Динамика психомоторного развития экстремально недоношенных детей. Клинический пример

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; № 2, 2019 (март - апрель)

Г. А. Алямовская, канд. мед. наук, Е. С. Сахарова, д-р мед. наук, Е. С. Кешишян, д-р мед. наук, проф., отделение неонатологии и патологии детей раннего возраста ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю. Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Резюме: недоношенные дети находятся в группе риска по формированию нарушений психомоторного развития. В статье представлено клиническое наблюдение динамики психомоторного развития - становления моторной, познавательной, речевой функции у ребенка, родившегося на 25-й неделе гестации; обоснована необходимость пролонгированного наблюдения ребенка, родившегося глубоконедоношенным, в специализированном центре.

Ключевые слова: недоношенные дети, психомоторное развитие, динамическое наблюдение

Summary: Preterm infants are at high risk for long-term neurocognitive delay. Follow-up assessment of psychomotor development - motor, cognitive and language function of extremely premature baby with 24 week-gestational age was demonstrated. The prolonged supervision of extremely premature babies should have been done in special follow-up centers.

Key words: premature babies, psychomotor development, follow-up

Выживаемость недоношенных младенцев в последние десятилетия прогрессивно увеличивается, особенно это касается детей с гестационным возрастом менее 26 недель. По данным зарубежных исследователей, в период с 2008 по 2011 г. она составила около 36% для детей с гестационным возрастом 24 недели [1]. Внимание неонатологов, педиатров, неврологов, психологов в настоящий момент обращено на отдаленные исходы развития таких экстремально недоношенных детей; для них активно обсуждается возможность «догоняющего роста» как в отношении физического, так и психомоторного развития. Заболеваемость и частота неблагоприятных вариантов развития находятся в обратной зависимости от гестационного возраста [1-7]. Тяжесть состояния ребенка в неонатальном периоде не всегда определяется неблагоприятным прогнозом его развития, так же, как и отсутствие явных осложнений не является гарантий благоприятного исхода [2, 5, 7]. Кроме того, по последним данным, тактика выхаживания, особенно на I и II стационарных этапах оказывает существенное влияние на исходы психомоторного развития [4]. В этой связи повышение выживаемости среди экстремально недоношенных детей приводит к необходимости пролонгированного наблюдения таких детей в специализированных центрах различными специалистами.

У глубоконедоношенных детей механизм повреждения головного мозга связан со стадией его развития на момент рождения ребенка. Известно, что в течение 3-го триместра беременности происходит интенсивный рост головного мозга плода. В период с 24 по 40 неделю формируется основное число синапсов, создавая основную массу внутриполушарных взаимосвязей между различными зонами коры. Таким образом, преждевременное рождение может приводить к различному спектру повреждений [6-8].

Наиболее хорошо изученное повреждение белого вещества у недоношенного ребенка - перивентрикулярная лейкомаляция, в настоящее время встречающаяся примерно в 5% случаев у детей с гестационным возрастом менее 28 недель, - характеризуется образованием участков кистозного некроза вокруг боковых желудочков в теменно-затылочных или лобных областях [9]. Кистозные изменения перивентрикулярного белого вещества хорошо визуализируются при нейросонографии. При проведении МР-томографии в 40 недель постконцептуального возраста у большинства глубоконедоношенных детей, перенесших ПВЛ, обнаруживаются аномальные сигналы от белого вещества головного мозга [8-9]. В настоящий момент существует предположение, что в их основе лежит поражение предшественников олигодендроцитов с последующими нарушениями миелинизации аксонов. Замечено также, что аномалии белого вещества часто сочетаются с волюметрическими микроструктурными изменениями коры [9]. Это позволяет предположить, что повреждения белого вещества могут приводить к нарушению развития коры в постнатальном периоде.

Объемная магнитно-резонансная томография у глубоконедоношенных детей демонстрирует значительное снижение объема серого вещества по сравнению с доношенными сверстниками [7, 9]. Часто диагностируются значительные аномалии развития коры, которые у недоношенных детей могут встречаться и при отсутствии значительного повреждения белого вещества. Кроме того, у них определяется снижение объема глубоких ядерных структур, причем наибольший дефицит встречается у наиболее незрелых детей [9]. Патогенетические механизмы, приводящие к снижению серого вещества, в настоящее время не описаны.

Изменение структуры вещества мозга у недоношенных детей может приводить к формированию специфических нарушений развития, которые в раннем возрасте трудно диагностировать. Основное внимание педиатров и неврологов, наблюдающих такого ребенка, как правило, приковано к динамике моторного развития, что обычно определяется наличием/отсутствием грубых поражений центральной нервной системы (например, внутрижелудочковых кровоизлияний тяжелой степени и постгеморрагической гидроцефалии, кистозной формы перивентрикулярной лейкомаляции). в то время как микроструктурные изменения вещества мозга могут быть «молчащими» до достижения нервной системой определенной степени зрелости и впервые проявиться нарушениями поведения в различные возрастные периоды [7-9]. Таким образом, только длительное наблюдение за недоношенным ребенком с тщательным анализом становления речевой функции, логического мышления, микро- и макромоторики может позволить судить об отдаленных исходах, частоте и степени тяжести возникающих нарушений.

Приводим пример динамики психомоторного развития экстремально недоношенного ребенка, наблюдающегося в отделении неонатологии и патологии детей раннего возраста ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю. Е. Вельтищева» ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Девочка А. рождена женщиной 27 лет, страдающей гипотиреозом, миопией высокой степени. Беременность вторая (1-я - неразвивающаяся), протекала на фоне истмикоцервикальной недостаточности, ОРВИ без повышения температуры в первом триместре. На 25-й неделе отмечалось самопроизвольное преждевременное излитие околоплодных вод, самопроизвольные роды в головном предлежании. Девочка родилась с массой тела 850 г, длиной 33 см. Ребенок родился в тяжелом состоянии в связи с выраженными признаками дыхательной недостаточности на фоне течения синдрома дыхательных расстройств, незрелости; оценка по шкале Апгар составила 4/5 баллов. При рождении эндотрахеально вводился сурфактант. В связи с выраженными дыхательными нарушениями находилась на высокочастотной ИВЛ в течение 84 суток, неоднократно проводились попытки экстубировать ребенка с последующим возобновлением ИВЛ в связи с нарастанием дыхательной недостаточности. В последующие 14 суток жизни проводилась щадящая ИВЛ (назальный СРАР), далее ребенок дышал самостоятельно, однако у девочки сохранялась потребность в дополнительном кислороде, поэтому при выписке ребенка домой в возрасте 5 месяцев родителям было рекомендовано приобрести кислородный концентратор для продолжения кислородотерапии в домашних условиях. В отделениях I-II этапов выхаживания ребенок получал большой объем медикаментозного лечения: антибактериальную терапию, левотироксин (в связи с субклиническим гипотиреозом), конвулекс (в связи с неонатальными судорогами). В связи с тяжелой анемией однократно проводилась трансфузия эритроцитарной массы. В стационаре девочка вскармливалась грудным молоком, производился докорм специализированной смесью для недоношенных.

На II этапе выхаживания на нейросонограмме на второй неделе жизни определялись признаки внутри-желудочковых кровоизлияний II степени с двух сторон; при обследовании в динамике в возрасте 1,5 месяцев -повышение эхогенности, эхонегативные полости в перивентрикулярных областях. При повторном обследовании в 4 месяца жизни определялись вентрикуломегалия, асимметрия передних рогов боковых желудочков. Окулистом была диагностирована 3 стадия ретинопатии недоношенных, в связи с чем в возрасте 4 месяцев жизни ребенку проведена лазерная коагуляция сосудов сетчатки. По данным рентгенографии, к 1,5 месяцам жизни у ребенка сформировалась бронхолегочная дисплазия, в связи с чем девочка постоянно получала ингаляции с будесонидом 500 мкг/сут, которые было рекомендовано продолжить после выписки в домашних условиях.

Диагноз ребенка при выписке из отделения II этапа выхаживания был сформулирован следующим образом: бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность I-II степени. Задержка физического развития по симметричному типу. Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний 2-й степени, перивентрикулярная лейкомаляция). Ретинолпатия недоношенных 3-й степени, состояние после оперативного лечения.

Первый амбулаторный осмотр в нашем отделении был проведен в возрасте 5 месяцев сразу после выписки из стационара (скорригированный возраст ребенка соответствовал 2 месяцам). В соматическом статусе обращало внимание снижение показателей физического развития (показатели роста, массы, окружности головы менее 3-й центили); признаки дыхательной недостаточности. При аускультации выслушивалось жесткое дыхание, рассеянные крепитирующие хрипы. Частота дыхания в покое составляла 42 ДД в минуту, показатели сатурации крови кислородом в покое 92-93%. При физической нагрузке, плаче отмечалось нарастание одышки до 64 ДД в минуту, падение сатурации до 82%, цианоз носогубного треугольника. В неврологическом статусе отмечалась умеренная мышечная гипотония, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, непостоянное сходящееся косоглазие. Психомоторное развитие по шкале CAT/CLAMS соответствовало 1 месяцу. По результатам осмотра были даны рекомендации по питанию: кормить грудным молоком с добавлением фортификатора (суммарная белковая нагрузка 2,6-2,8 г/кг белка в сутки). Также было рекомендовано продолжить ингаляции с будесонидом 500 мкг/сут; контроль сатурации, увлажненный кислород через маску при падении сатурации ниже 90%; проведение пассивной иммунизации против РСВ-инфекции.

При осмотре в возрасте 6 месяцев (3 месяца скорригированного возраста) отмечалась положительная динамика соматического состояния - признаки дыхательной недостаточности были значительно меньше выражены, показатели сатурации на протяжении суток оставались стабильными и не ниже 92-93%, при аускультации хрипы не выслушивались, сохранялось небольшое втяжение нижних межреберий на вдохе. Частота дыханий не превышала 48 в минуту при нагрузке. Существенных изменений в неврологическом статусе не отмечалось. Сохранялась умеренная мышечная гипотония, горизонтальный нистагм, непостоянное сходящееся косоглазие. Отмечался прирост психомоторных навыков: девочка стала фиксировать взгляд, кратковременно прослеживать за игрушкой по горизонтали и вертикали на близком расстоянии, начала формироваться опора на предплечья в положении на животе; появились попытки гуления в ответ на обращенную речь. Развитие по шкале CAT/CLAMS составило: CAT - 2-3 мес., CLAMS - 2-3 мес., моторное - 2 мес. В связи с улучшением состояния ребенка была рекомендована постепенная отмена ингаляций с будесонидом. Было рекомендовано ввести продукты прикорма (каши, овощные пюре); ежедневная домашняя гимнастика, тактильная, зрительная слуховая стимуляция.

Далее ребенок ежемесячно наблюдался педиатром. В соматическом статусе сохранялось снижение показателей физического развития. С 8 месяцев (5 месяцев скорригированного возраста) у ребенка отмечалось замедление темпа прироста психомоторных навыков; со стимулирующей целью назначались повторные курсы гопантеновой кислоты 250 мг/сут, левокарнитина 100 мг/кг/сут. В возрасте 12 месяцев (9 месяцев скорригированного возраста) показатели физического развития также были ниже 3-й центили: масса тела ребенка 6485 г, рост 65 см, окружность головы 41,5 см. Психомоторное развитие ребенка по шкале CAT/CLAMS было оценено на 5-6 месяцев. В неврологическом статусе появилась небольшая асимметрия мышечного тонуса - нарастание мышечного тонуса в правых конечностях, больше в руке. В связи с сохраняющимся горизонтальным нистагмом было проведено исследование зрительных вызванных потенциалов, при котором значимых изменений проведения импульса по зрительным путям не было выявлено. В связи с трудностями вертикализации в возрасте 14 месяцев девочка только кратковременно удерживала позу в положении сидя - проводились курсы массажа, физиотерапевтическое лечение. В возрасте 17 месяцев (14 месяцев скорригированного возраста) в неврологическом статусе все еще сохранялся мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, асимметрия мышечного тонуса с умеренным повышением тонуса в правых конечностях, паретичная установка правой кисти при захвате игрушки. Отмечался прирост моторных навыков: девочка стала самостоятельно сидеть, активно ползала на четвереньках, могла подтянуться и встать у опоры. Стала лучше мелкая моторика: девочка могла брать игрушки различной формы, однако в основном использовала радиальный сгребающий захват обеими руками. Усилился эмоциональный контакт с родителями - реагировала на обращенную речь гулением, улыбкой, смехом, отмечалось четкое разделение на «своих» и «чужих». Однако у ребенка абсолютно отсутствовала ассоциативная игровая деятельность - девочка не производила целенаправленных действий с игрушками, а просто брала в руки, тянула игрушку в рот, бросала ее. На простые просьбы родителей («Дай», «Возьми») девочка не реагировала. По шкале CAT/CLAMS языковое развитие соответствовало 6 месяцам, познавательное - 8 месяцам, моторное - 9-10 месяцам. Таким образом, отставание в психоречевом развитии нарастало, были заметны нарушения поведения - преобладало так называемое «полевое» поведение. Родителям было рекомендовано продолжить развивающие занятия с ребенком с акцентом на развитие мелкой моторики, стимуляцию целенаправленных действий, а также курсы массажа и физиотерапии для коррекции нарушений мышечного тонуса.

При осмотре в возрасте 24 месяцев (21 месяц скорригированного возраста) мы отмечали значительное улучшение мелкой моторики - появился пинцетный захват игрушки. Также отмечался прогресс познавательного развития - девочка стала выполнять простые логические задачи: могла найти спрятанный под чашкой кубик, прослеживала за упавшей игрушкой, по просьбе мамы могла положить несколько мелких предметов в коробку. В речи по-прежнему сохранялось гуление. Познавательное, речевое, моторное развитие по шкале CAT/CLAMS соответствовало 12, 6 и 11 месяцам, соответственно. В связи с сохраняющимися двигательными нарушениями (правосторонним гемипарезом легкой степени), выраженной задержкой психомоторного развития, ребенок был обследован: проведена МР-томография головного мозга, выявившая глиозно-атрофические изменения в лобно-теменно-височных областях, дилатацию боковых желудочков, больше выраженную справа (рис. 1).

Рис. 1. МР-томограмма головного мозга ребенка А. в возрасте 24 месяцев

Родители ребенка были сильно обеспокоены значительным отставанием психомоторного развития у девочки. С учетом отсутствия выраженного эффекта от применения ноотропных стимулирующих средств было принято решение о продолжении развивающих занятий, рекомендованы занятия с дефектологом.

При последующем осмотре в 31 месяц (28 месяцев скорригированного возраста) соматический статус ребенка расценивался как удовлетворительный, за исключением снижения показателей физического развития менее 3-й центили - масса тела 10,7 кг, рост 82 см, окружность головы 44,5 см. В неврологическом статусе отмечалась картина спастического гемипареза легкой степени справа, моторная неловкость, умеренная атаксия при ходьбе. При тестировании ребенка мы увидели значительный прогресс моторных навыков - девочка самостоятельно ходила и бегала. Девочка выполняла простые и сложные (двухступенчатые) просьбы родителей, мелкая моторика соответствовала возрасту, показывала части тела и картинки в книжке, демонстрировала ассоциативную игровую деятельность - «кормила» и «укачивала» куклу. Поведение ребенка было адекватно возрасту; девочка научилась самостоятельно есть ложкой, сформировались навыки опрятности. В меньшей степени отмечался прогресс речевых навыков - на момент осмотра речь была лепетной, появился указательный жест, однако даже простых слов не было - осмысленное слово «мама» появилось в речи только к трем годам жизни ребенка. На момент осмотра речевое, познавательное и моторное развитие по шкале CAT/CLAMS соответствовало 12, 22-24, 24 месяцам, соответственно. Таким образом, мы могли говорить только о выраженном сохраняющемся отставании в речевом развитии, в то время как по остальным линиям коэффициент развития составил 79-85% (при норме более 75%). В настоящий момент наблюдение за развитием ребенка продолжается.

Данный клинический пример еще раз подтверждает необходимость пролонгированного наблюдения за недоношенным ребенком, и особенно это касается экстремально недоношенных детей. Многочисленные исследования относительно динамики психомоторного развития недоношенных детей, проведенные в начале 2000 гг, подтверждали необходимость оценки развития ребенка с обязательным учетом скорригированного возраста, а также показали, что большинство недоношенных детей, не имеющих грубых неврологических, зрительных и слуховых нарушений, «догоняют» своих доношенных сверстников примерно к 24 месяцам скорригированного возраста [10] (рис. 2).

Рисунок 2. Развитие детей, рожденных глубоконедоношенными (гестационный возраст 27-32 недели), вариант условной нормы (Сахарова Е.С., 2018)

Однако это в основном касалось недоношенных детей с гестационным возрастом 28 недель и более. Но недоношенные дети, рожденные ранее этого срока, в частности, ранее 26 недель, являются гораздо более незрелыми, и темпы прироста психомоторного развития у них ниже (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика психомоторного развития ребенка А. (гестационный возраст 24 недели)

Прогноз психомоторного развития таким детям дать очень трудно, поскольку темпы созревания и функционального взаимодействия различных областей мозга идет медленнее, чем у более зрелых детей - у представленного нами ребенка «скачок» познавательного развития произошел значительно позже двух лет жизни, что еще раз подчеркивает необходимость пролонгированного динамического наблюдения. Медленное созревание речевой функции также описано у недоношенных детей с большим гестационным возрастом [1, 8, 9]. Мы наблюдали еще более выраженное отставание речевого развития у нашего ребенка. Приведенный клинический пример также подтверждает данные зарубежных исследователей об отсутствии доказанных положительных эффектов от применения медикаментозных средств у недоношенных детей с отставанием в познавательном и речевом развитии. В настоящий момент основной упор делается на немедикаментозные методы лечения - создание специальных программ развивающих занятий на каждом возрастном этапе для родителей и врачей при работе с такими детьми, активное подключение к процессу абилитации дефектологов, обязательную психологическую поддержку семьи, где есть ребенок, рожденный глубоконедоношенным.

Комментарии