Пиелонефрит у детей. Современный взгляд на проблему

Статьи

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 32-39

Скачать PDF

С.Л. Морозов, канд. мед. наук, педиатр-нефролог; В.В. Длин, д-р мед. наук, профессор; отделение наследственных и приобретенных болезней почек ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва

---

Резюме. В настоящей статье рассматривается проблема пиелонефрита у детей. Подробно изложены данные о причинах возникновения заболевания, особенностях его течения в детском возрасте. Также в статье рассматриваются современные подходы к терапии. В дополнение к своевременной диагностике инфекций мочевой системы и соответствующей медикаментозной терапии освещаются вопросы профилактики возможных рецидивов заболевания.

Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, пиелонефрит, антибактериальная терапия, Канефрон^® Н

---

Summary. This article discusses the problem of pyelonephritis in children. Detailed data on the causes of the disease, the features of its course in childhood. The article also discusses modern approaches to therapy. In addition to prompted diagnosis of IMS and appropriate drug therapy, issues of prevention of possible relapses of the disease are highlighted.

Key words: children, urinary tract infection, pyelonephritis, antibacterial therapy, Canephron^® N

---

До настоящего времени инфекция мочевой системы (ИМС) у детей остается актуальной проблемой. В первую очередь речь идет о пиелонефрите, который хоть и не так часто бывает, как инфекция нижних мочевых путей, однако представляет серьезную опасность для здоровья и в тяжелых случаях может приводить к значительному повреждению интерстициальной ткани почек и развитию хронической болезни почек (ХБП) [1]. При тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита дети нуждаются в стационарном лечении [2].

Пиелонефрит у детей обычно сопровождается высокой температурой тела и часто возникает на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы или различных функциональных нарушений уродинамики [3, 4].

Большое количество грозных осложнений пиелонефрита, таких как формирование нефросклероза, развитие почечной недостаточности, ренальной артериальной гипертензии, обосновывают необходимость своевременной диагностики и комплексной терапии этого заболевания у детей и подростков [4, 5].

Высокая температура тела, симптомы нарушения мочеиспускания, боль в боку или спине, визуальное изменение мочи (цвет, запах, прозрачность) должны всегда вызывать высокую настороженность по поводу ИМС у ребенка. Врач при этом всегда должен поднимать вопрос о возможном пиелонефрите независимо от возраста пациента. Средняя частота пиелонефрита у детей составляет, по данным Американской академии педиатрии, 0,7% всех визитов в медицинские центры и 5-14% всех обращений за неотложной помощью [2, 4, 6].

Частота ИМС у детей старшего возраста с лихорадкой или без нее составляет 7,8%; у девочек с лихорадкой в возрасте до 3 месяцев - 7,5%, а у мальчиков в возрасте до 3 месяцев - 2,4% [7].

По данным Североамериканской педиатрической ассоциации трансплантации почек (NAPRTCS) от 2005 г., у 8% детей с рефлюкс-нефропатией и вторичным пиелонефритом развивалась почечная недостаточность [8].

Проблемой остается и то, что практически невозможно предотвратить первый эпизод ИМС, поскольку факторы риска не всегда бывают явными. Следовательно, врачам необходимо сосредоточиться на профилактике рецидивов пиелонефрита. Приблизительно 10-15% детей, ранее перенесших пиелонефрит, имеют рубцовые изменения на почках [4].

В этиологической структуре пиелонефрита у детей Escherichia coli по-прежнему занимает лидирующие позиции и выявляется у 80-90% пациентов с первичной ИМС, а также становится причиной рецидива у 60% детей. Другие бактериальные патогены - Enterobacteriaceae, такие как Proteus и Klebsiella, а также Staphylococcus и Streptococcus (табл. 1) [9, 10].

Таблица 1. Этиологическая структура пиелонефрита у детей [9]

Грамотрицательные бактерии	Особенности у детей
Escherichia coli	Наиболее часто является причиной возникновения ИМС. Возбудитель >80% первых ИМС
Klebsiella species	Вторая по распространенности причина ИМС, особенно у детей раннего возраста. Встречается у 16% детей с аномалией органов мочевой системы
Proteus species	Наиболее распространен у мальчиков. Является одной из причин внутрибольничной инфекции
Enterobacter species	Является причиной ИМС в <2% случаев. В основном относится к нозокомиальной инфекции
Pseudomonas species	Является причиной ИМС в <2% случаев
Грамположительные бактерии	Особенности у детей
Enterococus species	Является самым распространенным возбудителем ИМС среди грамположительных бактерий (до 5% всех ИМС)
Coagulase-negative Staphylocccus	Редко в детском возрасте
Equivalent Staphlococcus saprophyticus	Редко в детском возрасте. В основном может стать причиной ИМС у девочек (до 15%)
Staphylococcus aureus	Может служить причиной ИМС в неонатальном периоде
Group B streptococci	Редко в детском возрасте

Особого внимания заслуживают факторы патогенности микроорганизмов. Ведущая роль кишечной палочки и других представителей семейства Enterobacteriacae в развитии пиелонефрита обусловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных свойств (способность вызывать патологический процесс). Развитие воспалительного процесса начинается после проникновения возбудителя в мочевые пути, адгезии его на поверхности эпителия и его колонизации [11, 12]. Средством для прикрепления к клеткам эпителия являются фимбрии (или пили) кишечной палочки. Фимбрии состоят из белка пилина и представляют собой тончайшие подвижные нити. Адгезия с помощью фимбрий - первое и наиболее важное звено в патогенезе пиелонефрита, так как лишенные адгезивной способности микроорганизмы не могут вызвать инфекционный процесс.

Помимо фимбрий вирулентность кишечной палочки обусловлена наличием жгутиков. Они представляют собой спиральные нити, состоящие из белка флагеллина, и по размерам намного больше фимбрий. Жгутики обеспечивают двигательную активность бактерии. Считается, что благодаря жгутикам происходит проникновение кишечной палочки при инструментальных исследованиях или катетеризации мочевого пузыря. Снаружи бактериальная стенка кишечной палочки покрыта слоем гликокаликса, который представляет собой тонкий слой полисахаридов и гликопротеидов. Наличие бактериального гликокаликса позволяет кишечной палочке после адгезии проникать в слой гликокаликса эпителиальной выстилки мочевых путей, практически «сливаясь» с ним. Это способствует, с одной стороны, более прочной фиксации микроорганизма, с другой - защищает микробную клетку от фагоцитов и затрудняет проникновение в нее антибактериальных препаратов [11].

Свойствами, схожими с кишечной палочкой, обладают в той или иной степени все представители семейства Enterobacteriacae. Среди представителей других семейств можно отметить такие факторы патогенности, как мукополисахаридная капсула Pseudomonas aerugenosa, которая препятствует действию антител и угнетает фагоцитоз. Proteus mirabilis обладает способностью расщеплять мочевину до аммиака, повышая тем самым pH, что ведет к повреждению уротелия и инактивации антибиотиков, активных в кислой среде. Таким образом, бактериальные агенты обладают выраженными вирулентными и патогенными свойствами, что позволяет им вызывать воспалительный процесс. Однако для возникновения пиелонефрита этого недостаточно - необходимы определенные предпосылки со стороны макроорганизма.

Условия, способствующие возникновению пиелонефрита, можно разделить на общие и местные (locus minoris resistence). Реализация общих предпосылок происходит на местном уровне путем изменения местной резистентности [11].

Можно выделить следующие факторы местной защиты от инфицирования мочевых путей:

• удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов со стенки мочевого пузыря;
• низкий pH мочи и колебания ее осмолярности;
• присутствие в моче IgA, IgG и уромукоида (белок Тамма-Хорсфалла), богатого остатками маннозы, с которой реагируют фимбрии E. coli;
• слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую оболочку мочевого пузыря, и присутствие в подслизистом слое макрофагов.

В настоящее время выделяют несколько факторов риска, определяющих предрасположенность к возникновению ИМС. К ним относятся ранний детский возраст, пол, воспалительные заболевания промежности, анатомические и функциональные нарушения, дефекты иммунитета, патогенные свойства возбудителя [13].

К функциональным нарушениям относятся запор, дисфункциональное мочеиспускание, обменные нарушения.

Тем не менее следует отметить, что любые факторы риска лишь увеличивают вероятность развития ИМС и, как правило, необходимо наличие вторичных механизмов для проникновения бактерий в верхние мочевые пути, что в свою очередь приводит к развитию пиелонефрита.

Так, по данным Американской академии педиатрии, после первого эпизода ИМС, протекающей с фебрильной лихорадкой, у 30-50% детей определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс [9]. При плановом ультразвуковом исследовании в перинатальном периоде только у 1% пациентов отмечается анатомическая обструкция мочевыводящих путей, которую можно рассматривать в качестве причины возникновения пиелонефрита [14].

Таким образом, в целом механизм развития пиелонефрита у детей сводится к нарушению процессов уродинамики в комбинации с факторами риска и нарушением адгезивных свойств слизистых оболочек мочевой системы [12].

Проявления пиелонефрита. Поскольку клинические проявления пиелонефрита могут быть очень неспецифичными, помимо клинического анализа мочи и определения возбудителя ИМС оценивают состояние заболевшего ребенка, в первую очередь с лихорадкой неясного генеза. У детей младше 2 лет и особенно новорожденных выявляют также признаки системной инфекции, включая снижение активности, плохой аппетит, астению, диарею и гипотензию. Редко бывает бессимптомная желтуха [8]. В возрасте от 2 до 5 лет отмечаются неспецифичные жалобы, такие как боль в животе в сочетании с высокой температурой тела. Дети старше 5 лет в подавляющем большинстве случаев высказывают классические жалобы, свидетельствующие о развитии пиелонефрита. Обычно это дизурия, учащенное мочеиспускание, императивное мочеиспускание, лихорадка, боль в боку, редко - гематурия [13]. Трудность диагностики подтверждается тем фактом, что у 25% детей, у которых не было классических признаков пиелонефрита, впоследствии диагностировали наличие инфекции верхних мочевых путей, а до 50% детей с болью в боку и лихорадкой не имели признаков пиелонефрита [9].

Одним из важных лабораторных показателей является посев мочи на бактериурию, при этом биоматериал должен быть собран до начала антибактериальной эмпирической терапии [9].

Мочу можно собирать различными способами в зависимости от возраста и приученности ребенка к туалету. Если невозможно получить чистый образец в средней порции мочи в контейнер, то необходимо катетеризировать мочевой пузырь. Наиболее достоверно можно оценить посев мочи у детей старше 3 месяцев. Так, Chang S.L., Shortliffe L.D. (2006) показали, что у детей в возрасте до 2 лет чувствительность анализа мочи, собранной в контейнер, оказалась выше, чем при катетеризации мочевого пузыря (85% против 71%, р - 0,003), хотя специфичность была существенно ниже (62% против 97%, р<0,001) [13]. В качестве скрининга ИМС у детей можно использовать тест-полоски для предварительного анализа мочи, что позволит своевременно заподозрить ИМС [1].

До настоящего времени посев мочи остается «золотым стандартом» диагностики ИМС. Результат оценивается как положительный при диагностически значимом росте одного микроорганизма. При сборе мочи в контейнер более 10 000 колоний у мальчиков и 100 000 колоний у девочек являются значимыми для диагностики ИМС. При катетеризации мочевого пузыря достаточным для постановки диагноза считается показатель более 10 000 колоний. Следует подчеркнуть, что более низкое количество колоний (>1000) также может быть значимым в клинических условиях и не исключает возможной инфекции [9].

Терапия пиелонефрита. После сбора мочи для посева антибиотикотерапию следует начинать незамедлительно, если анализ мочи является подозрительным и/или клинические данные согласуются с течением пиелонефрита. В исследованиях показано, что быстрое начало эмпирической системной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия снижает риск осложнений, в первую очередь формирования нефросклероза [15, 16]. Особенностью течения пиелонефрита является тот факт, что как только интерстиций почки вовлекается в воспалительный процесс, сроки начала приема антибиотиков не снижают риска образования склеротических рубцов на почках [17]. Таким образом, дети с симптомами интоксикации (высокая температура тела, боль в боку) должны незамедлительно получать антибактериальную терапию, а до 2 месяцев жизни - только в условиях стационара [17]. При тяжелом течении пиелонефрита и у детей раннего возраста рекомендуется внутривенная антибактериальная терапия, по крайней мере от 48 до 72 часов или до тех пор, пока у ребенка на наступит клиническое улучшение (отсутствие лихорадки в течение 24 часов). Регулярное последующее исследование мочи на бактериурию не рекомендуется, так как в подавляющем большинстве случаев посевы после 24 часов антибиотикотерапии являются стерильными [14].

В таблице 2 представлены основные антибиотики, используемые при пиелонефрите [11, 18].

Таблица 2. Этиотропная терапия пиелонефрита [11]

Микроорганизм	Препараты первого ряда	Альтернативная терапия
E. coli	«Защищенные» пенициллины1 Цефалоспорины II-III поколения Препараты налидиксовой кислоты2 Препараты пипемидиновой кислоты2 8-оксихинолоны2 Нитрофурановые препараты	Ко-тримоксазол Фторхинолоны3 Карбопенемы Аминогликозиды*
Proteus	«Защищенные» пенициллины1 Цефалоспорины II-III поколения Препараты налидиксовой кислоты2 Препараты пипемидиновой кислоты2 8-оксихинолоны2 Нитрофурановые препараты	Ко-тримоксазол Фторхинолоны3 Карбопенемы Аминогликозиды* Уреидопенициллины4 Цефалоспорины III поколения
Klebsiella	«Защищенные» пенициллины1 Цефалоспорины II-III поколения Препараты налидиксовой кислоты2 Препараты пипемидиновой кислоты2 8-оксихинолоны2 Нитрофурановые препараты	Цефалоспорины III поколения Ко-тримоксазол Фторхинолоны3 Карбопенемы Аминогликозиды* Уреидопенициллины4
Enterobacter	Ко-тримоксазол Цефалоспорины III-IV поколения	Карбопенемы Уреидопенициллины4
Pseudomonas	Цефтазидим Цефтриаксон Аминогликозиды (гентамицин)* Препараты налидиксовой кислоты2	Фторхинолоны3 Карбопенемы Уреидопенициллины4 Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)*
Streptococcus	Полусинтетические пенициллины5 Цефалоспорины II-III поколения Макролиды	«Защищенные» пенициллины1 Ко-тримоксазол Ванкомицин Рифампицин
Staphylococcus	Полусинтетические пенициллины Цефалоспорины II-III поколения Макролиды пероральные Линкомицин	«Защищенные» пенициллины1 Ко-тримоксазол Аминогликозиды *Макролиды парентеральные Ванкомицин Рифампицин6
Chlamydia	Макролиды пероральные	Ко-тримоксазол Аминогликозиды* Рифампицин6 Фторхинолоны3 Макролиды парентеральные Тетрациклин
Mycoplasma	Макролиды пероральные Линкомицин	Фторхинолоны3 Макролиды парентеральные Рифампицин6 Тетрациклин
Candida	Флуконазол 5-НОК	Амфотерицин В Кетоконазол

^{Примечания:
1 К «защищенным» пенициллинам относятся: аугментин, амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота), уназин (ампициллин + сульбактам), тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам.
2 Данные препараты следует использовать только при легком и среднетяжелом течении пиелонефрита или в комбинации с другими антибиотиками (из-за невысокой концентрации в крови).
3 Фторхинолоны в педиатрической практике используются в исключительных случаях.
4 Куреидопенициллинам относятся азлоциллин и пиперациллин.
5 К полусинтетическим пенициллинам относятся: амоксициллин, тикарциллин, «защищенные» пенициллины, уреидопенициллины.
6 Рифампицин назначается в исключительных случаях из-за нефротоксичности и в связи с тем, что он является резервным противотуберкулезным препаратом с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.}

Всегда нужно помнить о риске нефротоксичности у аминогликозидов, поэтому при их использовании оценивают клубочковую фильтрацию по формуле Шварца* [19].

Пациентам, которым требуется катетеризация мочевого пузыря или у которых в анамнезе ИМС были обнаружены резистентные патогенные штаммы, может потребоваться более широкая эмпирическая терапия, включающая препараты, активные в отношении Pseudomonas. В связи с этим целесообразно эмпирическое использование цефипима вместо цефалоспоринов III поколения. Ципрофлоксацин был одобрен для лечения детей старше 1 года, его можно рассматривать для применения, если нет альтернативы или если у ребенка имеются аномалии органов мочевой системы, приводящие к нарушению уродинамики [20].

В случаях непрерывно (или часто) рецидивирующего пиелонефрита, протекающего на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или цистита, рекомендуется поддерживающая терапия, т.е. длительный прием уросептиков (в течение 1-6 мес.) в разовой дозе на ночь. Препаратами выбора в настоящее время являются нитрофураны, а также комбинированный лекарственный фитопрепарат Канефрон^® Н [12].

Канефрон^® Н хорошо зарекомендовал себя в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы. Активные вещества лекарственных растений в препарате обладают не только противовоспалительным и антибактериальным, но и нефропротективным, мочегонным и спазмолитическим действием. Препарат применяется 3 раза в день по 10 капель детям с 1 года до 3 лет, по 15 капель детям дошкольного возраста и по 25 капель/1драже детям школьного возраста в течение 6-8 недель [11].

В проведенном в России в 2017 г. мультицентровом исследовании, в котором приняли участие 634 ребенка с различными заболеваниями органов мочевой системы, препарат Канефрон^® Н показал высокую эффективность и безопасность. Наибольшую долю в исследуемой группе составили дети с ИМС (34,1%) и пиелонефритом (30%). Доля ИМС была самой высокой среди детей до 2 лет (51%), в то время как различные формы цистита чаще были в группе пациентов старше 2 лет. В конце периода наблюдения у 20% пациентов отмечалось выздоровление, а в 65% случаев - улучшение. У 91% пациентов с монотерапией препаратом Канефрон^® Н исследователи оценили эффективность как «хорошую» или «очень хорошую». Почти все пациенты (99%) оценили переносимость препарата как «хорошую» или «очень хорошую» [21].

Достоинством Канефрона Н является сочетание противомикробного, противовоспалительного и диуретического (т.е. препятствующего адгезии микроорганизмов) эффектов, что особенно ценно при хронических воспалительных процессах в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой приводит к повышению ее кислотности, что противодействует росту бактерий, а улучшение кровоснабжения почек способствует увеличению концентрации антибактериальных препаратов в паренхиме почек и моче, т.е. к дополнительному повышению эффективности антибактериальной терапии [11].

Таким образом, ИМС и, в частности, пиелонефрит являются одними из наиболее распространенных и потенциально серьезных бактериальных инфекций у детей. Нефроногенез обычно завершается на 36-й неделе беременности и не может быть возобновлен; следовательно, значительное повреждение почек, вызванное инфекцией или другими причинами, может привести к необратимому повреждению их паренхимы с прогрессирующей потерей их функции с течением времени. В этой связи усилия специалистов должны быть сосредоточены на профилактике, а именно выделении пациентов в группы риска с последующим динамическим наблюдением, так как своевременная диагностика и оптимальное лечение пиелонефрита у детей могут снизить риск необратимого повреждения почек с формированием нефросклероза. В дополнение к своевременной диагностике ИМС и соответствующей медикаментозной терапии профилактика возможных рецидивов путем выявления структурных анатомических или функциональных нарушений имеет решающее значение.

Комментарии