ИМП: рациональная терапия и рекомендации

Перепанова Тамара Сергеевна, д.м.н., Главный научный сотрудник НИИ Урологии Министерства здравоохранения РФ

Краткое содержание:
В феврале 2015 года состоялась 13 конференция «Рациональная Фармакотерапия Инфекционных заболеваний в урологии».
В рамках работы конференции были рассмотрены сегодняшние подход к назначению антибиоиков при лечении инфекционных заболеваний у урологических пациентов.
Перепанова Тамара Сергеевна, д.м.н., Главный научный сотрудник НИИ Урологии Министерства здравоохранения РФ дала интервью газете «Урология сегодня», где ответила на наиболее важные вопросы, посвященные антибактериальной терапии мочевой инфекции сегодня. Рассказала о новых схемах лечения и профилактики РИНМП. Объяснила, почему назначение Монурала по схеме 1 раз в 10 дней, курсом 3 месяца является эффективным и увеличивает длительность ремиссии у пациенток с РИНМП.

Более чем у 13% уропатогенной E.coli обнаруживаются бета-лактамазы расширенного спектра действия. Таковы данные ДАРМИС от 2011 года, истинная частота, вероятно, выше. Это должно быть учтено при лечении и профилактике циститов.

- В чем парадокс современной антибиотикотерапии?

- Сверхуспех на заре антибиотикотерапии, когда эффективность достигала 100% в отношении почти всех инфекционных заболеваний, привел к широкому применению антибиотиков. Сегодня мы вынуждены ограничивать их применение, так как микроорганизмы вырабатывают факторы защиты, в том числе бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС).

- Как резистентность связана с вирулентностью?

- Резистентность увеличивает вирулентность: «новый» микроорганизм – это новая инфекция с более тяжелым течением. Благодаря защитным факторам БЛРС, уропатогенная E.coli способна не только гидролизовать цефалоспорины всех 4 поколений, но и оказывать коллатеральное воздействие на другие антибиотики - аминогликозиды, фторхинолоны и бисептол.
Сейчас обращаемость за медицинской помощью по поводу ИМП выше по сравнению даже с ОРВИ. Женщина с первым эпизодом острого неосложненного цистита не обращается к врачу, поэтому первое лечение проводится старыми препаратами, которые не включены в рекомендаций ввиду низкой эффективности. Появление рецидивирующего цистита служит причиной обращения к урологу, в 20% случаев рецидивы наблюдаются на протяжении всей жизни пациентки.

- Как изменились данные о возбудителях ИМП?

- Более чем в 80% случаев возбудителем остается уропатогенная E.coli, что подтверждено в международных и российских клинических исследованиях. Другими возбудителями могут быть Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophiticus, Proteus mirabilis. Часто обнаруживаемый в посевах мочи, Enterococcus faecalis пока не признан возбудителем цистита и возможно связан с контаминацией пробы при заборе.

- Каковы данные о чувствительности уропатогенная E.coli к антибактериальным препаратам?

- В 95% случаев чувствительность сохраняется только к фосфомицину трометамолу (Монурал) и фуразидину калия .
Резко ограничен выбор альтернативных препаратов - так, резистентность к защищенным пенициллинам достигает критических 5%. Несмотря на невысокий уровень резистентности к цефтибутену и цефиксиму, использование любых цефалоспоринов в эмпирической антибиотикотерапии должно быть ограничено, так как более чем у 13% уропатогенной E.coli обнаруживаются БЛРС, которые гидролизируют цефалоспорины всех 4 поколений. Учитывая что мы располагаем данными ДАРМИС от 2011 года, истинная частота встречаемости БЛРС в 2015 году вероятно превышает 13%.

Фторхинолоны могут рассматриваться как альтернативные препараты в случае непереносимостии фосфомицина трометамола и нитрофуранов, тогда при остром неосложненном цистите могут быть назначены норфлоксацин, левофлоксацин или ципрофлоксацин. Однако говоря о фторхинолонах, следует учитывать коллатеральный эффект от БЛРС.

В отличие от рекомендаций EAU и AUA, российские рекомендации, основываясь на данных отечественных исследований, исключают применение бисептола в лечении рецидивирующего цистита ввиду крайне высокой резистентности. Таким образом, препаратами первого выбора при остром неосложненном цистите или рецидивирующем цистите являются фосфмицина трометамол (Монурал) и фуразидин калия.

- Каковы особенные характеристики уропатогенной E.coli ?

- Уропатогенная E.coli обладает специальными пилями, или фимбриями. Строение пилей обусловливает 2 различных течения ИМП: в случае серотипа E.coli с P-пилями развивается пиелонефрит, и в случае серотипа с пилями первого порядка (T1P) развивается цистит. Именно потому у женщин с РИНМП не обнаруживается пиелонефрит, а одним из распространенных заблуждений является назначение препаратов широкого спектра действия для профилактики восходящего пиелонефрита, что является подменой понятия. Два основных возбудителя РИНМП, E.coli и Klebsiella pneumoniae, в ответ на проводимую антибиотикотерапию активно вырабатывают факторы защиты, в том числе БЛРС, что значительно уменьшает выбор антибиотиков.

- Каковы возможности профилактики рецидивов ИМП?

Профилактика может проводиться как антибактериальными, так и неантибактериальными препаратами. Эффективным является назначение иммунопрепарата, препараты клюквы (Монурель), пробиотики, фитопрепараты.

В настоящее время разработана эффективная схема профилактики с назначением фосфомицина трометамола по 1 дозе каждые 10 дней в течение 3 месяцев, то есть 9 лечебных доз за весь профилактический курс. Благодаря этой схеме, возможно сочетание антибактериальной и неантибактериальной профилактики и избегается назначение субингибирующих доз, что ранее широко практиковалось урологами и приводило к селекции резистентных штаммов. Назначение фторхинолонов даже в профилактических целях может быть только в лечебных дозах при полном соблюдении срока лечения.

- С чем связано ограничение к применению в профилактических целях определенных антибиотиков, в частности нитрофуранов?

- В письме от французского агенства по безопасности лекарственных препаратов (Agence nationale de securite du medicament et des produitsde sante, informations-de-securite-lettres-aux-professionels-de-sante/nitrofurantoine-Restriction-d-utilisation-en-raison-un-risque-de-survenue-d-effects-indesirables-graves-hepatiques-et-pulmonaries-Lettre-aux-professionnels-de-sante) от 2011 года сообщалось предупреждение о развитии нежелательных побочных явлений на фоне профилактического приема нитрофуранов, а именно пневмонитов при длительном приеме нитрофуранов в субингибирующих дозах у пациентов пожилого возраста. В России не зарегистрирован макрокристаллический препарат из группы нитрофуранов, пациентам не рекомендуется длительный прием нитрофуранов тем более в субингибирующих дозах, поэтому мы не сталкивались с подобными серьезными осложнениями антибиотикопрофилактики.

Комментарии