НПВП - ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России

Статьи Опубликовано в журнале:
«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ» Ревматология; ТОМ 14; № 15; 2006; стр. 1-6.

Д.м.н. А.Е. Каратеев,
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва чл.-корр. РАМН, профессор ЕЛ. НаСОНОВ

Самым востребованным современной цивилизацией классом лекарственных средств являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Специфическая способность НПВП влиять на важнейшие патологические процессы (возникновение и проведение болевого импульса, воспаление, агрегацию тромбоцитов, неоангиогенез, апоптоз и т.д.) определила широкий круг заболеваний и патологических состояний, при которых они с успехом используются [1]. Число принимающих эти лекарства неуклонно растет: «старение» общества приводит к увеличению доли людей пожилого возраста, страдающих дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника, имеющих риск сосудистых тромбозов и нуждающихся в активной профилактике онкологических заболеваний - основных показаний к длительному использованию НПВП. По данным Lain L. (2001), в США 70% людей старше 65 лет принимают НПВП хотя бы 1 раз в неделю; ежегодно в этой стране выписывается более 100 млн. рецептов на эти препараты на общую сумму около 5 млрд. $ [2].

К сожалению, прием НПВП иногда приводит к серьезным осложнениям, прежде всего связанным с развитием патологии ЖКТ Эти препараты в целом достаточно безопасны, однако их повсеместное использование привело к тому, что нежелательные эффекты НПВП на популяционном уровне отмечаются значительно чаще, чем патология, возникающая при приеме каких-либо иных лекарственных средств.

В числе лекарственных осложнений наиболее значимой с точки зрения угрозы жизни и здоровью пациентов является НПВП-гастропатия - патология, характеризующаяся повреждением слизистой верхних отделов ЖКТ с формированием эрозий, язв и опасных осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) или перфорация [3]. Раньше значение данной проблемы мы оценивали лишь по данным западных публикаций, однако в последние годы появились и российские исследования в этом направлении. В работе Шостак Н.А. (2003) было показано, что в г. Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое ЖКК», непосредственно связаны с приемом НПВП [4]. Согласно данным Сороцкой В.Н. (2005), ЖКК и перфорация язвы в нашей стране являются важнейшей причиной летального исхода у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), принимающих НПВП, составив 13,8% среди непосредственных причин гибели больных ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом (АС) и системной красной волчанкой (СКВ) [5].

Однако наиболее частым нежелательным эффектом, возникающим на фоне приема НПВП, являются не эрозии и язвы, а различные по характеру и выраженности субъективные симптомы - проявления гастроэзофагеального рефлюкса (изжога и отрыжка), диспепсия, нарушения стула и метеоризм [6,7]. Истинная частота этой патологии (условно «НПВП-ассоциированная диспепсия») неизвестна, но, по мнению некоторых авторов, она может возникать более чем у 40% больных, принимающих НПВП [8]. НПВП-ассоциированная диспепсия существенно влияет на качество жизни пациентов, затрудняет проведение адекватной терапии основного заболевания и значительно увеличивает реальную стоимость терапии НПВП за счет необходимости сопутствующего приема гастропротективных препаратов.

Несомненно, большое медицинское и социальное значение данной проблемы требует проведения активных профилактических мероприятий, опирающихся на широкую образовательную программу для больных и врачей, и внедрения в практику национальных рекомендаций по предупреждению, раннему выявлению и лечению НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ. К сожалению, серьезным препятствием при этом оказывается отсутствие точных данных по частоте, характеру и тяжести подобных осложнений в российской популяции.

Целью настоящего исследования явилось определение частоты развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ, возникающих на фоне приема НПВП у российских пациентов, а также оценка предпринимаемых лечащими врачами мер, направленных на профилактику данных осложнений.

Материалы и методы

Настоящий анализ опирается на данные, полученные в ходе двух однотипных исследований, представляющих собой тотальное анкетирование больных РЗ, принимающих НПВП. Первое исследование было проведено в ГУ Институте ревматологии РАМН, где за период с декабря 2002 г по апрель 2003 г с использованием специально разработанной анкеты (приложение 1) в приемном отделении опрашивались все больные, поступившие для госпитализации и принимавшие НПВП не менее одного месяца на момент проведения опроса (всего 500 больных) [9]. Второе исследование проводилось по аналогичному дизайну с использованием апробированной анкеты в 6 регионах России (г Воронеж, г. Волжский Волгоградской области, г. Кемерово, г. Киров, Московская область и г. Санкт-Петербург). Выборка также имела тотальный характер, в исследование включались все больные с РЗ, обращавшиеся к врачам-ревматологам с декабря 2003 г по апрель 2004 г, принимавшие НПВП и согласившиеся ответить на вопросы анкеты [10].

Приложение 1.
Анкета для пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Номер истории болезни или амбулаторной карты
ФИО, возраст
Если Вам известен Ваш диагноз, напишите его:
Вы курите? Да/Нет
Вы принимаете алкоголь чаще, чем 1 раз в неделю? Да/Нет
Вы принимаете маленькую дозу аспирина для снижения свертываемости крови? Да/Нет
1. Как долго вы принимаете НПВП (подчеркните)? До 3 месяцев, от 3 месяцев до года, более года, много лет
2. Какие препараты из НПВП вы принимали последнее время (подчеркните)?
Диклофенак (вольтарен, ортофен, бетарен), индометацин (метиндол), пироксикам, ибупрофен (бруфен), аспирин, анальгин, напроксен, мовалис, целебрекс, нимесулид (нимесил, найз, нимулид), ксефокам, другие (какие?)
3. Вы считаете, что эти лекарства Вам помогают (подчеркните):
Слабо, умеренно, хорошо, очень хорошо
4. Если знаете, напишите, какую дозу (в миллиграммах) этого препарата
Вы принимаете за сутки в среднем за последний месяц?
5. Вы знаете, что НПВП могут вызвать проблемы со стороны желудка и кишечника? Да/Нет
6. Вам делали хотя бы один раз гастроскопию за то время, пока Вы принимаете НПВП? Да/Нет
7. За то время, когда Вы принимаете НПВП, у Вас не находили язву желудка или двенадцатиперстной кишки? Да/Нет
8. За то время, когда Вы принимаете НПВП, было ли у Вас желудочно-кишечное кровотечение или перфорация (прорыв) язвы, которые привели бы к операции или лечению в хирургии или реанимации? Да/Нет
9. До начала приема НПВП у Вас была язва? Да/Нет
10. У Ваших ближайших родственников (бабушки и дедушки, родители, братья и сестры, дети) была ли язва? Да/Нет
11. Вы принимаете какие-нибудь лекарства для профилактики язвы? Да/Нет
12. Бывают ли у Вас в течение последних 3-х месяцев неприятные ощущения со стороны органов пищеварения? Да/Нет
Если Вы ответили «да», дайте, пожалуйста, ответы на следующие вопросы по следующей схеме:
1 - никогда, 2 - реже, чем 1 раз в неделю, 3 - 2-3 раза в неделю, 4 - каждый день или почти каждый день (подчеркните нужное)
У Вас бывает изжога? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывает отрыжка? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывают боли в животе? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывают боли в верхней части живота, возникающие перед едой? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывают боли в верхней части живота после еды? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывает чувство тяжести в животе после еды? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывает чувство «пучения» или «распирания» в животе, связанное со скоплением газов? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывает жидкий стул более 3-х раз в день? «1» «2» «3» «4»
У Вас бывают запоры? «1» «2» «3» «4»
Вы придерживаетесь специальной диеты или ограничиваете прием некоторых продуктов из-за проблем со стороны органов пищеварения? «1» «2» «3» «4»
Вы принимаете лекарства для уменьшения неприятных ощущений со стороны желудка и кишечника? «1» «2» «3» «4»
Какие лекарства Вы принимаете для этого (напишите)?
13. Как сильно беспокоят Вас эти жалобы (напишите)?
Немного, умеренно, сильно, очень сильно
14. Вы обращались к врачу с этими жалобами? Да/Нет
15. Как давно появились у Вас эти неприятные ощущения (подчеркните)?
Последние 3 месяца, последние 6 месяцев, последний год, уже несколько лет
16. Связываете ли Вы возникающие у Вас неприятные ощущения со стороны органов пищеварения с приемом НПВП? Да/Нет
17. Связываете ли Вы возникающие у Вас проблемы с кишечником
(такие как скопление газов, жидкий стул или запоры) с приемом НПВП?
Да/Нет
18. Напишите, какие лекарства, кроме НПВП, Вы принимаете последнее время
19. Вы не заметили, что с тех пор, как Вы стали принимать НПВП, у Вас начали или стали сильнее отекать ноги или лицо? Да/Нет
20. Вы не заметили, что с тех пор, как Вы стали принимать НПВП,
у Вас начало подниматься кровяное давление, а если была артериальная гипертония, то она усилилась?
Да/Нет
Число Подпись

После набора соответствующего первичного материала полученные данные были внесены в компьютерную базу данных с последующей статистической обработкой. Однотипность исследований и сходные контингенты больных позволили нам в настоящей работе объединить полученные данные и провести их общий анализ.

В данной работе значения количественных показателей приводятся в виде M±σ. Анализ ранговых параметров осуществлялся с помощь критерия χ2 и точного теста Фишера, количественных параметров с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты

Исследуемую группу составили 3037 больных (81,8% женщин, 18,1% мужчин), средний возраст 52,6±15,7 лет Большинство пациентов - 1320 (49,1%) страдали дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника (остеоартроз и «остеохондроз»), 798 (26,3%) РА, 98 (3,2%) АС, 89 (2,9%) подагрическим артритом, 87 (2,9%) реактивными артритами, и 645 (21,9%) другими РЗ или не имели точно установленного диагноза на момент опроса.

Основные демографические показатели исследуемой группы и характер сопутствующей терапии представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Основные демографические показатели исследуемой группы (% от общего числа больных)

Патология Частота, %
Выявление язв желудка и/или ДПК на фоне приема НПВП 9,5
ЖКК или перфорация язвы на фоне приема НПВП 1,5
Наличие жалоб со стороны ЖКТ в течение последних 3-х месяцев 54,3

Курящих больных было относительно немного - 15,6%, однако среди мужчин этот процент был значительно выше - 41,3%, в то время как среди женщин лишь 9,7%.

На вопрос о том, употребляет ли респондент алкоголь чаще, чем 1 раз в неделю, положительно ответили только 4,9%, при этом мужчины оказались более откровенными - среди них сообщили о приеме алкоголя 15,7%, по сравнению с 2,4% опрошенных женщин.

Среди лекарственных препаратов пациенты наиболее часто использовали антигипертензивные средства и ацетилсалициловую кислоту в антиагрегантных дозах, значительно реже глюкокортикоиды (ГК), цитотоксические препараты (преимущественно метотрексат), хондропротекторы.

Наличие язвенного анамнеза (язвы, выявленной до начала приема НПВП) было отмечено у 7,9% опрошенных. Существенно выше был процент пациентов, отметивших наличие язвенного анамнеза у близких родственников - 14,4% (табл. 2).

Таблица 2.
Гастродуоденальная патология у пациентов, принимающих НПВП

Показатели
Средний возраст, лет 55,8±14,2
Пол (женщины : мужчины) 81 : 19
Основные диагнозы, % Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (48,7), РА (22,8), АС (2,9)
Курение 15,6
Прием алкоголя 4,9
Прием препаратов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы 28,7
Прием низких доз ацетилсалициловой кислоты 15,1
Прием ГК 12,5
Прием цитотоксических препаратов7,1
Прием хондропротекторов 4,9
Язвенный анамнез 7,9
Язвенный анамнез у родственников 14,4

Большинство больных (72,5%) принимали неселективные НПВП (н-НПВП), в то время как селективные ингибиторы ЦОГ-2 (с-НПВП) принимали 27,5% опрошенных. Структура НПВП, используемых опрошенными пациентами, представлена на рисунке 1. Несомненным лидером является диклофенак (52,4%). Среди других традиционных НПВП чаще других используется индометацин, существенно опережая ацеклофенак, пироксикам и ибупрофен. Среди с-НПВП наиболее часто использовался нимесулид (20,8% от общего числа пациентов). 2,9% больных принимали иные НПВП - метамизол, кетопрофен, кеторолак, бутадион и др.

Рис. 1. Структура принимаемых НПВП

Длительность приема НПВП составила: менее 3 месяцев - 20,4%, от трех месяцев до 1 года - 21,3%, более года - 58,3%.

17,1% больных ответили, что не знали о том, что НПВП могут оказывать негативное действие на слизистую ЖКТ (из числа пациентов ИР РАМН таких было 1,8%). ЭГДС за время приема НПВП делали 40,4% больных.

Частота и характер патологии ЖКТ на фоне приема НПВП

38 больных (1,5%) сообщили, что у них на фоне приема НПВП развились ЖКК или перфорация язвы.

Согласно ответам пациентов язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в период приема НПВП была выявлена у 9,5% опрошенных. Среди тех пациентов, кому делали ЭГДС, этот процент составил соответственно 23,6%. У лиц, не имевших язвенного анамнеза, язвы на фоне приема НПВП возникли у 6,1% (15,7% от числа больных, которым делали ЭГДС).

54,3% больных ответили положительно на вопрос, были ли у них жалобы со стороны ЖКТ в течение последних 3 месяцев.

В таблице 3 представлен характер жалоб у опрошенных пациентов. Наиболее часто пациента отмечали наличие изжоги, чувства тяжести в эпигастрии и метеоризма. При этом 55,6% респондентов, сообщивших о наличии у них жалоб со стороны ЖКТ, отметили, что они вызывают умеренное беспокойство, а 13,2% - сильное или очень сильное.

Таблица 3.
Характер и частота жалоб со стороны ЖКТ, отмечаемых пациентами, принимающими НПВП (% от общего числа больных)

Жалобы 2-3 раза в неделю Каждый день или почти каждый день Всего
Изжога 25,4 13,1 38,5
Отрыжка 27,8 10,1 37,9
Боли 25,1 12,1 37,2
Тошнота 24,2 7,2 31,3
Тяжесть 24,6 11,8 36,4
Метеоризм 22,7 16,3 39,0
Диарея 8,8 2,6 11,4
Запоры 22,3 11,5 33,8

Представляется особенно важным, что среди опрошенных больных, имевших жалобы, 53,4% находили связь между проявлениями ГЭР и диспепсическими явлениями и приемом НПВП. 36,4% больных, имеющих нарушения стула и метеоризм, считали, что развитие этих симптомов также связано с приемом НПВП.

31,2% больных ответили положительно на вопрос, соблюдают ли они диету для уменьшения неприятных ощущений со стороны ЖКТ 56,2% опрошенных больных, имевших жалобы, ответили, что отмечают данные симптомы в течение более 1 года. 58,4% опрошенных больных, имевших жалобы, сообщили, что обращались по этому поводу к врачам.

35,1% опрошенных сообщили, что принимают те или иные лекарственные средства для уменьшения неприятных ощущений со стороны ЖКТ, при этом 19,2% 2-3 раза в неделю, а 15,1% постоянно.

Препараты, используемые больными для купирования симптомов, представлены на рисунке 2. Как видно, наиболее часто пациенты принимают Н2-блокаторы (преимущественно ранитидин) и антацидные средства, реже - ингибиторы протонной помпы (ИПП). Достаточно большое число больных принимают с этой целью спазмолитики и ферментные препараты.

Рис. 2. Препараты, применяемые больными для купирования диспепсии

Нами дополнительно был проведен анализ зависимости развития умеренно выраженных или сильных жалоб от влияния различных факторов, который показал следующие закономерности:

  • на фоне приема н-НПВП больные отмечали возникновение жалоб со стороны органов ЖКТ чаще, чем при приеме с-НПВП (38,4 и 32,1% соответственно, р=0,000);
  • наличие неприятных ощущений со стороны органов ЖКТ чаще отмечали больные, сообщившие о выявлении у них на фоне приема НПВП язв желудка или ДПК, по сравнению с больными, не имевшими этой патологии (70,1 и 31,7% соответственно, р=0,000);
  • появление жалоб чаще отмечали больные, принимающие НПВП в комбинации с ГК (47,4% и 33,1% соответственно, р=0,000) и цитотоксическими препаратами (39,7 и 34,6% соответственно, р=0,008);
  • наличие жалоб чаще отмечалось у больных, принимавших НПВП в течение длительного срока (20,9% среди принимавших НПВП менее 3 месяцев и 52,3% среди принимавших эти препараты в течение нескольких лет, р=0,000);
  • наличие жалоб чаще отмечалось больными, принимавшими антиагрегантные дозы ацетилсалициловой кислоты (44,3 и 33,1% соответственно, р=0,000);
  • наличие жалоб чаще отмечалось курящими больными (36,4 и 28,1% соответственно, р=0,000);
  • наличие жалоб чаще отмечали больные пожилого возраста (средний возраст предъявлявших жалобы -58,9±17,1 лет, не предъявлявших - 47,2±16,8, р=0,007);
  • наличие жалоб не зависело от дозы наиболее часто принимаемого НПВП диклофенака (средняя доза составила 107,4±51,2 для предъявлявших жалобы и 101,9±47,3 для не предъявлявших, р = 0,108).
  • Проведение профилактики НПВП-гастропатии

    Наиболее важным и общепризнанным фактором риска развития опасных осложнений НПВП-гастропатии является язвенный анамнез. Мы провели анализ профилактических мероприятий, которые использовались у больных с язвенным анамнезом, включенных в настоящее исследование (n=239). Мы оценили осведомленность больных, частоту проведения ЭГДС, как наиболее важного метода активной диагностики осложнений, назначение более безопасных с-НПВП и гастропротекторов.

    Оказалось, что 7,5% больных с язвенным анамнезом не знают о негативном влиянии НПВП на ЖКТ. Треть больных (33,1%) сообщили, что за период приема НПВП им не проводилась ЭГДС. Лишь 41% больных с язвенным анамнезом получали с-НПВП (соответственно, 59% - н-НПВП). 128 больных с язвенным анамнезом (53,6%) сообщили, что принимают какие-либо гастропротективные препараты для профилактики рецидива язвы, однако лишь 24,2% принимали ИПП, остальные -Н2-блокаторы или антацидные препараты.

    Артериальная гипертензия и отеки

    Частота иных нежелательных эффектов НПВП, не связанных с негативным влиянием на ЖКТ, оценивалась по результатам двух последних вопросов анкеты (артериальная гипертензия и отечный синдром). Они были включены в анкету при проведении второго исследования и не оценивались в ходе опроса, проводившегося в ГУ ИР РАМН. Согласно полученным данным появление или усиление артериальной гипертензии на фоне приема НПВП отметили 18,5%, а появление или усиление отеков 12,2% больных.

    Выводы и обсуждение

    Настоящий анализ представляет попытку оценки частоты развития и характера патологии ЖКТ, возникающей на фоне приема НПВП, в российской популяции. Подобная работа активно проводилась и проводится в цивилизованных странах мира, поскольку ее результаты имеют принципиальное значение для проведения международных и национальных программ по предупреждению опасных осложнений НПВП-гастропатии.

    К сожалению, в нашей работе мы вынуждены опираться на анализ субъективного мнения пациентов - не совсем надежный инструмент в оценке частоты серьезных осложнений. Несомненно, эпидемиологический анализ данной патологии должен проводиться с использованием более достоверных источников информации, прежде всего медицинской документации. Тем не менее полученные нами данные в целом оказались близки литературным, согласно которым частота развития ЖКК и перфорации язв в среднем оценивается как 1-1,5 случая на 100 пациентов/лет, а развитие клинически значимых язв желудка и ДПК отмечается у 10-15% больных, длительно принимающих НПВП [6]. Это подтверждает актуальность проблемы предупреждения серьезных ЖКТ-осложнений, связанных с приемом НПВП, для нашей страны, и определяет необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

    Одним из наиболее важных национальных аспектов данной проблемы представляется широкое использование в России т.н. «традиционных» НПВП (н-НПВП) и относительно редкое использование более безопасных селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Опрос пациентов показал, что подавляющее большинство из них принимают диклофенак - выбор, несомненно, в большей степени определяющийся не столько эффективностью, а прежде всего наличием в аптечной сети огромного количества дешевых генериков этого препарата. Тревожным представляется тот факт, что довольно много больных до сих пор принимают индометацин, один из наиболее опасных в плане развития нежелательных эффектов НПВП.

    Очевидно, именно экономические соображения определяют то, что один из наиболее популярных в США, Канаде и Западной Европе с-НПВП - целекоксиб [11] используется в России достаточно редко, существенно уступая в этом другим с-НПВП - мелоксикаму (который определенный контингент больных может получать за счет государственных средств) и особенно нимесулиду. Как показали данные опроса, именно этот эффективный и достаточной безопасный препарат, представленный на российском фармакологическом рынке рядом доступных генериков, из которых наиболее удачным по соотношению цена/качество представляется Найз®, становится в нашей стране наиболее популярным НПВП после диклофенака.

    В отличие от серьезных гастроинтестинальных осложнений, для популяционной оценки патологии, связанной с субъективными симптомами, анкетирование представляется вполне адекватным методом и широко используется зарубежными исследователями для изучения проблемы гастродуоденальной переносимости НПВП [7,12,13].

    Согласно проведенному анализу неприятные ощущения со стороны ЖКТ могут считаться весьма частой патологией, возникающей у пациентов, регулярно принимающих НПВП. Важно отметить, что большинство опрошенных находили связь между появлением диспепсии и приемом НПВП. Литературные данные по частоте НПВП-ассоциированной диспепсии значительно различаются (от 10 до 50%) и существенно зависят от метода оценки и определения данной патологии [7]. Тем не менее, даже если для оценки симптомов учитывать среди опрошенных лишь тех пациентов, которые сообщили, что испытывают умеренные или выраженные жалобы со стороны ЖКТ не реже 2-3 раз в неделю, их число превышало 20%.

    Анализ анкет дает косвенную информацию, позволяющую говорить о существенном влиянии НПВП-ассоциированной диспепсии на качество жизни: больные были вынуждены обращаться к врачам, проходить специальное обследование (ЭГДС), соблюдать диету, регулярно принимать различные лекарства для купирования неприятных симптомов. Последний аспект особенно важен, поскольку связан с существенными материальными затратами и увеличением реальной стоимости НПВП. Так, в исследовании Wolf F. et al. [13], основанном на анкетировании в США больных, получающих НПВП (n=8547), было показано, что 42% из них регулярно принимают гастропротективные препараты. Известно, что сопутствующий прием гастропротекторов и проведение диагностических процедур для исключения серьезной патологии ЖКТ фактически удваивает реальную стоимость терапии НПВП [14].

    Необходимо отметить, что наиболее часто российские пациенты для купирования диспепсических явлений используют ранитидин и антациды, реже ИПП, хотя именно ИПП рассматриваются в настоящее время как препараты выбора для лечения и профилактики НПВП-индуцированных язв и эрозий, а также купирования симптомов, связанных с ГЭР и диспепсией [15]. При этом вызывает недоумение достаточно широкое применение при НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ спазмолитиков и ферментных препаратов, которые не могут рассматриваться ни в качестве гастропротективной терапии, ни действенного средства для купирования диспепсии.

    Проведенный анализ позволил выделить определенные факторы, способствующие появлению субъективных симптомов - это пожилой возраст больных, язвенный анамнез, сопутствующий прием ГК, цитотоксических препаратов и антиагрегантных доз ацетилсалициловой кислоты, а также курение. В то же время зависимости между появлением жалоб и дозой НПВП (диклофенака) выявлено не было.

    Следует отметить тот факт, что хотя использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов снижает риск развития НПВП-ассоциированной диспепсии, однако симптомы со стороны ЖКТ возникают при приеме этих препаратов достаточно часто. Данные зарубежных исследователей также показывают, что частота диспепсических явлений, возникающих на фоне приема с-НПВП, сопоставима с частотой возникновения этих симптомов на фоне приема традиционных НПВП. В одном из последних исследований безопасности с-НПВП - 3-месячном SUCCESS-1 (целекоксиб 200-400 мг/сут. vs. диклофенак 100 мг/сут. или напроксен 1000 мг/сут. у 13 194 больных ОА) гастралгии и диспепсия на фоне приема целекоксиба были отмечены у 9,6% больных и у 12,1% - на фоне приема препаратов сравнения [16]. Использование с-НПВП зачастую не позволяет избежать назначения препаратов для купирования диспепсии и профилактики серьезных ЖКТ-осложнений. Так, в масштабном исследовании Mamdani M., посвященном оценке безопасности целекоксиба и рофекоксиба (когорта, представленная более чем 33 тыс. больных), около 40% в качестве сопутствующей терапии получали гастропротекторы, половину которых составляли ИПП [17].

    Следует отметить, что наиболее частыми симптомами, которые больные отмечали на фоне приема НПВП, были не проявления диспепсии, а изжога и метеоризм. К сожалению, изжоге и другим субъективным и объективным симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у принимающих НПВП уделяется относительно мало внимания. В то же время известно, что прием НПВП, сам по себе не провоцируя рефлюкса и не влияя на антирефлюксные механизмы, способен усиливать симптомы ГЭРБ, вызывающие значительное беспокойство больных, требующих назначения препаратов для их купирования. Кроме того, при наличии ГЭРБ прием НПВП может приводить к развитию тяжелого пептического эзофагита, осложняющегося кровотечением и стриктурой пищевода, особенно у больных пожилого возраста [18].

    Относительно малоизученным вопросом является и нарушение функции кишечника у больных, получающих НПВП. Проведенный анализ показал, что многие больные связывали нарушение стула и метеоризм именно с использованием лекарственных средств. Однако российские врачи не всегда обращают внимание на связь этой патологии с приемом НПВП. В то же время литературные данные указывают на важность данной проблемы. Так, в исследовании CLASS было показано, что частота нарушений стула и метеоризма на фоне приема целекоксиба составила 10,6%, а диклофенака и ибупрофена - 14,6% [19].

    Важной представляется часть исследования, посвященная оценке профилактики серьезных ЖКТ-осложнений. Вызывает удивление низкая информированность пациентов о возможных осложнениях, связанных с приемом НПВП - более 20% опрошенных сообщили, что не знают о негативном влиянии этих препаратов на ЖКТ. Более того, имелись больные с язвенным анамнезом, которые принимали НПВП, не имея необходимой информации о риске развития опасных ЖКТ-осложнений. К сожалению, проведенный анализ показал, что многие больные не получают должных мер профилактики. Менее половины больных, имевших такой несомненный фактор риска, как язвенный анамнез, принимали более безопасные в отношении ЖКТ селективные ЦОГ-2 ингибиторы. Чуть больше половины больных с язвенным анамнезом принимали препараты для медикаментозной профилактики НПВП-индуцированных гастропатий, причем преимущественно относительно малоэффективные Н2-блокаторы и антациды. Существенной части больных с язвенным анамнезом, принимавших НПВП, не назначалась ЭГДС - единственный объективный метод, позволяющий своевременно диагностировать повреждение слизистой верхних отделов ЖКТ

    Суммируя полученные данные, мы можем сделать вывод, что российские врачи пока не проявляют должной настороженности в отношении серьезных осложнений со стороны ЖКТ у больных, принимающих НПВП. Зачастую врачи, активно назначающие НПВП, игнорируют необходимость проведения даже наиболее простых способов профилактики НПВП-гастропатии (отказ от использования «традиционных» НПВП за счет селективных ЦОГ-2 ингибиторов и назначение гастропротекторов). Следует отметить, что это не только российская проблема. Так, в масштабном исследовании Smolley W. и сотр. (анализ назначения НПВП 76 765 пациентам в США) было показано, что среди больных, принимавших НПВП и имевших 2 и более факторов риска, лишь 30% получали адекватную гастропротективную терапию [20]. Тем не менее негативный опыт западных коллег не должен успокаивать, ведь развитие опасных ЖКТ-осложнений при наличии факторов риска в ситуации, когда должные профилактические мероприятия не проводились, не только угрожает здоровью и жизни больного, но также может создать для лечащего врача серьезные проблемы юридического характера.

    1 октября 2010 г.
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика