Только в 11% случаев МПС I типа «замечается» и диагностируется педиатрами

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; № 2, 2019 (март - апрель)

16 февраля 2019 г. в Москве в рамках XXI КОНГРЕССА ПЕДИАТРОВ РОССИИ прошел симпозиум «Дискуссия по ведению пациентов с редкими заболеваниями на примере мукополисахаридоза I типа: улучшаем их жизнь вместе!».
Мукополисахаридоз - редкое (орфанное) заболевание, которое возникает в результате мутации одного из генов, ответственного за продукцию определенного фермента. Заболевание ввиду широкого спектра действия трудно диагностировать сразу.
О том, на какие симптомы стоит обратить внимание, какие существуют современные методы лечения и какова «маршрутизация» пациента на сегодняшний день нам рассказала Вашакмадзе Нато Джумберовна (канд. мед. наук, доц. каф. факультетской педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник отдела кардиоваскулярной патологии и орфанных болезней ЦКБ РАН).

Вопрос: Мукополисахаридоз - редкое заболевание. Насколько оно распространено в России? Есть ли какая-то статистика?

Ответ Нато Джумберовны: Мукополисахаридоз I типа включает в себя три клинических варианта: синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и Шейе. Их суммарная частота колеблется от 1 : 40 000 до 1 : 500 000 новорожденных, в среднем 1 : 100 000 живых новорожденных. Что касается России, то точных цифр нет. Несмотря на появление ферментозаместительной терапии, большей осведомленности врачей за последние 10-15 лет, заболевание все равно диагностируется поздно. К сожалению, это не позволяет начать своевременное лечение, что безусловно сокращает жизнь пациентов. Это очень серьезная проблема.

Чем опасно это заболевание? Какие могут быть последствия?

Н.Д.: МПС - хроническое прогрессирующее заболевание, которое поражает многие органы: центральную нервную (наиболее тяжелые пациенты), сердечно-сосудистую, дыхательную системы, внутренние органы (печень, селезенка), также пациенты могут терять слух и зрение. Заболевание существенно ухудшает качество жизни каждого больного, а средняя продолжительность жизни пациентов при тяжелой форме заболевания составляет максимум до 10 лет (без своевременно начатой и эффективной терапии).

Какие бывают типы МПС и какой из них проявляется в наиболее тяжелой форме?

Н.Д.: Существуют 11 типов МПС. Самый распространенный - первый тип (МПС I типа), поэтому предлагаю дальше говорить именно о нем. Он имеет три подтипа: синдром Гурлера (самая тяжелая форм МПС), синдром Шейе (достаточно мягкая форма заболевания) и синдром Гурлер-Шейе (промежуточная форма). Самым тяжелым считается синдром Гурлер, потому как дебют заболевания происходит в первые 3-4 месяца жизни ребенка. И здесь очень важно своевременно диагностировать заболевание и начать терапию, так как оно очень быстро прогрессирует.

Каковы первые симптомы заболевания? Как распознать заболевание и поставить точный диагноз? Что должно насторожить врачей первичного звена и родителей?

Н.Д.: Во-первых, это частые респираторные заболевания. Несмотря на то, что сейчас Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) допускает частоту респираторных заболеваний ребенка до 10 раз за год, это безусловно может быть симптомом МПС.

Во-вторых, симптомом МПС могут быть повторные грыжи (пупочная, паховая). У здоровых детей также часто встречается грыжа, но у детей с МПС есть такая особенность, что даже после операционных вмешательств она появляется повторно. Данный симптом должен насторожить педиатра, врач обязан направить пациента к генетикам для утончения диагноза.

К сожалению, по нашей статистике, только в 11% диагностированных случаев педиатры смогли распознать болезнь у своего пациента, хотя именно они видят ребенка минимум 11-12 раз за первый год жизни. Но чаще всего МПС выявляют неврологи, ортопеды и хирурги.

Также к симптомам МПС относятся увеличение печени (реже - селезенки) и костная деформация (грудопоясничный кифоз и контрактуры, которые не имеют никаких воспалительных проявлений). Может быть деформация суставов кистей рук, коленного или голеностопного суставов, деформация грудной клетки или позвоночника.

Недостаточность клапанов сердца (чаще всего митральный, аортальный клапаны) также свидетельствует о возможном наличии заболевания. Если есть 3 из 4 симптомов, врач должен незамедлительно направить пациента к генетику или попробовать самостоятельно определить, при каких состояниях встречается такая патология.

Мукополисахаридоз - генетическое заболевание. Есть ли факторы, которые могут спровоцировать развитие болезни? Может ли оно не развиваться у ребенка, даже при наличии такого диагноза у кого-то из родителей или его братьев и сестер?

Н.Д.: Это генетическое заболевание, которое имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, т. е. ребенок уже рождается больным. Однако первые признаки могут проявляться как на первом году жизни, так и на втором, и даже в подростковом возрасте. Аутосомно-рецессивный тип наследования означает, что «дефектный» ген был унаследован от обоих родителей и при этом не содержится в половых (Х и Y) хромосомах, и вероятность того, что родится нездоровый ребенок с МПС, составляет 25%. То есть, если родители не болеют, но являются носителями «дефектного» гена, то у них могут появиться как здоровые дети, так и больной ребенок. Если в семье уже был случай выявленного МПС, родителям необходимо обязательно обратиться в центр планирования беременности для консультации врачами-генетиками и прогноза рождения здорового ребенка.

Расскажите, пожалуйста, о маршрутизации пациента после постановки диагноза.

Н.Д.: Вне зависимости от того, где проживает пациент (в Москве или в регионе), после постановки диагноза он должен быть направлен в Федеральный центр. Только там есть возможность обследовать ребенка со стороны всех систем и органов. Так как МПС - это мультисистемное заболевание, важно, чтобы лечением занималась мультидисциплинарная команда, которая определит тактику обследования и лечения. При всех подтипах МПС I типа требуется ферментозаместительную терапия.

Синдром Гурлера имеет немного иную маршрутизацию - в мультидисциплинарную команду обязательно должны входить врач-нейропсихолог и врач-трансплантолог. Пациент должен получить фермент до трансплантации и после нее (по решению врачей), подход должен быть всегда индивидуальный. Трансплантация не означает, что мы вылечили пациента, мы лишь немного смягчили симптомы, которые характерны для синдрома Гурлера. Без лечения дети с этим подтипом погибают в 5-6 летнем возрасте, а трансплантация позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество. В этом году исполнилось 100 лет, как Гертруда Гурлер, немецкий педиатр, впервые описала проявления этого тяжелого синдрома.

В России накоплен большой опыт ведения пациентов с МПС, врачи уже не боятся их обследовать и лечить, что позволяет детям иметь совершено иное качество жизни.

Для каких типов МПС существует лечение и какие виды лечения доступны для пациентов? Насколько эффективным может быть лечение и какой прогноз для пациента?

Н.Д.: Ферментозаместительная терапия - пока единственный патогенетический метод лечения, который пациенты получают пожизненно. Введение препарата должно проходить еженедельно, и не за 45 мин, а как указано в инструкции, за 3-4 ч. Проводится процедура, как правило, в стационарах, дневных стационарах или амбулаторно. Если пациент прекрасно переносит препарат, то врач может назначить его принимать на дому. Но здесь есть юридические вопросы, которые сейчас не до конца ясны, поэтому лучше проводить терапию в дневных стационарах или поликлиниках.

Данное лечение действительно эффективно, очень много отечественных и зарубежных исследований это доказали. Самый главный показатель - это то, что выживаемость пациентов выросла за последнее время на 10-15 лет. У пациентов снижается прогрессирование жизнеугрожающих состояний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Особенность лечения состоит в том, что фермент не проходит через гематоэнцефалический барьер, не может оказать влияния на центральную нервную систему и остановить прогрессирование поражения нервных функций. Но даже несмотря на это все равно качество жизни пациентов улучшается.

Комментарии