Меланоцитарные невусы у детей: изменяющиеся образования у растущих пациентов

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 1, 2019 (февраль) , стр. 36-41

В. Р. Воронина, канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю. Е. Вельтищева» РНИМУ им. Н. И. Пирогова а Минздрава России, клиника «Рассвет»

---

Резюме: Обзор содержит актуальную информацию о наиболее часто встречающихся формах меланоцитарных невусов у детей с упором на их динамическую эволюцию в течение времени. Обсуждаются факторы риска и вопросы ранней диагностики меланомы в общей практике. Также обсуждается современное понимание рисков, связанных с врожденными меланоцитарными невусами разных размеров и стратегиями для ведения детей с врожденными и приобретенными меланоцитарными невусами.
Ключевые слова: меланоцитарный невус, приобретенный меланоцитарный невус, врожденный меланоцитарный невус, атипичный невус, ранняя диагностика меланомы кожи

---

Summary: This review provides an update on common melanocytic nevi forms in children, focusing on their dynamic evolution over time. IVIarkers for increased risk of melanoma for generl practice srecilists are discussed. Current understanding of the risks associated with congenital melanocytic nevi of different sizes and strategies for the management of children with acquired and congenital nevi are also discussed.
Key words:melanocytic naevus, acquired melanocytic naevus, congenital melanocytic naevus, atypical naevus, skin melanoma early diagnosis

---

Практически у каждого здорового человека имеются одно или несколько пигментных образований на коже, называемых невусами, или родинками. Они могут существовать с рождения или появляются на протяжении первых десятилетий жизни под влиянием эндогенной предрасположенности или экзогенных провоцирующих факторов. Большинство пигментных образований кожи имеет доброкачественный характер.

Меланоцитарные невусы (МН) - доброкачественные образования, возникающие вследствие пролиферации меланоцитов. Невусы коричневого и черного цвета содержат пигмент меланин, и корректно также название «пигментные невусы». Основной функцией меланина является защита ДНК-клеток от повреждения ультрафиолетовыми лучами. Выделяют врожденные и приобретенные меланоцитарные невусы. Приобретенные меланоцитарные невусы (ПМН) являются доброкачественными опухолями кожи, а врожденные меланоцитарные невусы (ВМН) возникают как порок развития (гамартома). К особым формам МН относят невус Шпиц, невус Реед, невус спилус, галоневус, залегающий в глубоких слоях синий невус. Меланоцитарную структуру имеют также невусы Ота и Ито (эти формы пигментных образований кожи будут рассмотрены отдельно).

В период эмбриогенеза меланоциты из нервного гребня мигрируют в эктодерму, в первую очередь кожу и центральную нервную систему. Также меланоциты мигрируют в ткани глаза, уха, могут обнаруживаться в желудочно-кишечном и мочеполовом трактах [1]. В эпидермисе меланоциты находятся дискретно между клетками базального слоя. Тогда как в меланоцитарных невусах меланоциты образуют гнездные скопления не связанных между собой дендритными связями клеток. Такие клетки называются невусными.

Отмечается тенденция к наличию большего числа невусов у светлокожих лиц, по сравнению с лицами, обладающими более темной кожей. Врожденные меланоцитарные невусы встречаются намного реже приобретенных. Только около 2-3% новорожденных имеют один или более врожденных меланоцитарных невусов [2, 3, 4]. Как правило, это спорадические случаи, редко отмечаются семейные случаи врожденных невусов. Число невусов на коже как правило достигает максимума на третьем десятилетии жизни и в дальнейшем постепенно уменьшается с возрастом.

Злокачественной опухолью, происходящей из меланоцитов, является меланома. У детей меланома встречается чрезвычайно редко. Частота меланомы с возрастом увеличивается. Пик заболеваемости меланомой приходится на седьмое десятилетие жизни. По данным National Cancer Institute, на возраст до 20 лет приходится лишь 0,5% от диагностируемых меланом, до 10 лет <0,05% [5, 6]. По российским данным, в среднем меланомой ежегодно заболевает 1 ребенок на 1 000 000 детского населения. Частота меланомы у детей составляет 0,3% среди злокачественных опухолей кожи и сотые доли процента от пигментных невусов и других опухолей кожи [7]. В последние десятилетия отмечается постоянный ежегодный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах, в том числе и в России. Вероятнее всего, причиной роста стали бесконтрольная инсоляция и солнечные ожоги, особенно опасные в грудном и детском возрасте. Эту гипотезу подтверждают наиболее высокие показатели заболеваемости МК в странах с белым населением и высокими среднегодовыми значениями уровня инсоляции.

Скрининг меланомы кожи. Для первичного скрининга меланомы существуют различные алгоритмы. Самым простым является признак «гадкого утенка», основанный на выявлении одного или нескольких пигментных образований, обладающих отличными от большинства невусов пациента признаками [8, 9]. Пигментное образование, которое явно отличается от других у данного человека, должно считаться подозрительным, даже если оно не соответствует критериям ABCD-алгоритма, наиболее часто используемого для скрининга меланомы. Прогностическое значение симптома «гадкого утенка» систематически не изучалось, тем не менее, этот признак позволяет провести быструю оценку кожных образований в повседневной практике до обращения к узкому специалисту [10].

Наиболее часто используемым является правило ABCDE. Диагностический алгоритм и акроним впервые предложен в 1985 г. американскими дерматологами. Алгоритм предназначен для использования врачами, не специализирующимися в области новообразований кожи и для использования в повседневной жизни для самостоятельной оценки новообразований кожи [11, 12].

Asymmetry - если разделить образование по оси на две части, одна часть будет отличаться от другой.

Border - нечеткие границы.

Color - пестрая окраска, присутствуют различные оттенки красного, коричневого, розового, синего, серого или белого цветов.

Diameter - диаметр образования более 6 мм.

Evolution - изменения размера, формы, цвета или появление нового образования. Диагностический алгоритм АВСD предназначен для скрининговой оценки и позволяет выявлять меланому на ранней стадии. Пациент с изменяющимся образованием кожи и выявленным одним или более признаком в обязательном порядке должен быть направлен к специалисту в области дерматоонкологии для дальнейшего наблюдения, проведения дерматоскопии или диагностической биопсии. Алгоритм ABCDE позволяет с высокой точностью проводить скрининговую оценку для выявления поверхностно распространяющейся меланомы. Использование дерматоскопии, метода осмотра кожи с увеличением с помощью специального прибора, позволяет с высокой точностью диагностировать ранние формы меланомы, а также других видов рака кожи [13, 14]. Необходимо учитывать ограниченную диагностическую ценность алгоритма ABCDE для выявления беспигментной меланомы и некоторых других форм, таких как узловые, подногтевые или акральные меланомы, а также в диагностике меланомы у детей.

Возможно использование и других диагностических алгоритмов, таких как система 7 пунктов Glasgow, или правило ФИГАРО [15].

Приобретенные меланоцитарные невусы являются доброкачественными опухолями, возникшими из мигрировавших в кожу в эмбриональном периоде меланоцитов. Возникают ПМН обычно после 6 месяцев жизни, достигают максимальных размеров и числа в молодом возрасте, в дальнейшем регрессируют и могут исчезнуть полностью. Приобретенные меланоцитарные невусы могут локализоваться на коже, в том числе на коже волосистой части головы, коже ладоней и стоп (акральные невусы) или исходить из ногтевого матрикса, создавая сложности для диагностики и наблюдения. Факторами, способствующими их появлению, являются:

• семейная предрасположенность;
• уровень ультрафиолетового облучения кожи в детстве. Особенно важно интенсивное и прерывистое излучение (периодическое посещение регионов с высоким уровнем УФ-излучения). Показано, что использование фотозащитных кремов, фотозащитной одежды или других мер по снижению облучения кожи УФ-лучами, особенно в детском и подростковом возрасте, способствует возникновению меньшего числа невусов [16, 17]. Также усилению образования ПМН способствуют заболевания кожи, сопровождающиеся образованием пузырей (например, буллезный эпидермолиз), склераторофический лихен, химиотерапия, имуносупрессивные состояния, некоторые эндокринные состояния, а также беременность и роды [18, 19];
• фенотипические особенности - светлая кожа со значением фототипа I-II по Фицпатрику особенно в сочетании с рыжими волосами [19, 20].

ПМН представляют собой круглые или овальные образования с четкими границами, правильной симметричной формы, однородной поверхностью и окраской. ПМН обычно располагаются в дермоэпидермальной зоне или эпидермисе, реже могут быть расположены в более глубоких тканях. По глубине расположения гнезд невусных клеток ПМН классифицируются на поверхностные, комбинированые, внутридермальные [21, 22]. В 1893 г. немецким дерматологом Unna была предложена теория Abtropfung (стекания, просачивания), согласно которой меланоцитарные невусные клетки с течением времени «стекают», просачиваются в дерму, последовательно формируя разные по глубине залегания типы невусов [23]. По мере продвижения невусных клеток в сторону дермы невусы становятся более выступающими и менее окрашенными. В середине ХХ в. Stegmaier была предложена теория о возможности развития невусов по двум путям: формирование внутридермального невуса в виде мягкой окрашенной в цвет кожи папулы или постепенное исчезновение в процессе атрофии или фиброза [24]. В последние годы гипотеза двух отдельных путей развития ПМН была уточнена с учетом дерматоскопических признаков и молекулярных характеристик мутации BRAF [25, 26, 27]. Увеличение размеров невуса, как диаметра, так и уровня над поверхностью кожи, может являться проявлением нормального развития невусов у детей и молодых людей [28]. Даже невусы с клинически атипичными характеристиками у детей могут в дальнейшем трансформироваться в банальные пигментные невусы [29]. Увеличение размеров или визуальное изменение невусов у детей, являющиеся одними из самых важных критериев диагностики меланомы по правилу ABCDE, гораздо реже, чем у взрослых соответствует выявлению атипии при проведении гистологического исследования [30, 31]. Визуальные изменения невусов у детей не могут использоваться в качестве единственного критерия для проведения эксцизии, а знание закономерностей развития невусов позволяет избежать необоснованной тревоги и ненужных манипуляций [28, 31, 32, 33]. Для более точной оценки новообразований кожи у детей были предложены дополнительные педиатрические критерии (педиатрические ABCD и критерии CUP), используемые в сочетании с обычным правилом ABCDE [34, 35]:

Amelanotic - беспигментный;

Bleeding, bump - кровоточащий, уплотненный;

Color uniformity - однородно окрашенный;

De novo, any diameter - возникший de novo, любой диаметр;

Color is pink/red, changing - розовый/красный цвет, изменения;

Ulceration, upward thickening - изъязвление, утолщение, выступающее над поверхностью;

Pyogenic granuloma-like lesions, pop-up of new lesions -похожие на пиогенную гранулему.

Эти критерии не являются специфичными для меланомы, однако позволяют повысить чувствительность алгоритма ABCDE для выявления меланомы у детей.

Ведение пациентов с ПМН. Большинство приобретенных меланоцитарных невусов являются доброкачественными, не требуют никакого лечения и нуждаются только в продолжительном наблюдении. Поскольку большинство меланом кожи развивается de novo, т. е. вне предшествующих меланоцитарных невусов, а частота злокачественной трансформации банальных ПМН невысока, профилактическое иссечение невусов нецелесообразно. Если невус все же был удален, неважно по какой причине, обязательным является проведение гистологического исследования иссеченного материала [1, 19].

Атипичные (диспластические) невусы (АН). В отличие от обыкновенных ПМН, атипичные меланоцитарные невусы могут иметь некоторые клинические характеристики меланомы, такие как асимметрия, нечеткие границы, несколько цветов или размер более 6 мм. АН ведут себя стабильно на протяжении времени, не виодизменяются и, как правило, имеют сходные характеристики у одного индивида, что делает особенно важным оценку симптома «гадкого утенка». Термины «атипичный», или «диспластический невус», используются почти одинаково часто, однако термин «диспластический невус» более правильно использовать для гистологических характеристик образования. Их распространенность среди населения с белой кожей составляет 2-10% [36, 37]. Столь большая разница в частоте связана с различием критериев диагностики. И хотя большинство АН имеют доброкачественную природу, наличие АН является маркером повышенного риска развития меланомы [38, 39]. Наличие на коже АН требует повышенного внимания, проведения регулярных осмотров с использованием дерматоскопии, а в некоторых ситуациях, особенно при большом числе невусов, проведения фотодокументирования всей поверхности кожи с использованием специального оборудования. Клиническими признаками, свидетельствующими о возможном злокачественном процессе, являются наличие оттенков серо-голубого, красного, белого цвета; быстрые изменения (в течение нескольких месяцев) формы, цвета, размеров; появление нового образования, особенно в возрасте старше 40 лет.

Врожденные меланоцитарные невусы (ВМН)

представляют собой гамартому, возникшую вследствие клональной пролиферации доброкачественных меланоцитов в периоде эмбриогенеза. Как правило, ВМН имеются уже при рождении. Предполагается, что ВМН небольших размеров, как и другие гамартомы, такие как гемангимы или эпидермальные невусы, могут появляться в течение первых лет жизни (так называемый феномен отсроченной клинической манифестации) [40]. Однако существует и другая позиция, согласно которой к ВМН относятся только невусы, существовавшие при рождении, а невусы с аналогичными макроскопическими и дерматоскопическими характеристиками, но появившиеся уже в постнатальном периоде, обозначаются термином «невусы, подобные врожденным меланоцитарным невусам» (congenital nevus-like nevi). Согласно принятой в 2012 г. классификации ВМН в зависимости от их ожидаемого самого большого диаметра во взрослом возрасте подразделяются на мелкие <1,5 см в диаметре, средние, включающие невусы размерами от 1,5 до 20 см, большие от 20 до 40 см и гигантские размерами более 40 см [41]. На протяжении жизни размеры ВМН увеличиваются пропорционально росту ребенка. Для определения размеров невуса у взрослого человека необходимо умножить размеры невуса при рождении на коэффициент 1,7 для локализации на коже головы и шеи, 2,8 - для туловища и конечностей, 3,3 - для нижних конечностей [42]. В зависимости от этнической принадлежности ВМН выявляются у 2-3% новорожденных [43-46]. И, хотя мелкие и средних размеров ВМН встречаются довольно часто, большие и гигантские ВМН являются достаточно редкой находкой. Их частота составляет 1 : 20000-50000 тыс. новорожденных [47]. Классификация ВМН в зависимости от их размеров обусловлена как отличием наиболее часто идентифицируемых соматических мутаций [28], так и тем, что именно размеры ВМН являются основным фактором, определяющим риск развития меланомы. Риск развития меланомы из мелких и средних ВМН, по приблизительным оценкам, составляет менее 1% с преимущественным возникновением после наступления пубертата. Риск возникновения меланомы у пациентов с большими и гигантскими меланоцитарными невусами составляет 2-5%, при этом возможно развитие как кожных, так и внекожных меланом с наиболее высоким риском на протяжении первых пяти лет жизни [48]. Субэпидермальная локализация меланом, исходящих из больших и гигантских меланоцитарных невусов, значительно затрудняет диагностику. Для их выявления недостаточно только осмотра, необходимо тщательное пальпаторное обследование ВМН для выявления глубоко залегающих узлов и проведение диагностической биопсии подозрительных участков. Локализация внекожных меланом у пациентов с ВМН наиболее часто отмечается в центральной нервной системе, ретроперитонеально, кроме того, нередко выявить первичную опухоль не удается. Наибольший риск возникновения меланомы имеют пациенты с заднеаксиальным расположением ВМН и наличием сателлитов - более мелких образований, располагающихся в непосредственной близости от основного большого или гигантского ВМН [42]. С ВМН могут быть ассоциированы и другие злокачественны опухоли - рабдомиосаркома, липосаркома, злокачественные опухоли оболочек периферических нервов [49, 50, 51].

ВМН на протяжении жизни так же, как и ПМН, могут изменяться. При рождении это, как правило, плоские, умеренно пигментированные пятна или тонкие бляшки. В дальнейшем они становятся толще, темнее, поверхность приобретает бугристый вид, могут появляться узлы, липоматозные утолщения, рост волос. У части детей, преимущественно со светлой кожей, отмечается тенденция к снижению интенсивности окраски врожденных меланоцитарных невусов на протяжении жизни. Особенно активные изменения ВМН происходят на протяжении первых месяцев жизни [28].

Нейрокожный меланоз (НКМ) является еще одним опасным состоянием, ассоциированным с ВМН. При этом заболевании, кроме ВМН, пролиферация меланоцитов возникает в центральной нервной системе. Развитие меланоза возможно как в лептоменингеальных оболочках, так и в тканях мозга. Протекать НКМ может бессимптомно или с неврологическим нарушениями, такими как судороги, задержка развития, проявления гидроцефалии или симптомов сдавления.

Факторами риска НКМ являются [52, 53, 54]:

• ВМН больших размеров, особенно более 40 см, с заднеаксиальным расположением;
• множественные сателлиты (особенно более 20);
• более двух ВМН средних размеров, особенно наличие множественных ВМН.

Наблюдение пациентов с большими и гигантскими ВМН, большим числом сателлитов или с несколькими ВМН среднего размера должно включать измерения окружности головы, проведение неврологического осмотра для выявления симптомов повышения внутричерепного давления, очаговой симптоматики и симптомов сдавления спинного мозга [55]. Для визуализации меланоза ЦНС наиболее информативно МРТ с контрастированием гадолинием. Исследование желательно проводить в первые 6 месяцев жизни, до завершения процессов миелинизации, которая может затруднять визуализацию очагов меланоза нервной системы. МРТ головного и спинного мозга с контрастированием гадолинием необходимо провести всем пациентам с высоким риском НКМ, неврологическими жалобами. Желательно проведение МРТ пациентам, имеющим факторы риска бессимптомного НКМ, перечисленные выше [42, 53, 56]. Проводится МРТ у детей грудного возраста по методу «кормление-пеленание», что позволяет провести исследование во время сна ребенка без общего наркоза. Прогноз у пациентов с клиническими проявлениями нейрокожного меланоза всегда плохой, даже в отсутствие меланомы. Прогноз у пациентов с выявленным меланозом ЦНС без клинических проявлений может быть различным и в настоящее время четко не определен [56].

НКМ может также быть ассоциирован с невусом Ота, не относящимся к меланоцитарным образованиям [42].

Ведение пациентов с мелкими и средними ВМН

проводиться по индивидуальному плану, зависящему от имеющихся факторов риска, возможности наблюдения за образованием, степени выраженности эстетического недостатка и уровня тревоги пациента.

В большинстве случаев хирургическое иссечение не требуется. Наблюдение мелких ВМН проводится врачом общей практики. Регулярное наблюдение особенно важно проводить у взрослых пациентов с мелкими и средними ВМН, так как развитие меланомы из мелких и средних ВМН крайне редко наблюдается у детей и чаще происходит после периода полового созревания. Пациента и его родителей необходимо обучить самостоятельному наблюдению за ВМН. Следует обращать внимание на такие признаки, как локальное изменение цвета и толщины образования, границ, появление корочек [42]. Пациентов со средними ВМН или вызывающими подозрение мелкими ВМН необходимо направить для дальнейшего наблюдения к дерматологу или дерматоонкологу [57].

Ведение пациентов с большими и гигантскими ВМН должно проводиться дерматологом или дерматоонкологом. Нередко рекомендуется раннее удаление из-за возникающих эстетических и психологических проблем, а также из-за предполагавшейся возможности уменьшения рисков малигнизации [40, 57]. До настоящего времени это предположение не имеет достаточных доказательств и требует проведения исследований. Удаление больших и гигантских ВМН является непростой задачей. Как правило, требуется проведение нескольких этапов с использованием эспандеров или графтов клеток. Хирургическое лечение может растянуться на многие годы, достигая десятков операций в детские годы. Многочисленные крупные хирургические операции часто приводят к серьезной психологической и эмоциональной травме, вплоть до формирования посттравматического стрессового расстройства при относительно невысоком риске развития меланомы [58]. Осложнениями хирургического лечения могут быть рубцевание, в том числе ведущее к нарушению подвижности суставов, развитие инфицирования или даже неонатального сепсиса. Добиться полного удаления всех невусных клеток крайне сложно, особенно при больших размерах ВМН, а также вследствие анатомических особенностей локализации и вовлечения глубоко лежащих структур (жировая ткань, фасции, мышцы). Даже если предположить возможность полного удаления всех невусных клеток, это не сможет полностью решить проблему риска развития в дальнейшем меланомы из-за возможности ее развития у пациентов с большими и гигантскими ВМН в ЦНС или ретроперитонеально. В большинстве случаев консервативное наблюдение является обоснованным выбором [42, 53, 58].

В случаях, когда проведение хирургического иссечения невозможно, для получения косметического эффекта возможно использование кюретажа, аблативного лазера или дермабразии. Все эти процедуры, как и хирургическое иссечение, сопряжены с высоким риском рубцевания, инфицирования и не исключают возможность развития в дальнейшем меланомы как в зоне послеоперационного рубца, так и отдаленно. Пациенты, которым проведено хирургическое лечение любым из методов, также подлежат регулярным осмотрам и пальпации зоны рубца иссеченного ВМН, осмотрам интактного кожного покрова и проведению общеклинического наблюдения на протяжении всей жизни.

Появление новых образований часто отмечается в детском и подростковом возрасте. Невусы у детей и подростков могут изменяться или исчезать. Основным фактором, способствующим появлению невусов и меланомы кожи, являются ультрафиолетовые лучи солнца. Солнечное облучение кожи является контролируемым фактором риска не только меланомы, но и других видов рака кожи. Новый или изменяющийся меланоцитарный невус у ребенка или подростка часто вызывает обеспокоенность у родителей и врачей. Как правило, единичные невусы неопасны, тогда как для детей и взрослых с большим числом невусов риск развития меланомы на протяжении жизни повышается. Повышенный риск злокачественной трансформации связан с врожденными и диспластическими невусами. Знание естественного развития невусов и потенциально опасных признаков позволяет избежать чрезмерной тревоги и ненужных процедур.

Продолжение следует

Комментарии