Опыт применения препарата Тенотен детский у детей с задержкой психического развития
Статьи Опубликовано в журнале:
« Доктор.ру » №4, 2009г.
Шалимов В. Ф.
В статье отражены значимость диагностики задержки психического развития у детей и важность комплексного подхода в оценке этих пограничных расстройств и в использовании социотерапевтических программ. Описан опыт применения препарата «Тенотен детский».
Ключевые слова: задержка психического развития, нейропсихологическое исследование, психоэмоциональные нарушения, когнитивные нарушения.
Experience with the use of Tenoten for Kids’ in mentally retarded children
Shalimov V. F., Makushkin E. I/., Novikova G. R., Nesterovsky Yu. E.
The paper emphasizes the importance of both the diagnosis of mental retardation in children and the combined approach to its evaluation and making good use of sociotherapeutic programs. The experience with the use of Tenoten for Kids’ is described.
Key words: mental retardation, neuropsychological study, psychoemotional impairment, cognitive disorders
В конце 1960-х — начале 1970-х гг. была выделена группа школьников, которые не являются умственно отсталыми, но испытывают стойкие трудности в обучении, сочетающиеся с характерной для пограничных психических расстройств психопатологической картиной. В настоящее время, по данным разных авторов, от 50 до 90% детей в общей детской популяции имеют проблемы, связанные с решением задач, чтением либо ориентировкой в большом и малом пространстве. Большинство психоневрологических отклонений в дошкольном возрасте не замечаются родителями и воспитателями в силу минимальности клинических проявлений и обращают на себя внимание только при появлении трудностей обучения в школе в условиях неадекватных требований и возрастающих нагрузок. Как следствие, у ребенка может развиться социальная и педагогическая запущенность, обусловленная ранимостью развивающихся дефицитарных структур мозга. Поэтому своевременная помощь ребенку с трудностями в обучении очень важна.
Клинические исследования показывают, что значительную часть стойко неуспевающих учащихся (от 40 до 65%) составляют дети с нарушением психического онтогенеза, которое получило название «задержка психического развития» (ЗПР) [2, 3]. Термин «задержка» подчеркивает временное несоответствие уровня психического развития возрасту и вместе с тем временный характер отставания, которое с возрастом преодолевается — и тем успешнее, чем адекватнее бывают условия обучения и развития детей рассматриваемой категории и чем раньше они создаются.
Стойкие трудности в обучении учащихся массовых школ исследователи часто связывают с задержкой речевого развития.
Задержанное развитие экспрессивной речи проявляется, в частности:
- в бедности словарного запаса с использованием небольшого набора общих слов;
- в трудностях подбора подходящих слов и слов-заменителей;
- в использовании сокращенных фраз;
- в незрелости структуры предложений;
- в синтаксических ошибках (особенно пропусках окончаний или приставок в словах);
- в неправильном использовании или пропусках таких частей речи, как предлоги и местоимения, ошибках в спряжении глаголов или склонении имен существительных;
- в отсутствии плавности предложений и трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого.
Онтогенетические электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования мозговой организации психических процессов у школьников 7–11 лет, которые успешно обучаются, показали, что важнейшим фактором безболезненной адаптации к школе и качественного освоения школьной программы является функциональная зрелость мозга. Влияние фактора функциональной зрелости мозга особенно отчетливо проявляется на начальном этапе систематического обучения.
Показано, что дети 7–8 лет, относящиеся к группе высокой нормы, характеризуются прогрессивными чертами мозговой организации в состоянии покоя, при мобилизации и во время деятельности, что отличает их ЭЭГ-показатели от средневозрастных. Прежде всего следует отметить большую дифференцированность альфа-диапазона ЭЭГ, обнаруживаемую по спектрам плотности мощности. Состояние внимания обеспечивается генерализованным вовлечением тета-диапазона, представляющего собой мотивационную составляющую модулирующей системы мозга; высокочастотный альфа-компонент включается в адекватные ей функциональные объединения с фокусами взаимосвязанной активности в затылочных и теменных областях правого полушария при нерезко выраженной латерализации. Выполнение зрительно-пространственного задания приводит в основном к количественным изменениям, а именно к повышению значений когерентности двух основных рабочих ритмов: тета- и высокочастотного альфа-ритма при более выраженном преимуществе правого полушария, его затылочных и теменных зон [1, 4].
Основные направления социотерапевтической помощи детям:
1) укрепление соматического здоровья, включающее в себя нормализацию режима дня, осуществление рационального питания, закаливание, а также физиотерапию, массаж, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру по показаниям;
2) развитие высших психических функций: памяти, внимания, мышления, творческих способностей;
3) формирование моторной сферы в ходе артикуляционно-пальчиковых игр;
4) развитие экспрессивной и импрессивной речи: расширение лексического запаса, улучшение понимания слов, инструкций, вопросов;
5) работа с родителями, которая обеспечивает взаимодействие педагогов, врачей и родителей. Важными моментами такой работы являются помощь в принятии родителями своего ребенка и его проблем, а также обучение родителей правильному применению способов общения с ребенком.
Медикаментозное лечение
Для лечения детей с ЗПР используются ноотропы, представляющие собой неоднородную по химической структуре группу лекарственных средств, которая включает следующие классы препаратов:
- производные пирролидона (пирацетам);
- производные гамма-аминомасляной кислоты (фенибут, гопантеновая кислота, пикамилон);
- нейропептиды и их аналоги (церебролизин, семакс);
- производные пиридоксина (пиритинол);
- многокомпонентные лекарственные средства (инстенон, актовегин);
- цереброваскулярные средства с ноотропными свойствами (винпоцетин).
В частности, Тенотен детский обладает мягким анксиолитическим, вегетотропным, ноотропным, нейропротекторным действием. Препарат содержит сверхмалые дозы афинно очищенных антител к мозгоспецифическому белку S100, который участвует в реализации базовых функций нейронных систем: в генерации и проведении нервного импульса, обеспечении синаптических процессов (пластической перестройки). Антитела к белку S100 в сверхмалых дозах модулируют нейрохимические процессы в головном мозге, нормализуют процессы активации и торможения. Через ГАМК-ергическую систему Тенотен детский реализует свой противотревожный эффект, повышая активность стресс-лимитирующих систем [7, 8].
Изучение практического применения препарата «Тенотен детский» в лечении детей с ЗПР и нарушениями речи проводилось на базе отделения социальной психиатрии детей и подростков Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ ССП) им. В. П. Сербского. Тенотен детский применялся у детей 5–8 лет с ЗПР, в структуре которых преобладали тревожные расстройства, расстройства сна и нарушения когнитивной сферы (произвольного внимания, мнестических функций, речи). Под наблюдением находились 30 детей (17 мальчиков и 13 девочек), соответствовавших критериям отбора. Для всей группы пациентов не менее чем за неделю до начала исследования и во время его проведения были исключены лекарственные средства с психотропной активностью. Тенотен детский назначался по 1 табл 3 р/день, период приема составлял 56 дней. Контрольную группу представляли 20 детей (13 мальчиков и 7 девочек) со схожей клинической картиной, не получавших специфиче ского медикаментозного лечения. Все дети принимали поливитамины, кислородные коктейли, различные виды физиопроцедур и режимной терапии, регулярно посещали занятия у логопедов, дефектологов и психологов, которые проводились по методикам, снижающим тревожность. До начала и после проведения терапии пациенты обеих групп проходили клинико-психо-патологическое, неврологическое, нейрофизиологическое (ЭЭГ) и психологическое обследования.
Задачи исследования
В ходе исследования оценивалась динамика широкого круга показателей:
а) психического статуса по симптомам:
- эмоциональная лабильность с тревожными и раздражительными реакциями;
- расстройства сна;
- наличие нистагма;
- наличие вегетативного тремора покоя;
- выполнение координаторных проб;
- наличие дистального гипергидроза;
- дермографизм;
- частотные характеристики альфа-ритма;
- выраженность альфа-ритма;
- выраженность медленноволновой активности;
- выраженность бета-активности;
- реактивность на функциональные нагрузки (на фотостимуляцию, гипервентиляцию);
- устойчивость и распределение внимания;
- слухоречевая и зрительная память;
- звуковая структура слов;
- лексическое оформление речевого высказывания.
Критерии включения больных в исследование
1. Возраст от 5 до 8 лет.
2. Задержки психического и речевого развития:
- органические эмоционально-лабильные астенические расстройства с легкими когнитивными нарушениями;
- парциальные формы задержанного развития высших психических функций с легкими когнитивными нарушениями;
- аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью в синдроме гиперактивности и дефицита внимания;
- астеноневротические расстройства с тенденцией к усилению их тяжести;
- реакции адаптации с вегетативным и психосоматическим уровнем реагирования.
4. Наличие подписанной формы информированного согласия родителей ребенка на участие в исследовании.
Критерии исключения больных из исследования
1. Декомпенсированные заболевания или острые состояния, которые могут влиять на проведение исследования.
2. Эндогенное психическое расстройство (шизофрения, детский тип).
3. Тип дизонтогенетического развития с тотальной ретардацией (олигофрения).
4. Расстройства возрастного психического развития с генерализованным типом нарушений (ранний детский аутизм (РДА) и другие общие дезинтегративные расстройства детского возраста).
5. Последствия органического поражения головного мозга в форме психоорганического и психоэндокринного синдрома с тяжелыми когнитивными расстройствами.
6. Участие в других клинических исследованиях менее чем за 4 недели до начала данного исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Психопатологические расстройства у детей обеих групп с ЗПР и нарушениями речи (n = 50) имели следующую структуру: у 86% (n = 43) детей наблюдался высокий и средний уровень тревожности (данные получены по методике на основе тестов Р. Тэммла, М. Дорки, В. Амена); 68% (n = 34) детей страдали нарушениями произвольного внимания (оценивались устойчивость и распределение внимания в субтесте «Кодировка» батареи Д. Векслера); у 72% (n = 36) детей были диагностированы нарушения мнестических функций (оценка слухоречевой и зрительной памяти производилась по нейропсихологической методике «Лурия–90» [6]); у 78% (n = 39) детей отмечалась задержка речевого развития в виде несформированности звуковой структуры слов, грамматического структурирования, лексического оформления речевого высказывания (исследование осуществлялось по нейропсихологической методике обследования детской речи Т. А. Фотековой, Т. В. Ахутиной).
Анализ динамики клинических показателей, характеризующих эффективность социотерапевтической программы в целом и по группам, выявил общую тенденцию к нивелированию психоэмоциональных нарушений. Однако наиболее значимое улучшение отмечалось у детей, получавших Тенотен детский. Так, из 8 (26,7%) детей основной группы (n = 30) с изначально высоким уровней тревожности у 5 (16,6%) детей констатировались улучшения и только у 3 (10%) пациентов позитивные изменения были незначительными; снизилось также количество детей со средним уровнем тревожности: до лечения таких пациентов было 18 (60%), после лечения — 10 (33,3%) (диаграмма 1.1).
У большинства детей контрольной группы (n = 20) после лечения отмечались практически прежние показатели тревожности, только у 1 (5%) пациента с высоким уровнем и у 2 (10%) детей со средним уровнем тревоги наблюдалась положительная динамика фона настроения (диаграмма 1.2)
В основной группе из 6 детей с диссомниями у 4 после лечения отмечалась нормализации сна — улучшилось засыпание после исчезновения симптомов тревоги.
Нейропсихологические исследования детей с ЗПР показывают, что основной причиной аномалий развития у детей дошкольного и младшего школьного возраста является несформированность взаимосвязи анализаторных систем и это отражается на формировании чтения, письма и счета на психофизиологическом уровне (Новикова Г. Р., 2004). С другой стороны, состояние энергообеспечения психической деятельности, активности и тонуса коры головного мозга, нейродинамики, иммунитета, вегетативных функций напрямую влияет на познавательные способности ребенка. В этой связи оправданно применение Тенотена детского: препарат способен модулировать функциональную активность белка S100, осуществляющего в мозге сопряжение информационных и метаболических процессов.
Результаты психологического исследования устойчивости (диаграмма 2.1) и распределения (диаграмма 2.2) внимания оценивались по изменению среднего балла в субтесте «Кодировка» батареи Д. Векслера [5]. До лечения у детей основной и контрольной групп он был равен 6 (балл, характеризующий норму, равен 10).
Как показано на диаграммах. 2.1 и 2.2, у детей основной группы средний балл устойчивости произвольного внимания повысился с 6 до 9 баллов (р Средний балл распределения внимания, выявленный по вышеуказанной методике, в основной группе вырос с 5,4 на момент начала терапии до 7,6 балла после ее завершения. В контрольной группе этот показатель был несколько ниже — 5,9 балла в начале и 6,5 балла в конце исследования. Поскольку при нейропсихологическом обследовании у многих детей с ЗПР выявляются мнестические нарушения, особое значение приобретает оценка влияния лекарственной терапии на показания памяти.
При исследовании состояния мнестических функций в основной группе отмечалась более заметная положительная динамика развития слухоречевой (диаграмма 3.1) и зрительной (диаграмма 3.2) памяти, а также ряда отдельных характеристик зрительной памяти: ее объема, воспроизведения порядка зрительных стимулов, межполушарного переноса зрительной информации. Средний балл, характеризующий состояние слухоречевой памяти, у детей основной группы увеличился с 5,8 до 8,1 балла (р 
У 78% детей обеих групп отмечалась задержка речевого развития в виде несформированности звуковой структуры слов, грамматического структурирования, лексического оформления речевого высказывания. У детей основной группы выявилась положительная динамика по всем исследованным показателям речи. Наибольшая эффективность терапии Тенотеном детским в сочетании с традиционными коррекционными мероприятиями проявилась в улучшении формирования звуковой структуры слов: средний балл, оценивающий этот показатель, увеличился с 5,2 до 8,3 (р 
В неврологическом статусе у подавляющего числа детей как в основной группе, так и в группе контроля выявлялось наличие рассеянной неврологической симптоматики, свидетельствующей о резидуально-органической природе диагностированных психоэмоциональных нарушений. Отмечались явления недостаточности черепных нервов (3, 7, 12-й пар), легкие проявления пирамидной недостаточности, легкие координаторные нарушения, а также признаки недифференцированной соединительно-тканной дисплазии и проявления функциональных нарушений вегетативной нервной системы смешанного характера с преобладанием ваготонии. При динамической оценке состояния неврологического статуса до и после проведенного лечения отмечалось улучшение показателей вегетативных функций у детей основной группы: уменьшение вегетативного тремора и диcтального гипергидроза, — что позволяет судить о значимом вегетотропном эффекте Тенотена детского (диаграмма 5.1).
Динамика соответствующих показателей в контрольной группы были менее убедительными (диаграмма 5.2).
Динамика исследуемых психических процессов была объективизирована и верифицирована ЭЭГ-исследованием с применением компьютерного 21-канального энцефалографа «Энцефалан-121-03» («Медиком МТД», Россия). Оно проводилось дважды: до начала исследования и после его окончания — на 8-й неделе. Регистрация ЭЭГ по стандартной методике представляла собой 20-минутную запись биопотенциалов мозга с биполярным монтажом электродов при обязательном проведении функциональных проб (с открыванием и закрыванием глаз, ритмической фотостимуляцией, гипервентиляцией в течение 3 мин). Оценка параметров ЭЭГ включала в себя визуальный анализ по трем случайно выбранным фрагментам фоновой ЭЭГ (продолжительностью 10 сек) в начале, середине и в конце исследования, а также оценку изменений биоэлектрической активности мозга при функциональных нагрузках. Оценивались частотные характеристики и выраженность альфа-ритма, сенсомоторного ритма, медленноволновой активности, реакции на функциональные пробы, в том числе на гипервентиляционную нагрузку.
По данным ЭЭГ-исследования, у большинства детей основной группы отчетливо улучшились характеристики фоновой ЭЭГ, что объективно подтверждало те положительные динамические сдвиги, которые выявлялись при использовании психологических методик.
Так, повышение частотных характеристик альфа-ритма наблюдалось у 18, или 60% (р 
В контрольной группе детей ситуация была иной. В подавляющем большинстве случаев заметных сдвигов в ЭЭГ-показателях не произошло, только у 3 (15%) детей отмечалось повышение частотных характеристик и улучшилась выраженность альфа-ритма. У 2 пациентов с более выраженной рези-дуальной органической патологией отмечено незначительное ухудшение некоторых параметров ЭЭГ (диаграмма 6.2)
Таким образом, результаты исследования по практическому применению препарата «Тенотен детский» у детей с ЗПР различного генеза и нарушениями речи свидетельствуют о его достаточной эффективности в комплексной медикаментозной терапии и психолого-педагогический коррекции.
Выводы
1. Структура психических расстройств у детей с ЗПР и нарушениями речи характеризуется высоким и повышенным уровнем тревожности, нарушением произвольного внимания и мнестических функций, задержкой речевого развития в виде несформированности звуковой структуры слов, грамматического структурирования, лексического оформления речевого высказывания.
2. Включение в схему терапии и психолого-педагогический коррекции Тенотена детского способствует улучшению психоэмоционального состояния детей (уменьшению тревоги), повышению когнитивных функций (устойчивости и распределения внимания), усилению мнестических функций (слухоречевой и зрительной памяти).
3. Наибольшая эффективность терапии Тенотеном детским в сочетании с традиционными коррекционными мероприятиями проявилась в улучшении функций речи — формирования зву ковой структуры слов и лексического речевого оформления.
4. Тенотен детский обладает значимым вегетотропным действием, его применение способствует улучшению пока зателей вегетативных функций: уменьшению вегетативного тремора и дистального гипергидроза.
5. Полученные результаты свидетельствуют о положитель ном влиянии препарата «Тенотен детский» на биоэлектри ческую активность головного мозга детей за счет усиления влияний неспецифических активирующих структур головно го мозга, приводящего к улучшению организации фоновой ритмики и более стабильной работе срединных структур головного мозга при гипервентиляционной нагрузке.
6. Отмечена очень хорошая переносимость Тенотена детского: побочные явления или осложнения специфиче ского или неспецифического спектра не зафиксированы ни у кого из пациентов.
7. Препарат «Тенотен детский» может быть рекомендован для широкого практического применения педиатрами, невро логами и детскими психиатрами.
Литература
1. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей // Под ред. К. С. Лебединской. — М., 1982.
2. Дети с задержкой психического развития / Под ред. Т. А. Власовой, В. И. Лубовского, Н. А. Цыпиной. — М.: Педагогика, 1984. — С. 4.
3. Дети с отклонениями в развитии (отграничение олигофрении от сходных состояний) / Под. ред. М. С. Певзнера. — М.: Просвещение, 1967. — С. 75.
4. Марковская И. Ф., Лебединский В. В., Никольская О. С. Нейро -психологическая характеристика детей с задержкой психического развития // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1977. — № 12.
5. Панасюк А. Ю. Адаптированный вариант методики Д. Векслера. — М: НИИ психиатрии МЗ РФ, 1973.
6. Симерницкая Э. Г. Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90» — М.: Общество знание, 1991.
7. Эпштейн О. И., Штарк М. Б., Дыгай А. М. и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. — М.: Изд-во РАМН, 2005. — С. 241-251.
8. Epstein O., Dugina J., Voronina T. et al. Oral anti-S100 protein antibodies a novel anxiolytic with antidepressant and neuroprotective potential // Acta pharmacologica sinica, 2006. I
