О новом календаре профилактических прививок
СтатьиОпубликовано в журнале:
Детский Доктор »» № 1'99
Вакцинопрофилактика
A.M. Федоров
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН
Активное проведение специфической иммунопрофилактики обеспечивает резкое снижение заболеваемости той инфекцией, против которой проводится вакцинация. Если действия медицинских работников согласованы в международном масштабе, то возможно ликвидировать заболевание на всей планете. Например, в 1979 г. был зарегистрирован последний случай смертельно опасного заболевания - натуральной оспы; инфекция была побеждена благодаря проведению массовой вакцинации в глобальном масштабе.
Уже к 1995 г. 145 стран сообщили об отсутствии у них случаев полиомиелита; в США в последние годы не регистрируется врожденная краснуха; число заболевших корью в большинстве стран Европы не превышает 10 в год. Во многих странах благодаря специфической иммунизации достигнуты серьезные успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями. Такие достижения оказались возможными благодаря огромной работе по вакцинопрофилактике, обеспечившей высокий охват детей прививками.
В конце 1997 г. Министерством здравоохранения РФ был издан приказ № 375, который ввел новый календарь профилактических прививок в России, призванный повысить уровень коллективного иммунитета и улучшить эпидемиологическую ситуацию в стране.
Каковы же основные отличия нового календаря от предыдущего?
1. Сокращены минимальные интервалы между прививками с 1,5 до 1 мес.
2. Разрешено одновременное введение (в разные участки тела) всех необходимых по возрасту вакцин.
3. Введена вакцинация против краснухи и гепатита В.
4. Введена вторая прививка против кори, паротита и краснухи всем детям в возрасте 6 лет.
5. Отменена вторая ревакцинация против полиомиелита на 3-м году жизни и ревакцинация в 15 лет.
6. В новый приказ были включены списки "ложных" противопоказаний к вакцинации. Так как эти нововведения встретили определенное непонимание со стороны медработников, занимающихся иммунопрофилактикой, настоящая работа ставит своей целью разъяснение указанных изменений.
1. Следует заметить, что в большинстве стран Европы и Америки определен такой же минимальный интервал между прививками. Проведение прививок через более короткий период времени не рекомендуется, так как может привести к недостаточной выработке антител из-за интерференции антигенных раздражителей. Введение последующих доз вакцины с интервалом большим, чем рекомендовано календарем, практически не влияет на выраженность иммунного ответа.
2. До принятия приказа Минздрава России, вводящего новый календарь профилактических прививок, было разрешено одновременное введение АКДС-вакцины и полиовакцины. Положение о возможности одновременного введения всех без ограничения вакцин, которые необходимы ребенку по возрасту, вызвало наибольшее непонимание со стороны врачей. Действительно, ранее существовало мнение о возможном конкурентном взаимодействии одновременно введенных антигенов. При этом абсолютно не принималось в расчет, что с момента рождения ребенок ежедневно встречается с множеством новых антигенов, на которые его иммунная система дает тот или иной ответ. Это микроорганизмы, новые пищевые продукты, домашняя пыль, воздух крупного промышленного города.
За последние десятилетия накоплен огромный международный опыт одновременного применения многих вакцинных препаратов (например, вакцин против гепатита В, полиомиелита, вакцины против кори, краснухи, паротита, АКДС). В серьезных исследованиях анализировалось течение поствакцинального периода, изучалась выработка специфического иммунитета на все введенные вакцины. Полученные данные убедительно свидетельствуют не только о возможности, но и о целесообразности введения всех необходимых по возрасту вакцин. Такая тактика позволяет сократить число посещений врача по поводу вакцинации и увеличивает охват прививками детей.
Относительно запрещения одновременного введения вакцин вместе с вакциной БЦЖ следует помнить, что это ограничение было введено из-за опасности контаминации прививочным штаммом микобактерий других вакцин, а не из-за несовместимости вакцины БЦЖ с другими. Поэтому прививку БЦЖ следует делать или накануне, или на следующий день, но не в один день с иными прививками.
3. Включение в календарь профилактических прививок вакцинации против краснухи - несомненное достижение в деле иммунопрофилактики. Это обусловливает постепенное снижение частоты синдрома врожденной краснухи, характеризующегося наличием множественных врожденных уродств. К сожалению, активное внедрение этой необходимой прививки сдерживается отсутствием отечественной вакцины. В нашей стране коммерческая вакцинация с использованием импортных вакцинных препаратов, по-видимому, еще долго будет единственной возможностью проведения прививок против краснухи.
Ситуация с другой инфекцией - гепатитом В характеризуется ростом заболеваемости, особенно среди молодежи, за счет увеличения числа наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. В новом календаре прививок предложено две схемы вакцинации против этой инфекции - для новорожденных высокого риска (родившихся от матерей - носителей HBsAg) и для всех остальных детей. С целью профилактики вертикальной передачи инфекции от матери вакцинацию проводят в первые сутки жизни и затем в возрасте 1 месяц и 5-6 месяцев. Всех остальных детей можно прививать в любом возрасте по схеме 0-1-6, т.е. вторая прививка через 1 мес. после первой, а третья через 5 мес. после второй. Вакцина против гепатита В должна вводиться либо в передне-боковую поверхность бедра - маленьким детям, либо в плечо - подросткам и взрослым.
4. До недавнего времени большинство детей в России получали первую прививку против кори и паротита на втором году жизни. Перед школой полагалось определить напряженность специфического иммунитета и при отсутствии противокоревых антител сделать вторую прививку против кори. В новом календаре предусмотрено проведение первой прививки против кори, паротита и краснухи в возрасте 12-15 мес. и второй прививки против кори, паротита и краснухи всем без исключения детям в возрасте 6 лет. С учетом того что эффективная вакцинация против кори дает очень продолжительный иммунитет (некоторые исследователи считают, что пожизненный), такое решение может показаться нелогичным. Однако оно было принято исходя из того, что примерно у 10% лиц, однократно привитых вакциной против кори, не вырабатывается выраженный иммунитет. Второе введение противокоревой вакцины не может рассматриваться как ревакцинация, оно необходимо для создания иммунитета у детей, в организме которых (по той или иной причине) не произошло выработки специфических антител после первой прививки.
Повторная вакцинация иммунных детей безвредна для здоровья, а стоимость сплошного серологического обследования с последующей вакцинацией серонегативных детей существенно дороже, чем сплошная вакцинация всех детей 6 лет без предварительного обследования.
Вторую прививку против кори надо делать в декретированном возрасте (т.е. в 6 лет), для того чтобы к началу посещения школы дети были защищены от этой инфекции.
5. Ни в одном национальном календаре стран Европы и Америки нет столько вакцинаций против полиомиелита, как в нашей стране до недавнего времени (7 доз полиовакцины в первые 3 года жизни и еще 2 в более старшем возрасте). В США удалось добиться фактической элиминации дикого полиовируса, имея в календаре прививок лишь 2-кратную вакцинацию и 2-кратную ревакцинацию. Однако в нашей стране при, казалось бы, явной перегруженности вакцинациями против полиомиелита при массовых серологических исследованиях выявлен достаточно высокий процент серонегативных к полиовирусам детей. Результаты этих обследований, а также возникшая вспышка полиомиелита в Чечне в 1995 г. явились причиной проведения Национальных дней иммунизации против полиомиелита в 1996-1998 гг. Проведение дополнительных туров вакцинации обеспечило существенное повышение коллективного иммунитета (за последний год случаев полиомиелита в России зарегистрировано не было) и приблизило нашу страну к решению задачи ВОЗ по элиминации полиомиелитной инфекции в масштабах планеты. В таких условиях стало возможно сократить число ревакцинаций полиовакциной, что и было узаконено в новом календаре профилактических прививок.
6. Наши исследования, проведенные в Москве и Московской области, показали, что среди причин непривитости детей к декретированным возрастам наиболее часто фигурируют ложные противопоказания, поэтому считаем целесообразным остановиться на этом вопросе подробнее.
Эпидемии дифтерии и вспышка полиомиелита в 1995 г. мобилизовали медицинских работников и существенно улучшили показатели охвата профилактическими прививками. Тем не менее по-прежнему существует настороженное отношение врачей к вакцинации, что нередко затрудняет полноценный охват прививками детей, оставляя многих из них не защищенными от инфекций. Вакцинация необоснованно считается "опасным" иммунологическим вмешательством, часто требующим предварительного углубленного обследования ребенка и его абсолютного здоровья.
Желание прививать ребенка в период абсолютного здоровья приводит к удлинению до 1-2 месяцев и более интервала между перенесенным ОРЗ и вакцинацией. За то время, пока врач ожидает полного исчезновения насморка, дети, часто болеющие ОРЗ, успевают вновь инфицироваться, что еще больше нарушает календарь профилактических прививок. Следует помнить, что проведение прививок возможно через 2-4 недели после перенесенной острой инфекции, а при угрожающей эпидситуации (случай дифтерии на работе, у соседа по лестничной клетке и т.п.) этот срок может сокращаться. Наличие остаточных катаральных явлений при нормальном самочувствии ребенка не должно являться основанием для отвода от прививок.
В нашей стране крайне широко распространен диагноз перинатальной энцефалопатии. В отдельных регионах этот диагноз имеют до 80% всех родившихся детей. Его ставит обычно невропатолог, когда видит беспокойство ребенка, нарушение мышечного тонуса, асимметрию сухожильных рефлексов, дрожание рук или подбородка. Не ставя под сомнение правомочность постановки такого диагноза (хотя удивительно, как он может быть у большей части родившихся детей), следует заметить, что перинатальная энцефалопатия не является противопоказанием для проведения любой прививки, и отвод от прививок невропатологом или педиатром является ошибкой.
Другим частым препятствием для своевременной вакцинации является диагностика дисбактериоза кишечника. Обычно анализ на дисбактериоз назначается после кишечной инфекции ребенку с уже нормализовавшимся стулом либо на фоне неправильно подобранной диеты ребенку с неустойчивым стулом; к моменту получения "плохого" анализа ребенок часто бывает клинически здоров. Вопрос о целесообразности коррекции выявленных сдвигов в составе кишечной микрофлоры остается за участковым врачом, однако необходимо заметить, что выявленные проявления дисбактериоза у клинически здорового ребенка не являются противопоказанием для проведения вакцинации. Безусловно, речь не идет о вакцинации действительно больных детей (дисбактериозы закономерно выявляются у детей с хроническими поносами при ферментопатиях, целиакии, при острых кишечных инфекциях). Таким больным нужно делать прививки только после их выздоровления.
Еще одним препятствием для своевременной вакцинации и поводом для беспричинного беспокойства родителей является увеличение вилочковой железы (тимуса). Обычно это бывает случайной находкой у детей первого года жизни, которым проводилась рентгенография грудной клетки по какому-либо поводу, чаще всего в связи с ОРЗ. Раньше увеличение вилочковой железы действительно входило в список противопоказаний к прививкам; теперь это состояние, которое часто возникает у здоровых грудных детей (физиологическая гиперплазия тимуса), не является признаком заболевания и не должно препятствовать проведению прививок. В последние годы в ходе специальных исследований было показано, что дети с увеличением тимуса переносят прививки и вырабатывают иммунитет так же, как и дети без гиперплазии тимуса.
Среди необоснованных отводов от профилактических прививок часто фигурирует недоношенность. В действительности недоношенного ребенка (родившегося с весом менее 2000 г) следует отвести только от прививки против туберкулеза в роддоме; при нормальном развитии, прибавке в весе, отсутствии каких-либо заболеваний ребенок может быть привит в положенные сроки. Очень неохотно врачи прививают детей со стабильной неврологической симптоматикой (например, с детским церебральным параличом), хотя этот диагноз не включен в список противопоказаний. Пересмотр такого отношения очень важен, поскольку дети с неврологической патологией очень тяжело переносят инфекционные заболевания.
Часто возникает ситуация, когда задерживается вакцинация грудного ребенка из-за обнаружения у него пониженного уровня гемоглобина. Ребенка начинают активно лечить, и откладывают проведение прививок. Следует отметить, что умеренное снижение гемоглобина, как и проведение (при необходимости) противоанемического лечения, не является основанием для отсрочки вакцинации.
До сих пор иногда бытует мнение, что грудное вскармливание следует рассматривать как фактор, препятствующий вакцинации. Это неверно, поскольку грудное молоко, с одной стороны, не защищает от инфекций, против которых проводится иммунизация, а с другой - нисколько не препятствует выработке иммунного ответа на введенную вакцину.
Некоторые дети ко времени проведения вакцинации могут получать какое-нибудь лечение (диетотерапия, ферменты, биопрепараты, антибиотики и др.). Это лечение не является препятствием к проведению вакцинации. Однако, если больной получает стероидные гормоны в иммуносупрессивных дозах (более 2 мг/кг в сутки или более 20 мг преднизолона в сутки), введение живых вакцин (против кори, паротита, краснухи, полиовакцины) противопоказано до снижения дозировки гормонов.
Еще одним сдерживающим фактором проведения своевременной вакцинации являются сведения о различных серьезных заболеваниях или необычных реакциях и осложнениях на прививку у ближайших родственников ребенка (обычно тяжелые аллергические или неврологические заболевания). Хоть и психологически понятна боязнь родителей и врачей повторения подобной клинической ситуации в ответ на прививку, следует подчеркнуть, что это не является противопоказанием к вакцинации.
Включение в приказ о новом календаре вакцинации России списка "ложных" противопоказаний, несомненно, поможет справиться с устоявшимися медицинскими стереотипами, препятствующими максимальному охвату детей профилактическими прививками. Можно полагать, что скорейшее внедрение всех положений приказа Минздрава России № 375 от 18.12.97 г. в практическое здравоохранение позволит существенно снизить заболеваемость управляемыми инфекциями у детей и взрослых.
