Коррекция факторов риска у пациентов с избыточной массой тела, сочетающейся с инсулинорезистентностью и артериальной гипертонией

Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2011, Том 19, № 2, с. 1-7

Профессор А.М. Шилов¹, А.Ш. Авшалумов², Е.Н. Синицина², И.В.Еремина^1
11 МГМУ имени И.М. Сеченова, ²Клиника МИКМ

В 1991 году Dzau V. и Braunwald E. сформулировали понятие единого «сердечно-сосудистого континуума», которое в течение последних 20 лет конца XX и начала XXI веков прочно вошло в научно-медицинскую практику. Применительно к практической медицине «континуум» (от английского «continuous» - постоянный, непрерывный) подразумевает непрерывную последовательность этапов развития заболевания - от факторов риска (ФР) до летального исхода. Современные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) уделяют большое внимание выявлению и коррекции ФР развития патологий сердечно-сосудистой системы (ССС). Эти ФР во многом универсальны, то есть характерны для большинства ССЗ, и хорошо известны. В настоящее время ФР подразделяют на: «модифицируемые» - ожирение, уровень холестерина, уровень АД, наличие НТГ или СД 2 типа, курение; «немодифицируемые» - возраст, пол, расовая принадлежность, отягощенный семейный анамнез; «мягкие» ФР - низкий уровень ЛПВП, а-липопротеина и тканевого активатора плазминогена-1, высокий уровень С-реактивного протеина, гомоцистеина, мочевой кислоты.

Каждый ФР имеет свой удельный вес в вероятности развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких ФР на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма распределения риска развития ССО в зависимости от частоты сочетания различных ФР

Основные ФР, такие как ожирение, АГ, СД, атерогенная дислипидемия, представляют собой начальный этап в «сердечно-сосудистом континууме» - в непрерывной последовательности патофизиологических событий, приводящих к прогрессирующему повреждению клеток различных органов, в частности, к поражению артериальной стенки (ремоделирование) и в конечном итоге клиническим проявлениям ССЗ.

Большинство обеспеченных людей, особенно в крупных городах цивилизованных стран, стремятся соответствовать современным стереотипам человеческой красоты и используют все доступные методы сохранения и поддержания «вечной молодости». Это наиболее актуально среди молодых людей репродуктивного возраста, когда нет еще серьезных хронических заболеваний и вопросы здоровья, как такового, их мало беспокоят, но есть желание достойно выглядеть, чтобы найти престижную работу, приобрести спутника жизни, обзавестись семьей, словом, быть в социуме. Когда к 50-60 годам жизни, а порой и ранее, возникают серьезные проблемы со здоровьем (АГ, ИБС, СД, заболевания суставов, гормональные нарушения и др.), то сопутствующее ожирение, если оно имеет место, уходит как бы на второй план. Тогда все внимание в лечении направлено на устранение возникших недугов, при этом упускается из вида, что их причиной, возможно, является именно избыточное отложение жировой ткани.

Ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как ИБС, АГ, инфаркты, инсульты, атерогенная дислипидемия, СД 2 типа, подагра, бесплодие, поликистоз яичников, «венозный тромбоэмболизм», «ночное апноэ» и др. Представление о связи избытка жировой ткани с ССЗ появилось более полувека назад.

Известный клиницист Е.М. Тареев в 1948 г писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза — холестерина, мочевой кислотой...»

Жировая ткань - не просто пассивный накопитель жира - «аккумулятор энергии»: она является активным ауто-, пара- и эндокринным органом, секретирующим в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы, играющие важную роль в гомеокинезе различных систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Адипоциты - функциональные единицы жировой ткани, являются источником фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а), ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), интерлейки-на-6 (ИЛ-6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).

Актуальность проблемы

Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска, как возможных причинах развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний - полиморбидности.

Проблема артериальной гипертонии в сочетании с абдоминальным ожирением, СД 2 типа находятся в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития ССО, с ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью. Около 20-25% взрослого населения экономически развитых стран страдают АГ. В России распространенность этой патологии составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин [3-6].

Вторая составляющая этой проблемы - неуклонный рост числа пациентов с ожирением, приобретающий характер эпидемии: в настоящее время, по данным ВОЗ, около 30% жителей планеты имеют избыточный вес [8,13].

Третья составляющая проблемы - рост числа больных с СД 2 типа. По прогнозам ВОЗ, число больных СД к 2025 году во всем мире превысит 300 млн. человек, причем на долю СД 2 типа будет приходиться от 92 до 97% всех случаев заболевания, что придаст ему характер пандемии [1,7,10,13].

У мужчин и женщин повышение массы тела часто сопровождается повышением артериального давления, сопряженного с активацией симпатического тонуса, вызванного развитием резистентности к инсулину (ИР), нарушением уровней липидов плазмы в сторону атерогенной дислипидемии. Эти изменения имеют тенденцию к прогрессированию при дефиците эстрогенов, гормонов щитовидной железы. Таким образом, ожирение - один из факторов в «созвездии» метаболических нарушений, которые приводят к развитию артериальной гипертонии [4,9,11].

Увеличение массы тела (МТ) за счет высокой пропорции висцеральной жировой ткани в значительной степени связаны с развитием АГ и целого ряда других метаболических факторов риска ССЗ. Зависимость между ожирением и АГ была документально подтверждена во Фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study), которое показало, что по мере увеличения относительно к росту массы тела (ИМТ) значительно увеличивается распространенность АГ в различных возрастных группах населения у лиц обоих полов. Отмечено, что одним из важных факторов развития АГ является недавняя прибавка массы тела; по данным Фрамингемского исследования, около 70% случаев впервые выявленная АГ ассоциировалась с недавней прибавкой веса или ожирением [5,7].

Ожирение и артериальная гипертония - интернациональная проблема современной медицины, обусловленная множеством ассоциированных факторов риска ССО. Сегодня в мире наблюдается настоящая эпидемия - 30% населения Земного шара страдают ожирением, не включая тех, кто имеет просто избыток массы тела. Ожирение - это не только избыточный объем жировой ткани, обладающий тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии, но и сложный комплекс метаболических нарушений, способствующих повышению артериального давления и развитию АГ. Среди лиц с избыточной массой тела АГ встречается в 5-6 раз чаще, чем у лиц с нормальным весом. Это объясняется тем, что метаболические изменения, имеющие место при ожирении, принимают активное участие в патогенетических механизмах, повышающих артериальное давление [1,3,4,5,8,9].

Патогенетическая связь абдоминального ожирения и ССЗ прослеживается достаточно четко: степень выраженности коронарного атеросклероза, частота инфарктов миокарда и инсультов у больных с избыточной массой тела регистрируются значительно чаще, чем улиц с нормальным весом.

Эксперты ВОЗ, на основе величины Индекс Массы Тела (ИМТ - индекс Кетле), который определяется, как отношение массы (W [кг]) к поверхности тела (S [м²]) -ИMT=W/S [кг/м²], предложили классификацию критериев ожирения, как факторов риска ССЗ (табл. 1) [1,5,7]. Ранее ожирение диагностировалось при значении ИМТ превышающим 30 кг/м².

Таблица 1. Классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела

В настоящее время установлено, что показатель сердечно-сосудистого риска начинает возрастать при более низких значениях ИМТ (25 кг/м²). В соответствии с этим значение ИМТ в диапазоне 25,0-29,9 кг/м² было предложено рассматривать, как «избыточную массу тела».

В настоящее время изучение нейробиологии ожирения показало: улиц, страдающих ожирением, активность симпатической нервной системы в кровеносных сосудах почек и скелетной мускулатуры увеличена, что подтверждает нейрогенный характер АГ при ожирении. Активация симпато-адреналовой системы при избыточной массе тела в основном является следствием ИР результатом уменьшения плотности инсулиновых рецепторов на увеличенных в размерах и количественно адипоцитах. Повышение тонуса симпато-адреналовой системы сопровождается активацией РААС, что суммарно ведет к повышению АД. ИР характеризуется отсутствием ночного снижения АД («Non-Dipper»), что также клинически подтверждает патологическое повышение симпатического тонуса при висцеральном ожирении.

Симпато-адреналовая система (САС), которая имеет сложную систему организации, состоит из центрального отдела (гипоталамус, ретикулярная формация ствола головного мозга), периферических симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Метаболические изменения, наблюдающиеся при ожирении (ИР и компенсаторной гипериинсулинемии - ГИ, селективная лептинорезистентность и гиперлептинемия). вызывают увеличение активности симпатической нервной системы, усиление сосудистого тонуса, повышение общего периферического сопротивления и повышение АД.

Исходя из вышеизложенного коррекция ИР, как ведущего фактора в симпатикотонии при ожирении, является важным компонентом в общей схеме лечения АГ.

Метфогамма (Верфаг Фарма, Германия) - препарат метформина, группы бигуанидов, стимулирует чувствительность клеточных рецепторов инсулинозависимых периферических тканей и органов (печень, скелетная мускулатура, жировая ткань) к эндогенному инсулину, не оказывая влияния на активность β-клеток поджелудочной железы.

Первичный, суммарный гипогликемический эффект Метфогаммы (метформин), в дозе 1000-2000 мг в сутки, вызван снижением продукции глюкозы печенью и свободных жирных кислот (СЖК), через подавление окисления жира, с усилением периферического захвата глюкозы.

Гипогликемическая реакция печени на Метфогамму (метформин) обусловлена в первую очередь подавлением процессов глюконеогенеза и в меньшей степени - гликогенолиза, что в конечном итоге манифистируется гликемией натощак. Подобный метаболический эффект Метфогаммы (метформина) на уровне печени обусловлен ингибированием поступления в гепатоциты предшественников глюкозы (лактат, пируват, аминокислота) и ключевых ферментов глюконеогенеза (глюкоза-6-фосфат, фруктоза-1,6-биофосфатаза, пируваткарбоксилаза).

Восстановление чувствительности периферической ткани к инсулину под действием препарата Метфогамма (метформин) реализуется через ряд клеточных механизмов: увеличивается количество аффинных к инсулину рецепторов, через стимуляцию тирозинкиназы повышается активность инсулиновых рецепторов, активизируются экспрессия и перемещения из внутриклеточного пула на клеточную мембрану транспортеров глюкозы (ГЛЮТ 1-5). Вышеперечисленные процессы приводят к увеличению поглощения глюкозы органами-мишенями инсулина - печенью, скелетной мускулатурой, жировой тканью.

Другими механизмами действия Метфогаммы (метформина) являются снижение гастроинтестинальной абсорбции глюкозы с повышением анаэробного гликолиза, что сопровождается снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника, с одновременным снижением содержания инсулина (тощаковая инсулинемия) в сыворотке крови, что суммарно приводит к снижению постпрандиальной гликемии. С учетом указанных механизмов действия препарата Метфогамма (метформин) правильнее говорить не о его гипогликемическом, а об антигипергликемическом влиянии [2,3,9,12].

Агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов (моксонидин) занимают особое место в терапии АГ, сочетающейся с ожирением, через подавление центральной гиперсимпатикотонии. Эти препараты за счет активации имидазолиновых рецепторов I типа в среднем мозге и пресинаптических а-адренорецепторов, уменьшают центральную симпатическую импульсацию, способствуют снижению гидролиза жиров, уменьшению СЖК, усилению метаболизма глюкозы и повышению чувствительности к инсулину, снижению уровня ТГ. повышению ЛПВП и снижению уровня ИАП-1. В исследованиях Н. Lithell (1999 г.) получены данные о влиянии моксонидина на уменьшение ИР. В пилотном исследовании В.А. Алмазова (2000 г.) также подтверждено влияние моксонидина на ИР. Данные исследования подтвердили способность моксонидина влиять на ИР у пациентов с избыточным весом и с НТГ.

В сравнительном исследовании ALMAZ была проведена оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль у пациентов с избыточным весом, мягкой АГ, ИР и НТГ. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст > 40 лет ИМТ > 27 кг/м², глюкоза натощак >6,1 ммоль/л. Исследование ALMAZ показало, что моксонидин понижал уровень глюкозы натощак, снижал вес пациентов, повышал скорость утилизации глюкозы, снижал ИР. На фоне моксонидина уровень глюкозы натощак снижался менее выражено, чем на фоне метформина, но достоверно снижался уровень инсулина, в то время как метформин на него не влиял, а ИМТ снижался равнозначно на фоне обоих препаратов.[3,4,5].

Оба препарата статистически достоверно повышают чувствительность к инсулину после нагрузки глюкозой. Моксонидин оказывает влияние на уровень инсулина в крови, метформин регулирует уровень глюкозы, что сопровождается снижением гликозилированного гемоглобина. Оба препарата статистически достоверно снижали массу тела, оставаясь метаболически нейтральными к липидам [5,12].

Материалы, методы исследования и лечения

Среди 97 пациентов с АГ I-II степени, отобранных для клинического обследования и лечения, было 59 мужчин и 38 женщин в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст по группе составил 51,4±3,5 года). Критериями включения пациентов в программу исследование являлись данные физикального и лабораторного исследования крови: АД>140/90 мм рт.ст.. ИМТ>25 кг/м², окружность талии для мужчин более 94 см, у женщин - более 80 см, уровень глюкозы в плазме >5,6 ммоль/л. ТГ>1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП Всем отобранным в программу исследования больным до и после лечения, с целью оценки степени активности САС. дополнительно к стандартному исследованию биохимических показателей крови (уровень гликемии, гликозилированный НbА1с, липидный спектр крови) проводился двойной динамичный тест (ДДТ) на катехоламины (дофамин, норадреналин, адреналин). В ходе ДДТ анализ крови на гормоны стресса проводится в два этапа: до и после стресса, где в качестве кратковременного стрессорного воздействия использовалось 60-180-секундное пребывание в криосауне. У всех отобранных больных до и после лечения проводили исследование лептина крови методом иммуноферментного анализа с хромогенным субстратом тетраметилбензидином с использованием LEPTIN ELISA (Diagnostics Biochem Canada Inc.). Референтные значения лептина - 2,0-5,6 Нг/мл.

В целом по группе отобранных больных для клинического обследования и лечения ИМТ в среднем составил 32,2±1,8 кг/м². По исходным демографическим, антропометрическим данным, уровням САД и ДАД подгруппы мужчин и женщин с АГ статистически достоверно не различались между собой. В качестве контрольной группы было обследовано 15 нормотоников (АД В зависимости от уровня активности центральной САС по динамике стресс-гормонов (дофамин, норадреналин, адреналин) при ДДТ, превышающих 5% исходные величины, пациенты, включенные в программу исследования, были распределены на: подгруппу А - 41 пациент (средний возраст 51,9±2,8 года) - динамика стресс-гормонов при ДДТ > 5% от исходной величины и подгруппу Б - 56 пациентов -динамика стресс-гормонов при ДДТ Исследуемые подгруппы больных АГ с ожирением (А и Б) статистически не различались между собой по длительности анамнеза АГ, исходным клиническим, антропометрическим и демографическим параметрам (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика обследованных групп пациентов

Определение индекса HOMO IR обследованных больных проводилось по методу НОМА (HОmeostasis Model Assessment), предложенному D.M. Matthews и соавт. (1985 г.).

HOMO IR = гликемия натощак (ммоль/л) х ИРИ (мкЕД/мл)/22,5 [2].

HOMO br>2,77. свидетельствует об инсулинрезистентности.

В таблице 3 представлены результаты обследования до и после лечения (8 недель) по подгруппам в зависимости от программы лечения: подгруппа А - базовая гипотензивная терапия Моксогамма - средняя по подгруппе суточная доза 0,74±0,03 мг; подгруппа Б - базовая терапия Метфогамма, средняя суточная доза -1825,7±11,7 мг.

Таблица 3. Динамика показателей углеводного и липидного спектров крови, инсулинорезистентности до и после лечения в зависимости от программы

К концу лечения в подгруппе А САД и ДАД снизились статистически достоверно соответственно на 13% и 14,2% (рНа фоне статистически достоверного снижения ИМТ на 9,5% (от 32,8±1,1 до 29,7±1,3 кг/м², рАналогичная более выраженная, статистически достоверная динамика прослеживается при анализе уровней катехоламинов в подгруппе А: уровень дофамина к концу лечения снизился на 12,2%, норадреналина -на 6,9%, адреналина - на 17,1 % (р0,05).

На рисунке 2 представлена динамика показателей ДДТ после проведенного лечения: в подгруппе А (Моксогамма) динамика ДДТ указывает на снижение активности САС, что документировалось практическим отсутствием нарастания уровней нейрогормонов, в то время как в подгруппе Б (Метфогамма) этот прирост сохранялся.

Рис. 2. Динамика гормонов стресса по данным ДДТ до и после лечения по подгруппам больных АГ с ожирением

Суммарно снижение активности САС, нормализация ИР, гликемического и липидного спектров крови способствовали достижению целевого уровня давления, со статистически достоверным (рПосле проведенного лечения (в конце исследования, через 8 недель) в подгруппах А и Б отмечено снижение ИР, что суммарно (в целом по группе) документируется уменьшением площади под кривой ИРИ на 35%. рРис. 3. Диаграмма динамики ИРИ до и после лечения в исследуемых подгруппах А и Б

На фоне снижения ИР у больных АГ, сочетающейся с ожирением и НТГ, отмечены положительные сдвиги в углеводном обмене, что сопровождается снижением уровня НbА1с в подгруппе Б на 6,9% (от 7,42±0,3 до 6,91 ±0,2%, р0,05).

Положительные сдвиги после проведенного лечения со стороны эндокринного контроля гликемического профиля, способствовали смещению липидного спектра крови в сторону антиатерогенности: ТГ и ИА снизились соответственно в подгруппе А на 15,4 и 13,5%, в подгруппе Б - на 22,4 и 15,4%; ХС ЛПВП соответственно увеличился на 9,5% и 14,3% (разница статистически достоверна, рОбсуждение результатов

В последние годы получены новые данные о механизмах ИР и ее роли в развитии многочисленных гормонально-метаболических нарушений, характерных для АГ в сочетании с ожирением и НТГ. Установлено - чувствительность тканей к инсулину снижается более чем на 40% при превышении идеального веса на 35-45%, преимущественно за счет висцерально-абдоминального типа ожирения.

ИР может быть как приобретенной, так и генетически детерминированной. Изучение генетических факторов показало, что ИР - это полигенная патология, для развития которой могут иметь значение мутации генов субстратов инсулинового рецептора (IRS-1, IRS-2). 3-адренорецепторов в адипоцитах, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков сигнального пути инсулина (внутриклеточные транспортеры глюкозы - ГЛЮТ 1-5), белков, связывающих жирные кислоты (FABP-II).

Доминирующим направлением фармакотерапии АГ ассоциированной с ожирением, является коррекция ИР -ключевого звена НТГ. В настоящее время одними из препаратов первого выбора фармакотерапии НТГ при ожирении и АГ являются моксонидин (Моксогамма) и метформин (Метфогамма). Согласно рекомендациям Международной Федерации диабета (2005) метформин рекомендуется в качестве антигипертензивной терапии первого ряда для пациентов с СД 2 типа. В крупнейшем исследовании DPP (Diabetes Prevention Program - 2002) было показано, что терапия метформином может эффективно и безопасно предотвращать развитие СД 2 типа у пациентов с НТГ, особенно у пациентов с ИМТ >25 кг/м².

Помимо повышения чувствительности к инсулину скелетной мышечной и жировой ткани, Метфогамма (метформин) замедляет процессы всасывания углеводов в ЖКТ - на уровне продолговатого мозга оказывает анорексигенный эффект. Есть предположение, что метформин реализует анорексигенный эффект через метаболизм глюкогоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Метфогамма (метформин) на уровне гипоталамических нейронов модулирует экспрессию орексигенного нейропептида Y что сопровождается снижением массы тела. По данным ряда клиницистов, количество висцерального жира снижается до 15,5% при приеме метформина. Опубликованные данные по применению метформина у подростков с ожирением в течение 6 месяцев показали, что применение метформина сопровождалось снижением ИМТ, объема талии, количества висцеральной жировой ткани, уровня инсулина натощак [4,9,13].

По данным ряда клинических иследований, включение Метфогамму в программу лечения пациентов с ожирением и ИР способствует снижению концентрации ТГ на 10-20%, ХС ЛПНП -на 10% и, как следствие - снижению печеночного синтеза ХС ЛПОНП с повышением его клиренса; одновременно происходит повышение концентрации ХС ЛПВП, суммарно ИА снижается на 10-20%. Все эти эффекты метформина реализуются через повышение чувствительности к инсулину (снижение ИР): снижение поступления в воротную печень СЖК и снижение синтеза ТГ, уменьшаются явления гепато-стеатоза- одного из компонентов МС [12].

Моксогамма (моксонидин) и Метфогамма (метформин) у пациентов с ожирением, ассоциированным с АГ. проявляют кардиоваскулярные протективные эффекты, оказывая положительное влияние на систему гемостаза и реологию крови, способствуют снижению риска тромбообразования через подавление агрегационной активности тромбоцитов. Они опосредованно оказывают антиоксидантное действие на тромбоциты, снижают уровень тромбоцитарного фактора 4 и β-тромбоглобулина, являющихся маркерами активности тромбоцитов [7,13].

Таким образом, данные литературы и наши исследования указывают на выраженную гетерогенность патогенеза АГ у больных с ожирением. Формирование высоких цифр АД обусловлено не только повышением объема циркулирующей крови, адекватно увеличению массы тела, но и метаболическими сдвигами со стороны гликемического и липидного спектров крови, имеющих место при ожирении, ведущих к развитию ИР и компенсаторной гиперинсулинемии с активацией САС. Включение препаратов Метфогамма и Моксогамма. ингибирующих активность САС и повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, в программу лечения пациентов с артериальной гипертонией, ассоциированной с ожирением, способствует более эффективному снижению ИР, лежащей в основе метаболических нарушений, нормализации гликемического. липидного профилей, что суммарно ведет к нормализации АД, профилактике атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гиляровский СР., Кузьмина ИМ. Современная тактика снижения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью применения метформина. Лечащий врач. 2010, №4, 92-94.
2. Дероза Г., Рагонези П.Д, Муджеллини А. и др. Влияние телмисартана и эпросартана на обмен глюкозы и липидный профиль у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Лечение артериальной гипертонии и метаболических нарушений: новые данные. 2005 Практика. Москва. 36-41.
3. Метаболический синдром. Москва. «МЕДпрес-информ». 2007.
4. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома. Consilium medicum. 2006. Т8, № 5, 54-57.
5. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения. (Подготовлено на основе рекомендаций экспертов ВНОКпо диагностике и лечению метаболического синдрома. 2008., 1-16.
6. Есенова И. И. Эффективность бисопролола и лизиноприла в лечении артериальной гипертонии у молодых мужчин с ожирением. 2009. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. 3-128.
7. Чазова И.Е., Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Моксонидин улучшает гликемический гликемиче-ский контроль у пацинтов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела в сравнении с метформином: исследование ALMAZ. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2006. 8, 456-465.
8. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевчено А.О. Артериальная гипертония и ожирение. Москва. «Реофарм». 2006.
9. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. And all. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome. J. Physiol. Heart. Circ. 2005. 289, 228-236.
10. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes and heart disease. Obes. Res. 2003 11, 1278-1289
11. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. and all. Obesity -associated Hypertension. New insights into mechanisms. Hypertension. 2005. 45, 9-14.
12. Scarpello J.H., HowlettH.C Metformin therapy and clinical uses. Diab. Vase. Dis. Res. 2008, 5, 157-167.
13. Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care. 2010, 33 (suppl. 1), 11-61.

Комментарии