Клинико-экономический анализ применения ривароксабана после острого инфаркта миокарда

Опубликовано в журнале:
«КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ», 2015, № 24(1), с. 83-87

О.В. Шаталова¹, С.В. Моисеев^2
1Кафедра клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград
²Кафедра внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Цель. Клинико-экономический анализ применения ривароксабана у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), в условиях здравоохранения РФ.

Материал и методы. Была рассчитана разница затрат на профилактику повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ОИМ, при двойной антитромботической терапии аспирином и клопидогрелом и добавлении ривароксабана к двойной терапии. Затраты рассчитывали с помощью моделирования с использованием дерева решений с временным горизонтом 1 год. Структура модели отражала результаты рандомизированного контролируемого исследования ATLAS ACS 2-TIMI 51, продемонстрировавшего снижение риска повторных сердечнососудистых событий, а также тромбоза стента при добавлении ривароксабана к терапии аспирином и клопидогрелом по сравнению с двойной терапией. Помимо прямых затрат, учитывали непрямые затраты, связанные с ОИМ и преждевременной смертью. Прямые медицинские затраты рассчитывали на основании тарифных соглашений на 2014 г. Базовый расчет проводился для г. Москвы. Анализ чувствительности включал в себя изменение стоимости медицинской помощи в других городах РФ.

Результаты. Результаты базового расчета показали, что дополнительные затраты на комбинацию ривароксабана с двойной антиагрегантной терапией составили 2 400 руб. на 1 пациента в месяц. Анализ чувствительности продемонстрировал высокую устойчивость полученных результатов к изменению стоимости медицинской помощи.

Вывод. Использование ривароксабана в комбинации с аспирином и клопидогрелом является оправданным с клинико-экономической точки зрения, поскольку при относительно небольшом размере дополнительных затрат она дополнительно снижает риск повторных сердечно-сосудистых событий по сравнению с двойной терапией.

Ключевые слова. Острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, ривароксабан, аспирин, клопидогрел, стентирование.

Клин. фармакол. тер., 2015, 24 (1), 83-87.

Economic analysis of rivaroxaban in patients with acute myocardial infarction

O.V. Shatalova, S.V. Moiseev

Aim. To undertake economic analysis of rivaroxaban in patients with acute myocardial infaction (AMI) in Russian healthcare system.

Methods. Difference in costs of prevention of recurrent cardiac events in patients with AMI for dual therapy with aspirin + clopidogrel and triple therapy with aspirin + clopido- grel + rivaroxaban was calculated. Costs were estimated by means of decision tree with time horizon of 1 year. The model structure represented results of ATLAS ACS 2-TIMI 51 randomized controlled trial that showed a decrease in risk of recurrent cardiac events on triple therapy in comparison with dual treatment. A decrease in risk of stent thrombosis was also found. These results and Russian epidemiological data were used as input sources for the model. Direct and indirect costs were calculated. Indirect costs included financial losses due to AMI and premature death. Direct costs were calculated using the rate agreements. Base case was evaluated for Moscow. Sensitivity analysis represented change of cost for medical care in the other cities of Russia.

Results. Results for base case showed additional costs of 2 400 RUB per 1 patient per year for triple therapy in comparison with dual treatment. These results were not sensitive to the change of costs of medical care.

Conclusion. Triple therapy for patients with AMI is effective from economic standpoint. By means of relatively small additional costs (6% of in-patient care for AMI) it allows to decrease the risk of recurrent cardiac events in comparison with dual therapy.

Keywords. Acute myocardial infarction, rivaroxaban, aspirin, clopidogrel, stenting.

Clin. Pharmacol. Ther., 2015, 24 (1), 83-87.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости в Российской Федерации (РФ). Так, на его долю приходится 36,4% госпитализаций больных с острым коронарным синдромом [1]. Всего в 2013 г. в РФ было зарегистрировано 252 126 новых случаев ОИМ [2], который является также одной из основных причин смерти в РФ. По данным Министерства Здравоохранения РФ в 2012 г. непосредственно от ОИМ умерли 59 729 человек, или 12% от всех случаев смерти от ишемической болезни сердца. При этом специалисты отмечают недостаточную выявляемость этого заболевания [1,3]. Важное значение имеют снижение возраста пациентов, у которых диагностируют ОИМ, а также рост смертности от него среди людей трудоспособного возраста. Суммарные затраты на лечение пациентов с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST в 2008-2009 гг. в РФ составили более 70 млрд руб. в год, в том числе прямые затраты — 21 млрд руб., а непрямые — 53,5 млрд руб. [1].

Современные подходы к лечению ОИМ предполагают агрессивную тактику ведения, включая как можно более раннее восстановление кровотока в коронарных артериях. Основной метод реваскуляризации — чрескожная транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий. Также обязательно назначение двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелом на длительный срок. Несмотря на это, у пациентов, перенесших ОИМ, остается повышенным риск повторного инфаркта миокарда и смерти. Кроме того, после установки стента возникает риск его тромбоза. Отчасти это объясняется увеличением синтеза тромбина, сохраняющимся в течение длительного времени даже после купирования острого события. Данная гипотеза подтверждается улучшением прогноза и снижением частоты повторного инфаркта миокарда у пациентов, которым в дополнение к аспирину назначали варфарин [4]. Применение варфарина при ОИМ не получило широкого распространения из-за сложностей, связанных с назначением препарата, а также значительного увеличения риска кровотечений, перевешивающих пользу от антикоагуляции. Этих недостатков лишен ривароксабан — новый пероральный антикоагулянт, относящийся к группе ингибиторов Xa фактора свертывания и одобренный к применению в Европе и РФ.

Целью исследования было проведение клинико-экономического анализа применения ривароксабана при ОИМ в условиях здравоохранения РФ.

Материал и методы

Описание исследования. Был проведен анализ разницы затрат на профилактику повторного ОИМ при добавлении ривароксабана к двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелом по сравнению со стандартной терапией аспирином и клопидогрелом. Затраты рассчитывали при помощи моделирования. Модель представляла собой дерево решений и была построена с использованием результатов рандомизированных контролируемых исследований сравниваемых альтернатив, а также эпидемиологических данных РФ. Учитывали позицию государства, являющегося плательщиком за оказание медицинской помощи. Рассматривали только официально зарегистрированную при ОИМ в РФ дозу ривароксабана — 2,5 мг два раза в день [5]. Следует отметить, что в РФ применение ривароксабана одобрено при остром коронарном синдроме с повышением уровня кардиоспецифических биомаркеров, который в данной статье обозначали общепринятым термином “острый инфаркт миокарда”. Расчеты производили в программе Microsoft Office Excel 2010.

Структура, параметры и допущения модели. Структура модели приведена на рис. 1. Временной горизонт составил 1 год. Модель была построена на основании результатов многоцентрового, международного, двойного слепого, рандомизированного, контролируемого исследования ATLAS ACS 2-TIMI 51, в котором оценивали клиническую эффективность и безопасность добавления ривароксабана к терапии аспирином и клопидогрелом у пациентов, перенесших ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST [6]. В этом рандомизированном контролируемом исследовании участвовали более 30 российских клинических центров, в которых в целом наблюдался 1751 пациент. Главным показателем эффективности был комбинированный исход, состоявший из повторного ОИМ, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин. Кроме того, анализировали общую смертность и частоту тромбоза стента. Главным показателем безопасности были массивные кровотечения (по критериям TIMI), не связанные с проведением ангиопластики.

Рис. 1. Структура дерева решений в исследовании

В исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 применение ривароксабана привело к значительному дополнительному снижению риска сердечно-сосудистых событий на 16% (относительный риск [ОР] = 0,84; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,72-0,97, p=0,007). Продемонстрированный уровень эффективности сохранялся при анализе в подгруппах пациентов только с ОИМ, а также живущих в странах Восточной Европы, что дает основания считать полученные результаты применимыми к пациентам в РФ. Также при добавлении ривароксабана к двойной терапии было отмечены снижение частоты смерти и тромбоза стента: ОР=0,68 (95% ДИ 0,53-0,87, p=0,004) и 0,65 (95% ДИ 0,45-0,94, p=0,02), соответственно. Терапия ривароксабаном в комбинации с аспирином и клопидогрелом сопровождалась повышением риска массивных кровотечений (ОР=3,46 (95% ДИ 2,08-5,77, pСогласно структуре модели, после перенесенного ОИМ могла наступить смерть, либо пациент мог выжить. В случае выживания на фоне лечения могло произойти массивное кровотечение. Терминальной ветвью как при наличии массивного кровотечения, так и при его отсутствии было наступление или ненаступление повторного сердечно-сосудистого события в виде ОИМ или инсульта (рис. 1). Наличие массивного кровотечения не влияло на прогноз и эффективность лечения. Риск тромбоза стента учитывался как взвешенная стоимость его лечения, добавленная в общие затраты в случае выживания после первого ОИМ. Как и в рандомизированном контролируемом исследовании, в модели учитывалось наступление только первого события каждого типа. Допускалось, что все события происходят вне стационара и в конце периода моделирования.

Вероятность событий для двух наиболее важных показателей модели — повторного ОИМ и смерти — в случае двойной терапии была взята из официальных статистических материалов Минздрава РФ — 22,0 и 20,0% соответственно (табл. 1) [2]. Вероятность развития инсульта, массивного кровотечения и тромбоза стента была рассчитана путем преобразования частоты соответствующих событий в контрольной группе в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 [6]. Использование результатов рандомизированного контролируемого исследовании в последнем случае связано с недостатком официальных статистических данных об этих событиях у пациентов, перенесших ОИМ. Вероятность событий при добавлении ривароксабана к двойной терапии была рассчитана на основании отношения соответствующих показателей в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 (см. выше) к таковым на фоне двойной терапии. Частота стентирования при ОИМ в модели, согласно данным Минздрава РФ, равнялась 16% [2].

ТАБЛИЦА 1. Вероятности событий, использованные в модели

Структура затрат, источники цен. В исследовании учитывали прямые медицинские и непрямые затраты. Прямые затраты включали в себя стоимость добавления ривароксабана к аспирину и клопидогрелу и лечения клинических событий. Непрямые затраты включали в себя недопроизводство ВВП из-за преждевременной смерти и выплаты пособий в связи с временной и стойкой утратой нетрудоспособности на фоне ОИМ.

Затраты на назначение ривароксабана рассчитывали исходя из стоимости его суточной дозы (табл. 2). Для ее расчета использовали предельную зарегистрированную цену ривароксабана в дозе 2,5 мг с добавленными к ней средней оптовой надбавкой и НДС, равными 10% [7].

ТАБЛИЦА 2. Прямые и непрямые затраты, использованные при базовом расчете и анализе чувствительности

В базовом сценарии для расчета затрат на оказание медицинской помощи использовали тарифы фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) г. Москвы [8]. Затраты на лечение клинических событий включали в себя стоимость госпитализации и вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП). Стоимость лечения ОИМ рассчитывали как среднее арифметическое стоимости лечения перечисленных в соглашении форм ОИМ; стоимость лечения инсульта — как среднее арифметическое стоимости лечения ишемического и геморрагического инсульта; стоимость лечения массивного кровотечения — как среднее арифметическое стоимости лечения желудочно-кишечного, внутричерепного и внутримозгового кровотечений. Предполагалось, что в случае ОИМ вызов СМП может быть осуществлен врачебной бригадой, специализированной кардиологической и реанимационной бригадами. Поэтому стоимость вызова СМП для ОИМ была рассчитана как среднее арифметическое стоимости перечисленных вызовов. Стоимость вызова СМП при инсульте была рассчитана аналогичным образом с учетом вызова неврологической бригады в качестве специализированной. Стоимость вызова СМП при массивном кровотечении была рассчитана как среднее арифметическое стоимости вызова СМП при ОИМ и инсульте. Прямые затраты, связанные со смертью, включали в себя только вызов СМП для констатации смерти, стоимость которого равнялась вызову СПМ при массивном кровотечении. Стоимость лечения тромбоза стента соответствовала стоимости стентирования согласно нормативам финансирования высокотехнологичной медицинской помощи на 2014 г. [9]. Источником непрямых затрат, связанных с ОИМ и смертью, служило российское исследование, выполненное А.В.Концевой и соавт. [1]. Использовались результаты за 2009 г.

Анализ чувствительности. Анализ чувствительности включал в себя изменение стоимости оказания медицинской помощи (табл. 2). В качестве источников цен использовали тарифные соглашения крупных городов из различных регионов РФ: Владивосток, Нижний Новгород, Самара, Санкт-Петербург [10-13]. Методика расчета стоимости каждого отдельного вида помощи была аналогичной базовому расчету.

Результаты

Базовый расчет. Суммарные затраты за 1 год на 1 пациента в случае двойной антитромботической терапии равнялись 34 194 руб., а при добавлении ривароксабана к двойной терапии — 65 481,59 руб. Разница составила 31 287,50 руб. в год в пользу двойной терапии, или 2 400,14 руб. в месяц (28 дней).

Анализ чувствительности. Во Владивостоке суммарные затраты на двойную антиагрегантную терапию и комбинацию ривароксабана с двойной терапией на 1 пациента в год равнялись 30 930,01 и 62 485,78 руб., соответственно (разница — 31 555,77 руб. за год, или 2 420,72 руб. в месяц), в Нижнем Новгороде — 28 162,53 и 59 967,32 руб. (разница - 31 804,79 руб. в год, или 2 439,82 руб. в месяц), в Самаре — 31 030,83 и 62 498,47 руб. (разница — 31 668,56 руб. в год, или 2 429,37 руб. в месяц), в Санкт-Петербурге — 28 524,93 и 60 193,49 руб. (разница — 31 467,65 руб. в год, или 2 413,96 руб. в месяц) (рис. 2).

Рис. 2. Результаты базового расчета и анализа чувствительности: дополнительные затраты на добавление ривароксабана к двойной антиагрегантной терапии (руб. на 1 пациента в месяц) по сравнению с двойной антиагрегантной терапией в различных городах РФ

Обсуждение

В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 применение ривароксабана в дозе 2,5 мг два раза в сутки в течение в среднем 13 месяцев у больных, перенесших ОКС, привело к снижению риска первичной конечной точки, включавшей в себя инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин, на 16% (р=0,02), а также смерти от сердечнососудистых причин на 34% (р=0,002) и смерти от любых причин на 32% (р=0,002) (рис. 3). На основании результатов этого исследования применение ривароксабана было одобрено у больных, перенесших ОКС с повышением активности кардиоспецифических маркеров, т.е. инфарктом миокарда.

Рис. 3. Снижение риска развития первичной конечной точки и смерти от сердечно-сосудистых причин при лечении ривароксабаном в дозе 2,5 мг два раза в сутки по сравнению с плацебо в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 [6]

Смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда или инсульт

Смерть от сердечно-сосудистых причин

В настоящем исследовании была впервые изучена клинико-экономическая эффективность добавления ривароксабана к терапии клопидогрелом и аспирином у пациентов, перенесших ОИМ, для снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий в условиях российского здравоохранения. Результаты исследования показали, что добавление ривароксабана к стандартной терапии требует дополнительных затрат в размере приблизительно 2 400 руб. в месяц. Они были рассчитаны с учетом снижения количества госпитализаций, вызовов СМП и амбулаторных визитов, связанных с предотвращенными сердечно-сосудистыми событиями. Анализ чувствительности показал устойчивость полученных результатов к выраженным различиям стоимости медицинской помощи в регионах РФ. В настоящее время в РФ нет формальных критериев оценки клинико-экономической эффективности, однако указанные дополнительные затраты можно считать оправданными, поскольку они сопровождаются улучшением прогноза у пациентов, перенесших ОИМ, в виде снижения риска повторного инфаркта миокарда, смерти и тромбоза стента в случае проведения коронарной ангиопластики. Указанные дополнительные затраты на ривароксабан являются относительно небольшими и составляют в месяц около 6% от средней стоимости стационарного лечения ОИМ в проведенном исследовании.

К преимуществам проведенного исследования относится использование в модели реальных данных о частоте наиболее важных событий в РФ. Другим преимуществом является учет побочных эффектов в виде массивных кровотечений, равно как и непрямых затрат, связанных с повторным событием и смертью, что позволяет наиболее полно оценить все экономические последствия от лечения.

К ограничениям исследования относится непродолжительный период моделирования, что связано с отсутствием на данный момент данных о долгосрочной эффективности ривароксабана в комбинации с двойной антиагрегантной терапией по сравнению с двойной терапией. При этом, однако, нужно отметить, что максимальный риск повторных сердечно-сосудистых событий наблюдается в течение первого года после ОИМ. Кроме того, были использованы относительно старые сведения о непрямых затратах, соответствовавших 2009 г. С учетом инфляции текущий размер этих затрат выше, следовательно, дополнительные затраты, связанные с назначением ривароксабана в действительности меньше.

ЛИТЕРАТУРА
1. Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов И.Е. и др. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации. РФК 2011;7(2):158-66.
2. Заболеваемость всего населения России в 2013 году. Статистические мате- риалы. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения. ФГБУ “Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения” Минздрава. М., 2014.
3. Министерство здравоохранения Российской Федерации [электронный ресурс]. Демографическая ситуация. URL: rosminzdrav.ru poleznye-resursy/demograficheskaya-situatsiya/noyabr-2012-g. Доступ 01.12. 2014.
4. Rothberg MB, Celestin C, Fiore LD, et al. Warfarin plus aspirin after myocardial infarction or the acute coronary syndrome: meta-analysis with estimates of risk and benefit. Ann Intern Med 2005;143:241-50.
5. Государственный реестр лекарственных средств [электронный ресурс]. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ксарелто. URL: grls.rosminzdrav.ru/ImgInstr.aspx folder=ScanVavilova&Filepath=\Vneseno_v_Grls\436411\IP&idReg=145903&is Old=0&fileType=jpg&pfolder=2.
6. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366(1):9-19.
7. Государственный реестр предельных отпускных цен [электронный ресурс]. Доступ 05.12.2014.
8. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования [электронный ресурс]. Тарифы на медицинские услуги. URL: http:// www.mgfoms.ru/system/files/fokt1014.xls Доступ 08.12.2014.
9. Приказ Минздрава России от 07.02.2014 N 63н “О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013 г. N 1278 “Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году”.
10. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края. Территориальное тарифное соглашение на 2014 год. URL: http: //www.omspk.ru/normativnaya_baza/komissiya-po-razrabotke-tp-oms/index.php Доступ 08.12.2014
11. Региональное законодательство. Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2014 год [электронный ресурс]. URL: allregionz.ru/index.php 36314 Доступ 08.12.2014
12. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области. Тарифное соглашение в системе ОМС и Регламент оплаты медицинских услуг [электронный ресурс]. URL: samtfoms.ru pages/192/ Доступ 09.12.2014.
13. Информационный портал ОМС Санкт-Петербурга. Генеральное тарифное соглашение [электронный ресурс]. URL: spboms.ru/kiop/main page_id=338 Доступ 09.12.2014.

Комментарии