Непереносимость белка коровьего молока у ребенка первого года жизни. клинический случай
Статьи
Опубликовано в журнале: «Практика педиатра» Октябрь, 2014.
А.В. Суржик, ООО «Нутриция»
Ключевые слова: дети первого года жизни, атопический дерматит, гастроинтестинальные симптомы аллергии, пищевая аллергия, АБКМ, высокогидролизованная смесь на основе белков молочной сыворотки, гипоаллергенные смеси, лактазная недостаточность при пищевой аллергии
Keywords: food allergy, atopic dermatitis, allergy to cow's milk proteins, dietotherapy with high hydrolyzed infant formulas, partial hydrolized infant formula
Проблема пищевой аллергии представляет сегодня значительный интерес, что связано с увеличением распространенности аллергических заболеваний и с тем, что пищевая аллергия зачастую является пусковым механизмом их развития. Пищевая аллергия – состояние, вызванное повышенной чувствительностью к белкам пищевых продуктов (аллергенам).
Наиболее распространенными проявлениями пищевой аллергии являются атопический дерматит и симптомы со стороны пищеварительной системы [1, 2]. Как правило, эти состояния не являются жизнеугрожающими, но снижают качество жизни ребенка и всей семьи.
Своевременное назначение элиминационной диеты – основа ведения детей с пищевой аллергией. Правильно подобранная диета позволяет снизить лекарственную нагрузку, отказаться от применения системных кортикостероидов. В то же время неадекватно подобранная диета приводит к утяжелению клинических симптомов [3].
В этой связи нам представляется интересным рассмотреть клинический случай ведения пациента с пищевой аллергией и на его примере разобрать некоторые типичные ошибки диагностики и терапии.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Родители девочки 4 месяцев обратились к аллергологу с жалобами на яркие папулезные высыпания по всему телу, сухость кожных покровов, мелкопластинчатое шелушение. Ребенок очень беспокойный, отмечается вздутие живота, стул жидкий с примесью слизи.
Масса тела 5600 г; рост 61 см, SCORAD 46 баллов. При глубокой пальпации живота – беспокойство ребенка, отхождение газов. Перианальный дерматит. При обследовании: спец. IgE (МАСТ) БКМ +2, к белкам козьего молока +3.
Из анамнеза известно, что единичные папулезные высыпания на щеках, зуд появились в возрасте 1 месяца, когда ребенок был переведен на искусственное вскармливание смесью Симилак 1. У старшей сестры поллиноз, отец девочки «плохо переносит молоко».
При обращении к врачу в возрасте 2 месяцев был поставлен диагноз: атопический дерматит, легкое течение. Ребенок переведен на вскармливание смесью на основе частичного гидролиза белка (НАН гипоаллергенный). В первые дни наблюдалась некоторая положительная динамика. В 3-месячном возрасте мама, неудовлетворенная результатами лечения, самостоятельно перевела ребенка на вскармливание смесью на основе козьего молока. В возрасте 3,5 месяцев состояние ухудшилось, появилось вздутие живота, разжиженный стул 3–4 раза в день, в стуле примесь слизи.
Ребенок был обследован по месту жительства. В анализе кала уменьшение количества бифидобактерий (107 КОЕ/г кала) и лактобактерий (106 КОЕ/г кала). Углеводы кала – 0,3% (норма 0–0,25%). Общий анализ крови без особенностей: лейкоциты 6 тыс., эозинофилы 5%, СОЭ 9 мм/ч.
Был выставлен диагноз: дисахаридазная (лактазная) недостаточность; дисбактериоз 2-й ст.; атопический дерматит, легкое течение.
Назначено следующее лечение: Nutrilon® Безлактозный, Бифиформ, Эмолиум. Состояние ухудшилось.
В связи с неэффективностью терапии по месту жительства родители обратились за консультацией к аллергологу.
Изучение анамнеза свидетельствует, что ребенок с рождения относился к группе высокого риска по развитию аллергических заболеваний [2, 4]. Поскольку основным аллергеном у детей первого года жизни является коровье молоко, с целью профилактики реализации наследственной предрасположенности у детей из группы высокого риска необходимо максимально длительно сохранять грудное вскармливание, а в случае его невозможности использовать для докорма специально созданные смеси на основе частичного гидролиза белка (например, Nutrilon® Гипоаллергенный) [5]. В приведенном примере была недооценка семейного анамнеза, и ребенку была назначена смесь на основе цельного белка, которая вызвала развитие аллергии.
Ошибкой была замена смеси на основе цельного белка на продукт на основе частичного гидролиза. Смеси на основе частичного гидролиза белка эффективны только для профилактики, то есть при отсутствии симптомов. Уровень гидролиза белка в этих продуктах подобран таким образом, чтобы снизить сенсибилизацию, но не полностью исключить ее. При клинических проявлениях пищевой аллергии необходимо назначение продуктов на основе глубокого гидролиза белка. Такие продукты переносятся 95% детей с аллергией на белки коровьего молока (АБКМ).
Неправильное назначение естественным образом не оказало нужного эффекта и снизило доверие мамы к врачу. Как следствие, по совету подруги мама перевела ребенка на молочную смесь на основе цельного козьего белка.
Назначение смесей на основе цельного молока других животных (в том числе козьего) считается недопустимым при клинической картине сенсибилизации к белку коровьего молока [6, 7]. Это связано с тем, что большинство молочных белков не имеют видовой специфичности и встречаются в молоке различных животных. Поэтому использование козьего молока в питании детей с непереносимостью белков коровьего молока может вызвать усиление симптомов, что и произошло в данном клиническом примере.
Некоторое повышение углеводов кала и симптоматика со стороны пищеварительной системы была расценена врачом как дисахаридазная недостаточность, и был назначен безлактозный продукт. Симптомы лактазной недостаточности у ребенка обычно связаны с наличием аллергического воспаления слизистой кишечника и повреждением энтероцитов [8]. Назначенная смесь содержит цельный белок, который категорически противопоказан детям с АБКМ и который способствовал усилению воспаления и ухудшению ситуации со стороны пищеварительной системы.
После проведенного обследования – диагноз: атопический дерматит, среднетяжелое течение, обострение; вторичная лактазная недостаточность.
Основой комплексного подхода к терапии при АБКМ является элиминационная диета, поэтому была назначена смесь на основе глубокого гидролизата белка Nutrilon® Пепти Гастро. Ребенку были рекомендованы гипоаллергенные средства ухода за кожей, назначена наружная терапия топическими глюкокортикостероидами II класса активности, курс блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.
Через 4 недели состояние ребенка со значительной положительной динамикой. Кожные покровы чистые, некоторая сухость кожных складок. SCORAD - 9 баллов. Аппетит удовлетворительный. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги по средне-ключичной линии. Стул кашицеобразный, 1-2 раза в сутки. Примеси слизи нет.
Ребенку продолжено назначение смеси на основе глубокого гидролизата, топические глюкокортикостероиды отменены.
Таким образом, недооценка анамнеза и ряда симптомов, непонимание патогенетических механизмов могут приводить к неправильному ведению пациента, неадекватной диетотерапии и прогрессированию заболевания. Комплексная терапия, в основе которой лежит элиминационная диета [9] с использованием смеси на основе глубокого гидролиза белка, является общепринятым подходом к диетотерапии детей раннего возраста с АБКМ.
Международные исследования подтвердили низкую антигенность, высокую эффективность и хорошую переносимость смеси Nutrilon® Пепти Гастро для лечения симптомов пищевой аллергии у детей первого года жизни [10-12]. Список литературы: 1. Sampson H.A. Update on food allergy // J. Allergy Clin. Immunol., 2004 May; 113 (5): 805-19; quiz 820.
2. Пищевая аллергия / Под ред. И.И. Ба-лаболкина, В.А. Ревякиной. М., 2009.
3. Пампура А.Н., Лаврова Т.Е., Филатова ТА., Макарова С.Г., Абелевич М.М., Таран Н.Н., Иванькова Т.Г., Балакирева Е.А., Терниевская Т.А. Результаты открытого многоцентрового исследования в России: высокогидролизная смесь на основе сывороточного белка с пребиотиками галакто- и фруктоолигосахаридами эффективно купирует симптомы атопического дерматита // Российский вестник педиатрии, 2014, № 4, с. 96–104.
4. Host A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann. Allergy Immunol., 2002; 89 (suppl. 1): 33–7.
5. Vandenplas Y. The use of hydrolisates in allergy prevention programmes // Eur. J. Clin. Nutr., 1995; 49 (1): 84–6.
6. Материалы International ESPGHAN School, Scientific publication book. Moscow, 2010; 260–71.
7. Ellis C., Luger T., Abeck D., Graham-Brown R.A., De Prost Y. et al. ICCAD II Faculty. Международная конференция по атопическо-му дерматиту // Br. J. Dermatol., 2003 May; 148 (suppl. 63): 3–10.
8. Шумилов П.В., Дубровская М.И., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Ипатова М.Г., Пампура А.Н. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией // Трудный пациент, 2007; 10: 19–25.
9. Пампура А.Н. Принципы диетотерапии детей раннего возраста, страдающих пищевой аллергией // Российский аллергологический журнал, 2010; 1: 57–65.
10. Vandeplas Y., Hauser B., Blecker U. et al. The nutritional value of a whey hydrolysate formula compared with a whey-predominant formula in healthy infants // J. Pediat. Gastroenterol. Nutr., 1993; 17: 92–96.
11. Verwimp J.J., Bindels J.G., Barents M. et al. Symptomatology and growth in infants with cow’s milk protein intolerance using two different whey-protein hydrolysate based formulas in a Primary Health Care setting // Eur. J. Chin. Nutr., 1995; 49: suppl. 1: 39–48.
12. Giampietro P.G., Kjellman N.I., Oldaeus G. et al. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula // Pediat. Allergy Immunol., 2001; 12: 83–86.
