НПВП - ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России
Статьи Опубликовано в журнале:«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ» Ревматология; ТОМ 14; № 15; 2006; стр. 1-6.
Д.м.н. А.Е. Каратеев,
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва чл.-корр. РАМН, профессор ЕЛ. НаСОНОВ
Самым востребованным современной цивилизацией классом лекарственных средств являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Специфическая способность НПВП влиять на важнейшие патологические процессы (возникновение и проведение болевого импульса, воспаление, агрегацию тромбоцитов, неоангиогенез, апоптоз и т.д.) определила широкий круг заболеваний и патологических состояний, при которых они с успехом используются [1]. Число принимающих эти лекарства неуклонно растет: «старение» общества приводит к увеличению доли людей пожилого возраста, страдающих дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника, имеющих риск сосудистых тромбозов и нуждающихся в активной профилактике онкологических заболеваний - основных показаний к длительному использованию НПВП. По данным Lain L. (2001), в США 70% людей старше 65 лет принимают НПВП хотя бы 1 раз в неделю; ежегодно в этой стране выписывается более 100 млн. рецептов на эти препараты на общую сумму около 5 млрд. $ [2].
К сожалению, прием НПВП иногда приводит к серьезным осложнениям, прежде всего связанным с развитием патологии ЖКТ Эти препараты в целом достаточно безопасны, однако их повсеместное использование привело к тому, что нежелательные эффекты НПВП на популяционном уровне отмечаются значительно чаще, чем патология, возникающая при приеме каких-либо иных лекарственных средств.
В числе лекарственных осложнений наиболее значимой с точки зрения угрозы жизни и здоровью пациентов является НПВП-гастропатия - патология, характеризующаяся повреждением слизистой верхних отделов ЖКТ с формированием эрозий, язв и опасных осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) или перфорация [3]. Раньше значение данной проблемы мы оценивали лишь по данным западных публикаций, однако в последние годы появились и российские исследования в этом направлении. В работе Шостак Н.А. (2003) было показано, что в г. Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое ЖКК», непосредственно связаны с приемом НПВП [4]. Согласно данным Сороцкой В.Н. (2005), ЖКК и перфорация язвы в нашей стране являются важнейшей причиной летального исхода у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), принимающих НПВП, составив 13,8% среди непосредственных причин гибели больных ревматоидным артритом (РА), анкилозирующим спондилитом (АС) и системной красной волчанкой (СКВ) [5].
Однако наиболее частым нежелательным эффектом, возникающим на фоне приема НПВП, являются не эрозии и язвы, а различные по характеру и выраженности субъективные симптомы - проявления гастроэзофагеального рефлюкса (изжога и отрыжка), диспепсия, нарушения стула и метеоризм [6,7]. Истинная частота этой патологии (условно «НПВП-ассоциированная диспепсия») неизвестна, но, по мнению некоторых авторов, она может возникать более чем у 40% больных, принимающих НПВП [8]. НПВП-ассоциированная диспепсия существенно влияет на качество жизни пациентов, затрудняет проведение адекватной терапии основного заболевания и значительно увеличивает реальную стоимость терапии НПВП за счет необходимости сопутствующего приема гастропротективных препаратов.
Несомненно, большое медицинское и социальное значение данной проблемы требует проведения активных профилактических мероприятий, опирающихся на широкую образовательную программу для больных и врачей, и внедрения в практику национальных рекомендаций по предупреждению, раннему выявлению и лечению НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ. К сожалению, серьезным препятствием при этом оказывается отсутствие точных данных по частоте, характеру и тяжести подобных осложнений в российской популяции.
Целью настоящего исследования явилось определение частоты развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ, возникающих на фоне приема НПВП у российских пациентов, а также оценка предпринимаемых лечащими врачами мер, направленных на профилактику данных осложнений.
Материалы и методы
Настоящий анализ опирается на данные, полученные в ходе двух однотипных исследований, представляющих собой тотальное анкетирование больных РЗ, принимающих НПВП. Первое исследование было проведено в ГУ Институте ревматологии РАМН, где за период с декабря 2002 г по апрель 2003 г с использованием специально разработанной анкеты (приложение 1) в приемном отделении опрашивались все больные, поступившие для госпитализации и принимавшие НПВП не менее одного месяца на момент проведения опроса (всего 500 больных) [9]. Второе исследование проводилось по аналогичному дизайну с использованием апробированной анкеты в 6 регионах России (г Воронеж, г. Волжский Волгоградской области, г. Кемерово, г. Киров, Московская область и г. Санкт-Петербург). Выборка также имела тотальный характер, в исследование включались все больные с РЗ, обращавшиеся к врачам-ревматологам с декабря 2003 г по апрель 2004 г, принимавшие НПВП и согласившиеся ответить на вопросы анкеты [10].
Приложение 1. |
|
Анкета для пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) |
|
| Номер истории болезни или амбулаторной карты | |
| ФИО, возраст | |
| Если Вам известен Ваш диагноз, напишите его: | |
| Вы курите? | Да/Нет |
| Вы принимаете алкоголь чаще, чем 1 раз в неделю? | Да/Нет |
| Вы принимаете маленькую дозу аспирина для снижения свертываемости крови? | Да/Нет |
| 1. Как долго вы принимаете НПВП (подчеркните)? До 3 месяцев, от 3 месяцев до года, более года, много лет | |
| 2. Какие препараты из НПВП вы принимали последнее время (подчеркните)? Диклофенак (вольтарен, ортофен, бетарен), индометацин (метиндол), пироксикам, ибупрофен (бруфен), аспирин, анальгин, напроксен, мовалис, целебрекс, нимесулид (нимесил, найз, нимулид), ксефокам, другие (какие?) | |
| 3. Вы считаете, что эти лекарства Вам помогают (подчеркните): Слабо, умеренно, хорошо, очень хорошо | |
| 4. Если знаете, напишите, какую дозу (в миллиграммах) этого препарата Вы принимаете за сутки в среднем за последний месяц? | |
| 5. Вы знаете, что НПВП могут вызвать проблемы со стороны желудка и кишечника? | Да/Нет |
| 6. Вам делали хотя бы один раз гастроскопию за то время, пока Вы принимаете НПВП? | Да/Нет |
| 7. За то время, когда Вы принимаете НПВП, у Вас не находили язву желудка или двенадцатиперстной кишки? | Да/Нет |
| 8. За то время, когда Вы принимаете НПВП, было ли у Вас желудочно-кишечное кровотечение или перфорация (прорыв) язвы, которые привели бы к операции или лечению в хирургии или реанимации? | Да/Нет |
| 9. До начала приема НПВП у Вас была язва? | Да/Нет |
| 10. У Ваших ближайших родственников (бабушки и дедушки, родители, братья и сестры, дети) была ли язва? | Да/Нет |
| 11. Вы принимаете какие-нибудь лекарства для профилактики язвы? | Да/Нет |
| 12. Бывают ли у Вас в течение последних 3-х месяцев неприятные ощущения со стороны органов пищеварения? | Да/Нет |
| Если Вы ответили «да», дайте, пожалуйста, ответы на следующие вопросы по следующей схеме: 1 - никогда, 2 - реже, чем 1 раз в неделю, 3 - 2-3 раза в неделю, 4 - каждый день или почти каждый день (подчеркните нужное) | |
| У Вас бывает изжога? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывает отрыжка? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывают боли в животе? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывают боли в верхней части живота, возникающие перед едой? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывают боли в верхней части живота после еды? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывает чувство тяжести в животе после еды? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывает чувство «пучения» или «распирания» в животе, связанное со скоплением газов? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывает жидкий стул более 3-х раз в день? | «1» «2» «3» «4» |
| У Вас бывают запоры? | «1» «2» «3» «4» |
| Вы придерживаетесь специальной диеты или ограничиваете прием некоторых продуктов из-за проблем со стороны органов пищеварения? | «1» «2» «3» «4» |
| Вы принимаете лекарства для уменьшения неприятных ощущений со стороны желудка и кишечника? | «1» «2» «3» «4» |
| Какие лекарства Вы принимаете для этого (напишите)? | |
| 13. Как сильно беспокоят Вас эти жалобы (напишите)? Немного, умеренно, сильно, очень сильно | |
| 14. Вы обращались к врачу с этими жалобами? | Да/Нет |
| 15. Как давно появились у Вас эти неприятные ощущения (подчеркните)? Последние 3 месяца, последние 6 месяцев, последний год, уже несколько лет | |
| 16. Связываете ли Вы возникающие у Вас неприятные ощущения со стороны органов пищеварения с приемом НПВП? | Да/Нет |
| 17. Связываете ли Вы возникающие у Вас проблемы с кишечником (такие как скопление газов, жидкий стул или запоры) с приемом НПВП? | Да/Нет |
| 18. Напишите, какие лекарства, кроме НПВП, Вы принимаете последнее время | |
| 19. Вы не заметили, что с тех пор, как Вы стали принимать НПВП, у Вас начали или стали сильнее отекать ноги или лицо? | Да/Нет |
| 20. Вы не заметили, что с тех пор, как Вы стали принимать НПВП, у Вас начало подниматься кровяное давление, а если была артериальная гипертония, то она усилилась? | Да/Нет |
Число Подпись | |
После набора соответствующего первичного материала полученные данные были внесены в компьютерную базу данных с последующей статистической обработкой. Однотипность исследований и сходные контингенты больных позволили нам в настоящей работе объединить полученные данные и провести их общий анализ.
В данной работе значения количественных показателей приводятся в виде M±σ. Анализ ранговых параметров осуществлялся с помощь критерия χ2 и точного теста Фишера, количественных параметров с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты
Исследуемую группу составили 3037 больных (81,8% женщин, 18,1% мужчин), средний возраст 52,6±15,7 лет Большинство пациентов - 1320 (49,1%) страдали дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника (остеоартроз и «остеохондроз»), 798 (26,3%) РА, 98 (3,2%) АС, 89 (2,9%) подагрическим артритом, 87 (2,9%) реактивными артритами, и 645 (21,9%) другими РЗ или не имели точно установленного диагноза на момент опроса.
Основные демографические показатели исследуемой группы и характер сопутствующей терапии представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Основные демографические показатели исследуемой группы (% от общего числа больных)
| Патология | Частота, % |
| Выявление язв желудка и/или ДПК на фоне приема НПВП | 9,5 |
| ЖКК или перфорация язвы на фоне приема НПВП | 1,5 |
| Наличие жалоб со стороны ЖКТ в течение последних 3-х месяцев | 54,3 |
Курящих больных было относительно немного - 15,6%, однако среди мужчин этот процент был значительно выше - 41,3%, в то время как среди женщин лишь 9,7%.
На вопрос о том, употребляет ли респондент алкоголь чаще, чем 1 раз в неделю, положительно ответили только 4,9%, при этом мужчины оказались более откровенными - среди них сообщили о приеме алкоголя 15,7%, по сравнению с 2,4% опрошенных женщин.
Среди лекарственных препаратов пациенты наиболее часто использовали антигипертензивные средства и ацетилсалициловую кислоту в антиагрегантных дозах, значительно реже глюкокортикоиды (ГК), цитотоксические препараты (преимущественно метотрексат), хондропротекторы.
Наличие язвенного анамнеза (язвы, выявленной до начала приема НПВП) было отмечено у 7,9% опрошенных. Существенно выше был процент пациентов, отметивших наличие язвенного анамнеза у близких родственников - 14,4% (табл. 2).
Таблица 2.
Гастродуоденальная патология у пациентов, принимающих НПВП
Показатели |
|
| Средний возраст, лет | 55,8±14,2 |
| Пол (женщины : мужчины) | 81 : 19 |
| Основные диагнозы, % | Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (48,7), РА (22,8), АС (2,9) |
| Курение | 15,6 |
| Прием алкоголя | 4,9 |
| Прием препаратов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы | 28,7 |
| Прием низких доз ацетилсалициловой кислоты | 15,1 |
| Прием ГК | 12,5 |
| Прием цитотоксических препаратов | 7,1 |
| Прием хондропротекторов | 4,9 |
| Язвенный анамнез | 7,9 |
| Язвенный анамнез у родственников | 14,4 |
Большинство больных (72,5%) принимали неселективные НПВП (н-НПВП), в то время как селективные ингибиторы ЦОГ-2 (с-НПВП) принимали 27,5% опрошенных. Структура НПВП, используемых опрошенными пациентами, представлена на рисунке 1. Несомненным лидером является диклофенак (52,4%). Среди других традиционных НПВП чаще других используется индометацин, существенно опережая ацеклофенак, пироксикам и ибупрофен. Среди с-НПВП наиболее часто использовался нимесулид (20,8% от общего числа пациентов). 2,9% больных принимали иные НПВП - метамизол, кетопрофен, кеторолак, бутадион и др.
Рис. 1. Структура принимаемых НПВП 
Длительность приема НПВП составила: менее 3 месяцев - 20,4%, от трех месяцев до 1 года - 21,3%, более года - 58,3%.
17,1% больных ответили, что не знали о том, что НПВП могут оказывать негативное действие на слизистую ЖКТ (из числа пациентов ИР РАМН таких было 1,8%). ЭГДС за время приема НПВП делали 40,4% больных.
Частота и характер патологии ЖКТ на фоне приема НПВП
38 больных (1,5%) сообщили, что у них на фоне приема НПВП развились ЖКК или перфорация язвы.
Согласно ответам пациентов язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в период приема НПВП была выявлена у 9,5% опрошенных. Среди тех пациентов, кому делали ЭГДС, этот процент составил соответственно 23,6%. У лиц, не имевших язвенного анамнеза, язвы на фоне приема НПВП возникли у 6,1% (15,7% от числа больных, которым делали ЭГДС).
54,3% больных ответили положительно на вопрос, были ли у них жалобы со стороны ЖКТ в течение последних 3 месяцев.
В таблице 3 представлен характер жалоб у опрошенных пациентов. Наиболее часто пациента отмечали наличие изжоги, чувства тяжести в эпигастрии и метеоризма. При этом 55,6% респондентов, сообщивших о наличии у них жалоб со стороны ЖКТ, отметили, что они вызывают умеренное беспокойство, а 13,2% - сильное или очень сильное.
Таблица 3.
Характер и частота жалоб со стороны ЖКТ, отмечаемых пациентами, принимающими НПВП (% от общего числа больных)
| Жалобы | 2-3 раза в неделю | Каждый день или почти каждый день | Всего |
| Изжога | 25,4 | 13,1 | 38,5 |
| Отрыжка | 27,8 | 10,1 | 37,9 |
| Боли | 25,1 | 12,1 | 37,2 |
| Тошнота | 24,2 | 7,2 | 31,3 |
| Тяжесть | 24,6 | 11,8 | 36,4 |
| Метеоризм | 22,7 | 16,3 | 39,0 |
| Диарея | 8,8 | 2,6 | 11,4 |
| Запоры | 22,3 | 11,5 | 33,8 |
Представляется особенно важным, что среди опрошенных больных, имевших жалобы, 53,4% находили связь между проявлениями ГЭР и диспепсическими явлениями и приемом НПВП. 36,4% больных, имеющих нарушения стула и метеоризм, считали, что развитие этих симптомов также связано с приемом НПВП.
31,2% больных ответили положительно на вопрос, соблюдают ли они диету для уменьшения неприятных ощущений со стороны ЖКТ 56,2% опрошенных больных, имевших жалобы, ответили, что отмечают данные симптомы в течение более 1 года. 58,4% опрошенных больных, имевших жалобы, сообщили, что обращались по этому поводу к врачам.
35,1% опрошенных сообщили, что принимают те или иные лекарственные средства для уменьшения неприятных ощущений со стороны ЖКТ, при этом 19,2% 2-3 раза в неделю, а 15,1% постоянно.
Препараты, используемые больными для купирования симптомов, представлены на рисунке 2. Как видно, наиболее часто пациенты принимают Н2-блокаторы (преимущественно ранитидин) и антацидные средства, реже - ингибиторы протонной помпы (ИПП). Достаточно большое число больных принимают с этой целью спазмолитики и ферментные препараты.
Рис. 2. Препараты, применяемые больными для купирования диспепсии
Нами дополнительно был проведен анализ зависимости развития умеренно выраженных или сильных жалоб от влияния различных факторов, который показал следующие закономерности:
Проведение профилактики НПВП-гастропатии
Наиболее важным и общепризнанным фактором риска развития опасных осложнений НПВП-гастропатии является язвенный анамнез. Мы провели анализ профилактических мероприятий, которые использовались у больных с язвенным анамнезом, включенных в настоящее исследование (n=239). Мы оценили осведомленность больных, частоту проведения ЭГДС, как наиболее важного метода активной диагностики осложнений, назначение более безопасных с-НПВП и гастропротекторов.
Оказалось, что 7,5% больных с язвенным анамнезом не знают о негативном влиянии НПВП на ЖКТ. Треть больных (33,1%) сообщили, что за период приема НПВП им не проводилась ЭГДС. Лишь 41% больных с язвенным анамнезом получали с-НПВП (соответственно, 59% - н-НПВП). 128 больных с язвенным анамнезом (53,6%) сообщили, что принимают какие-либо гастропротективные препараты для профилактики рецидива язвы, однако лишь 24,2% принимали ИПП, остальные -Н2-блокаторы или антацидные препараты.
Артериальная гипертензия и отеки
Частота иных нежелательных эффектов НПВП, не связанных с негативным влиянием на ЖКТ, оценивалась по результатам двух последних вопросов анкеты (артериальная гипертензия и отечный синдром). Они были включены в анкету при проведении второго исследования и не оценивались в ходе опроса, проводившегося в ГУ ИР РАМН. Согласно полученным данным появление или усиление артериальной гипертензии на фоне приема НПВП отметили 18,5%, а появление или усиление отеков 12,2% больных.
Выводы и обсуждение
Настоящий анализ представляет попытку оценки частоты развития и характера патологии ЖКТ, возникающей на фоне приема НПВП, в российской популяции. Подобная работа активно проводилась и проводится в цивилизованных странах мира, поскольку ее результаты имеют принципиальное значение для проведения международных и национальных программ по предупреждению опасных осложнений НПВП-гастропатии.
К сожалению, в нашей работе мы вынуждены опираться на анализ субъективного мнения пациентов - не совсем надежный инструмент в оценке частоты серьезных осложнений. Несомненно, эпидемиологический анализ данной патологии должен проводиться с использованием более достоверных источников информации, прежде всего медицинской документации. Тем не менее полученные нами данные в целом оказались близки литературным, согласно которым частота развития ЖКК и перфорации язв в среднем оценивается как 1-1,5 случая на 100 пациентов/лет, а развитие клинически значимых язв желудка и ДПК отмечается у 10-15% больных, длительно принимающих НПВП [6]. Это подтверждает актуальность проблемы предупреждения серьезных ЖКТ-осложнений, связанных с приемом НПВП, для нашей страны, и определяет необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Одним из наиболее важных национальных аспектов данной проблемы представляется широкое использование в России т.н. «традиционных» НПВП (н-НПВП) и относительно редкое использование более безопасных селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Опрос пациентов показал, что подавляющее большинство из них принимают диклофенак - выбор, несомненно, в большей степени определяющийся не столько эффективностью, а прежде всего наличием в аптечной сети огромного количества дешевых генериков этого препарата. Тревожным представляется тот факт, что довольно много больных до сих пор принимают индометацин, один из наиболее опасных в плане развития нежелательных эффектов НПВП.
Очевидно, именно экономические соображения определяют то, что один из наиболее популярных в США, Канаде и Западной Европе с-НПВП - целекоксиб [11] используется в России достаточно редко, существенно уступая в этом другим с-НПВП - мелоксикаму (который определенный контингент больных может получать за счет государственных средств) и особенно нимесулиду. Как показали данные опроса, именно этот эффективный и достаточной безопасный препарат, представленный на российском фармакологическом рынке рядом доступных генериков, из которых наиболее удачным по соотношению цена/качество представляется Найз®, становится в нашей стране наиболее популярным НПВП после диклофенака.
В отличие от серьезных гастроинтестинальных осложнений, для популяционной оценки патологии, связанной с субъективными симптомами, анкетирование представляется вполне адекватным методом и широко используется зарубежными исследователями для изучения проблемы гастродуоденальной переносимости НПВП [7,12,13].
Согласно проведенному анализу неприятные ощущения со стороны ЖКТ могут считаться весьма частой патологией, возникающей у пациентов, регулярно принимающих НПВП. Важно отметить, что большинство опрошенных находили связь между появлением диспепсии и приемом НПВП. Литературные данные по частоте НПВП-ассоциированной диспепсии значительно различаются (от 10 до 50%) и существенно зависят от метода оценки и определения данной патологии [7]. Тем не менее, даже если для оценки симптомов учитывать среди опрошенных лишь тех пациентов, которые сообщили, что испытывают умеренные или выраженные жалобы со стороны ЖКТ не реже 2-3 раз в неделю, их число превышало 20%.
Анализ анкет дает косвенную информацию, позволяющую говорить о существенном влиянии НПВП-ассоциированной диспепсии на качество жизни: больные были вынуждены обращаться к врачам, проходить специальное обследование (ЭГДС), соблюдать диету, регулярно принимать различные лекарства для купирования неприятных симптомов. Последний аспект особенно важен, поскольку связан с существенными материальными затратами и увеличением реальной стоимости НПВП. Так, в исследовании Wolf F. et al. [13], основанном на анкетировании в США больных, получающих НПВП (n=8547), было показано, что 42% из них регулярно принимают гастропротективные препараты. Известно, что сопутствующий прием гастропротекторов и проведение диагностических процедур для исключения серьезной патологии ЖКТ фактически удваивает реальную стоимость терапии НПВП [14].
Необходимо отметить, что наиболее часто российские пациенты для купирования диспепсических явлений используют ранитидин и антациды, реже ИПП, хотя именно ИПП рассматриваются в настоящее время как препараты выбора для лечения и профилактики НПВП-индуцированных язв и эрозий, а также купирования симптомов, связанных с ГЭР и диспепсией [15]. При этом вызывает недоумение достаточно широкое применение при НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ спазмолитиков и ферментных препаратов, которые не могут рассматриваться ни в качестве гастропротективной терапии, ни действенного средства для купирования диспепсии.
Проведенный анализ позволил выделить определенные факторы, способствующие появлению субъективных симптомов - это пожилой возраст больных, язвенный анамнез, сопутствующий прием ГК, цитотоксических препаратов и антиагрегантных доз ацетилсалициловой кислоты, а также курение. В то же время зависимости между появлением жалоб и дозой НПВП (диклофенака) выявлено не было.
Следует отметить тот факт, что хотя использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов снижает риск развития НПВП-ассоциированной диспепсии, однако симптомы со стороны ЖКТ возникают при приеме этих препаратов достаточно часто. Данные зарубежных исследователей также показывают, что частота диспепсических явлений, возникающих на фоне приема с-НПВП, сопоставима с частотой возникновения этих симптомов на фоне приема традиционных НПВП. В одном из последних исследований безопасности с-НПВП - 3-месячном SUCCESS-1 (целекоксиб 200-400 мг/сут. vs. диклофенак 100 мг/сут. или напроксен 1000 мг/сут. у 13 194 больных ОА) гастралгии и диспепсия на фоне приема целекоксиба были отмечены у 9,6% больных и у 12,1% - на фоне приема препаратов сравнения [16]. Использование с-НПВП зачастую не позволяет избежать назначения препаратов для купирования диспепсии и профилактики серьезных ЖКТ-осложнений. Так, в масштабном исследовании Mamdani M., посвященном оценке безопасности целекоксиба и рофекоксиба (когорта, представленная более чем 33 тыс. больных), около 40% в качестве сопутствующей терапии получали гастропротекторы, половину которых составляли ИПП [17].
Следует отметить, что наиболее частыми симптомами, которые больные отмечали на фоне приема НПВП, были не проявления диспепсии, а изжога и метеоризм. К сожалению, изжоге и другим субъективным и объективным симптомам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у принимающих НПВП уделяется относительно мало внимания. В то же время известно, что прием НПВП, сам по себе не провоцируя рефлюкса и не влияя на антирефлюксные механизмы, способен усиливать симптомы ГЭРБ, вызывающие значительное беспокойство больных, требующих назначения препаратов для их купирования. Кроме того, при наличии ГЭРБ прием НПВП может приводить к развитию тяжелого пептического эзофагита, осложняющегося кровотечением и стриктурой пищевода, особенно у больных пожилого возраста [18].
Относительно малоизученным вопросом является и нарушение функции кишечника у больных, получающих НПВП. Проведенный анализ показал, что многие больные связывали нарушение стула и метеоризм именно с использованием лекарственных средств. Однако российские врачи не всегда обращают внимание на связь этой патологии с приемом НПВП. В то же время литературные данные указывают на важность данной проблемы. Так, в исследовании CLASS было показано, что частота нарушений стула и метеоризма на фоне приема целекоксиба составила 10,6%, а диклофенака и ибупрофена - 14,6% [19].
Важной представляется часть исследования, посвященная оценке профилактики серьезных ЖКТ-осложнений. Вызывает удивление низкая информированность пациентов о возможных осложнениях, связанных с приемом НПВП - более 20% опрошенных сообщили, что не знают о негативном влиянии этих препаратов на ЖКТ. Более того, имелись больные с язвенным анамнезом, которые принимали НПВП, не имея необходимой информации о риске развития опасных ЖКТ-осложнений. К сожалению, проведенный анализ показал, что многие больные не получают должных мер профилактики. Менее половины больных, имевших такой несомненный фактор риска, как язвенный анамнез, принимали более безопасные в отношении ЖКТ селективные ЦОГ-2 ингибиторы. Чуть больше половины больных с язвенным анамнезом принимали препараты для медикаментозной профилактики НПВП-индуцированных гастропатий, причем преимущественно относительно малоэффективные Н2-блокаторы и антациды. Существенной части больных с язвенным анамнезом, принимавших НПВП, не назначалась ЭГДС - единственный объективный метод, позволяющий своевременно диагностировать повреждение слизистой верхних отделов ЖКТ
Суммируя полученные данные, мы можем сделать вывод, что российские врачи пока не проявляют должной настороженности в отношении серьезных осложнений со стороны ЖКТ у больных, принимающих НПВП. Зачастую врачи, активно назначающие НПВП, игнорируют необходимость проведения даже наиболее простых способов профилактики НПВП-гастропатии (отказ от использования «традиционных» НПВП за счет селективных ЦОГ-2 ингибиторов и назначение гастропротекторов). Следует отметить, что это не только российская проблема. Так, в масштабном исследовании Smolley W. и сотр. (анализ назначения НПВП 76 765 пациентам в США) было показано, что среди больных, принимавших НПВП и имевших 2 и более факторов риска, лишь 30% получали адекватную гастропротективную терапию [20]. Тем не менее негативный опыт западных коллег не должен успокаивать, ведь развитие опасных ЖКТ-осложнений при наличии факторов риска в ситуации, когда должные профилактические мероприятия не проводились, не только угрожает здоровью и жизни больного, но также может создать для лечащего врача серьезные проблемы юридического характера.
