Острые респираторные инфекции и их осложнения в детской практике
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2011, с. 64-67
Проблема снижения противоинфекционной резистентности у взрослых и детей проявляется, судя по статистике, с каждым годом все ярче и связана с целым рядом иммунологических причин. При этом иммунореабилитация часто болеющих детей (ЧБД) затруднена по причине сложности установления этиологического фактора, вызывающего заболевание. Нередко у пациента происходит не новое заражение, а активация воспалительного процесса против вялотекущей эндогенной инфекции. Возможна ли полноценная, действенная профилактика ОРИ и предотвращение хронизации процесса? Эти и другие вопросы мы задали Ольге Витальевне Зайцевой, доктору мед. наук, профессору, заведующей кафедрой педиатрии ГОУ ВПО МГМСУ.
– Ольга Витальевна, скажите, пожалуйста, почему же, несмотря на успехи медицины и фармацевтики, респираторные заболевания из года в год остаются самой распространенной патологией среди взрослых и детей?
– Действительно, по данным ВОЗ, показатели заболеваемости ОРЗ удерживают свое лидирующее положение годами. Например, на долю ОРВИ, включая грипп, приходится более 90% случаев всех инфекционных заболеваний[1Малкоч А.В., Анастасевич Л.А., Боткина А.С.. Острые респираторные заболевания и возможности иммуномодулирующей терапии // Лечащий врач. 2008. № 8.]. В педиатрической практике ситуация осложняется тем, что заболеваемость респираторными инфекциями у детей в несколько раз выше, чем у взрослых, что обусловлено особенностями детской иммунной системы и функционирования детского организма в общем.
Опасность рецидивирующих респираторных инфекций у детей заключается в частом развитии осложнений (синуситов, отитов, бронхитов, бронхиальной обструкции и т.д.). Например, каждый четвертый ребенок переносит бронхообструктивный синдром до 6 летнего возраста, при этом рецидивирующий его характер отмечается у 60% детей[2Куличенко Т.В., Климанская Е.В., Лукина О.Ф., Балыдина Г.Н. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Русский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. Т. 45, № 6. С. 25–301. || Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: пособие для врачей / О.В. Зайцева. М., 2005. – 48 с. || Bartlett J.G. (2001). Management of respiratory tract infection, 3rd Ed. Philadelphia (2001) 178–182.]. Чрезвычайная распространенность ОРЗ объясняется довольно просто. Во первых, ОРЗ вызывается огромным числом возбудителей: вирусами, грибами, бактериями, при этом возможны вирусно бактериальные ассоциации, что обуславливает более тяжелое течение самого заболевания и развитие серьезных осложнений. Во вторых, восприимчивость при воздушно-капельном пути передачи очень высокая, усугубляющаяся снижением сопротивляемости организма в осенне-зимний период в результате воздействия полигиповитаминозов, переохлаждений, скученности людей в коллективах и др.
– Какие же особенности детского иммунитета создают предрасположенность к частым респираторным заболеваниям?
– У детей первых лет жизни иммунная система имеет ряд особенностей, определяющих в общем низкую противоинфекционную резистентность: низкий уровень образования интерферонов при их сниженной активности, что ослабляет противовирусную защиту организма. Фагоцитоз в раннем детском возрасте носит незавершенный характер. Кроме того, приблизительно к 9 месяцам из организма ребенка полностью удаляются иммуноглобулины классов А и G, полученные от матери (внутриутробно и при грудном вскармливании), собственные же синтезируются пока в недостаточных количествах. Система специфической иммунной защиты Т и В лимфоцитов находится также в развивающемся состоянии. Указанные особенности с учетом других факторов (неблагоприятное течение беременности, искусственное вскармливание, низкие барьерные свойства кожи и слизистых ребенка в отношении вирусных агентов и проч.) создают предпосылки для частых и рецидивирующих ОРЗ.
Респираторные инфекции – самая частая причина развития бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни. В первую очередь этот факт стоит связывать с особенностями строения дыхательных путей ребенка: высокая реактивность бронхов, относительная их узость, рыхлая слизистая и склонность к отечности, а также гиперпродукция слизи. Именно поэтому у детей ОРЗ протекает в высоком проценте случаев с развитием бронхообструктивного синдрома (БОС). В то же время стоит учитывать, что примерно в 1/3 случаев развитие бронхообструкции на фоне ОРИ свидетельствует о бронхиальной астме[3Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / под ред проф. Г.А. Самсыгиной. 2006 г., с.143], в генезе которой у детей главное место занимают инфекционно аллергические механизмы.
Стоит ли говорить, что дети с рецидивирующим течением бронхообструктивного синдрома нуждаются в постоянном врачебном контроле и своевременном комплексном лечении, включающем различные схемы с применением иммуномодулирующих препаратов. С другой стороны, бесконтрольное их исполь зование может создать дополнительные трудности в лечении.
– В последние годы много говорится об иммунотропных средствах, применяемых в лечении респираторных заболеваний. Какие из них можно выделить особенно с точки зрения эффективности и безопасности для применения в детской практике?
– Действительно, в последнее десятилетие вопросы применения иммунокорригирующей терапии в группе часто болеющих детей вышли практически на первый план, как в связи с высокой заболеваемостью ОРИ и распространенностью диспансерной группы ЧБД, так и с бурным развитием фармацевтики. Появилось немало лекарственных средств иммунотропного действия: это и самые «старые», но усовершенствованные, представители – средства микробного и растительного происхождения, а также препараты тимуса и костного мозга, но наибольший интерес в практическом плане представляют собой химически чистые синтетические препараты, полученные путем направленного синтеза.
В России распространено применение иммунотропных препаратов в лечении ОРИ у детей, однако стоит отметить, что относиться к средствам данной группы необходимо очень серьезно. В каждом конкретном случае важно выявить патогенез заболевания, нарушенное звено иммунитета (фагоцитоз, выработки интерферонов или др.), то есть выявить точку приложения назначаемого препарата. Не смотря на существование нескольких десятков иммунотропных препаратов, в классификацию ВОЗ для лечения и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций входит лишь один из них – пидотимод (Имунорикс), синтетический иммунотропный препарат, относящийся к группе регуляторных дипептидов, обладающих высокой биодоступностью при пероральном использовании. Эффективное стимулирующее действие в условиях ослабленного иммунитета пидотимода подтверждено экспериментальными и клиническими данными.
Пидотимод, действуя на дендритные клетки, оказывает специфическое и неспецифическое иммуномодулирующее действие, в результате чего препарат при применении в терапевтических дозах восстанавливает эффективную иммунную защиту. Специфическое иммунотропное действие оказывается за счет стимуляции выработки Т- и В-лимфоцитов, нормализации отношения T-хелперов/T-супрессоров, стимуляции продукции лимфокинов (IL-2) и экспрессии специфических рецепторов лимфоцитами, а также за счет стимуляции образования антител (IgA). При этом в равной степени при использовании пидотимода можно говорить и о неспецифическом иммуномодулирующем действии за счет стимуляции выработки гамма-интерферона, активации хемотаксиса и фагоцитоза, активации естественных клеток киллеров и т.д.
Клиническая оценка эффективности, безопасности и переносимости пидотимода (Имунорикс) была дана в открытом исследовании, проведенном на кафедре педиатрии ГОУ ВПО МГМСУ. В исследовании участвовали дети с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом на фоне ОРИ, а также дети из группы ЧДБ с отягощенным аллергологическим анамнезом.
По данным этого исследования препарат Имунорикс показал хороший профилактический эффект у детей с частыми ОРИ, протекавшими с рецидивирующим течением БОС: отмечено достоверное снижение в течение года частоты заболевания у детей, получавших пидотимод (Имунорикс). И как следствие, у всех пациентов уменьшилось число или же полностью отсутствовали эпизоды бронхиальной обструкции в течение года наблюдения[4Кравченко О.В., Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Клинико-иммунологическая эффективность пидотимода у детей в комплексной терапии острых респиратор-ных инфекций, сопровождающихся рецидивирующим бронхообструктивным синдромом. М.: МГМСУ, 2009.] .
У детей на фоне терапии препаратом Имунорикс было выявлено достоверное снижение уровней цитокинов (ИЛ2, ИЛ8, ИФН-гамма), повышение уровня секреторного IgA в смывах со слизистой носоглотки, что свидетельствует о восстановлении состояния местного и системного иммунитета у детей с частыми ОРИ в анамнезе, сопровождавшимися БОС.
– Расскажите подробнее о препарате Имунорикс, области его применения в дет ской практике.
– Имунорикс используется в комплексной терапии ОРИ вирусной, бактериальной, грибковой и смешанной этиологии. Имунорикс является одним из самых изученных иммунотропных препаратов в Европе (для оценки эффективности и безопасности применения препарата проведено более 60 контролируемых клинических исследований с использованием доказательных методов).
При профилактическом приеме препарата в течение 45–60 дней наблюдается значительное уменьшение частоты заболеваемости, выраженности симптомов ОРИ и бронхообструкции, вплоть до полного их отсутствия в течение года. В случае начала заболевания на фоне приема Имунорикса, респираторная инфекция протекает легче, симптомы ее менее выражены, при этом выздоровление происходит быстрее. Имунорикс хорошо переносится маленькими пациентами, в подавляющем количестве исследований (европейских и российских) не отмечено значимых побочных эффектов. Дело в том, что препарат практически не метаболизируется в организме, обнаруживается в моче в неизменном виде, именно поэтому значительно снижается риск побочных эффектов.
Важен факт возможности использования Имунорикса в схемах лечения с другими препаратами: антибактериальными[5Харит С.М., Начарова Е.П., Фридман И.В. Опыт применения Имунорикса у часто болеющих детей. ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России», г. Санкт-Петербург, Л.С. Намазова, ГУ НЦЗД РАМН, г. Москва.,] жаропонижающими и др. Стоит отметить, что применение Имунорикса возможно как для лечения, так и для профилактики ОРИ. Еще одним преимуществом Имунорикса, является его доказанное влияние только на ослабленные звенья иммунитета, именно поэтому (в зависимости от клинической ситуации) не всегда требуется предварительная оценка иммунного статуса пациента.
– Как нужно применять Имунорикс?
– Лечение желательно начинать уже припервых признаках ОРИ. Рекомендуемая стандартная дозировка для детей старше 3 лет составляет 400 мг (1 флакон Имунорикс) 2 раза в сутки вне приема пищи в течение 15 дней. Для взрослых и детей старше 12 лет дозировка составляет 800 мг (2 флакона) 2 раза в сутки. Курс лечения также 15 дней.
Профилактика ОРИ проводится с учетом тяжести заболевания, наличия очагов хронической инфекции и склонности конкретного пациента к осложнениям. Наиболее эффективна профилактика частых ОРИ (после санации очагов хронической инфекции) назначением Имунорикса длительностью 45–60 дней по 1 флакону ежедневно для детей от 3 лет и по 2 флакона ежедневно для пациентов старше 12 лет. Например, в нашем исследовании прием препарата детьми в профилактической дозировке 400 мг (1 флакон) 1 раз в сутки в течение 60 дней позволил говорить о значительном уменьшении частоты заболеваемости в течение года последующего наблюдения.
В заключение, хотелось бы отметить, что в настоящее время при наличии доступных средств иммунологической коррекции и профилактики осложнений ОРИ следует обращать внимание родителей на необходимость поддержания здоровья маленьких пациентов с помощью эффективных и препаратов с высоким профилем безопасности, к числу которых можно с уверенностью отнести Имунорикс.
