Сосудистая деменция: некоторые патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты
СтатьиОпубликовано в журнале:
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ. ТОМ 16, № 5, 2008
ММА имени И.М. Сеченова, профессор И.В. Дамулин
Цереброваскулярные заболевания являются частой причиной инвалидизации, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Вследствие сосудистых заболеваний головного мозга могут возникать не только двигательные и сенсорные нарушения, но также расстройства нервно-психического профиля, включая когнитивные нарушения, в своей выраженной степени достигающие уровня деменции, делирий, личностные изменения, аффективные расстройства, галлюцинации, а также более ограниченные дефекты высших мозговых функций (апраксия, афазия, мнестические расстройства).
Сосудистые поражения головного мозга рассматриваются как вторая по частоте причина деменции у пожилых (примерно 20% случаев всех деменций) [1,3,33,36,37]. По некоторым данным - в зависимости от критериев, которые применялись в том или ином исследовании - частота сосудистой деменции составляет до 50% всех случаев деменции [6,25]. Считается, что в странах Западной Европы и Северной Америки соотношение болезни Альцгеймера к сосудистой деменции составляет 2:1, а в Японии и Китае сосудистая деменция отмечается почти у половины всех больных с деменцией [36]. Также имеются данные, свидетельствующие о более частой встречаемости сосудистой деменции в Швеции и Италии [39]. Следует заметить, что, по некоторым данным, с увеличением возраста относительный процент лиц с сосудистой деменцией среди всех причин деменций снижается, а болезни Альцгеймера - возрастает [33,39]. Однако рассматривая результаты эпидемиологических исследований, следует учитывать и возможность гиподиагностики сосудистой деменции, когда имеющиеся у пациентов нарушения трактуются как проявления болезни Альцгеймера.
Заболеваемость сосудистой деменцией составляет 6-12 случаев на 1000 населения старше 70 лет в год [21,45]. Это состояние чаще встречается у мужчин, чем у женщин, особенно в возрастной группе до 75 лет [37,39]. В старческом возрасте (после 85 лет) сосудистая деменция несколько чаще встречается у женщин [33,39]. Однако в литературе подчеркивается, что в настоящее время окончательных суждений о превалировании сосудистой деменции у мужчин или у женщин высказать нельзя [33].
Важным является то, что данные о частоте встречаемости различных причин деменции, полученные при исследованиях на контингенте больных, находящихся в клиниках памяти, не могут быть использованы для оценки распространенности сосудистой деменции, поскольку в большинстве случаев пациенты с сосудистой деменцией не попадают в эти клиники, т.к. мнестические расстройства не являются ведущими в клинической картине заболевания [3,37]. Более точную информацию можно получить, экстраполируя данные популя-ционных исследований. При этом пациенты с сосудистой деменцией чаще находятся под наблюдением врача общей практики или гериатра, чем специалиста в области когнитивных расстройств, а среди заболеваний, по поводу которых они наблюдаются, превалируют ишемическая болезнь сердца, кардиальные аритмии, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия, обструктивные апноэ во сне. Состояние этих больных может усугубляться развитием инсульта или транзиторной ишемической атаки [37]. При этом даже развитие асимптомных церебральных микроэмболий (по данным транскраниальной допплерографии средней мозговой артерии) сопровождается нарастанием когнитивного дефекта и отмечается довольно часто - у 40% пациентов с болезнью Альцгеймера и у 37% - с сосудистой деменцией [31].
Качество жизни пациентов с сосудистой деменцией ниже, чем с деменцией иного генеза, что обусловлено характерным для цереброваскулярных расстройств сопутствующим двигательным и сенсорным дефектом [24]. Средняя продолжительность жизни пациентов с сосудистой деменцией после постановки диагноза составляет около 5 лет, что меньше, чем продолжительность жизни пациентов с болезнью Альцгеймера (около 6 лет) [21,25]. Непосредственной причиной летального исхода являются пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт миокарда.
Не вызывает сомнений то, что в ближайшее время в связи с увеличением заболеваемости инсультами и кардиологическими расстройствами различного характера сосудистая деменция станет наиболее частой причиной когнитивных расстройств у пожилых, как сама по себе, так и в сочетании с первично-дегенеративными деменциями [37]. До настоящего времени сколь-либо обнадеживающих данных, свидетельствующих о снижении заболеваемости сосудистой деменцией, несмотря на успехи в терапии инсульта и артериальной гипертензии, нет [39]. При этом отмечается определенный парадокс: чем лучше обстоит дело с лечением инсульта и чем ниже летальность при инсультах - тем выше заболеваемость сосудистой деменцией, которая возникает после острого нарушения мозгового кровообращения [39].
Концепции сосудистой деменции
Считается, что первое научное описание больных с сосудистой деменции было дано в 1672 году английским врачом и анатомом Thomas Willis (1621-1675) в его книге "De Anima Brutorum" - наличие постапоплексического прогрессирующего когнитивного снижения, сопровождавшегося гемипарезом, причем последний характеризовался частичным или полным восстановлением [17,34,35]. При этом отмечалось, что степень когнитивного дефекта может варьировать от негрубого мнестического дефекта, проявлявшегося забывчивостью, до степени деменции и зависит от выраженности и локализации поражения (включая поражение субкортикальных отделов). Однако в последующем довольно долго этот раздел "De Anima Brutorum" трактовался, как одно из первых описаний нейросифилиса ("dementia paralytica") [34].
Кроме сосудистых нарушений, Thomas Willis указывал и на иные причины деменции - черепно-мозговую травму, алкоголизм, употребление опиатов и эпилепсию [34]. Любопытно заметить, что, помимо изучения ряда патологических состояний (инсульт, задержка психического развития, деменция) и анатомии, включая описание сосудистой системы головного мозга ("виллизиев круг") и возможностей коллатерального кровотока, Thomas Willis впервые использовал термин "неврология" [34]. В дальнейших исследованиях, проведенных в XVIII-XIX вв., также приводились описания сосудистой деменции, в основном связанной с нейросифилисом [34].
Следующий этап в изучении проблемы сосудистой деменции начинается в конце XIX века. В серии работ, проведенных в конце XIX - начале XX вв. (O. Binswanger A. Alzheimer, P. Marie, E. Kraepelin и др.), была показана гетерогенность сосудистой деменции, связь деменции с инсультом, а также отмечена возможность развития медленно-прогрессирующей субкортикальной сосудистой энцефалопатии (болезнь Бинсвангера) [13,25,34,35]. Вплоть до конца 60-х годов XX в. сосудистая деменция трактовалась, как проявление "хронической глобальной ишемии" вследствие атеросклеротического сужения диаметра церебральных сосудов, приводящей у пожилых к церебральной атрофии, а болезнь Альцгеймера считалась редкой причиной деменции, в основном у лиц молодого возраста [13,17,25,35]. При этом с конца XIX в. и большую часть века XX "сенильная деменция", "болезнь Альцгеймера" и "сосудистая деменция" рассматривались как весьма близкие формы, фактически в рамках одной нозологической единицы [35], хотя еще в 1896 г. E. Kraepelin отграничил "атеросклеротическую деменцию" (т.е. сосудистую деменцию) от "сенильной деменции" (болезни Альцгеймера в современной интерпретации) [13,25].
В конце 60-х - начале 70-х гг. XX в. работами, проведенными в Великобритании, было показано, что болезнь Альцгеймера и множественные церебральные инфаркты являются независимыми причинами деменции, причем сосудистая деменция стала расцениваться, как весьма редко встречающаяся в практической деятельности, а болезнь Альцгеймера - как наиболее частая причина деменции [5,41]. В качестве причины деменции сосудистого генеза рассматривались только церебральные инфаркты, а не хроническая церебральная ишемия [28]. Несколько позже (в 1974-75 гг.) для обозначения этого состояния (и механизма, приводящего к сосудистой деменции) стал использоваться термин "мультиинфарктная деменция" и предложена ишемическая шкала Хачинского, позволявшая проводить дифференциальный диагноз между сосудистой (мультиинфарктной) деменцией и болезнью Альцгеймера [19,20]. При этом термин "церебральный атеросклероз" был подвергнут критике, как неточный и неопределенный [19]. Сама по себе концепция мультиинфарктной деменции проста: в основе возникновения когнитивного дефекта лежат церебральные инфаркты, которые приводят к нарушениям либо в силу своих размеров и локализации, либо способствуя клинической реализации до инсульта незаметно протекавших нарушений, а предложенная в середине 70-х годов ишемическая шкала Хачинского фактически стала стандартом диагностики мультиинфарктной деменции на протяжении последующих двух десятилетий.
Следует заметить, что клиническая картина мультиинфарктной деменции была аналогична описаниям "атеросклеротической церебральной атрофии", которые приводились в литературе конца XIX-начала XX в. [17], а ишемическая шкала Хачинского представляет собой рубрифицированные и оцененные в баллах признаки "атеросклеротического психоза", приводимые ранее в психиатрических руководствах [40]. В оригинальной работе каких-либо попыток валидизировать эту шкалу не было. Дальнейшие исследования показали, что только 2 из 13 признаков ишемической шкалы Хачинского отличают мультиинфарктную деменцию от болезни Альцгеймера - флюктуирующее течение и наличие очаговой неврологической симптоматики [40] (по некоторым данным, флюктуирующее течение и ступенеобразное прогрессирование [18]).
К началу 90-х гг. концепция мультиинфарктной деменции стала рассматриваться, как объединяющая все случаи когнитивных нарушений цереброваскулярного генеза, в основе которых лежат как крупные, так и мелкие инфаркты. При этом в последующие годы, вплоть до середины 90-х гг. XX в., в связи со старением населения и значительным увеличением числа пациентов с деменцией, основной причиной возникновения которой считалась болезнь Альцгеймера, стали активно разрабатываться критерии диагностики деменций различного генеза [6]. Объединяло их представление о необходимости наличия для диагностики деменции раннего и доминирующего в клинической картине заболевания мнестического дефекта, характеризующегося прогрессирующим течением и необратимостью, что, по сути своей, является кардинальным признаком болезни Альцгеймера [6]. Кроме того, подчеркивалось, что для постановки диагноза деменции необходимым условием является нарушение активности в повседневной жизни, обусловленное когнитивным, в первую очередь мнестическим дефектом. При этом не учитывался тот факт, что ни доминирование мнестических расстройств, ни их неуклонное прогрессирование и необратимость не являются характерными признаками сосудистой деменции. В результате общепринятым стало мнение о болезни Альцгеймера, как основной причине деменции, а сосудистая (мультиинфарктная) деменция рассматривалась, как довольно редкое состояние [6]. Все это привело к тому, что пациенты не получали адекватной и своевременной терапии.
Однако широкое внедрение в практику КТ и МРТ, а также методов функциональной нейровизуализации привело к пересмотру существовавших воззрений и акцентированию внимания на поражениях головного мозга сосудистого характера, не обязательно приводящим к инсульту. В настоящее время под сосудистой деменцией понимается снижение когнитивных функцией, приводящее к ограничениям активности в повседневной жизни, вследствие ишемического или геморрагического цереброваскулярного заболевания, либо кардиоваскулярных расстройств или нарушений системной гемодинамики, приводящих в конечном итоге к повреждению отделов головного мозга, ответственных за осуществление мнестических и других когнитивных функций, а также поведения [37]. По своей этиологии, патогенезу, клинике и течению это состояние гетерогенно. К сосудистой деменции могут приводить лакунарные инфаркты, кортикальные и субкортикальные инфаркты, диффузные поражения белого вещества полушарий головного мозга, кардиогенные эмболии, гемодинамические (гипотензивные) инфаркты, паренхиматозное кровоизлияние на фоне артериальной гипертензии, лобарное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние [30].
Поскольку различные типы сосудистой деменции имеют одинаковые факторы риска, то они часто развиваются в комбинации. Именно подобные комбинированные варианты чаще всего и встречаются в практической деятельности. При этом выраженность клинических нарушений определяется усилением взаимного влияния различных патогенетических факторов, а не просто их суммированием.
Диагностика сосудистой деменции
Сосудистая деменция - это не единое состояние, а несколько клинико-патоморфологических и клинико-патогенетических синдромов, общим для которых является патофизиологическая взаимосвязь церебро-васкулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Клинические проявления сосудистой деменции весьма разнообразны и определяются характером патологического процесса и локализацией поражения [2-4,18,25]. При этом даже отсутствие очаговой неврологической симптоматики, весьма характерной для этой категории больных (она выявляется в 55-90% случаев), не является основанием для немедленного отрицания сосудистой этиологии процесса и постановки диагноза болезни Альцгеймера [11]. В любом случае необходимо тщательно анализировать анамнез заболевания, особенности неврологических, нейропсихологических и психических нарушений, а также результаты нейровизуализационного исследования.
При сосудистой деменции чаще (в 10-33% случаев), чем при деменциях первично-дегенеративного генеза, отмечаются эпилептические припадки [11]. Очаговая двигательная симптоматика имеется у 30-89% больных, у 15% - дизартрия, у 14% - сенсорные расстройства, у 10-21% - нарушения полей зрения [11]. При этом нарушения ходьбы выявляются от 27 до 100% случаев (почти во всех случаях болезни Бинсвангера, ЦАДАСИЛ и других семейных вариантах сосудистой деменции) [11]. Считается, что нарушения ходьбы являются ранним и весьма специфичным клиническим маркером деменции сосудистого генеза, впрочем, как и нарушения мочеиспускания центрального генеза, которые отмечаются почти у 90% больных [11].
Наиболее подвержены сосудистой деменции лица с сосудистым поражением мелких церебральных сосудов. Для этого варианта характерно подострое течение, а патоморфологической основой являются диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга и лакунарные инфаркты, в большинстве случаев множественные. Именно с возникновением лакунарных инфарктов связывают ступенеобразное прогрессирование заболевания [37]. Однако не во всех случаях даже при лакунарном состоянии имеется когнитивный дефект [25].
Клинически этот вариант сосудистой деменции проявляется лобной симптоматикой, включая нарушения исполнительных функций (планирование, программирование, контроль за выполнением когнитивно сложных заданий, таких как одевание, приготовление пищи, совершение финансовых операций), снижением скорости психических процессов, нарушениями памяти, внимания, паркинсонизмом, тазовыми нарушениями, псевдобульбарной симптоматикой [18,37]. При этом пациенты с нарушением исполнительных функций нередко могут без особых ошибок выполнять отдельные элементы программы, однако испытывают непреодолимые трудности при выполнении программы в целом [37]. Помимо характерных для лобной дисфункции когнитивных нарушений, у данной категории больных нередко выявляются поведенческие и личностные расстройства, апатия, депрессия, эйфория, расторможенность [18].
По своим клиническим проявлениям сосудистая деменция с доминированием лобных или лобно-субкортикальных расстройств может напоминать фронто-темпоральную деменцию или нормотензивную гидроцефалию (триада Хакима-Адамса) [18]. Причиной развития лобного дефекта при сосудистой деменции, помимо выраженных изменений белого вещества полушарий головного мозга, могут быть инфаркты лобной локализации, как кортикальные, так и субкортикальные, а также билатеральные инфаркты в области хвостатых ядер и таламуса [18]. В последнем случае у больных может также выявляться хореоатетоз, что требует проведения дифференциального диагноза с хореей Гентингтона [18].
Таким образом, в основе возникновения лобных нарушений при сосудистой деменции лежит либо непосредственное поражение лобных долей, либо нарушение их связей с субкортикальными структурами.
Среди нарушений высших мозговых функций, которые выявляются у пациентов с сосудистой деменцией, помимо расстройств исполнительных функций, внимания и памяти, следует отметить конструктивную апраксию, зрительно-пространственные расстройства и дезориентировку [27]. Возникновение инфарктов в теменно-височных отделах, особенно доминантного полушария, может приводить к клинической картине, удивительно напоминающей проявления болезни Альцгеймера [18].
Даже в случае постинсультной деменции следует учитывать то, что инсульт приводит не только к клинически очерченному неврологическому дефекту, но и влияет на функционирование головного мозга в целом, включая когнитивную и поведенческую сферы. При этом возникающие у больных нарушения являются следствием и сосудистого поражения, и сопутствующих возрастных, первично-дегенеративных и соматических нарушений (сердечная недостаточность, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.). Немаловажное значение имеет наличие в анамнезе тех или иных заболеваний, включая черепно-мозговую травму, алкоголизм, физическое и психическое состояние больного до развития инсульта, проводимое до развития инсульта лечение по различным показаниям, а также социально-экономическое положение пациента, его интеллектуальный уровень, семейный анамнез.
Для сосудистой деменции считается весьма характерным флюктуирующее течение, ступенеобразное прогрессирование и преходящие эпизоды дезориентировки и спутанности [18,25]. Причем выраженность нарушений может весьма значительно варьировать даже в течение одних суток; не редкость и то, что у некоторых больных может отмечаться непродолжительное восстановление когнитивного дефекта почти до нормального уровня. Все это свидетельствует о комплексности и вариабельности состояния церебральной гемодинамики, определяющего клинические нарушения у данной категории больных. Возможно, что в основе улучшения лежат процессы функциональной компенсации за счет окружающей зону инфаркта непораженной ткани [18]. Причиной флюктуаций у больных с сосудистой деменцией, помимо соматических расстройств, могут быть психологические нагрузки.
Следует заметить, что флюктуирующее течение сосудистой деменции отмечается не более чем в 30% случаев. Для субкортикальной сосудистой деменции, обусловленной поражением мелких церебральных сосудов, ни острое начало, ни ступенеобразное прогрессирование, ни флюктуации не столь характерны [25].
Однако и при деменциях первично-дегенеративного генеза возможны эпизоды флюктуаций, когда нарастание тяжести когнитивных и поведенческих расстройств происходит, в частности, вследствие нарушений системной гемодинамики при сердечной недостаточности.
Острое развитие когнитивного дефекта с эпизодами ухудшения, нередко сопровождающееся преходящими нарушениями сознания и дезориентировкой, очаговой неврологической симптоматикой, связанными с цереброваскулярным поражением, отмечается менее чем в половине случаев сосудистой деменции [18]. При инсультах остро возникшая спутанность отмечается в 25-48% случаев [18]. Наиболее подвержены подобным эпизодам пациенты с уже имеющимся когнитивным дефектом, предрасполагающими факторами являются инфекционные и соматические заболевания, а также ятрогении. Имеют значение и особенности инсульта - его геморрагический характер либо значительный объем ишемического поражения, локализация очага в зонах кровоснабжения левой задней и правой средней мозговой артерий, а также поражение корковых отделов правого полушария головного мозга, гиппокампа и таламуса [18].
Когнитивные нарушения после однократно перенесенного инсульта могут не меняться в своей выраженности, однако нередко отмечается их постепенное восстановление, не достигающее в большинстве случаев того уровня, который был до инсульта. Ступенеобразное прогрессирование сосудистой деменции связано в большинстве случаев с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения. При этом повторный инсульт, как правило, аналогичен первому инсульту по типу, этиологии и локализации [18].
Развитие сосудистой деменции может быть и постепенным, при этом у больных могут выявляться "тихие" инфаркты, преимущественно в белом веществе [18]. В настоящее время показано, что подобные клинические "тихие" инфаркты, не реализуясь в виде очаговых неврологических синдромов, могут приводить к поведенческим нарушениям, порой весьма выраженным. Основными причинами возникновения "тихих" инфарктов являются эпизоды падения артериального давления, кардиальные нарушения и практически любые тяжелые соматические расстройства [18]. В этих условиях наличие даже легкой сопутствующей альцгеймеровской патологии может клинически реализовываться в быстром развитии тяжелого когнитивного дефекта. Подобным образом происходит суммирование различных по этиологии и локализации изменений.
Сосудистая деменция у лиц пожилого и старческого возраста часто не диагностируется и, соответственно, пациенты не получают адекватного лечения [37]. У меньшей части этих больных ухудшение когнитивных функций отмечается после перенесенного инсульта, когда не происходит значительного восстановления, у большей же части заболевание развивается незаметно и постепенно прогрессирует [37]. Именно у этой части больных родные и близкие замечают постепенное развитие апатии и депрессии, личностную акцентуацию, замедление психических процессов, что, в частности, проявляется затруднениями в решении повседневных проблем. Внешне можно заметить, что ходьба больных становится замедленной, небольшими шаркающими шагами, нередко отмечается неустойчивость, что чревато риском падений. В ряде случаев развивается недержание мочи, частые позывы на мочеиспускание, особенно в ночные часы. Нарушается способность не только выполнять сложные действия (например, совершать финансовые операции), но и более простые действия: самостоятельно принять ванну или душ, одеться, приготовить себе пищу.
Нередко возникновение этих церебральных нарушений развивается после перенесенной полостной или травматологической операции, а также после аорто-коронарного шунтирования [37]. В частности, в настоящее время показано, что основными факторами, обусловливающими поражение головного мозга при операциях на крупных сосудах, являются микроэмболии и снижение церебральной перфузии во время оперативного вмешательства [38]. При церебральной ангиографии новые сосудистые очаги в головном мозге выявляются у 15-26% больных, при операциях на сонных артериях - у 17-54% больных, при кардиохирургических вмешательствах - у 31-45% больных [38]. Поскольку при старении снижается т.н. "церебральный резерв", то на фоне воздействия таких факторов, как наркоз, нарастающая сердечная недостаточность, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, или гипергомоцистеинемии довольно легко клинически реализуется (в том числе в виде сосудистой деменции) имеющаяся цереброваскулярная недостаточность [8].
У врачей общей практики может возникнуть неверное представление о характере когнитивного дефекта, поскольку результаты скрининговых тестов, оценивающих в первую очередь мнестические функции (таких как Краткая шкала оценки психической сферы), у этой категории больных нередко оказываются нормальными или близкими к нормальным. Разумеется, и при сосудистой деменции может отмечаться выраженный мнестический дефект - при возникновении инсульта в зоне кровоснабжения задних мозговых артерий с поражением височных отделов либо нарушения памяти носят вторичный характер и обусловлены дисфункцией лобных долей головного мозга.
Некоторые терапевтические аспекты: использование пирацетама (Ноотропила)
Основными принципами терапии является предотвращение возникновения или прогрессирования патологического процесса, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры [26]. Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся, особенно у пожилых больных, сопутствующих соматических заболеваний.
Одним из препаратов, широко применяемых у этой категории больных, является пирацетам (Ноотропил).
Пирацетам (Ноотропил) является производным одного из тормозящих нейромедиаторов - ГАМК, в клинической практике этот препарат используется более 30 лет, особенно широко - в европейских странах, однако до сих пор остается современным и актуальным ноотропом [15,29,44]. Следует заметить, что несмотря на структурное сходство, механизм действия пирацетама с ГАМК-ергической системой непосредственно не связан [29].
Являясь хорошо растворимым и химически стабильным, пирацетам быстро всасывается при пероральном приеме и легко проникает сквозь гематоэнцефалический барьер [15,29]. Этот препарат, как показано в настоящее время, способен восстанавливать деформируемость (эластичность) поврежденных клеточных мембран, модулирует ряд нейротрансмиттерных систем, включая холинергическую и глутаматергическую системы, обладает противосудорожной активностью, нейропротективным эффектом и положительно влияет на процессы нейропластичности [29,44]. Одним из механизмов действия является улучшение клеточного метаболизма [15]. Вероятно, в основе этого эффекта лежит влияние на мембраны митохондрий. На сосудистом уровне пирацетам (Ноотропил) увеличивает деформируемость эритроцитов, снижает адгезивные свойства эритроцитов и тромбоцитов, препятствует возникновению сосудистого спазма и улучшает микроциркуляцию [15,29,44]. Препарат наиболее эффективен у лиц пожилого и старческого возраста [29]. Считается, что основной положительный эффект пирацетама обусловлен его мембраностабилизирующим действием, а не непосредственным влиянием на нейротрансмиттерные системы [44]. Причем этот эффект не носит ни органо-, ни клеточно-специфичный характер.
Пирацетам (Ноотропил) - особенности действия:
1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. -М., 2002, 85 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. -160 с.
3. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Невролог. журн. - 2006. - Т.11, прилож.1. -С.4-12
4. Яхно Н.Н, Дамулин И.В. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия. //Росс. мед. журн. -1999. -N.5. -С. 3-7
5. Blessed G., Tomlinson B.E., Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral gray matter of elderly subjects. //Brit. J. Psychiatr. -1968. -Vol.114. -P.797-811
6. Bowler J. V., Hachinski V. Current criteria for vascular dementia - a critical appraisal. /In: Vascular Cognitive Impairment: Preventable Dementia. Ed. by J.V.Bowler, V.Hachinski. -Oxford: Oxford University Press, 2003. -P.1-11
7. Brown P., Steiger M.J., Thompson P.D. et al. Effectiveness of piracetam in cortical myoclonus. //Mov. Dis. -1993. -Vol.8. -P.63-68
8. Brun A. The neuropathology of vascular dementia and its overlap with Alzheimer's disease. /In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed. by J. O'Brien et al. -London, New York: Martin Dunitz, 2004. -P. 103-115
9. Croisile B., Trillet M., Fondarai J. et al. Long-term and high-dose piracetam treatment of Alzheimer's disease. //Neurology. -1993. -Vol.43. -P.301-305
10. De Rosa A., Striano P., Barbieri F. et al. Suppression of myoclonus in SCA2 by piracetam. //Mov. Dis. -2006. -Vol.21. -P.116-118
11. del Ser T., Martinez-Lage P. Associated neurological features. /In: Vascular Cognitive Impairment. Ed. by T.Erkinjuntti, S.Gauthier. -London: Martin Dunitz, 2002. -P.253-264
12. Enderby P., Broeckx J, Hospers W. et al. Effect of piracetam on recovery and rehabilitation after stroke: a double-blind, placebo-controlled study. //Clin. Neuropharmacol. -1994. -Vol.17. -P.320-331
13. Erkinjuntti T., Gauthier S. Vascular cause of cognitive impairment - the perspective. /In: Vascular Cognitive Impairment. Ed. by T.Erkinjuntti, S.Gauthier. -London: Martin Dunitz, 2002. -P.643-651
14. Fischer W., Kittner H., Regenthal R. et al. Effects of piracetam alone and in combination with antiepileptic drugs in rodent seizure models. //J. Neural. Transm. -2004. -Vol.111. -P.1121-1139
15. Ricker L. Piracetam. /In: Evidence-based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. -Oxford: Blackwell Publishing, 2002. -P.546-548
16. Grotemeyer K.H., Evers S., Fischer M., Husstedt I.W. Piracetam versus acetylsalicylic acid in secondary stroke prophylaxis. A double-blind, randomized, parallel group, 2 year follow-up study. //J. Neurol. Sci. -2000. -Vol.181. -P.65-72
17. Gustafson L. Historical overview. /In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed. by J.O'Brien et al. -London, New York: Martin Dunitz, 2004. -P.3-15
18. Gustafson L., Passant U. Clinical pathological correlates. /In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed. by J.O'Brien et al. -London, New York: Martin Dunitz, 2004. -P. 197-210
19. Hachinski V.C., Lassen N.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly. //The Lancet. - 1974. -Vol.2. -P.207-209
20. Hachinski V.C, Iliff L.D., Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in dementia. //Arch. Neurol. -1975. -Vol.32. -P.632-637
21. Hebert R., Brayne C. Epidemiology of vascular dementia. //Neuroepidemiol. -1995. -Vol.14. -P.240-257
22. Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia. //Pharmacopsychiatry. -1999. -Vol.32 (suppl.). -P.38-43
23. Kessler J, Thiel A., Karbe H., Heiss W.D. Piracetam improves activated blood flow and facilitates rehabilitation ofpoststroke aphasicpatients. //Stroke. -2000. -Vol.31. -P.2112-2116
24. Lange K.L., Paul R.H. The Aging Population and the Relevance of Vascular Dementia. /In: Vascular Dementia: Cerebrovascular Mechanisms and Clinical Management. Ed. by R.H.Paul et al. -Totowa: Humana Press, 2005. -P.3-5
25. Leys D., Englund E., Erkinjuntti T. Vascular dementia. /In: Evidence-based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. -Oxford etc.: Blackwell Science, 2002. -P.260-287
26. Martin R. Alberdi M., Matias Guiu J. Treatment of vascular dementia. //In: Culebras A., Matias Guiu J., Roman G. (eds.). New Concepts in Vascular Dementia. -Barcelona: Prous Science Publishers, 1993. - P.123-130
27. Merino J.G., Hachinski V. Diagnosis of Vascular Dementia: Conceptual Challenges. /In: Vascular Dementia: Cerebrovascular Mechanisms and Clinical Management. Ed. by R.H.Paul et al. -Totowa: Humana Press, 2005. -P.57-71
28. Miller Fisher C. Dementia in cerebrovascular disease. /In: Cerebral Vascular Diseases. Ed. by J.F.Toole et al. -New York: Grune & Stratton, 1968. -P.232-236
29. Muller W.E., Eckert G.P., Eckert A. Piracetam: novelty in a unique mode of action. //Pharmacopsychiatry. -1999. -Vol.32 (suppl.). -P.2-9
30. Nagata K., Saito H., Ueno T. et al. Clinical diagnosis of vascular dementia. //J. Neurol. Sci. -2007. -Vol.257. -P.44-48
31. Purandare N. Cerebral emboli in genesis of dementia. /In: Fifth International Congress on Vascular Dementia. Final Program & Abstracts. -Budapest, 2007. -P.64
32. Ricci S., Celani M.G., Cantisani T.A., Righetti E. Piracetam in acute stroke: a systematic review. //J. Neurol. -2000. -Vol.247. -P.263-266
33. Rocca W.A., Knopman D.S. Prevalence and incidence of vascular dementia. /In: Vascular Cognitive Impairment: Preventable Dementia. Ed. by J.V.Bowler, V.Hachinski. -Oxford: Oxford University Press, 2003. -P.21-32
34. Roman G.C. The early history of vascular dementia. /In: Vascular Cognitive Impairment. Ed. by T.Erkinjuntti, S.Gauthier. -London: Martin Dunitz, 2002. -P.3-8
35. Roman G.C. Historical evaluation of the concept of vascular dementia. /In: Vascular Cognitive Impairment: Preventable Dementia. Ed. by J.V.Bowler, V.Hachinski. -Oxford: Oxford University Press, 2003. -P. 12-20
36. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia. //J. Neurol. Sci. -2004. -Vol.226. -P.49-52
37. Roman G.C. Clinical Forms of Vascular Dementia. /In: Vascular Dementia: Cerebrovascular Mechanisms and Clinical Management. Ed. by R.H.Paul et al. -Totowa: Humana Press, 2005. -P.7-21
38. Russell D. Invasive medical procedures and silent cerebral ischemia. /In: Fifth International Congress on Vascular Dementia. Final Program & Abstracts. -Budapest, 2007. -P.63-64
39. Skoog I., Aevarsson O. Epidemiology of vascular dementia in Europe. /In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed. by J.O'Brien et al. -London, New York: Martin Dunitz, 2004. -P.35-48
40. Stewart R. Classification and diagnostic criteria. /In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Ed. by J.O'Brien et al. -London, New York: Martin Dunitz, 2004. -P.17-32
41. Tomlinson B.E., Blessed G., Roth M. Observation on the brains of demented old people. //J. Neurol. Sci. -1970. -Vol.11. -P.205-242
42. Uebelhack R., Vohs K., Zytowski M. et al. Effect of piracetam on cognitive performance in patients undergoing bypass surgery. //Pharmacopsychiatry. -2003. -Vol.36. -P.89-93
43. Waegemans T., Wilsher C.R., Danniau A. et al. Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. //Dement. Geriatr. Cogn. Disord. -20002. -Vol.13. -P.217-224
44. Winblad B. Piracetam: A review of pharmacological properties and clinical uses. //CNS Drug Rev. -2005.-Vol.11. -P.169-182.
45. Yoshitake T., Kiyohara Y., Kato I. et al. Incidence and risk factors of vascular dementia and Alzheimer's disease is a defined elderly Japanese population: The Hisayama study. //Neurology. -1995. -Vol.45. -P.1161-1168.
