Основные результаты программы ОРИГИНАЛ

Одновременно со снижением АД отмечалось замедление ЧСС с 75,6 до 68,6 уд/мин в среднем по группе (p<0,0001).
Перевод больных на оригинальный индапамид в плане снижения АД был в равной степени эффективным у мужчин и женщин, у больных старше и моложе 60 лет, с сопутствующим СД и без него, у больных с ИБС и без нее.

Обсуждение
В недавно появившемся документе Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) указывается, что ведущая роль диуретиков в антигипертензивной терапии, которая была определена для этих препаратов в 7-м докладе JNC (США) в 2003 г., является объектом продолжающихся дебатов [14]. Дело в том, что в мета-анализах, по данным которых появились сомнения в эффективности β-адреноблокаторов, включены клинические исследования с применением одновременно и диуретиков [15]. Это делает достаточно трудным разграничение между эффективностью и безопасностью антигипертензивных препаратов этих двух классов. В то же время диуретики выглядят еще более диабетогенными, чем β-адреноблокаторы. Диуретики мало изучены с точки зрения органопротекции, а в нескольких проведенных исследованиях оказывались неизменно хуже, чем препараты сравнения антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. В крупных исследованиях у больных АГ при изучении переносимости лечения и приверженности к антигипертензивной терапии диуретики наряду с β-адреноблокаторами давали худшие результаты по сравнению с препаратами других классов [16, 17].

К диуретикам, которые применяются для регулярного лечения АГ, относятся гидрохлоротиазид, хлорталидон, бендрофлуметиазид, индапамид и др. Хотя в последние годы появился целый ряд публикаций, ставящих под сомнение эффективность гидрохлоротиазида не только в плане снижения риска развития осложнений АГ, но и антигипертензивной активности [18], индапамид никогда не подвергался подобной критике. Препарат отличают антигипертензивная эффективность, высокая метаболическая нейтральность по сравнению с другими диуретиками и, самое главное, как уже отмечалось ранее, доказательства органопротекции и благоприятного влияния на прогноз у больных АГ.

С момента регистрации индапамида (арифона 2,5 мг) в России в начале 90-х годов XX века, а в последующем и арифона ретард, препарат занял прочное место среди антигипертензивных лекарственных средств. В нашей стране было проведено 4 крупных многоцентровых исследования по оценке антигипертензивной эффективности и безопасности индапамида ретард в виде моно- и в комбинированной терапии АГ в различных клинических ситуациях. В исследовании МИНОТАВР (619 больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом) снижение САД и ДАД в результате 12-недельной терапии с применением индапамида ретард составило 21 и 13 мм рт.ст. с нормализацией у 62% больных, а через 12 мес - соответственно 22 и 14 мм рт.ст. с нормализацией у 70% больных [6]. Индапамид ретард в исследовании АРГУС (1121 больной АГ старше 55 лет) за 3 мес терапии снизил САД на 33 мм рт.ст. или на 20% и ДАД на 11 мм рт.ст. или на 13% от исходного уровня [7]. В практической части исследования АРГУС-2 изучалась эффективность индапамида ретард в моно- и комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД [8]. Были включены 1438 больных АГ с высоким и очень высоким риском, с анамнезом трудно контролируемой гипертонии: 477 больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ), 239 - с СД 2-го типа, 743 - с метаболическим синдромом, 82 - с хронической нефропатией. Замена ранее неэффективной монотерапии индапамидом ретард или его добавление к проводимой ранее неэффективной терапии обеспечивало достижение целевого уровня у 87% больных к 3-му месяцу. В исследовании АФИНА участвовали 2862 женщины с неконтролируемой АГ, 50% из которых к лечению был добавлен индапамид ретард, а у других 50% по решению врача была изменена терапия [9]. Добавление диуретика к терапии пациенткам с неконтролируемым АД приводило к достоверно более выраженному снижению САД и ДАД на 8 и 4 мм рт.ст. по сравнению с группой произвольного изменения терапии. Целевой уровень АД в группе индапамида ретард достигался в 1,5 раза чаще, чем в группе произвольного изменения терапии. Во всех проведенных исследованиях были продемонстрированы хорошая переносимость и безопасность индапамида ретард.

С учетом широкого применения и эффективности препарата после истечения срока действия патента многие российские и иностранные производители вывели на рынок большое число генериков этого препарата. На них часто экстраполируются данные, полученные в ходе клинических исследований с оригинальным препаратом, соответствующих требованиям доказательной медицины.

Проф. С.В. Недогода и соавт. [19] недавно провели исследование по сравнительной оценке влияния нескольких генериков индапамида и оригинального препарата на суточный профиль АД, переносимость и уровень калия в крови, а также на такие показатели, как остаточное действие (индекс Т/Р), величина пульсового АД, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и скорость распространения пульсовой волны. В исследование были включены 75 больных (средний возраст 73 года) с ИСАГ. В этом рандомизированном сравнительном слеп5о0м исследовании в параллельных группах изучалось влияние на исследуемые показатели 6-месячной монотерапии арифоном ретард в дозе 1,5 мг, арифоном (Сервье, Франция), индапамидом (Hemofarm, Югославия), индапом (ПРО МЕД. ЦС Прага а.о., Чешская республика) и акрипамидом (Акрихин, Россия) в дозе 2,5 мг. Между оригинальными и генерическими препаратами индапамида были выявлены существенные различия не только по выраженности антигипертензивного эффекта, но и по влиянию на пульсовое АД, ГЛЖ, скорость распространения пульсовой волны и электролитный баланс у больных пожилого возраста с ИСАГ. Авторы пришли к заключению, что оценка только антигипертензивного эффекта недостаточна для доказательства терапевтической эквивалентности препаратов; необходимо также проведение исследований по оценке влияния генериков на субклинические поражения органов-мишеней.

Недавно завершившееся фармакоэпидемиологическое исследование ПИФАГОР III было посвящено изучению предпочтений практикующих врачей в выборе антигипертензивной терапии [13]. По результатам опроса врачей (приняли участие 961 врач из 38 регионов страны в течение мая-октября 2008 г.) класс диуретиков (22% в структуре антигипертензивной терапии), используемых врачами для лечения АГ, в основном представлен двумя препаратами - индапамидом в двух лекарственных формах (обычной и ретардной) и гидрохлоротиазидом.

В ходе проведения программы ОРИГИНАЛ оценивался эффект снижения АД при переводе на арифон ретард больных с различной степенью тяжести течения АГ, получавших лечение генерическим индапамидом в виде моно- или комбинированной терапии без необходимого контроля за АД. Программа ОРИГИНАЛ по своей организации относится к исследованиям реальной клинической практики, выполняемых по упрощенному протоколу с заполнением практикующими врачами без специальной подготовки краткой регистрационной формы. В нашей стране было проведено несколько десятков подобных исследований у больных с АГ [20]. Следует отметить, что как и в других аналогичных исследованиях, среди включенных в программу ОРИГИНАЛ преобладали женщины, средний возраст был моложе 60 лет, отмечалась высокая распространенность ФР, особенно ГЛЖ, и сопутствующих и ассоциированных заболеваний.

Оказалось, что назначение арифона ретард вместо генериков сопровождалось значительным снижением САД на 29 мм рт.ст. и ДАД на 15 мм рт.ст. с достижением целевого уровня в 80% случаев. Благоприятный антигипертензивный эффект был выявлен во всех группах больных и не зависел от возраста, пола, наличия или отсутствия ФР, проводимой терапии, ассоциированных и сопутствующих АГ заболеваний.

Хорошая переносимость, включая отсутствие неблагоприятных изменений лабораторных показателей, при переводе на оригинальный индапамид не удивительна. В соответствии с протоколом все больные получали ранее генерические индапамиды, поэтому до участия в программе уже произошел отбор больных с хорошей переносимостью и соответственно прекращение лечения в противоположной ситуации.

Ограничения программы ОРИГИНАЛ. При анализе результатов программы обращает внимание выраженное снижение САД и ДАД, которое сопоставимо и даже несколько превышает достигнутое снижение в исследованиях с добавлением оригинального индапамида к ранее неэффективной терапии, например, в исследовании АРГУС [7]. Однако в исследовании ОРИГИНАЛ препарат не добавляли, а заменяли генерические индапамиды оригинальным - арифоном ретард. Можно предполагать, что некоторые больные либо не принимали регулярно диуретики в период включения в наблюдение, либо не были привержены в полной мере к антигипертензивной терапии, отмеченной в ИРК лечащими врачами. Применение арифона и интенсификация в целом контроля за лекарственной терапией врачами в совокупности с регулярными повторными визитами в значительной степени улучшили контроль за АД. Крупные клинические исследования в условиях реальной практики с набором тысяч пациентов с АГ проводятся без учета приверженности больных к лекарственной терапии до включения в протокол, что следует учитывать при интерпретации результатов.

Заключение
В ходе реализации программы ОРИГИНАЛ было показано, что замена генериков индапамида оригинальным препаратом арифон ретард у 1319 больных артериальной гипертензией с неконтролируемым артериальным давлением привело к снижению его в среднем на 29/15 мм рт.ст. и позволило достигнуть целевого уровня у 80% больных. Терапия хорошо переносилась и была оценена больными и врачами как отличная и хорошая в большинстве случаев. Улучшение контроля за уровнем артериального давления будет способствовать увеличению продолжительности жизни больных за счет снижения риска развития осложнений.