Фармакокинетика новой лекарственной формы тербинафина для разового топического применения при дерматомикозах в роговом слое эпидермиса
СтатьиДж.Л.Кинцлер (J.L.Kienzlera), С.Квейл-Руссель (C.Quielle-Rousselb), С.Магглстоун (C.Mugglestonec), Дж.П.Ортонн (J.P.Ortonned) и С.Ларнье (C.Larniera).
a Novartis Consumer Health SA, Switzerland; b Centre de Pharmacologie Clinique Appliques a la Dermatologie CPCAD, Nice, France; c Bilora International Ltd, Carshalton, UK; d Hôpital l’Archet 2, Nice, France
Резюме
В трех исследованиях изучали фармакокинетику тербинафина в роговом слое (РС) после однократного нанесения на кожу в форме нового пленкообразующего раствора (FFS), содержащего тербинафина гидрохлорид и пленкообразующее соединение. В двух исследованиях в качестве контроля применяли 1% крем ламизил. Препараты наносили на область спины, пробы кожи брали в начале исследования и через 1–312 часов после аппликации. Пробы анализировали с помощью жидкостной хроматографии/масс-спектрометрии.
Время сохранения пленки FFS на коже составило до 72 часов после нанесения по сравнению с 12 час для 1% крема ламизил. Через 2 часа после нанесения FFS в роговом слое локализовалось 30% тербинафина, спустя 2-12 ч - 31% и в последующие сроки 39%. Cmax выявляли через 1,5 ч (tmax). Через 13 дней тербинафин еще присутствовал в РС в концентрации 24 нг/см2 (t1/2 162 ч). Максимальная концентрация тербинафина после нанесения 1% крема ламизил отмечалась примерно в то же время (tmax 2 ч), однако была ниже чем в случае 1% FFS. Его средняя концентрация в РС на 13 день после окончания семидневного лечения составила 46 нг/см2, t1/2 равнялось 68 ч. Отмывание препарата через 30 мин после нанесения удаляло 66% пленки, еще остававшейся на поверхности кожи, а концентрация тербинафина в РС уменьшалась на 84%. Смывание через 12 ч удаляло 73% пленки в сравнении с неотмытой кожей и снижало содержание тербинафина в РС на 27%.
Фармакокинетический профиль 1% тербинафина FFS в роговом слое показывает, что новая лекарственная форма обеспечивает поступление в кожу больших количеств тербинафина на протяжении длительного времени и подтверждает целесообразность ее применения для лечения дерматомикозов путем однократного нанесения.
Ключевые слова: тербинафин, роговой слой эпидермиса, фармакокинетика, разовая топическая доза, дерматомикозы, противогрибковый препарат
Введение
Местные антимикотики широко применяются в лечении дерматомикозов и дрожжевых инфекций (1). Тербинафин широко используется в качетве противогрибкового средсьва с мощной активностью в отношении дерматофитов; его минимальная ингибирующая концентрация (МИК) in vitro составляет 1 – 10 нг/мл (2). Его фунгицидное действие обусловлено ингибированием фермента скваленэпоксидазы, которое приводит к внутриклеточному накоплению сквалена. Фармакокинетику тербинафина в составе 1% крема ламизил изучали путем его нанесения на спину здоровым добровольцам в течение 1 дня либо 3, 5 или 7 последовательных дней (3). Увеличение количества аппликаций до 7 не вызывало значительного увеличения максимальной концентрации (Cmax) в роговом слое (РС), однако приводило к общему увеличению содержания тербинафина в РС, где он сохранялся в течение длительного периода после прекращения лечения. Эти данные дополняют результаты клинических исследований, проводимые с целью определения минимального срока терапии дерматофитий: при ежедневных аппликациях в течение 1 недели ламизил успешно излечивал дерматомикозы стопы, глени и всего тела (1). До сих пор не зарегистрировано более краткого курса лечения.
Новая лекарственная форма представляет собой раствор для однократной обработки кожи. Основой является пленкообразующий раствор (FFS), содержащий летучий растворитель (этанол), тербинафин (в виде гидрохлоридной соли) и полимер (акрилат/октилакриламидный кополимер). При нанесении на кожу растворитель быстро испаряется, оставляя тонкую, едва видимую пленку, содержащую тербинафин в высоко диспергированном состоянии, из которой активное вещество быстро поступает в РС. Для эффективной терапии тербинафином в форме 1% FFS кожных дерматофитных инфекций, таких как эпидермофития стопы (стопа атлета), активное вещество должно поступать в РС и длительное время находиться в концентрации, достаточной для уничтожения возбудителя заболевания (6,7). Результаты трех клинических исследований (Фаза 1), проведенных на 6, 12 и 18 здоровых добровольцах с целью изучения поступления и фармакокинетики тербинафина в РС после однократной аппликации FFS, представлены в данной статье. 1% крем ламизил, применяемый раз в день в течение 4 и 7 дней, использовали в качестве контроля в исследованиях 1 и 3.
Материал и методы.
Этическая сторона исследований
Протоколы исследований и форма информирования добровольцев одобрены Этическими комитетами Marseille 2, Hôpital de la Timone, France и Carshalton, United Kingdom; исследования проводили в соответствии с Хельсинкской декларацией и ее последующими редакциями, доступными на момент исследований. Добровольцы давали письменное согласие на участие в исследованиях после получения информации о дизайне, проводимых процедурах, рисках и преимуществах.
Состав добровольцев
Для участия отбирали добровольцев в возрасте 18–60 лет (18–45 лет для первого исследования), кавказоидного происхождения, обладающих хорошим здоровьем, нормальной кожей, без излишнего оволосения в тестовых областях. В исследование не включались лица, принимавшие тербинафин внутрь или наносившие его на кожу менее чем за 3 месяца до начала исследования.
План исследований
План исследований приведен в табл. 1. Все исследования были одноцентровыми, рандомизированными по схожести добровольцев, с единой процедурой аппликации препарата и анализа РС. Однако, в исследованиях 1 и 2 изучали кинетику абсорбции тербинафина из 5% FFS в течение 1-96 ч, а в исследовании №3 – кинетику его выведения при использовании 1% FFS (в последующем – концентрация тербинафина в коммерческом лекарственном средстве).
Таблица 1. План исследований
| Исследование №№ | 1 | 2 | 3 |
| Объект исследования | Кинетика абсорбции | Кинетика абсорбции | Кинетика выведения |
| Количество проб | 6 | 12 | 18 |
| Исследуемый препарат | Тербинафин 5% FFS, однократная аппликация | Тербинафин 5% FFS, однократная аппликация | Тербинафин 1% FFS, однократная аппликация |
| Препарат для контроля | Крем Тербинафин 1% один раз в день в течение 4 дней |
НД | Крем Тербинафин 1% один раз в день в течение 7 дней |
| Особые условия | Отмывание через 30 мин Отмывание через 12 часов |
Удаление через 2 ч Удаление через 12 ч |
НД |
| Период анализов (ч) | 0 – 96* | 0 – 96* | 0 – 312† |
*0, 1, 2, 3, 6, 12, 24, 48, 72 и 96 ч после аппликации
†0, 4, 24, 48, 96, 144, 169, 192, 210 и 312 ч после аппликации FFS;
0, 48, 96, 144, 148, 68, 192, 216, 240, и 312 часов после первой аппликации крема.
Процедура нанесения препарата
Процедура аппликации была единой во всех трех исследованиях. На спине здоровых добровольцев выделяли область размером 8х16 см для каждого вида препарата и режима его нанесения. Тербинафин форме 1% или 5% FFS и 1% крем ламизил наносили на соответствующие области в дозе 5 мг/см3. Внутри каждой области выделяли участки 3–8 см2 для каждого срока отбора проб. Локализация выделенных областей и методика отбора проб иллюстрируются рисунком 1. Нужное количество FFS отмеряли шприцем и наносили на кожу с помощью шпателя, давая раствору высохнуть на воздухе. 1% крем ламизил отмеряли аналогичным способом и мягко втирали в кожу пальцем в перчатке с последующим высыханием в течение 15 мин с целью избежать частичной потери препарата. Количество нанесенного вещества определяли взвешиванием шприца и инструментов (шпателя или перчатки) – до и сразу после аппликации.
В исследовании 1 обработанные 5% FFS участки кожи аккуратно через 30 мин или 12 ч аккуратно отмывали губкой с мыльной водой (вода и моющие средства Marseilles, рН 6,5–7) и просушивали марлей. В исследовании №2 5% FFS интенсивно смывали с обработанной области через 2 или 12 ч до полного видимого удаления пленки. Для этого кожу терли губкой с водой и щелочным мылом (напр., мыло Marseilles), ополаскивали водой и высушивали марлей. В этом исследовании окклюзия достигалась путем укрытия всего обработанного участка кожи герметичной повязкой (Occluderm). После каждого отбора пробы накладывали новую повязку.
Методика взятия проб кожи
Для каждой временной точки брали пробы с соответствующих участков кожи. Применяли единую рандомизированную последовательность взятия проб из каждой обработанной области, за исключением того, что порядок сбора для участков I и III был симметричен порядку для участков II и IV, что обеспечивало парность проб с правой и левой сторон. Для взятия проб использовали адгезивные диски D-Squame из липкого пластыря с одинаковым давлением на каждый диск при его снятии. С каждым диском удаляли полоску РС площадью 3,8 см2. Данный метод рекомендован инструкцией ФДА США, действовавшей на момент планирования исследований (5). Для лучшего прилипания дисков избыток крема предварительно удаляли с поверхности кожи впитывающей тканью.
Кинетика тербинафина в РС после нанесения 1% крема ламизил исследована ранее с помощью аналогичной методики (3).
Рис. 1.
Подписи (слева направо): а) Участки I и II, Стандартные условия, Окклюзия, Участки III и IV, Стандартные условия + удаление через 2 ч, Стандартные условия + удаление через 12 ч; б) Полосы 2 – 11 (в роговом слое); в) Полоса 1 (на коже), FFS, РС, Эпидермис, Дерма.
Для каждой временной точки брали 11 последовательных кожных проб с нового участка. Полоса 1 представляла собой пробу с поверхности кожи, полоса 1 - последнюю пробу из наиболее глубокого слоя. Методика иллюстрируется рисунком 1. Концентрацию тербинафина на диске и, следовательно, в РС определяли помощью жидкостной хроматографии/масс-спектрометрии (LC/MS/MS) с нижним порогом сувствительности 0,66 нг/см2.
Толщину РС принимали равной 10 мкм, поэтому концентрация 10 нг/см2 соответствует концентрации 10 мкг/мл. Такое соотношение позволяет сравнить концентрацию тербинафина в РС с МИК для дерматофитов in vitro.
Измеренные и рассчитанные параметры
Первые два исследования имели целью изучение кинетики абсорбции тербинафина в РС в ранние сроки после аппликации 5% FFS: 1, 2, 3, 6, 12, 24, 48, 72 и 96 ч. В третьем исследовании для изучения кинетики выведения тербинафина из РС его концентрацию определяли через 4, 24, 48, 96, 144, 169, 192, 210 и 312 ч после однократной аппликации 1% FFS. Ежедневные аппликации 1% крема ламизил проводили для контроля в первом исследовании в течение 4 дней, с теми же сроками анализа, как и для 5% FFS (пик на 1-ый день, падение на 2 – 5 дни), и в третьем исследовании в течение 7 дней, с взятием проб через 48, 96, 144, 148, 68, 192, 216, 240 и 312 часов после первой аппликации (минимальные концентрации на 3 – 5 дни, пик на 7 день).
Обнаружение тербинафина выражали как его содержание на поверхности кожи (полоса 1) и в РС (полосы 2 – 11) в процентах от нанесенной на данный участок дозы. Этот параметр характеризовал поступление препарата в кожу из конкретной лекарственной формы доставлять тербинафин коже.
Концентрации тербинафина в полосе 1 и полосах 2–11 также оценивали раздельно. Наиболее поверхностная проба (полоса 1) дает представление о количестве тербинафина в пленке на поверхности кожи, а полосы 2–11 - о количестве препарата, поступившего в РС. Считали, что пленка на коже существует до тех пор, пока количество тербинафина в полосах 1 + 2–11 превышает его количество в полосах 2-11 в предыдущие временные промежутки. Когда такого превышения больше не наблюдали, считали, что пленка на поверхности кожи отсутствует. С данной точки зрения, количество тербинафина в полосах 1–11 представляет собой количество препарата, поступившего в РС. Время сохранения пленки (т.е. время, в течение которого пленка существует на поверхности кожи) оценивали по времени, после которого вышеописанный эффект больше не наблюдался.
Для описания фармакокинетики тербинафина в РС после аппликации FFS или крема использовали следующие параметры:
Cmax (максимальная наблюдаемая концентрация препарата),
tmax (время достижения Cmax),
AUC0-t (площадь под кривой концентрация-время от нуля до последнего выявления ненулевой концентрации) и
t1/2 (время полувыведения),
содержание тербинафина в РС в различные временные промежутки.
С целью определения и расчета этих параметров для тербинафина FFS использовали только данные наблюдений. В связи с ограниченным количеством участков взятия проб, AUC для 1% крема ламизил через 4 дня (исследование №1) и 7 дней (исследование №3) после ежедневных аппликаций рассчитывали посредством экстраполяции. В исследовании №1 (пик на день 1, падение в дни 2–5), расчетная AUC на 4 день после аппликации была в 4 раза больше наблюдаемой AUC0-96. В исследовании №3 [минимальные концентрации на день 3 (проба 48 ч) и день 5 (проба 96 ч), пик на день 7 (проба 148 ч)] расчетная AUC0 – 312 для ежедневных аппликаций крема в течение 7 дней, был экстраполирован, исходя из величины AUC144 – 312 после последней аппликации, по формуле:
Крем AUC0 – 312 = AUC144 – 312 + [6 х (част. AUC144 – 168 включая точку 148 ч - част. AUC144 – 168 исключая точку 148 ч)],
где AUC144 – 168, исключая точку 148 характеризует накопление тербинафина, а
AUC144 – 168, включая точку 148 ч - AUC144 – 168, исключая точку 148 ч – экстраполированная величина AUC0 –24 после первых шести аппликаций крема.
Наконец, в исследовании №3 уровни тербинафина в РС и сопутствующие фармакокинетические параметры после однократных аппликаций крема (0-168 ч) были экстраполированы, исходя из наблюдаемых концентраций и рассчитанных параметров после 7 аппликаций крема (144–312 ч).
Градиент концентраций тербинафина в РС оценивался в первых двух исследованиях путем сравнения концентраций в верхних (полосы 2 – 6) и нижних (полосы 7 – 11) слоях. Дерматофиты локализуются в глубоких слоях РС, а дрожжи, такие как Pityrosporum, в глубоких; такой градиент может использоваться для прогнозирования исхода терапии.
Смывание/удаление пленки в различные промежутки времени в первых двух исследованиях позволило оценить кинетику поступления тербинафина в РС из 5% FFS путем определения его количества в роговом слое в данное время в процентах от общего количества, поступившего в РС в течение 96 часов.
Статистические методы
Все измеренные величины и производные параметры обобщались методами дескриптивной статистики. AUC рассчитывали с помощью линейного метода трапеций. AUC 0 – t и Cmax были предварительно логарифмически трансформированы. Для оценки зависимости воздействия от условий лечения, лекарственной формы и места ее нанесения на левую или правую стороны спины проведен анализ ANOVA (дисперсионный анализ). Параметрические точки для отношения условия лечения/лекарственная форма и 90% доверительные интервалы рассчитывали из скорректированных значений и остаточной дисперсии логарифмически трансформированных данных с последующей экспоненциальной трансформацией. Результаты расчета точек и 90% доверительных интервалов выражены в процентах. В исследовании 3 log (AUC0 – 168) и log (Cmax) сравнивали используя критерий Стьюдента (Student’s t – test) для парных данных (α = 0,05, двухсторонняя). Периоды полувыведения t1/2 сравнивали с помощью ранговых критериев Уилкоксона (Wilcoxon signed rank test).
Результаты
Данные трех исследований разделены на пять категорий: эффектьивность FFS, время сохранения пленки на коже, фармакокинетика тербинафина в РС после аппликации FFS или крема, концентрация тербинафина в верхних и нижних слоях РС, воздействие отмывания или окклюзии поверхности кожи на концентрацию в РС.
Эффективность пленкообразующего раствора
Обнаружение тербинафина (в процентах от полученной дозы препарата) после однократной аппликации FFS было выше чем после нанесения 1% крема ламизил в эквивалентной дозе в соответствующие временные точки. Среднее отношение количества тербинафина из FFS и ламизила (отношение FFS/крем) составило от 3 до 38 через 168 часов (табл. 2).
Таблица 2. Общее количество тербинафина в РС: среднее отношение FFS/крем (стандартное отклонение – SD).
|
Номинальное время (ч) |
|||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 6 | 12 | 24 | 48 | 72 | 96 | 168 | |
| Исследование 1* (n = 6) | 3,0 (1,7) |
4,9 (3,3) |
7,1 (3,9) |
- | 21,2 (17,7) |
20,0 (27,0) |
37,6 (51,4) |
- | - | - | - |
| Исследование 2†,‡(n = 18) | - | - | - | 8,3 (5,8) |
- | - | 23,9 (27,4) |
21,7 (47,9) |
6,8 (7,4) |
4,4(3,9) | 4,9 (9,5) |
* 5% FFS/1% крем ламизил, † 1% FFS/1% крем ламизил, ‡ Данные для крема, экстраполированные, исходя из показателей через 144 – 312 ч.
Время сохранения пленки на поверхности кожи
Табл. 3 демонстрирует концентрацию тербинафина после однократного применения FFS в полосах 1 – 11 через 48 и 72 ч в сравнении с полосами 2 – 11 из предыдущих временных точек в трех исследованиях. Эти данные показывают, что время сохранения пленки на поверхности кожи составляет около 72 часов. Содержание тербинафина на поверхности кожи (полоса 1) после аппликации крема ламизил показывает, что время сохранения препарата на коже составляет до 12 ч (данные не приводятся).
Таблица 3. Время сохранения пленки тербинафина на поверхности кожи
| Исследование №1 (n= 6) Тербинафин 5% FFS |
Исследование №2 (n = 12) Тербинафин 5 % FFS |
Исследование №3(n = 18) Тербинафин 1% FFS |
|
| Концентрация тербинафина (нг/см2) |
|||
| Полосы 1 – 11 к 48 ч | 941* | 12595 (23141)† | 2410 (7351)† |
| Полосы 2 – 11 к 24 ч | 703* | 4572 (4656)† | 762 (446)† |
| Концентрация тербинафина (нг/см2) |
|||
| Полосы 1 – 11 к 72 ч | 148* | 1337 (1394)† | 382 (460)† |
| Полосы 2 – 11 к 48 ч | 143* | 2909 (5988)† | 355 (734)† |
| Время сохранения, ч | = 72 | 48 - 72 | = 72 |
* среднее геометрическое, † среднее арифметическое
Фармакокинетика тербинафина в роговом слое после аппликации пленкообразующего раствора или крема.
Средние фармакокинетические параметры тербинафина в РС после местного применения 1% или 5% FFS или ламизила представлены в табл. 4. Из результатов смывания/удаления пленки в экспериментах №1 и №2 можно рассчитать, что 12% общего количества тербинафина в РС (полосы 2 – 1) поступает в первые 30 мин после аппликации 5% FFS, 30% в первые 2 ч (среднее отношение AUC0 – 96 – удаление через 2 ч/отсутствие удаления: 29,6 %, 90 % CI: 19,6 – 44,9 %) и 31% между 2 и 12 ч (среднее отношение AUC0 – 96 – удаление через 12 ч/отсутствие удаления: 60,8 %, 90 % CI: 40,2 – 91,9 %), т.е. все аккумулированные 61% доставляются в пределах 12 ч, а 39% - между 12 ч и исчезновением пленки с кожи. В исследовании №3 0,06% (т.е., 24 нг/см2) нанесенной дозы поступало в РС через 312 ч (13 дней) после однократной аппликации 1% FFS (средняя доза 320 мг, что соответствует 41132нг/см2 тербинафина).
Таблица 4. Средние (SD, медиана) параметры фармакокинетики тербинафина в РС после аппликации FFS или ламизила
| Тербинафин | 1% FFS | 5% FFS | 5% FFS | Крем 1% | Крем 1% | Крем 1% | Крем 1% |
| Исследование | 3 | 1 | 2 | 1 | 3 | 1 | 3 |
| Количество доз | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 7 |
| Доза (мкг/см2) | 50 | 250 | 250 | 50 | 50 | 50 х 4 | 50 х 7 |
| Время взятия пробы (ч) | 4 - 312 | 1 - 96 | 1 - 96 | 1 - 96 | 4 - 168 | 1 - 96 | 4 - 312 |
| Cmax (мкг/см2) | 5,0* (1,9) |
55,4 (15,8) |
122,7 (124,1) |
3,4 (1,9) |
2,02,* (1,3)2 |
3,42 (1,9)2 |
2,0 (1,3) |
| tmax1(ч) (мин – макс) | 3,9 | 1,5 | 2 | 2 | 3,92 | 742 | 147,9 |
| AUC (мкгч/см2) (0 –t) |
104,2* (38,4) [0 – 68 ч] 109,1 (39,3) [0 – 312 ч] |
421,8 (140,5) [0 – 96 ч] |
640,5 (256,4) [0 – 96 ч] |
22,3 (8,3) [0 – 96 ч] |
35,82,* (24,9)2 [0 – 96 ч]2,3 |
89,32 (НР) [0 – 96 ч] |
181,72 (114,1)2 [0 – 312 ч] |
| t1/2 | 162† | 8,1 | НР | 5,6 | 682† | 5,62 | 68 |
| Содержание препарата (нг/см2) (в промежутки времени) |
76 (168 ч) 24 (312 ч) |
297 (96 ч) | 1031 (96 ч) | 562 (96 ч) | 462,4 (168 ч)2,4 | 56 (96 ч) | 148 (168 ч) 46 (312 ч) |
1Среднее значение. 2 Экстраполированные данные. 3 Эквивалентно 144 – 312ч. 4 Эквивалентно 312 ч. Сравнение FFS и крема: *р † р = 0,0004 (тест Уилкоксона), НР – не рассчитывалось.
В исследованиях №1 и №2 Cmax после однократной аппликации 5% FFS определялась через 1,5 ч и 2 ч (диапазон 1 – 3 ч). Она была минимум в 16 раз выше (среднее значение стандартного отклонения ± SD: 55,4 ± 15,8 мкг/см2) в сравнении с Cmax, полученной после однократного применения эквивалентной дозы ламизила (3,4 ± 1,9 мкг/см2), как показано на рис. 2 (исследование 1). Сходное соотношение выявлено для AUC0 – 96 ч. Различия значений Cmax и AUC0 – 96ч заслуживают внимания, так как доза отличается лишь в пять раз. Аналогично в исследовании с тербинафином 1% FFS (исследование №3) экспозиция РС в четыре раза превышала экспозицию после нанесения однократной эквивалентной дозы крема (средние значения AUC0 – 168 ч и Cmax для отношений FFS/крем). При применении параметрического подхода среднее отношение составило 3 для AUC0 – 168 (90% CI: 2,50 – 4,44%) и 3 для Cmax (90% CI: 2,16 – 4,19%). Различия длительности экспозиции были статистически достоверны (р Рис. 2.
Средняя концентрация тербинафина в РС после однократной аппликации 5% FFS и крема ламизил (исследование №1). Подписи (слева направо): Тербинафин (нг/см2), Время (ч), РС (5 % FFS, нормальные условия, включая полосы 1 – 48 ч), РС (крем 1 %, полосы 2 – 11).
При определении дозового режима экспозиция рогового слоя после однократного нанесения 1% FFS составила 84% (SD 54, среднее 75, диапазон 14–230) от экспозиции после нанесения крема в течение 7 дней.
Концентрации тербинафина в поверхностных и глубоких участках рогового слоя
После аппликации 5% FFS в исследовании 1 75% тербинафина в РС локализовалось в поверхностных (полосы 2–6), а 25% - в глубоких (полосы 7–11) слоях (рисунок 3). Аналогичные результаты получены в исследовании 2. За время исследований отношение количества тербинафина в глубоких и поверхностных слоях оставалось в целом постоянным.
Рис. 3.
Содержание тербинафина в РС в полосах 2- 6 (поверхностный уровень) и 7 – 11 (глубокий уровень) в исследовании №1 (средние значения в процентах). Подписи: содержание тербинафина в РС (%), время (ч).
Влияние отмывания или окклюзии поверхности кожи на содержание препарата в роговом слое
При мягком отмывании через 30 мин и 12 часов удалялось, соответственно, 86% и 73% пленки, и снижался уровень содержания тербинафина в РС (табл. 5). Снижение было более выражено при отмывании через 30 мин (на 84%), чем через 12 ч (снижение еще на 27% в сравнении с неотмытыми участками и при сравнении содержания тербинафина в РС в сроки 12 ч и 24 ч). При определении соотношений AUC0 – 96ч снижение составило 88% (среднее отношение AUC отмывания через 30 мин/ без отмывания: 12 %, 90 %CI: 6,8 – 20%) и 64%, соответственно (среднее отношение AUC отмывания через 12 ч/ без отмывания: 30 %, 90 % CI: 21 – 61%).
Таблица 5. Влияние отмывания на содержание тербинафина в РС (полосы 2 – 11) через 30 мин и 12 ч после аппликации FFS (исследование №1) (средние значения в нг/см2).
| Время анализа после аппликации (ч) | 1 | 2 | 3 | 6 | 12 | 24 | 48 | 96 |
| Без отмывания Содержание тербинафина (нг/см2) |
39623 | 34678 | 33813 | 14523 | 14414 | 3853 (-69 % в ср. с 12 ч) |
314 | 19 |
| Отмывание через 30 мин Содержание тербинафина (нг/см2) |
6536 | 8710 | 8994 | 2174 | 1998 | 182 | 12 | 2 |
| Отмывание через 12 ч Содержание тербинафина (нг/см2) |
35197 | 23110 | 15254 | 5682 | 4208 | 156 (-96 % в ср. с 12 ч) |
21 | 6 |
| Количество тербинафина в процентах, удаленное из РС путем отмывания | 84* | 27† |
*Содержание тербинафина в отсутствие отмывания минус количество тербинафина при отмывании через 30 мин, измеренное через 1 ч и выраженное в процентах от количества тербинафина без отмывания.
† Различие в процентах снижения количества тербинафина (12 ч и 24 ч) при обоих условиях (без отмывания и с отмыванием через 12 ч).
Окклюзия увеличивает время сохранения тербинафина с 72 ч до 96 ч. При окклюзии общее сохранение тербинафина в сроки от 6 до 96 ч после аппликации было в 1,5–8,3 раза выше, чем без окклюзии. Отмечено повышение абсорбции за счет фактора 2,7, основанного на AUC0 – 96ч (среднее отношение окклюзия/без окклюзии 181 – 415%).
Обсуждение
Проведенные исследования проводились с целью обоснования регистрации новой формы тербинафина 1% FFS для лечения межпальцевой эпидермофитии стопы или «стопы атлета». Из-за невозможности получения проб кожи из межпальцевых промежутков, данные фармакокинетические исследования проводили на коже спины, по примеру Хилла (Hill) и соавт., с последующей экстраполяцией полученных данных (3). Даже в этом случае не представлялось возможным документировать концентрацию тербинафина в течение всего периода применения препарата в связи с ограниченным количеством участков для взятия проб. Поэтому для оценки фармакокинетических параметров однократной аппликации в 0 ч и семи последующих ежедневных аппликаций требовалось проводить экстраполяцию данных, особенно в исследовании №3, по результатам седьмой аппликации (144 – 312 ч). Данные экстраполяции приемлемы, если считать, что накопление препарата в течение 7 последовательных дней ограничено (примерно 15%-ное повышение средней концентрации), как наблюдалось ранее Хиллом (3) и подтверждается минимальными концентрациями препарата на 3 день (88 ± 71 нг/см2), день 5 (149 ± 155 нг/см2) и день 7 (125 ± 129 нг/см2) в исследовании №3. В любом случае экстраполированные значения для крема могут быть лишь выше реальных, и, таким образом, любые сравнения будут в пользу крема, а не тербинафина FFS.
Как случается в дерматологических фармакологических исследованиях, выявлена значительная вариабельность данных для отдельных добровольцев и между ними, что можно объяснить трудностью распределения новой лекарственной формы по обширной (8х16 см) поверхности. Следовательно, вполне вероятно, что не на всех участках достигнуто теоретически возможное количество тербинафина на квадратный сантиметр в 250 или 50 мкг.
Выражение общего содержания тербинафина в процентах от его использованного количества при аппликации позволяет обобщить результаты независимо от исходной концентрации препарата. Установлено, что несмотря на вышеуказанные ограничения достигнуто высокое соответствие результатов всех трех исследований (табл. 2).
Обычно при применении методики кожных проб для оценки фармакокинетики в РС первая полоса не используется, так как содержит избыток не проникшего в кожу активного вещества. В наших исследованиях первую полосу принимали в расчет сначала для подтверждения наличия тербинафина в образующейся пленке, а позднее, после исчезновения пленки, как отражающую содержимое рогового слоя.
Не представилось возможным более точно оценить время сохранения пленки ни одним из методов, включая инфракрасную Фурье-спектроскопию, индекс гидратации РС, трансэпидермальную потерю жидкости и цифровую фотографию. Также было невозможно напрямую оценить компоненты пленки из-за аналитических помех со стороны адгезивного материала дисков D-Squame. Данная трудность преодолена с помощью оригинального подхода, основанного на наблюдении, что после нанесения продукта на кожу сначала отмечается повышение концентрации в РС (фаза абсорбции), затем прогрессивное снижение (фаза элиминации), но никогда в нормальных условиях не происходит повторного повышения концентрации в РС. Следовательно, в течение всего времени, когда суммарное содержание тербинафина в полосах 1 и 2 – 11 превышает его содержание в полосах 2 – 11 в предшествовавшие временные точки, мы продолжаем считать содержимое полосы 1 частью пленки.
Во всех трех исследованиях отмечено хорошее совпадение значений фармакокинетических параметров (табл. 4). Отношения AUC0 – 168 ч, для FFS в исследовании №3 (примерно 100 мкг ч/см2) и в исследованиях 1 и 2 (примерно 400 – 600 мкг ч/см2) в целом соответствуют соотношению концентраций тербинафина в 1% и 5% FFS. Наблюдаемые значения Cmax были менее схожи, но это отчасти можно объяснить фактом, что первый анализ в исследовании №3 проводился через 4 часа после нанесения препарата, что может быть слишком поздно для получения истинного значения Cmax, которое согласно исследованиям №№1 и 2 достигается через 2 ч.
В исследованиях №№1 и 3 значение Cmax после однократной аппликации 1% и 5% FFS было выше, чем после применения 1% крема ламизил (табл. 4). Средняя экспозиция (AUC) была достоверно больше (примерно в 3–4 раза) для 1% FFS, чем для крема (рКлючевым моментом в этих исследованиях является высокая эффективность новой лекарственной формы при сравнении однократной аппликации 1% FFS (50 мкг/см2) и эквивалентного количества крема ламизил в течение 7 дней (кумулятивная доза 350 мкг/см2). Действительно, средняя экспозиция (AUC) РС действию тербинафина после применения 1% FFS составила 84% от экспозиции после применения крема. Эти данные заслуживают внимания, учитывая, что использованная доза тербинафина в составе FFS составляет лишь 14% его дозы в креме.
Важно, что наиболее низкие средние и индивидуальные значения концентрации тербинафина в роговом слое, отмеченные через 13 дней после однократной аппликации 1% FFS, были аналогичны значениям после 7-дневного применения крема (табл. 4). Данные концентрации в целом значительно выше, чем фунгицидная концентрация тербинафина in vitro (1 – 10 нг мл-1); концентрация 24 нг/см2 (эквивалентная 24 мкг мл-1) отмечалась через 312 ч после однократной аппликации 1% FFS. Следовательно, однократное применение 1% FFS обеспечивает концентрацию тербинафина, превышающую его фунгицидную концентрацию в течение всего срока обновления РС в нормальном эпидермисе человека (10–14 дней) (7). Очевидно, что взаимодействие РС и противогрибковых средств in vivo следует принимать во внимание при использовании значений МИК in vitro для оценки клинической эффективности этих препаратов. Недавно было показано (Nakashima et al. [8]) на примере РС карликовых свиней и Trichophyton mentagrophytes, что МИК тербинафина in vivo в 78 раз превышала МИК in vitro, измеренную методом микроразведения. В наших исследованиях наблюдаемые концентрации превышали МИК in vitro в 240 – 2400 раз.
В стандартных условиях пленка сохраняется на коже до 72 часов и обеспечивает пролонгированное поступление тербинафина в РС. Результаты исследований №№1 и 3 показывают, что FFS обусловливает более длительную экспозицию активному веществу в сравнении с однократной дозой крема ламизил и подтверждают эффективность пониженной дозы препарата в новой лекарственной форме. Показано, что тербинафин из пленки более интенсивно поступает в РС с высвобождением почти 60% дозы в первые 12 часов. Остальные 40% поступают в РС с 12 ч до полного исчезновения пленки.
В исследованиях №№1 и 2 с 5% FFS, концентрация тербинафина в глубоких слоях РС составила примерно 20–30% от его общей концентрации в РС. Так, в первые часы после аппликации наблюдался градиент проникновения вещества, который сохранялся в течение всего периода наблюдения. Так как дерматофиты локализуются в глубоких слоях РС, присутствие в них препарата с начала нанесения до конца периода наблюдения обусловливает высокую вероятность гибели возбудителя. Аналогичный градиент был выявлен после 1, 3, 5 и 7 аппликаций 1% крема ламизил, что свидетельствует о независимости распространения тербинафина в РС от его лекарственной формы (3).
И мягкое отмывание, и удаление пленки снижали содержание тербинафина в РС. С целью обеспечения максимального поступления тербинафина в РС следует избегать смывания в течение первых 24 часов. Отмыване после 24 ч слабо влияет на концентрацию тербинафина в РС, т.к. к этому времени завершается его диффузия в роговой слой.
Влияние окклюзии представляет интерес с точки зрения естественной окклюзии в межпальцевых промежутках или на всей ступне при ношении обуви. Сама пленка не создает окклюзии, в противном случае данные абсорбции для стандартных условий и для окклюзии были бы одинаковыми. Представляется, что окклюзия продлевает время сохранения пленки на коже до 96 ч.
Данные обнаружения тербинафина, оценки его концентрации в РС и экспозиции рогового слоя, полученные при анализах в поздние сроки, показывают, что тербинафин более эффективно поступает в кожу после однократной аппликации FFS чем из крема. Однократное применение 1% FFS обеспечивает концентрацию тербинафина, превышающую его фунгицидную концентрацию в течение всего срока обновления РС в нормальном эпидермисе человека (10–14 дней). Фармакокинетический профиль тербинафина в РС после однократной аппликации 1% FFS подтверждает целесообразность использования этой дозировки для лечения эпидермофитии стопы. Несмотря на некоторую ограниченность исследований, результаты демонстрируют активность данной лекарственной формы и подтверждаются исследованиями ее зависимости от концентрации (Фаза II) и эффективности (Фаза III) препарата, результаты которых опубликованы в научной литературе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Evans EG: Tines, pedis: clinical experience and efficacy of short treatment. Dermatology 1997;194(Suppl l):3-6
2. Korting HC, Rychlik R, Pfeii B. Treatment of interdigital tinea pedis: a systematic review. Dtsch Med Wochensch 2003;128:1819-24
3. Meinhof W, Girardi RM, Stracke A. Patient non-compliance in dermatomycosis: results of a survey among dermatologists, general practitioners and patients. Dermatologica 1984; 169 (Suppl l):57-66
4. Korting HC, Tietz H-J, Brautigam M, et al. One week terbmafine 1 % cream (Lamisil®} once daily is effective in the treatment of interdigital tinea pedis: a vehicle controlled study. Med Mycol 2001;39:335-40
5. Ryder NS , Favre B. Antifungal activity and mechanism of action of terbinafine. Rev Contemp Pharmacother 1997;8: 275-87
6. Hill S, Thomas R, Smith SG, Finlay AY. An investigation of the pharmacokinetics of topical terbinafine (Lamisil*) 1% cream. Br J Dermatol 1992;127:396-400
7. Alberti I, Kalia YN, Naik A, et al. Assessment and prediction of the cutaneous bioavailability of topical terbinafine, in vivo, in man. Pharm Res 2001;18:1472-5
8. Topical dermatological drug product NDAs and ANDAs - in vivo bioavailability, bio equivalence, in vitro release and associated studies. United States Food and Drug Administration; June 1998
9. Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995;8:240-54
10. Strober BE, Washenik K, Schupak JL. Principles of topical therapy. In: Burns T, Breathnatch S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook's Textbook of Dermatology, 7th edn, Oxford: Blackwell Science, 2004:2319-23
11. Alberti I, Kalia YN, Naik A, et al. Effect of ethanol and isopropyl myristate on the availability of topical terbinafine in human stratum corneum, in vivo. Int J Pharm 2001; 219:11-19
12. Weinstein GD, Van Scott EJ. Autoradiographic analysis of turn¬over times of normal and psoriatic epidermis. J Invest Dermatol 1965;45:257-62
13. Nakashima T, Nozawa A, Majima T. A novel method using micropig stratum corneum in vitro for the evaluation of ar\ti-Triehophyton mentagrophytes activity. Microbiol Immunol 2002;46:521-5
14. Ortonne JP, Korting HC, Viguie-Vallanet C, et al. Efficacy and safety of a new single-dose terbinafine 1% formulation in patients with tinea pedis (athlete's foot): a randomised, double-blind, placebo-controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:1307-13
