Клинические проявления школьной дезадаптации
Статьи
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», 2015, сентябрь-октябрь, с. 48-52 Л.С. Чутко, С.Ю. Сурушкина, Т.И. Анисимова, Институт мозга человека РАН имени Н.П. Бехтеревой, г. Санкт-Петербург
Ключевые слова: школьная дезадаптация, астенические расстройства, неврастения, церебрастенический синдром, ПантогаМ®, Ноокперин®.
Key words: school disadaptation, asthenic disorders, neurasthenia, cerebral asthenic syndrome, Pantogam®, Nooderin®.
Под школьной дезадаптацией (ШД) понимают нарушения приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими-либо патологическими факторами [1]. ШД - это сложный многофакторный процесс, имеющий как медико-биологические, так и социально-психолого-педагогические корни.
По данным В.Ф. Шалимова и соавт. (2001), явления школьной дезадаптации испытывают до 40% учащихся начальных классов общеобразовательных школ [2].
В настоящее время рассматриваются три основных компонента ШД: когнитивный (неуспеваемость, недостаточность знаний и навыков), личностный (эмоционально-оценочный - отношение к обучению) и поведенческий (нарушения поведения в школе) [3].
ШД может являться как следствием нервно-психических заболеваний, так и причиной их возникновения. По нашему мнению, к вышеописанным компонентам ШД, выделенным Н.В. Вострокнутовым (1995), можно добавить еще один - психоневрологический, к проявлениям которого относится синдром дефицита внимания с гиперактивностью, а также появление таких патологических состояний, как тики, головные боли, астенические расстройства и т. д.
СДВГ может являться как причиной ШД, так и одним из его проявлений. Средние оценки распространения СДВГ у детей лежат, по данным [4-6], в пределах 4-16%.
В этиопатогенезе СДВГ играют роль генетические механизмы, органическое повреждение головного мозга и психосоциальные факторы. Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.
Различные периоды возрастного развития ребенка (как стабильные, так и кризисные) сопровождаются разнообразной симптоматикой. В дошкольном возрасте основным проявлением заболевания является гиперактивность. Появление основных жалоб при СДВГ относится к младшему школьному возрасту. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Данные проявления обусловливают низкую успеваемость детей с СДВГ, несмотря на достаточно высокий интеллект. Подобные проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок.
Надо сказать, что навыки чтения и письма у детей с СДВГ развиты ниже, чем у сверстников. Все это приводит к тому, что такие дети находятся в состоянии «хронической неуспешности». По нашим наблюдениям, признаки ШД отмечались у 82% школьников с СДВГ.
В 50-80% случаев клинические проявления СДВГ переходят в подростковый возраст [7]. В этом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью [8].
Выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, СДВГ с преобладанием невнимательности и комбинированный тип заболевания. Последний тип является наиболее распространенным.
Необходимо отметить, что степень школьной дезадаптации далеко не всегда коррелирует со степенью количественных показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Достаточно часто у ребенка с выраженной дезадаптацией отмечается умеренная степень СДВГ. В таких случаях основное внимание надо уделять психологическим корням данной ситуации.
Лечение проявлений ШД должно быть комплексным, то есть включать как психологическую коррекцию, использование методик биологической обратной связи, так и медикаментозную терапию.
Необходимо проведение коррекционных мероприятий как в домашних условиях, так и в школе. Ведущим звеном в психокоррекции детей с ШД является изменение поведения взрослых (родителей и учителей), при этом необходимо создание позитивной модели отношения к ребенку.
Психологические особенности детей с СДВГ таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Для детей с СДВГ рекомендуется формулировать инструкции и указания четко, ясно, кратко и наглядно. Родители не должны давать сразу же несколько заданий, лучше дать те же указания отдельно. Предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям. Подкрепления в виде наказаний должны следовать быстро и незамедлительно, то есть по возможности приближаться по времени к неправильному поведению. При этом необходимо объяснить родителям, что ребенок не виноват в сложившейся ситуации и излишне строгие воспитательные мероприятия, а особенно телесные наказания, не приведут к улучшению поведения и даже ухудшат его. Завышенные требования и учебные нагрузки ведут к астенизации ребенка и появлению стойкого отвращения к школьным занятиям.
Для лечения СДВГ и других проявлений ШД традиционно применяются ноотропные средства. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях [9].
К ноотропным и церебропротекторным препаратам, применяемым при лечении СДВГ, относят Пантогам®, Нооклерин®, церебролизин, кортексин. Так, широко применяется препарат Пантогам®, относящийся к производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Пантогам® - высокоэффективный ноотропный препарат, являющийся R(D)-4- (2,4-дигидрокси-3,3-диметилбутирил)амино- бутиратом кальция (2:1), высшим гомологом R(D)(+)-пантотеновой кислоты, в которой бета-аланин замещен на гамма-аминомасляную кислоту. Механизм действия обусловлен прямым влиянием Пантогама на ГАМКБ - рецептор-канальный комплекс. Препарат обладает ноотропным и противосудорожным действием. Пантогам® повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность [10]. Использование Пантогама у детей младшего дошкольного возраста способствует ускорению психического развития детей за счет не только улучшения интеллектуальных предпосылок, но и стимуляции собственно аналитико-синтетической и психомоторной деятельности.
Препарат Нооклерин® по своей химической структуре близок к естественным метаболитам мозга и состоит из двух компонентов, один из которых обладает структурным сходством с ГАМК и глутаминовой кислотой, а второй является предшественником холина. Этот препарат можно использовать у детей начиная с 10-летнего возраста. Полученные Ю.В. Поповым (2004) данные свидетельствуют, что Нооклерин® является эффективным и безопасным средством лечения астенических расстройств у подростков [11].
Нами установлено, что использование Нооклерина в лечении СДВГ приводит к улучшению клинического состояния детей в 65% случаев, при этом более высокие результаты достигнуты у детей с СДВГ-Н. После лечения отмечалось значительное снижение показателей невнимательности. Немаловажно то, что применение Нооклерина не сопровождается выраженными нежелательными побочными эффектами и осложнениями. Учитывая отсутствие влияния Нооклерина на импульсивность и гиперактивность, можно предположить повышение эффективности его использования в комбинации с небензодиазепиновыми анксиолитиками и нейролептиками. Клинические и психофизиологические данные, полученные нами, позволили предположить, что нейропротекторное и психостимулирующее воздействие Нооклерина приводит к усилению механизмов активации, ускорению когнитивного темпа и к уменьшению как астении, так и невнимательности.
Комплексный подход к диагностике и лечению клинических проявлений ШД подразумевает объективную количественную оценку проявлений заболевания с использованием как клинических, так и нейрофизиологических и психологических методик диагностики.
Работа с детьми, страдающими данной патологией, должна носить межведомственный характер и включать в свою орбиту работников не только здравоохранения, но и образования.
Список литературы:
1. Вроно М.Ш. Сущность и проявления школьной дезадаптации при психических заболеваниях у детей / В кн.: Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста (тезисы докладов) 5-8 июня 1984 г. Ташкент, 1984, с. 159-160.
2. Шалимов В.Ф., Новикова Г.Р., Ополинский Э.С. Пограничные психические расстройства у детей и школьная дезадаптация // Российский психиатрический журнал, 2001, № 4, с. 26-30.
3. Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М., 1995, с. 8-11.
4. Faraone S.V., Sergeant J., Gillberg C., Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? // World Psychiatry, 2003, vol. 2, № 2, р. 104-113.
5. Brown R.T., Freeman W.S., Perrin J.M., Stein M.T., Amler R.W., Feldman H.M., Pierce K., Wolraich M.L. Prevalence and assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder in primary care settings // Pediatrics, 2004, vol. 114, № 2, р. 511-512.
6. Keen D., Hadijikoumi I. ADHD in children and adolescents // Clin. Evid (Online), 2011 Feb. 4; PMID: 21718557.
7. Barkley R.A. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. N.Y., 1998, 688 p.
8. Zuddas A., AncillettaB., MugliaP., Cianchetti C. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a neuropsychiatric disorder with childhood onset // Europ. J. Paediatr. Neurol., 2000, vol. 4, № 2, р. 53-62.
9. Харкевич Д.А. Фармакология [Учебник] / 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1993, 543 с.
10. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Савенков А.А. и др. Возможности применения пантогама в практике невролога // Фарматека, 2006; 2: спецвыпуск: Психиатрия, неврология; 52-56.
11. Попов Ю.В. Применение нооклерина у подростков в качестве антиастенического средства // Психиатрия и психофармакотерапия, 2006, № 6.
