Состояние энергетического метаболизма и его коррекция у детей с гиперактивным мочевым пузырем
Статьи
![](https://medi.ru/images/j01ls.gif)
Опубликовано в журнале: «Практика педиатра» Октябрь, 2014.
С.Л. Морозов, Е.И. Шабельникова, В.В. Длин,
Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва
Ключевые слова: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, ферменты клеточного энергообмена, энерготропная терапия, Элькар
Keywords: neurogenic dysfunction of urinary bladder, enzymes of cellular energy metabolism, energotropic therapy, Elkar
В настоящее время все более значимое положение занимает учение о полисистемных нарушениях клеточного энергообмена (митохондриальная патология). Ключевая область этого раздела медицины – наследственные синдромы, в основе которых лежат мутации генов, ответственных за митохондриальные белки (синдромы Кернса – Сейра, MELAS, MERRF, Пирсона, Барта и др.) [1].
Однако класс состояний, характеризующихся митохондриальной недостаточностью, отнюдь не ограничивается этими «первичными» митохондриальными заболеваниями. Громадное количество болезней включает в себя нарушения клеточного энергообмена в качестве «вторичных» звеньев патогенеза. Среди них: синдром хронического утомления, кардиомиопатии, гликогенозы, болезни соединительной ткани, рахит, тубулопатии, гипопаратиреоз, функциональные нарушения мочеиспускания [2].
Для практической медицины особое значение имеет изучение указанных нарушений в связи с наличием достаточно эффективных возможностей терапевтической коррекции. Однако при этом следует принять во внимание, что спектр патологических нарушений клеточного энергообмена чрезвычайно велик (повреждения различных звеньев цикла Кребса, дыхательной цепи, бета-окисления и др.) [3].
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по-прежнему остается актуальной проблемой. У детей она обусловлена высокой социальной значимостью, приводящей к выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставанию в учебе, конфликтным ситуациям в семье [4–6]. Распространенность нейрогенной дисфункции мочевого пузыря среди детского населения составляет в среднем 10–30%, что обусловливает не только научный, но и медико-социальный характер данной проблемы [7–10]. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря способствует развитию и поддержанию вторичных изменений мочевой системы, в частности может вызывать серьезные и необратимые повреждения почек и мочевого пузыря [8–11].
Ранняя диагностика и эффективная своевременная терапия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря позволяет снизить риск повреждения верхних и нижних мочевых путей [11].
Проблема причин возникновения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря еще далека от окончательного решения. Патогенез заболевания имеет полиэтиологический характер и в большой мере связан с дисфункцией вегетативной регуляции. Однако в последнее время все больше внимания уделяется нарушению биоэнергетики детрузора и ее связи с холинергическими системами организма [12].
Одним из основных нейромедиаторов вегетативной нервной системы является ацетилхолин. В последнее время появились данные о существовании ацетилхолина в крови, который не связан с синапсами и играет большую роль в обеспечении общей устойчивости организма [12]. В работах K. Tracey (США) [13] и K. Kawashima (Япония) [14] показано ключевое стимулирующее действие ацетилхолина, образующегося внутри тканей, а не в синапсах, на общую устойчивость организма. Было обнаружено присутствие ацетилхолина во многих не нейрональных клетках и тканях – иммунных клетках, клетках дыхательного эпителия и эндотелия сосудов, половых органах, мочевого пузыря и других [14]. Показано регуляторное действие внутриклеточного ацетилхолина на функции и биохимические превращения в клетках. Таким образом, возникло представление, что соматические клетки обладают холинергической системой, которая участвует в их функции, а холинергическая дисфункция связана с патологическими сдвигами в органах [13].
В работах Кондрашовой М.Н. и соавт. (2009) показано, что реципрокное влияние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы имеет в митохондриях соответствующих представителей, а именно такие ферменты, как сукцинатдегидрогеназа и альфа-кетоглутаратдегидрогеназа [15]. Эти ферменты и их субстраты, сукцинат и альфа-кетоглутарат, являются уникальными метаболическими парами, которые связывают митохондрии с симпатической и парасимпатической нервной системой через своих посредников – адреналин/норадреналин и ацетилхолин [15– 16]. В частности, в экспериментальных работах на животных Кондрашовой М.Н. и соавт. показана взаимосвязь уровня сукцинатдегидрогеназы и состояния холинергических систем организма. Так, при низких уровнях сукцинатдегидрогеназы преобладала активность парасимпатической нервной системы, основным медиатором которой является ацетилхолин.
Целью работы было определить состояние энергетического обмена у детей с ГАМП в зависимости от тяжести заболевания и установить в динамике состояние митохондриальных маркеров энергетического метаболизма после проведенной энерготропной терапии.
Клиническая характеристика групп и методы обследования.
Было обследовано 35 детей с ГАМП (25 девочек – 72% и 10 мальчиков – 28%) в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 8 ± 2 лет). Диагноз ГАМП ставился на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания. Для оценки степени выраженности нарушений мочеиспускания использовалась квалиметрическая таблица Е.Л. Вишневского, в которой перечислены основные симптомы ГАМП, оцененные в баллах. Дети с клиническими проявлениями ГАМП были разделены на три группы в зависимости от тяжести нарушений мочеиспускания. Первая группа включала 13 (37%) детей с легкой степенью нарушений мочеиспускания (менее 20 баллов), вторая группа – 14 (40%) детей со средней степенью нарушения мочеиспускания (от 30 до 20 баллов) и третья группа – 8 детей (23%) с выраженным нарушением мочеиспускания (от 30 до 40 баллов). Всем больным проводилась функциональная оценка состояния нижних мочевых путей на уродинамической установке (Medtronic DUET, США). По данным уродинамического обследования оценивались: цистометрический объем мочевого пузыря, внутрипузырное давление покоя, порог чувствительности мочевого пузыря, детрузорное пороговое давление потери мочи.
Для диагностики митохондриальной недостаточности у детей с ГАМП проводилось определение активности дегидрогеназ лимфоцитов: СДГ, альфа-ГФДГ, ЛДГ по методу A.G. Averson Pears в модификации Р.П. Нарцисова с последующей визуальной и компьютерной морфометрией. Ферментативная активность оценивалась в условных единицах, соответствующих среднему числу гранул формазана, являющимся продуктом цитохимических реакций. У детей с ГАМП до приема терапии исследовалась исходная оценка уровня цитохимических ферментов, далее в течение 3 месяцев дети получали терапию L-карнитином (препарат Элькар®, ООО «ПИК-ФАРМА») в дозировке 30–50 мг/кг/сут, с последующей оценкой уровня ферментов в динамике. Кроме того, оценивался уровень активности ферментов через 3 месяца после окончания терапии.
Результаты. При оценке исходного уровня ферментов клеточного энергообмена у детей с гиперактивным мочевым пузырем (1-я точка) уровень СДГ варьировал от 10 до 22 усл. ед. (17,4 ± 2,01, норма 18–23) и был снижен у 63% обследуемых, причем достоверно более выраженное снижение уровня СДГ отмечалось у детей из II и III групп больных (табл. 1).
Таблица 1
Уровень активности ферментов биоэнергетического обмена (у. е.) лимфоцитов периферической крови в зависимости от тяжести проявления ГАМП (M±m)
Показатели / Группы | СДГ | альфа-ГФДГ | ЛДГ |
---|
I (n = 13) | 20,69 ± 3,05* | 11,05 ± 2,34 | 17,37 ± 5,56 |
II (n = 14 ) | 17,76 ± 1,72* | 10,69 ± 2,06 | 14,38 ± 3,78 |
III (n = 8 ) | 14,14 ± 1,97* | 9,0 ± 3,78 | 15,02 ± 1,97 |
Примечание: P I–II = 0,007; P I–III = 0,0002; P II–III = 0,0002; * – достоверная разница р
Уровень альфа-ГФДГ варьировал от 7 до 15 усл. ед. (10,1 ± 2,1, норма 11–14) и был снижен у 57% обследуемых и достоверно не зависел от тяжести проявления ГАМП. Снижения уровня ЛДГ у больных с ГАМП не отмечалось, и ее уровень составил 15,1 ± 4,1 (норма 10–17) усл. ед.
Все дети с гиперактивным мочевым пузырем получали в течение 3 месяцев терапию Элькаром в дозировке 30–50 мг/кг/сут, с последующей оценкой уровня активности ферментов в динамике (2-я точка). Кроме того, оценивались показатели активности ферментов через три месяца после окончания терапии (3-я точка). В динамике через 3 месяца терапии L-карнитином уровень СДГ в лимфоцитах крови был достоверно выше исходного уровня (Р = 0,00012) и составлял 20,9 ± 1,13 усл. ед. (рис. 1).
![](https://medi.ru/images/j01141033_1.gif)
Рисунок 1. Динамика показателей активности ферментов биоэнергетического обмена у детей с ГАМП (достоверные различия указаны в тексте)
Значительное увеличение уровня СДГ наблюдалось у всех больных, и у 92% пациентов его уровень находился в пределах нормы. Кроме того, на фоне терапии отмечалось достоверное увеличение (р = 0,004) уровня альфа-ГФДГ, который составлял 10,9 ± 0,35 усл. ед. (рис. 1).
Через 3 месяца после отмены терапии уровень СДГ достоверно снижался (р = 0,0006), но был выше исходных значений. Динамика уровней альфа-ГФДГ и ЛДГ была менее значимой, а через 3 месяца после отмены терапии их уровень соответствовал исходному (рис. 1).
![](https://medi.ru/images/j01141033_2.gif)
Рисунок 2. Корреляционная взаимосвязь уровня СДГ от тяжести проявления ГАМП
При оценке показателей активности ферментов клеточного энергообмена установлена обратная корреляционная взаимосвязь уровня СДГ (r = –0,7; pСледовательно, у большинства детей с ГАМП выявляются нарушения энергетического метаболизма, преимущественно в виде снижения уровня СДГ и альфа-ГФДГ, что обосновывает более широкое применение энерготроп-ных препаратов. При оценке клинических результатов у детей с гиперактивным мочевым пузырем применение Элькара в качестве монотерапии в дозировке 30–50 мг/кг/сут показало высокую эффективность.
У детей I группы полностью купировались клинические признаки ГАМП, эффект от терапии сохранялся на всем периоде наблюдения за детьми. Во второй группе у 70% детей симптомы ГАМП полностью исчезали, при этом у 30% детей наблюдался частичный эффект в виде снижения количества эпизодов недержания мочи в ночное и дневное время, уменьшение выраженности императивных позывов на мочеиспускания. В третьей группе уменьшение клинических признаков ГАМП отмечалось у 40% детей, тогда как у 60% клинического эффекта не отмечалось или он был незначительный. Применение энерготропных препаратов при нарушениях мочеиспускания у детей показало свою эффективность в ряде исследований [17]. Одним из основных энерготропных препаратов, применяемых при нарушениях мочеиспускания, является Элькар®, представляющий собой L-стереоизомер карнитина, который оптимально подходит для коррекции процессов биоэнергетического обмена. Учитывая, что за последнее десятилетие значимую роль в патогенезе многих заболеваний приобрели нарушения клеточного энергообмена, то такая терапия вполне оправдана. Показана ее эффективность при различных патологических состояниях и заболеваниях детского возраста, в том числе и при нарушениях мочеиспускания у детей [2].
Выводы.
Таким образом, у большинства детей с ГАМП выявляются нарушения энергетического метаболизма преимущественно в виде снижения уровня СДГ и альфа-ГФДГ.
Показано, что уровень активности ферментов биоэнергетического обмена нормализуется после проводимого лечения, однако спустя 3 месяца после окончания терапии снижается, при этом не достигая исходного уровня ферментов. Снижение уровня активности данных ферментов через 3 месяца после окончания терапии обосновывает назначение повторных курсов препаратов L-карнитина. В результате проведенного исследования установлена сильная обратная корреляционная зависимость тяжести ГАМП от уровня СДГ. Корреляционной связи уровней альфа-ГФДГ и ЛДГ с тяжестью ГАМП не выявлено.
Установлено, что применение препаратов L-карнитина (Элькара) показано для детей со средней и легкой степенью нарушения мочеиспускания в качестве монотерапии в дозировке 30-50 мг/кг/сут и в составе комплексной терапии у детей с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания.
Список литературы находится в редакции.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)