Сердечно-сосудистые заболевания в практике акушера- гинеколога: фокус на артериальную гипертензию

Опубликовано в журнале:
«Российский вестник акушера-гинеколога», 2014, №4, с. 102-107 К.м.н. В.Н. ШИШКОВА
ГУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации»

Cardiovascular diseases in the practice of an obstetrician/gynecologist: a focus on arterial hypertension

В настоящее время наблюдается значительная распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди взрослого населения, составляющая около 40% по данным российских исследователей. У женщин, страдающих АГ, возрастает риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при применении гормональных препаратов (комбинированные оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия). Поэтому таким больным противопоказано назначение любых гормональных средств. В качестве альтернативной терапии женщинам репродуктивного периода, нуждающимся в контрацепции, следует рекомендовать применение местных контрацептивов из класса спермицидов (Фарматекс). Пациенткам перименопаузального периода с АГ, которым показано назначение заместительной гормональной терапии, целесообразно применение фитоэстрогенов, в частности Иноклим, содержащего экстракт соевых бобов.

Ключевые слова: пациентки с артериальной гипертензией, противопоказания к назначению гормональных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, Фарматекс, Иноклим.

At present there is a considerable prevalence of arterial hypertension (AH) among the adult population, which constitutes about 40% according to Russian investigators. The risk of cardiovascular diseases increases in hypertensive women using hormonal agents (combined oral contraceptives, hormone replacement therapy). Therefore these patients are contraindicated to use any hormonal agents. It is recommended that reproductive-aged women who need contraception should have local contraceptives from a class of spermicides (Pharmatex) as an alternative therapy. It is advisable to prescribe phytoestrogens, particularly Inoclim containing a soyabean extract, to perimenopausal patients with AH who are indicated to receive hormone replacement therapy.

Key words: female patients with arterial hypertension, contraindications to hormonal contraceptives, hormone replacement therapy, Pharmatex, Inoclim.

Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность, а также цереброваскулярных: хроническая ишемия головного мозга, гипертоническая энцефалопатия, ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака; и почечных заболеваний: хроническая болезнь почек, почечная недостаточность [1].

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной международной статистике как болезни системы кровообращения, являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей — как среди мужчин, так и среди женщин.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляющей 30—45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. Причем в российской популяции распространенность АГ среди мужчин лишь несколько превышает данный показатель среди женщин, тогда как у женщин распространенность АГ продолжает неуклонно расти [3].

Определение

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения систолического артериального давления (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) >90 мм рт.ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями. Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%.

В силу того, что ГБ — заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения, в литературе вместо термина гипертоническая болезнь используется термин хроническая артериальная гипертензия [1].

Определение степени повышения АД

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Иначе говоря, если систолическое давление выше нормы, а диастолическое нормальное (как и наоборот) — устанавливается наличие заболевания, значимо влияющее на прогноз жизни пациента.

Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД (в домашних условиях любым электронным или механическим тонометром) — САД >135 мм рт.ст. и/или ДАД >85 мм рт.ст. Таким образом, если женщина самостоятельно измеряет артериальное давление дома и значения АД равны 135/85 мм рт.ст. или 135/80 мм рт.ст., то у нее диагностируется артериальная гипертензия — сердечнососудистое заболевание, повышающее риск инсульта, инфаркта и внезапной смерти вне зависимости от возраста.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, и эта связь начинается с относительно низких значений — 110—115 мм рт.ст. для САД и 70—75 мм рт.ст. для ДАД, и об этом очень важно помнить врачам всех специальностей, особенно акушерам-гинекологам, когда речь идет о назначении отдельных групп препаратов — гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии [1].

Факторы, влияющие на прогноз жизни

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего риска развития ССЗ, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (табл. 3).

Таблица 3. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска у больных с артериальной гипертензией

Особое внимание хочется обратить на тот факт, что набор из 3 факторов риска, таких, например, как уровень глюкозы в плазме 5,6 ммоль/л в сочетании с индексом массы тела 30 кг/м² и курением, делает даже значение АД 140/90 мм рт.ст. опасным в отношении развития инсульта или инфаркта. Повышенный уровень АД и наличие ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени риска развития ССЗ, превышающего сумму отдельных его компонентов.

В настоящее время количество учитываемых ФР возросло, как и увеличилась их дифференцировка: так в новом руководстве по лечению АГ отдельными факторами риска стали ожирение (по величине ИМТ) и висцеральное ожирение (по окружности талии), т.е. если пациентка с ожирением — у нее уже не 1, а 2 фактора дополнительного риска. Также теперь учитываются отдельно все показатели липидного спектра: общий холестерин, липиды низкой плотности, липиды высокой плотности и триглицериды и, если у женщины есть дислипидемия — то это сразу 4 фактора дополнительного риска, а если у нее еще и ожирение и курение — получается уже 7 дополнительных «утяжелителей» прогноза (табл. 4).

Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

При определении общего риска развития ССЗ особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней (ПОМ) (см. табл. 4).

Здесь необходимо подчеркнуть, что именно субклинический атеросклероз, являющийся противопоказанием к назначению заместительной гормональной терапии (ЗГТ) определяется как раз в рубрике ПОМ как утолщение комплекса интима-медиа > 0,9 мм в сонной артерии или бляшка в брахиацефальных или почечных, или подвздошно-бедренных артериях. Определение этого параметра может сделать назначение ЗГТ безопасным и наоборот — врач, не учитывающий его, способствует увеличению риска инсульта у пациентки.

В современном руководстве, также подчеркивается, что уровень риска развития ССЗ у ряда больных может быть выше, чем он определен по представленной системе стратификации [1]. Однако, и без того высокий риск будет еще выше в следующих ситуациях:

1. При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным/висцеральным ожирением (причем важно подчеркнуть, что увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).
2. У лиц с низким социальным статусом и у представителей этнических меньшинств.
3. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высокочувствительного С-реактивного белка.

АГ в жизни женщин. Общеизвестным медицинским фактом является то, что заболевание артериальной гипертонией одинаково свойственно как мужчинам, так и женщинам, однако распространенность АГ в женской популяции в настоящее время растет.

Эффективность препаратов, снижающих АД, и польза от контроля АГ одинаковы у мужчин и женщин. Существует несколько клинических ситуаций, которые требуют внимания кардиологов, терапевтов и акушеров-гинекологов при ведении женщин с АГ. Эти ситуации подробно описаны в современных клинических руководствах по АГ, поскольку значимо влияют на риск развития ССЗ, и заключаются в следующем.

1. Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Сам прием КОК сопровождается небольшим, но значимым повышением АД и развитием АГ примерно у 5% женщин, использующих данный метод [2, 8, 9]. В последней новой редакции руководства по АГ Европейской ассоциации кардиологов написано, что дросперинон, новый прогестин с антиминералокортикоидным диуретическим эффектом, лишь в дозе 3 мг в комбинации с различными дозами этинилэстрадиола в исследованиях снижал САД на 1—4 мм рт.ст. Однако, к сожалению, накапливается все больше данных о том, что применение именно дросперинона сопровождается более высоким риском развития венозных тромбоэмболий, чем, например, применение левоноргестрела (синтетического прогестогена более «старого» второго поколения) [11, 14].

Данных по конечным результатам при использовании новейших средств гормональной контрацепции, не относящихся к оральным (инъекционным, местным, вагинальным), нет. Однако установлено, что применение трансдермальных пластырей и влагалищных колец также сопровождается повышением риска венозного тромбоза по сравнению с таковым у женщин контрольной группы того же возраста, не использующих гормональную контрацепцию [12].

Ассоциация между применением КОК и риском инфаркта миокарда изучалась очень интенсивно, но полученные заключения противоречивы. В более ранних проспективных исследованиях постоянно выявлялся повышенный риск острого инфаркта миокарда среди женщин, принимавших КОК, особенно курящих, причем даже у тех, кто курил раньше и получал КОК [10].

Три отдельных метаанализа, обобщивших более 30 исследований, показали, что у принимающих КОК женщин риск инсульта примерно в 2 раза выше, чем у не принимающих [10, 11]. Хотя заболеваемость инфарктом и ишемическим инсультом в молодой возрастной группе женщин, пользующихся КОК, низка и связанный с их применением абсолютный риск мал, прием этих препаратов может оказывать серьезное влияние на здоровье женщин в целом [6, 7].

Женщин в возрасте 35 лет и старше нужно обследовать для оценки факторов риска развития ССЗ, включая АГ. Прием КОК женщинами с АГ диктует необходимость их тщательного выбора и начала приема только после сопоставления риска и пользы индивидуально у каждой пациентки. Не рекомендуется применять КОК женщинам с неконтролируемой АГ, т.е. выявленной, но не леченной постоянно гипотензивными препаратами или не выявленной, когда женщина страдает АГ, но не знает об этом, не измеряет АД. Отмена комбинированных КОК у женщин с АГ всегда улучшает течение и контроль АД. Курящим женщинам старше 35 лет КОК следует рекомендовать с особой осторожностью.

2. АГ и беременность. АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. В настоящее время за АГ у беременных принимается повышение САД >140 мм рт.ст. и ДАД >90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД. Высокую диагностическую ценность СМАД имеет у женщин с наличием ФР, ПОМ, сахарного диабета или поражения почек.

Цель лечения беременных с АГ — предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Большинство экспертов согласны, что при тяжелой гипертонии во время беременности (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) медикаментозная терапия приносит пользу. Целевой уровень АД для беременных — меньше 140/90 мм рт.ст. [1, 2].

3. Применение заместительной гормональной терапии. ЗГТ и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендованы для первичной или вторичной профилактики ССЗ, т.е. нельзя и опасно назначать ЗГТ для предотвращения инсульта или инфаркта — можно получить обратное [1, 2].

В случае назначения ЗГТ относительно молодым женщинам в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса необходимо сопоставить пользу от их назначения с риском развития таких осложнений, как инсульт, инфаркт и другие.

Учитывая высокую распространенность артериальной гипертонии среди современных женщин всех возрастов, к сожалению, среди молодых тоже, и неуклонный рост количества развивающихся сердечно-сосудистых осложнений у заболевших, врачу акушеру-гинекологу необходимо определиться с тактикой ведения таких женщин в амбулаторно-поликлинической практике. Конечно, выявление в первую очередь самой АГ и всех основных факторов риска — серьезный вклад в улучшение прогноза здоровья женщины.

Следующим моментом является направление пациентки к терапевту или кардиологу для подбора постоянной гипотензивной терапии. А при следующих визитах необходимо всегда уточнять, получает ли пациентка гипотензивные препараты постоянно (не только, когда давление повышено, а как врач рекомендовал — каждый день), контролирует ли АД, держатся ли его показатели на уровне нормальных значений (или вопреки приему препаратов — АД выше 130/90 мм рт.ст.), поскольку именно от этой информации будет зависеть возможность применения различных лекарственных средств и из арсенала акушера-гинеколога. Вот об этом поподробнее, а именно речь пойдет о назначении гормональных препаратов — ОК или ЗГТ.

Итак, известно, что женщине с АГ любого возраста, не получающей постоянно терапию гипотензивными средствами и не имеющей нормальных цифр АД (даже если и принимает постоянно таблетки), назначение любых гормональных средств (и ОК, и ЗГТ) противопоказано. Данное правило «работает», даже если акушер-гинеколог не померил АД пациентке или не спросил про лечение и контроль АД; может развиться непредсказуемая ситуация и, к сожалению, в настоящее время достаточно распространенная — могут развиваться осложнения сосудистого характера (инсульты, инфаркты, тромбозы и т.д.) Поэтому такой вывод о применении гормональных средств совпадет с мнением международных и российских экспертов: всех женщин в возрасте 35 лет и старше нужно обследовать для оценки всех факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая АГ [1, 2].

Курящим женщинам и пациенткам старше 35 лет КОК следует рекомендовать с особой осторожностью, а в опубликованной позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию КОК в данной ситуации стоит рекомендация — использование данного метода контрацепции не рекомендуется, так же как и у женщин с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями [15].

Такие же ограничения существуют и для назначения ЗГТ. Нельзя использовать данный вид терапии у женщин с неконтролируемой АГ, имеющих факторы риска развития ССЗ, курящих и с наличием ПОМ, таких как, например, субклинический атеросклероз сосудов, выявляемый как локальное утолщение комплекса интимы-медии сонных артерий или наличие бляшки в любой магистральной артерии [1, 2].

Что сегодня можно предложить в качестве разумной, эффективной и, главное, абсолютно безопасной альтернативы таким женщинам?

Один из надежных методов контрацепции, являющийся приемлемым и безопасным абсолютно для всех женщин и тем более для данной группы пациенток с АГ, ФР или уже имеющимися ССЗ или тех, которые в силу сложившихся жизненных обстоятельств не нуждаются в ежедневной контрацепции, — это применение местных средств контрацепции из класса спермицидов [1, 3].

Современные локальные контрацептивы-спермициды на основе бензалкония хлорида удачно сочетают свойства, которые, по мнению специалистов, являются наиболее важными: собственно спермицидное действие, плюс благоприятное воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору. Самым известным изученным и, по праву, завоевавшим лидерскую позицию среди данного вида контрацепции является фарматекс.

Фарматекс — эффективное и безопасное местное противозачаточное средство — показан для использования женщинами, не ведущими регулярную половую жизнь, имеющими противопоказания к применению других методов контрацепции или как дополнительная подстраховка при пропуске средства гормональной контрацепции. Механизм действия заключается как в непосредственном спермицидном действии, оказываемом бензалконием хлоридом, так и в антибактериальном действии, способствующем снижению в 4 раза риска заражения некоторыми инфекциями, в том числе гонореей и сифилисом, хламидиозом. Фарматекс выпускается в виде таблеток, капсул, свечей и крема, который обладает дополнительно любрикантным действием, увлажняя слизистую влагалища и предохраняя ее от механических повреждений.

Анализ 15 исследований, проведенных во Франции и в Европе (3037 женщин/32 218 циклов) показал, что при правильном использовании Фарматекс индекс Перля составляет 1,2 [13]. Таким образом, Фарматекс — самый эффективный в своем классе контрацептивный препарат. Наглядно преимущества местной спермицидной контрацепции фарматекса показаны в табл. 5. Также удобным моментом в использовании этого препарата является наличие 4 форм его выпуска, рассчитанных на различную влагалищную секрецию.

Таблица 5. Основные свойства спермицида Фарматекс (бензалкония хлорид)

Альтернативой гормональной ЗГТ для всех женщин, испытывающих временные симптомы климакса разной степени выраженности (приливы жара, ночная потливость и т.д.), можно рассматривать безопасные средства из группы фитоэстрогенов, например БАД Иноклим с высоким содержанием активных компонентов [4].

Основой Иноклим является экстракт соевых бобов, богатый двумя важнейшими фитоэстрогенами: генистином и даидзеином, рекомендуемых для лечения больных климактерическим синдромом. К настоящему времени больше всего известно именно о фитоэстрогенах, содержащихся в сое. Соя, соевые продукты и препараты, созданные на основе соевых бобов, нашли широкое применение для лечения проявлений климактерического синдрома в связи с высоким содержанием в них изофлавонов, обладающих уникальным избирательным действием на ?-рецепторы эстрогенов, в отличие от эндогенных эстрогенов и эстрогенов в составе ЗГТ, которые воздействуют на оба вида рецепторов (а и в) практически в равной степени. Установлено, по данным целого ряда исследований, что изофлавоны сои не только более эффективны в ликвидации приливов у женщин в климактерическом периоде, чем плацебо, но и эффективность изофлавонов сои сопоставима с таковой при применении препаратов ЗГТ. Помимо влияния на нейровегетативные симптомы климакса, изофлавоны сои уменьшают уровень общего холестерина в сыворотке крови, способствуют снижению уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности и повышают уровень липопротеидов высокой плотности, т.е. обладают антиатеросклеротическим эффектом. К тому же, по некоторым данным, изофлавоны сои демонстрируют антитромботический эффект. Кроме того, установлено, что генистеин, являющийся одним из основных изофлавонов сои, обладает антиоксидантной активностью и способен ингибировать рост опухолевых клеток вследствие антипролиферативной и антиангиогенной активности и имеет протективные свойства в отношении рака молочной железы [4].

Клинический эффект препарата Иноклим был также продемонстрирован в группе женщин высокого риска с прогрессирующим атеросклерозом, нарушением мозгового кровообращения и выраженной хронической ишемией мозга. Иноклим в дозе 2 капсулы в день в течение 3 месяцев показал высокую эффективность и безопасность у пациенток высокого риска так же, как и у пациенток без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы [5].

Таким образом, в современных условиях быстрого роста и распространения сердечно-сосудистой заболеваемости среди женщин, в том числе и молодых, акушерам- гинекологам амбулаторного звена необходимы знания этой области женского здоровья. Необходимы раннее выявление АГ, направление больных к терапевту или кардиологу для подбора терапии, грамотный учет всех факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при назначении специфической гормональной терапии таким пациенткам. Необходимы также оценка безопасности подобного назначения и строгий контроль за женщинами, ранее получавшими или получающими КОК или ЗГТ.

Выявление пациенток с высоким риском развития осложнений гормональной терапии (тромбозы, инсульт, инфаркт) требует подбора безопасной альтернативы, например, рекомендаций по применению местной контрацепции Фарматекс, а для купирования вегетативных проявлений климакса — фитоэстрогенов Иноклим.

ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. М 2013; 63.
2. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ ESC 2013. Рос кардиол журн 2014; 1: 105: 7—94.
3. Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертензии в России: портрет больного. Артериальная гипертензия 2008; 2: 2: 5—10.
4. Шишкова В.Н. Проблемы старения и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе. Рос вестн акуш-гин 2013; 13: 2: 42—47.
5. Шишкова В.Н. Эффективность и безопасность терапии фитоэстрогенами основных ранних проявлений климактерического синдрома у женщин с хронической ишемией мозга. Врач 2014; 1: 20—26.
6. Baillargeon J.P, McClish D.K., Essah P.A., Nestler J.E. Association between the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascular arterial disease: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metabol 2005; 90: 3863—3870.
7. Chan W.S., Ray J., Wai E.K., Ginsburg S., Hannah M.E., Corey P.N., Ginsberg J.S. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004; 164: 741—747.
8. Chasan-TaberL., Willett W.C., Manson J.E., Spiegelman D., Hunter D.J., Curhan G., Colditz G.A., Stampfer M.J. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation 1996; 94: 483—489.
9. Dong W, Colhoun H.M., Poulter N.R. Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994. J Hypertens 1997; 15: 1063—1068.
10. Gillum L.A., Mamidipudi S.K., Johnston S.C. Ischemic stroke risk with oral contraceptives: a metaanalysis. JAMA 2000; 284: 72—78.
11. Gronich N., Lavi I., Rennert G. Higher risk of venous thrombosis associated with drospirenone-containing oral contraceptives: a population-based cohort study. CMAJ 2011; 183: e1319—e1325.
12. Lidegaard O, Nielsen L.H., Skovlund C.W, Lokkegaard E. Venous thrombosis in users of nonoral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ 2012; 344: e2990; doi:10.1136/BMJ.
13. Marmor D. La contraception locale spermicide. Gynecol Obstet Fertil 2001; 29: 705—713.
14. Martinez F, Ramirez I., Perez-Campos E., Latorre K., Lete I. Venous and pulmonary thromboembolism and combined hormonal contraceptives. Systematic review and meta-analysis. Eur J Con- tracept Reprod Healthcare 2012; 17: 7—29.
15. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 3rd ed Geneva: WHO 2004.

Комментарии