Борьба с ротавирусной инфекцией в России: общенациональная вакцинация уже с 2020 года?
СтатьиВ конце февраля 2018 г. в Москве состоялся ХХ Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», организованный Минздравом РФ и Союзом педиатров при поддержке ведущих учреждений здравоохранения. В ходе Конгресса особое внимание было уделено обсуждению эффективности вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции (РВИ) как одной из основных причин высокой смертности детей дошкольного возраста. Одним из ключевых выступлений на эту тему стал доклад А.В. Горелова, члена-корреспондента РАН, профессора кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководителя клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии, доктора медицинских наук. Корреспондент нашего журнала попросил эксперта подробнее рассказать об этой проблеме.
– Александр Васильевич, на сколько страшна РВИ в современном мире? Настолько ли она страшна по сравнению с другими инфекционными заболеваниями, например, гриппом. Всем известно, что ровно 100 лет назад от «испанки» в 1918 г. умерли 100 млн человек.
– По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 30% детских смертей в мире в возрасте 1–5 лет связаны с ротавирусом. Причем количество детских смертей, причиной которых является ротавирусная инфекция (0,52 млн), вполне сопаставимо с фиксируемым ВОЗ показателем детской смертности от гриппа (0,74 млн). Между тем борьба с гриппом в России идет несравненно более мощным фронтом, включая объемы вакцинаций, освещение этой темы в СМИ, научные исследования и т. д. В моем выступлении на Конгрессе «Накопленный опыт вакцинации от ротавируса в мире и в РФ» я хотел подчеркнуть, насколько важно для нашей страны как можно скорее расширить охват вакцинации против РВИ. И таким образом наверстать отставание от стран с наиболее развитым здравоохранением, где широкомасштабные меры общенационального характера по профилактике РВИ по своему размаху вполне сопоставимы с теми, что предпринимаются против гриппа.
– Почему в своем докладе о борьбе с РВИ Вы сосредоточились именно на теме вакцинации, то есть специфической профилактике заболевания?
– Во-первых, потому, что способы профилактики неспецифические, точнее говоря, санитарно-гигиенические и противоэпидемические меры против этой инфекции не являются надежной защитой от инфекции.
РВИ не знает границ! И во всем мире каждый ребенок до 5 лет в среднем переносит ротавирусную инфекцию от 2 до 5 раз, вне зависимости от санитарных условий, в которых он находится. Кстати, возбудитель этой инфекции передается не только традиционным фекально-оральным путем, но и наиболее опасным, воздушно-капельным. Ребенку для заражения достаточно получить 10 вирусных частиц, в то время как инфицированный человек выделяет их миллиардами.
Во-вторых, в обозримом будущем эксперты не ждут создания противоротавирусного лекарства патогенетического или же адресного действия. И если ребенок заболел этой инфекцией, чреватой целым рядом жизнеугрожающих осложнений, педиатру остается только симптоматическое лечение. С другой стороны, эффективность вакцинации против РВИ настолько высока, что эта мера для подавляющего большинства привитых попросту отменяет необходимость лечения РВИ. Данная вакцина используется в мире уже более 10 лет, и в США в 2006 г. была впервые введена массовая вакцинация против РВИ. Сегодня же опыт применения в зарубежных странах среди детей возраста, подлежащего вакцинации, этих профилактических препаратов показывает cнижение заболеваемости РВИ на 79–94%. Очень важно и то, что вакцинация у детей, которые все же заболели РВИ, на порядок снижает число опасных осложнений РВИ и смертность по их причине.
– Каковы наиболее опасные осложнения данной инфекции?
– Она опасна для детей, прежде всего, непрекращающимися сильнейшими диареей и рвотой, что быстро приводит к обезвоживанию организма. Дегидратация – это и есть самая частая причина смерти таких пациентов, как и ключевая мишень для терапии. Токсикодистрофический, гемолитикоуремический синдромы, как и синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, инвагинация кишечника, острая сердечная и почечная недостаточность, инвалидизирующие поражения мозга (в основе – серозный вирусный менингит), проявляемые судорогами, атаксией, нарушениями сознания, отек легких – вот неполный перечень тяжелейших возможных осложнений РВИ. К счастью, по данным мировой статистики, лишь в 2–3% РВИ протекает в столь драматической форме и требует госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации.
– Но остальные случаи проявляются только легкими нарушения и проходят бесследно для здоровья малыша?
– На самом деле в результате перенесенной даже в легкой форме РВИ часто формируются функциональные нарушения. У четверти детей возникают стойкие проблемы с желчным пузырем и другими отделами ЖКТ. Вторичная лактазная недостаточность развивается у 90%: они не способны переносить пресное молоко, только кисломолочные продукты. Более того, развивается острая пищевая аллергия. В целом, РВИ может запустить любой аутоиммунный процесс. Главным аргументом опасности РВИ является то, что всего один эпизод диареи у ребенка до года приводит к потере роста на 3 см. И это в период самого активного роста человека за всю его жизнь!
– А у ребенка не вырабатывается естественный иммунитет после первого же заболевания РВИ?
– Увы, нет. В то же время самыми тяжелыми бывают лишь первые случаи этого заболевания, которым в наибольшей степени подвержены дети младенческого возраста. В ходе дальнейших встреч с инфекцией клиническая картина «смазывается». И уже после 3–4-го случая у заболевшего на первый план выходят не гастроэнтерологические (острый гастроэнтерит), а другие, часто респираторные, проявления заболевания, примерно такие же, как и у гриппа. Интересно, что в европейских странах, в целом, весьма редки госпитализации при диареях по причине РВИ, поскольку там сильно развиты стационарзамещающие технологии – промывание желудка и регидратация. Однако в связи именно с самым первым, а потому и наиболее тяжелым эпизодом РВИ, обычно проявляемым гастроэнтеритом, от 1/4 до 1/2 детей попадают в стационар. Подчеркну, что речь здесь идет о сложном, мультидисциплинарном и весьма затратном лечении. Например, в Москве госпитализация в связи с указанной инфекцией в среднем обходится в 60 тыс. руб. на пациента. Потому вакцинация является не только медицинским, но и социально-экономическим способом снизить бремя этого заболевания.
– Зачем нужна прививка против РВИ?
– Вакцинация необходима для того, чтобы у ребенка выработался иммунитет на инфекцию. Штаммов, вызывающих ротавирусную инфекцию, огромное множество. Например, только в серогруппе А содержится 53 серотипа ротавирусов, соответственно, инфекцией этой серогруппы можно болеть до 53 раз. А человеческий иммунитет типоспецифический.
– Но разве можно создать единую вакцину против столь большого количества типов вирусов?
– В России сегодня применяется пятикомпонентная ротавирусная вакцина, включающая 5 серотипов вируса. К целому ряду серотипов существует перекрестный иммунитет. Поэтому ротавирусная вакцина, представленная в РФ, дает большой и надежный спектр защиты.
– В каком возрасте необходимо прививать?
– Прививать надо строго по календарю, в первый раз до 2 месяцев жизни, а завершить вакцинацию третьей прививкой к 6 месяцам (максимум до 8 месяцев). Максимальный иммунный ответ формируется после 3-й дозы. То есть это происходит как раз к моменту, когда большинство женщин заканчивают кормление ребенка грудью, для малыша вводится прикорм, расширяются контакты ребенка. Ротавирусная вакцина легко совмещается с другими видами вакцин.
Старших же детей прививать не нужно. Эта инфекция настолько распространенная, что, если мы не завершили вакцинацию в первые полгода жизни ребенка, то прививать позже бессмысленно. Ведь первое инфицирование неизбежно опередит прививку.
– Как сегодня в нашей стране проводится вакцинация против РВИ?
– Такая вакцинация включена в Национальный календарь профилактических прививок только по эпидемиологическим показаниям и лишь в 4 городах – в региональные календари (Москва, Екатеринбург, Тюмень, Ачинск). Например, в Тюмени, где каждый ребенок в возрасте до 5 лет переносил РВИ минимум один раз и четверо из 1000 заболевших малышей погибали, нанося экономический ущерб ежегодно более чем в 30 млн руб., вакцинопрофилактика против РВИ в регионе снизила заболеваемость острыми кишечными инфекциями в группе привитых детей, по сравнению с непривитыми, в 2 раза, а число госпитализаций по поводу таких расстройств – в 4 раза.
– Значит, осталось только выявить регионы РФ, где наибольшая заболеваемость по РВИ, и включить их в региональные календари?
– Это было бы неверно! И с этой, я бы сказал, полумерой не согласится профессиональное сообщество российский педиатров. Самый насущный вопрос на повестке дня борьбы с этой инфекций в России – это только «полноправное» включение соответствующих прививок в Национальный календарь.
Начнем с того, что точной статистики по регионам еще нет. В некоторых крупных областях страны диагноз такой инфекции не ставится вообще. Клинически педиатр часто ставит диагноз «гастроэнтерит», поскольку невозможно поставить диагноз «ротавирусная инфекция», не выделив возбудителя. А такие анализы сейчас делаются вне стационаров только чаще на платной основе. Напомню, что во всем мире практически 90% детских гастроэнтеритов с водянистой диареей – это ротавирусные болезни.
Между тем общая заболеваемость «детской РВИ» в нашей стране катастрофически высокая. И она постоянно растет с 2011 г., когда у нас началась статистика по этой патологии. В некоторых регионах в 2016 г. данный показатель превышал 1,4 тыс. случаев на 100 тыс. населения.
Но самое главное, почему в России надо как можно скорее внести такие прививки в Национальный календарь, – это рекомендации ВОЗ. Учитывая высокую контагиозность РВИ, недостаточную эффективность неспецифической профилактики, отсутствие этиотропной терапии и высокую нагрузку на систему здравоохранения, эксперты ВОЗ считают вакцинацию единственным эффективным методом контроля заболеваемости РВИ. Поэтому ВОЗ настоятельно рекомендует включение ротавирусной вакцины в национальные программы иммунизации всех стран мира, сопровождая программу иммунизации эпидемиологическим и постмаркетинговым надзором в национальных масштабах. Уже 94 страны мира, в том числе США, Австралия, европейские государства, Мексика, Бразилия внедрили вакцинацию против РВИ в национальные календари.
Однако, как сообщил в начале этого года заместитель министра здравоохранения С.А. Краевой, в нашей стране к 2020 г. эта «выстраданная» вакцинация, наконец, будет введена в Национальный календарь. Хочется верить, что это, действительно, состоится, и миллионы российских детей будут под защитой от страшной ротавирусной инфекции!
