​COMPASS: Успех ривароксабана в профилактике вторичных сердечно-сосудистых заболеваний

По материалам, опубликованным в medscape.com
Sue Hughes

БАРСЕЛОНА, ИСПАНИЯ. Сочетание новой низкой дозы ривароксабана (Xarelto, Bayer / Janssen Pharmaceuticals) в количестве 2,5 мг совместно со 100 мг аспирина один раз в день было связано с уменьшением ишемических событий и смертности и превосходным клиническим эффектом, с пользой в части снижения ишемических событий, но компромиссным увеличением случаев тяжелого кровотечения, по сравнению с аспирином для вторичной профилактики у пациентов со стабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием в исследовании COMPASS [1].

Результаты были представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2017 д-ром John Eikelboom (McMaster University, Hamilton, ON). Они были одновременно опубликованы онлайн в медицинском журнале New England Journal of Medicine.

«Несмотря на то, что уже было проведено несколько исследований различных антитромботических/антитромбоцитарных схем лечения вдобавок к аспирину, это в основном касалось пациентов сразу после перенесенного острого коронарного синдрома или стентирования», - прокомментировал Eikelboom на Medscape. «COMPASS уникален тем, что проводился на пациентах со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием и показал особенно хорошие результаты в части сокращения инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности. Данные преимущества очень нетипичны и важны».

В то время как вероятность кровотечения возрастала при данной комбинации по сравнению с приемом одного аспирина, риск фатального или внутричерепного кровотечения значительно не увеличивался.

«Кровотечение является неизбежным следствием более эффективного антитромботического лечения, но нужно смотреть на общую выгоду - чистый клинический эффект и снижение смертности, а наше исследование как раз показало значительные преимущества в обоих этих конечных точках», - заявил Eikelboom.

«В мире насчитывается 300 миллионов пациентов со стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями», - отметил он. «Если хотя бы 10% этих пациентов получали ривароксабан в дополнение к аспирину, это могло бы предотвратить 100 000 смертей в год и несколько сотен тысяч сердечно-сосудистых осложнений, поэтому потенциальные выгоды - ошеломляющие».

Он добавил: «выбор пациентов, которые получат этот препарат, зависит не от нас, а от руководящих комитетов и регулирующих органов, - но для эффективного использования препарата я бы начал с тех, кто выиграет от этого больше всего - а это пациенты с самым высоким исходным уровнем абсолютного риска».

Для исследования 27,395 пациентов со стабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием (ишемическая болезнь сердца или заболевания периферических артерий [PAD]) были рандомизированы в одну из трех групп: ривароксабан 2,5 мг два раза в день плюс аспирин 100 мг в день; ривароксабан 5 мг два раза в день; или аспирин 100 мг в день. Первичной конечной точкой являлась следующая совокупность: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт или инфаркт миокарда (ИМ). Исследование было прекращено из-за превосходства группы ривароксабан-плюс-аспирин через 23 месяца.

Конечные результаты показывают, что комбинация ривароксабан плюс аспирин была связана со значительно меньшим количеством событий первичного исхода, по сравнению с приемом одного аспирина. Несмотря на то, что наблюдалось также увеличение общего числа кровотечений, чистая клиническая выгода по-прежнему предполагала преимущество комбинации.

COMPASS Результаты: Ривароксабан плюс аспирин против аспирина.

Комбинированная группа также показала значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (1,7% против 2,2%, HR 0,78, Р = 0,02) и смерти по любой другой причине (3,4% против 4,1%, HR 0,82, Р = 0,01).

У группы, принимающей только ривароксабан, не наблюдалось значительного снижения случаев в первичном результате, однако увеличивалось общее число случаев кровотечения по сравнению с приемом одного аспирина, без значительного улучшения чистой клинической пользы.

Результаты COMPASS: Ривароксабан против аспирина

Изменить клиническую практику?
В сопутствующей редакционной статье [2] в Журнале медицины Новой Англии профессор Eugene Braunwald (Brigham & Women's Hospital, Boston, MA) говорит о том, что схема приема «ривароксабан-плюс-аспирин» в COMPASS была «явным победителем».

Он также сообщает, что исследование COMPASS «представляет собой важный шаг вперед в тромбокардиологии, что, вероятно, изменит практические рекомендации».

Braunwald участвовал в предыдущем исследовании ривароксабана у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В исследовании ATLAS ACS2 обе дозы 2,5 мг и 5 мг сверх терапии антиагрегантом уменьшали основные сердечно-сосудистые проблемы, но увеличивали кровотечение у пациентов с недавним острым коронарным синдромом. Более низкая доза показывала снижение сердечно-сосудистой и общей смертности - результаты, согласующиеся с результатами COMPASS. Тем не менее, FDA США не одобрило данный препарат по такому показанию.

Испытания ATLAS и COMPASS отличаются тем, что в ATLAS участвовали пациенты, недавно перенесшие острый коронарный синдром, и терапия назначалась в среднем спустя 13,3 месяца, в то время как COMPASS исследовал пациентов с более стабильным состоянием - терапия назначалась в среднем через 7,1 года после острого события и продолжалась в среднем 23 месяца.

«У FDA были опасения по поводу некоторых особенностей исследования ATLAS, например, таких, как неполные данные. Теперь, когда данные COMPASS показывают похожие преимущества, я думаю, результаты могут быть пересмотрены, - прокомментировал Eikelboom. «Исследования ATLAS и COMPASS оценивали ту же дозу ривароксабана на фоне антитромбоцитарной терапии, ATLAS сосредоточился на недавно перенесших острый коронарный синдром пациентах, в то время как COMPASS исследовал пациентов с более стабильным состоянием. Обнадеживает то, что мы увидели очень похожие преимущества».

Комментируя результаты COMPASS для the heart.org | Medscape Cardiology, профессор Magnus Ohman (Duke University Medical Center, Durham, NC), который не участвовал в исследовании, сказал: «Исследование показало отличные результаты у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца или периферической артериальной болезнью – той группой, которую мы особенно не изучали на фоне пациентов, перенесших острый коронарный синдром. Они (результаты) предполагают, что комбинированная антитромботическая терапия имеет большое значение для предотвращения сердечных событий».

С точки зрения того, как результаты могут быть применены в клинической практике, Ohman сообщил: «Одна из задач будет заключаться для терапевта в том, какую именно схему лечения прописывать пациентам со стабильным заболеванием, и в каком порядке будут применяться все профилактические методы лечения. Сначала прописываются аспирин и статины, а затем профилактическая терапия для контроля артериального давления, за чем следует данная новая антитромботическая терапия. Это потребует много образовательных и практических подходов. В связи с этим группа пациентов PAD кажется естественной, так как у них очень высокий уровень событий, где результаты лечения могут быть проанализированы."

Доктор John H Alexander (Duke University School of Medicine), который не участвовал в исследовании, сообщил, что результаты приема одного ривароксабана были разочаровывающими: «поскольку многие клиницисты с нетерпением ждут избавления от аспирина».

Он также сказал, что комбинированная терапия показала «значимое сокращение ишемических событий в обмен на увеличение случаев кровотечения. Это в значительной степени было обычной проблемой для большинства / всех антитромботических терапий».

Он добавил: «Эти данные подтверждают, что некоторые неуверенные преимущества ривароксабана при ишемических событиях, наблюдаемых в ATLAS, были, вероятно, реальными. Они также подтверждают, что ривароксабан с очень низкой дозой может быть использован совместно с аспирином лишь с незначительным (2,2%) увеличением кровотечения. Это меньше, чем при приеме ривароксабана на фоне двойной антиагрегантной терапии после ОКС в ATLAS».

Alexander отметил, что ривароксабан никогда не был одобрен в США для применения после ОКС на основе исследований ATLAS, и хотя он имеет показания к назначению в Европе, тем не менее широко также не применяется.

Он считает, что результаты COMPASS могут изменить клиническую практику, «но скромно и медленно». Он уточнил: «Уменьшение ишемических событий/увеличение риска кровотечений, конкурирующие антиагрегантные лекарства, высокая стоимость и беспокойство по поводу полифармации замедлят внедрение и потребление данного препарата».

Что касается разницы по сравнению с двойной антиагрегантной терапией, Eikelboom отметил следующее: «Хотя двойная антитромбоцитарная терапия определенно помогает сразу после острого события, польза, похоже, не длится долгое время, в то время как сочетание ривароксабана и аспирина показало впечатляющее сокращение событий у пациентов спустя много лет после острого события».

Также комментируя theheart.org |Medscape Cardiology, профессор Kausik Ray (Imperial College London, UK), отметила: «Исследование является четкой демонстрацией того, что ингибирование низкой дозы ксабана при добавлении к аспирину лучше, чем современные стандарты лечения. Существует значительное снижение смертности, которое всегда трудно игнорировать. Противостоит этому увеличение случаев кровотечения, которое не отличается от смертельных или внутричерепных кровотечений, и всегда является проблемой в обычной клинической практике».

Он добавил: «Вероятно, эти результаты повлияют на рекомендации, но дальнейшие данные по отдельным рискам / преимуществам, аналогичные оценкам CHADS-VASc и HASBLED для AF, помогут персонализировать риск / пользу за пределами общих результатов, особенно у пациентов старшего возраста и людей с почечной недостаточностью, где риск кровотечения является особой проблемой».

Исследование COMPASS было поддержано Bayer. Eikelboom получает поддержку от Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi, Janssen, Pfizer, Portola и Sanofi. Braunwald сообщает о грантах от GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, AstraZeneca, Johnson & Johnson и Daiichi Sankyo, а также персональные сборы от Medicines Company и Theravance. Ohman был председателем исследования GEMINI-ACS, также финансируемого Jansen and Bayer. Alexander имеет финансирование исследований и выступает в качестве консультанта Bristol-Myers Squibb / Pfizer на apixaban. Он также консультировался в Janssen. Ray не сообщает о конфликтах или раскрытиях в отношении Bayer.

Для получения дополнительной информации от theheart.org | Кардиология Medscape, следите за нами в Twitter и Facebook.

Список литературы:

1. Eikelboom JW, Connolly S J, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; DOI:10.1056/NEJMoa1709118. Article

2. Braunwald E. An Important Step for Thrombocardiology. N Engl J Med 2017; DOI:10.1056/NEJMe1710241. Editorial

Материал подготовила А. Далинская

Комментарии