Кардиоваскулярная профилактика: Приложения

Статьи

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

---

Предыдущий раздел | Содержание | Литература

Приложение 1. Люди, сохраняющие здоровье, имеют ряд определенных характеристик:

	0 3 5 140 5 3 0
0	Не курят
3	Ходят по 3 км в день или занимаются умеренной физической нагрузкой по 30 мин в день
5	Употребляют 5 порций овощей и фруктов в день
140	Имеют уровень систолического АД менее 140 мм рт.ст.
5	Общий холестерин крови менее 5 ммоль/л
3	Имеют уровень ХС-ЛНП менее 3 ммоль/л
0	Не страдают избыточным весом и диабетом

Приложение 2. В каких случаях определять суммарный кардиоваскулярный риск?

Если пациент просит об этом	Если на консультации пациент среднего возраста, имеющий: • один и более факторов риска (курение, гипертонию, гиперлипидемию, семейную историю преждевременно развившегося ССЗ и др.) • симптомы, указывающие на ССЗ	Желательно у всех лиц, обратившихся в территориальную поликлинику и/или центр здоровья старше 30 лет
Определение риска: что необходимо сделать? Использовать SCORE, если у пациента нет установленного диагноза ССЗ, СД, ХБП, а также отдельных ФР очень высокого уровня
• Анамнез: перенесенные заболевания, семейная история преждевременно развившегося ССЗ, курение, особенности питания и физическая активность	• Лабораторные тесты: моча на сахар и белок. Натощак общий холестерин и, при возможности, липидный профиль (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), глюкоза, креатинин	• ЭКГ и желательно эхокардиогрфия у молодых пациентов или пациентов с выраженной гипертонией.
• Обследование: АД, ЧСС, аускультация сердца и легких, пульсация на нижних конечностях, рост, вес (ИМТ), ОТ	• ЭКГ и проба с физической нагрузкой, если есть подозрение на стенокардию	• Желательно определить высокочувствительный СРБ, липопротеин (а), фибриноген, гомоцистеин, а также провести консультацию специалиста в случае преждевременно развившегося ССЗ у самого пациента или его ближайших родственников

Установлен диагноз ССЗ атеросклеротического генеза

СД II или I типа с микроальбуминурией

Хроническая болезнь почек

Значительно повышенный уровень одного фактора риска

Риск SCORE ≥ 5 % и < 10 % (высокий)

Риск SCORE ≥ 1 % и < 5 % (умеренный)

Риск SCORE < 1% (низкий)

Рекомендации по изменению образа жизни: Отказ от курения Снижение веса, если ИМТ≥ 25 кг/м2, и особенно, если ИМТ≥ 30 кг/м2 Запрет на дальнейший набор веса при ОТ = 80–88 см у женщин и 90–102 у мужчин. Рекомендовать снизить вес если ОТ≥ 88 см у женщин и ≥ 102 у мужчин 30 мин физической нагрузки средней интенсивности большинство дней недели, снижение веса и физической нагрузки могут предотвратить развитие диабета Медикаментозная терапия Рекомендуется при риске SCORE ≥ 5 % и особенно, если риск достигает 10 % или имеется повреждение органов-мишеней. У пожилых медикаментозная терапия обычно не назначается при риске < 10 %, кроме особых случаев Рекомендовать АГП, если АД ≥140/90 Рекомендовать статины, если ОХС≥5 или ХС-ЛНП ≥ 3 У больных с ССЗ: АСК. Статины у большинства У больных диабетом: сахароснижающие препараты

Здоровое питание Разнообразный набор продуктов Потребление энергии в количествах, не позволяющих набрать избыточный вес Рекомендуются: фрукты, овощи, зерновые и хлеб, рыба (особенно жирная), постное мясо, молочные продукты низкой жирности Заменить насыщенные жиры на мононенасыщенные и полиненасыщенные (растительные и рыбные) Пациенты с артериальной гипертонией должны ограничить потребление соли

Советы по изменению образа жизни для сохранения статуса низкого риска Повторное определение суммарного риска через регулярные интервалы времени

Приложение 3. Тест Фагерстрома

1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?
• В течение первых 5 минут	3
• От 6 до 30 минут	2
• От 31 до 60 минут	1
• Более часа	0
2. Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено?
• Нет	0
3. От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказаться?
• От первой	1
• От второй	0
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня?
• 10 или меньше	0
• От 11 до 20	1
• От 21 до 30	2
• 31 и более	3
5. Курите ли Вы больше в первой половине дня, чем во второй?
• Нет	2
6. Продолжаете ли Вы курить, когда Вы очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня?
• Нет	0
Общее количество очков: 0–3 балла. Если Вы набрали менее 4 баллов, Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг на завтра! 4–6 баллов. Если Вы набрали от 4 до 7 баллов Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить. 7–10 баллов. Если Вы набрали более 7 баллов у Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить.

Приложение 4. Средние величины основного обмена взрослого населения России (ккал/сутки)

Мужчины (основной обмен)					Женщины (основной обмен)
Масса тела, кг	18–29 лет	30–39 лет	40–59 лет	Старше 60 лет	Масса тела, кг	18–29 лет	30–39 лет	40–59 лет	Старше 60 лет
50	1450	1370	1280	1180	40	1080	1050	1020	960
55	1520	1430	1350	1240	45	1150	1120	1080	1030
60	1590	1500	1410	1300	50	1230	1190	1160	1100
65	1670	1570	1480	1360	55	1300	1260	1220	1160
70	1750	1650	1550	1430	60	1380	1340	1300	1230
75	1830	1720	1620	1500	65	1450	1410	1370	1290
80	1920	1810	1700	1570	70	1530	1490	1440	1360
85	2010	1900	1780	1640	75	1600	1550	1510	1430
90	2110	1990	1870	1720	80	1680	1630	1580	1500

НОРМЫ физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 18 декабря 2008 года.

Приложение 5. Содержание белка в основных пищевых продуктах

Продукты	Белок, г/100 г съедобной части	Продукты	Белок, г/100 г съедобной части
Говядина	18,9–20,2	Грибы сушеные (белые)	27,6
Баранина	16,3–20,8	Ядро ореха фундук	16,1
Свинина мясная	14,6	Мука пшеничная 1сорт	10,6
Печень говяжья	17,4	Мука ржаная сеянная	6,9
Куры	18,2–20,8	Крупа манная	11,3
Утки	15,8–17,2	Крупа гречневая	12,6
Яйца куриные	12,7	Крупа рисовая	7,0
Колбаса вареная	12,2	Хлеб пшеничный	7,6–8,1
Сервелат	28,2	Хлеб ржаной	4,7–6,5
Сардельки свиные	10,1	Макаронные изделия в/с	10,4
Судак	19,0	Капуста белокочанная	1,8
Треска	17,5	Морковь	1,3
Навага	15,1–17,0	Свекла	1,7
Икра осетровых	36,0	Томаты	0,6
Молоко коровье	2,8	Картофель	2,0
Творог нежирный	18,0	Апельсины	0,9
Сыры (твердые)	19,0–31,0	Яблоки, груши	0,4
Соя	34,9	Смородина черная	1,0
Горох	23,0	Масло сливочное	0,6
Фасоль	22,3

Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания. Составители: Скурихин И.М., Тутельян В.А. 2007.

Приложение 6. Содержание ХС в некоторых продуктах

Готовые продукты	ХС (мг)	Готовые продукты	ХС (мг)
Молоко 6 %, ряженка – 1 стакан	47	Молоко 3 %, кефир 3 % – 200г	29
Кефир 1 %, молоко 1 % – 1стакан	6	Кефир, молоко обезжир – 200г	2
Молоко сгущенное – 1ч. ложка	2	Сметана 30 % – 1/2 стакана	91
Сметана 30 % – 1ч. ложка	5	Сливки 20 % – 1/2 стакана	63
Творог обезжиренный – 100 г	9	Творог 9 % – 100 г	32
Творог жирный – 100 г	57	Сырок творожный – 100г	71
Сыр жирный – 25 г	23	Сыр нежирный – 25г	17
Сыр плавленый –25 г	16	Брынза и др.рассольные сыры – 25 г.	17
Мороженое молочное (100 г)	14	Мороженое сливочное –100 г	35
Мороженое пломбир (100 г)	47	Масло сливочное – 1ч.ложка	12
Масло сливочное – 50 г	121	Баранина вареная – 100 г	98
Говядина вареная – 100 г	94	Свинина без жира – 100 г	88
Кролик вареный – 100 г	90	Сосиска	32
Колбаса вареная – 100 г.	60	Колбаса варенокопченая 100 г	90
Колбаса сырокопченая – 100 г.	90	Яйцо (желток)	202
Гусь, утка – 100 г.	91	Печень – 100 г.	438
Куры, мясо белое, крылья, грудка с кожей – 100 г.	80	Куры, мясо темное-ножка, спинка, шейка с кожей 100г	91
Почки – 100 г	112	Желудок куриный – 100 г	212
Язык – 100 г	90	Консервы рыбные в собственном соку –100 г.	95
Консервы рыбные в томате – 100 г	51	Печень трески консервированная – 100 г	746
Рыба – треска, навага, хек, судак (тощая) – 100 г	65	Рыба – морской окунь, сом, карп, лещ, сельдь, осетр – средней жирности – 100 г	88
Крабы, кальмары – 100 г.	95	Креветки – 100 г.	150
Рыбная икра – минтая красная, черная – 100 г	300	Бараний, говяжий жир 1ч.ложка	4
Шпик, корейка, грудинка –100г	80	Майонез – 1ч.ложка – 5 г	5

Приложение 7. Жиры: рекомендуемые нормы, типы, источники, влияние на риск ССЗ

Тип	Рекомендуемая норма	Основные источники	Влияние на факторы риска ССЗ
Жиры Все	20–30 %	Животные и растительные продукты	Избыток жира увеличивает риск возникновения алиментарно-зависимых ФР ССЗ – избыточной МТ, АГ, дислипипидемий
Насыщенные жирные кислоты (НЖК)	≤ 10 %	Животные жиры мясных, молочных продуктов, сливочное масло Растительные масла: пальмовое и кокосовое	Повышают ОХС и ХС-ЛНП
Мононенасыщенные 10–13 % жирные кислоты (МНЖК)	10–13 %	Оливковое, рапсовое, соевое масла Орехи, семечки, Авокадо	Снижают ОХС и ХС-ЛНП Усиливают процессы перекисного окисления липидов
Полиненасыщенные жирные кислоты ω-6 (ПНЖК ω-6)	≤ 7 %	Кукурузное, подсолнечное, льняное, конопляное масла	Снижают ОХС В больших дозах снижают ТГ Антитромботичекий, антиаритмогенный, противовоспалительные эффекты
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) ω-3	1- 2 %	Рыба, особенно жирная Льняное масло	Снижают ОХС и ХС-ЛНП Не влияют на ХС-ЛВП Незначительно влияют на перекисное окисление липидов
Транс – ЖК	≤ 1 %	Некоторые твердые сорта маргаринов, кексы, бисквиты, чипсы, продукты глубокой жарки	Повышают ОХС и ХС-ЛНП
При рационе 2000 ккал необходимые 65 г жира делим ориентировочно пополам на растительные (30 г) и животные (35 г) жиры. Они содержатся в следующем наборе продуктов: ■ З0 г (2 ст. ложки) растительных масел 30 г ■ 30 г 17 % сыра или 100 г 5 % творога 5 г ■ 2 стакана 2,5 % молока и кефира 12 г ■ 80–90 г мяса готового (говядина нежирная) 8 г ■ 140 г рыбы средней жирности 10 г Содержание холестерина составляет рекомендуемые ВОЗ 300 мг

Приложение 8. Опросник по оценке привычек питания

Краткий перечень вопросов для сбора диетанамнеза:
Вопросы	Ответ	Оптимально
1.Сколько раз в день Вы принимаете пищу?		3-5
2.За сколько часов до сна принимаете пищу?		2 и более
3.Сколько кусков (чайных ложек) сахара, варенья джема и др. Вы обычно потребляете за день с чаем или кофе?		6 и менее
4. Как часто Вы пьете компоты и сладкие газированные напитки (фанту, пепси-колу и др.)?		Не пью
5. Добавляете ли Вы соль в уже приготовленную в общепите пищу?		Нет
6. На каком жире у Вас дома обычно жарят пищу?		Не жарят
7. Как часто Вы едите овощи?		Ежедневно и чаще
8. Как часто Вы едите фрукты?		Ежедневно и чаще
9. Чем вы дома преимущественно заправляете салаты?		Растительным маслом
10. Сколько яиц Вы обычно съедаете в неделю, включая яйца, используемые для приготовления пищи?		3 и менее
Составитель: Р.А. Еганян

Приложение 9. Опросник для оценки риска, связанного с физическими нагрузками

Для большинства людей физическая активность не должна представлять какие-либо проблемы или опасности. Настоящий опросник предназначен для того, чтобы определить небольшую группу взрослых людей, для которых занятия физической активностью в настоящий момент не могут быть рекомендованы, или тех, кому необходима медицинская консультация о более подходящем виде физических нагрузок.

Пожалуйста, прочтите внимательно вопросы и отметьте “ДА” или “НЕТ” против каждого из них.

ДА	НЕТ
□	□	Говорил ли Вам когда-либо врач, что у Вас имеется заболевание сердца и рекомендовал Вам заниматься физической активностью только под наблюдением врача?
□	□	Бывает ли у Вас боль в грудной клетке, появляющаяся при физической нагрузке?
□	□	Возникали ли у Вас боли в области грудной клетки за последний месяц?
□	□	Имеется ли у Вас склонность к обморокам или падениям от головокружения?
□	□	Имеются ли у Вас заболевания костей или суставов, которые могут усугубиться при занятиях физической активностью?
□	□	Рекомендовал ли Вам когда-либо врач лекарства от повышенного кровяного давления или заболевания сердца?
□	□	Имеются ли у Вас какие-либо причины, основанные на собственном опыте или совете врача, не заниматься физической активностью без медицинского наблюдения?

Примечание: Если у Вас имеется острое заболевание, такое как общая простуда или не очень хорошее самочувствие в настоящее время отложите заполнение опросника.

Алгоритм оценки При положительном ответе на любой вопросов опросника до начала физических нагрузок необходима консультация врача.

Приложение 10. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Приложение 11. Краткая характеристика используемых в настоящее время препаратов для коррекции атерогенных дислипидемий

Класс/ препарат	Степень коррекции			Побочные явления	Примечания
	ХС, ХС-ЛНП	ТГ	ХС-ЛВП
Статины (ловастатин, правастатин, флювастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин) – ингибиторы ключевого фермента синтеза ХС-ГМГ-КоА-редуктазы	- 20–60%	- 10–30%	+ 5+18%	Диспепсические расстройства, головная боль тошнота, утомляемость, бессонница, кожные высыпания, миалгия, миозиты, повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ, КФК). Препарат отменяют, если уровень АЛТ, АСТ повышается более чем в 3 раза, КФК более чем в 10 раз	Чем выше уровень ТГ, тем более выражено снижение. При низком уровне ХС-ЛВП и более высоких дозах статинов степень повышения ХС-ЛВП более выражена
Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб)	-14–17%	- 7–8%	+1+3%	При сочетании со статинами побочные явления аналогичны таковым для статинов	Сочетание эзетимиба со статинами равно тройному удвоению их дозы
Фибраты (фенофибрат, ципрофибрат, гемфиброзил) активаторы ядерных рецепторов PPARa	- 10–20%	-30–50%	+10+20%	Желудочно-кишечные расстройства, нарушение функции печени (рост активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Усиление образования желчных камней, миопатии	Снижают ХС при изолированной гиперхолестеринемии
Никотиновая кислота и ее пролонгированные формы	- 10–20%	- 10–30%	+ 15+30%	Гиперурикемия, повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ), желудочно-кишечные расстройства. Начинать лечение с 0,1–0,25 г на прием, постепенно увеличивая дозу	Возможно повышение гликемии
Эфиры ω-3 ПНЖК	-	до – 30%	-	При сочетании с антиагрегантами могут способствовать кровотечению	Кроме снижающего уровень ТГ эффекта, обладают антиагрегантными свойствами, снижают подверженность аритмиям после инфаркта миокарда

Приложение 12. HADS

Данный вопросник поможет нам оценить Ваше состояние. Внимательно прочитав каждое утверждение, отметьте на бланке тот ответ, который наиболее соответствует Вашему состоянию в течение последней недели. Не задумывайтесь долго над ответом: обычно первая реакция является наиболее верной.

3 2 1 0	□ □ □ □	Все время Часто Время от времени Совсем не испытываю	3 2 1 0	□ □ □ □	Практически все время Часто Иногда Совсем нет
3 2 1 0	□ □ □ □	Очень часто Часто Иногда Совсем не испытываю	3 2 1 0	□ □ □ □	Это совсем не так Лишь в очень малой степени это так Наверное, это так Определенно это так
3 2 1 0	□ □ □ □	Определенно это так, и страх очень сильный Да, это так, но страх не очень сильный Иногда, но это меня не беспокоит Совсем не испытываю	3 2 1 0	□ □ □ □	Определенно это так Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно Может быть, я стал меньше уделять этому внимания Я слежу за собой так же, как и раньше
3 2 1 0	□ □ □ □	Определенно это так Наверное, это так Лишь в некоторой степени это так Совсем не испытываю	3 2 1 0	□ □ □ □	Совсем не способен Лишь в очень малой степени это так Наверное, это так Определенно это так
3 2 1 0	□ □ □ □	Постоянно Большую часть времени Время от времени и не так часто Только иногда	3 2 1 0	□ □ □ □	Совсем так не считаю Значительно меньше, чем обычно Да, но не в той степени, как раньше Точно также, как и обычно
3 2 1 0	□ □ □ □	Очень часто Довольно часто Не так уж часто Совсем не бывает	3 2 1 0	□ □ □ □	Совсем не испытываю Очень редко Иногда Практически все время
3 2 1 0	□ □ □ □	Совсем не могу Лишь изредка это так Наверное, это так Определенно это так	3 2 1 0	□ □ □ □	Очень редко Редко Иногда Часто

Критерии тревоги/депрессии по HADS

Рассчитывается суммарный показатель по каждой из подшкал:
0 – 7 норма
8 – 10 субклинически выраженная тревога/депрессия
11 и выше – клинически выраженная тревога/депрессия

Предыдущий раздел | Содержание | Литература

Комментарии