Современные подходы в профилактике и терапии аллергического ринита у детей

Статьи

А.А. Чусляева, к. м. н., врач аллерголог-иммунолог, врач-педиатр, ДГКБ им. З.А. Башляевой

Ключевые слова: аллергический ринит, аэроаллергены, элиминация, естественный барьер, микродисперсный порошок целлюлозы, Назаваль^®
Key words: allergic rhinitis, aeroallergens, elimination, natural barrier, microdispersive cellulose powder, Nasaval^®

Аллергический ринит (АР) является важной медико-социальной проблемой современности, существенно влияющей на качество жизни больных. Так, при среднетяжелом и тяжелом течении АР нарушается сон ребенка, дневная активность и возможность заниматься спортом, отдыхать, снижается работоспособность, что отражается на учебе у пациентов школьного возраста [1]. Заболеваемость аллергическим ринитом в настоящее время продолжает неуклонно расти. Распространенность аллергического ринита среди населения составляет 10–30% [2]. Данные о заболеваемости АР, основанные на обращаемости пациентов, не отражают истинной распространенности данного заболевания, так как они не учитывают огромное количество пациентов, не обратившихся за медицинской помощью, а также больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом. Достаточно часта поздняя постановка диагноза АР.

Как известно, АР – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием причинно-значимых аллергенов и клинически проявляющееся комплексом симптомов в виде обильной ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. При длительном течении заболевания у части пациентов возникает аносмия. АР может проявляться как самостоятельное заболевание, но чаще сочетается с аллергическим поражением бронхов, кожи или пищеварительного тракта. Наибольшая частота сочетания АР и бронхиальной астмы характерна для детей младшего возраста.

При сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам, таким как пыльца деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других, клинические симптомы беспокоят сезонно в одно и то же время года. В то время как ухудшение в домашних условиях, круглогодичное персистирование симптомов отмечается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов.

Следует иметь в виду, что нередко не удается заподозрить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно и присутствующим в воздухе только в определённый сезон. В этом случае проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния.

Следует отметить, что заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования. Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперреактивности слизистой оболочки носа (усиленный ответ на неспецифические раздражители), что проявляется в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.

Терапия аллергического ринита включает устранение контакта с аллергеном, фармакотерапию (перечень используемых групп препаратов представлен в табл. 1, 2), специфическую иммунотерапию и обучение пациентов (образовательные программы для пациентов).

Таблица 1. Группы лекарственных препаратов, используемых для лечения АР [8]

Группа	Непатентованное название	Комментарии
Пероральные блокаторы Н₁- гистаминовых рецепторов	Второе поколение: акривастин, азеластин, цетиризин, дезлоратадин, эбастин, фексофенадин, левоцетиризин, меквитазин, мизоластин, рупатадин. Первое поколение: хлорфенирамин, клемастин, диметиндена малеат, гидроксизин	Пероральные антигистаминные средства второго поколения имеют преимущества в связи благоприятным профилем по эффективности / безопасности и фармакокинетике. Быстро (< 1 ч) уменьшают симптомы со стороны глаз и носа. Умеренно эффективны при заложенности носа
Местные блокаторы Н₁-рецепторов (интраназальные, внутриглазные)	Азеластин, левокабастин, олопатадин	Быстро (< 30 мин) уменьшают симптомы со стороны глаз и носа
Интраназальные кортикостероиды	Беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат, мометазона фуроат	Отсутствие седативной активности у большинства препаратов. Отсутствие антихолинергической активности. Отсутствие кардиотоксичности
Антагонисты лейкотриенов	Монтелукаст, зафирлукаст	Эффективны при рините и астме. Уменьшают все симптомы ринита и симптомы со стороны глаз
Местные кромоны (интраназальные, глазные капли)	Кромогликат	Кромоны в форме глазных капель высокоэффективны. Интраназальные кромоны менее эффективны и оказывают короткое действие. Высокая безопасность
Интраназальные деконгестанты	Оксиметазолин, ксилометазолин	Лечение продолжают не более 10 дней, чтобы избежать развития медикаментозного ринита
Пероральные и внутримышечные кортикостероиды	Дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, целестон	По возможности пероральные и внутримышечные кортикостероиды следует заменить интраназальными. Однако при наличии выраженных симптомов может потребоваться короткий курс системной стероидной терапии
Интраназальные антихолинергические средства	Ипратропиум*	Эффективны при аллергическом и неаллергическом рините с ринореей

*В России зарегистрирован комбинированный препарат ипратромиума бромида с ксилометазолином, разрешенный к применению у пациентов старше 18 лет.

Таблица 2. Барьерные средства

Состав	Механизм действия
Микронизированная целлюлоза растительного происхождения, вспомогательные вещества: экстракт натуральной мяты перечной	Порошок целлюлозы образует прозрачный гелеобразный защитный слой на слизистой полости носа
Бентонит, ксантановая камедь, глицерол стеарат, гидрофосфат калия, дигидрофосфат калия, глицерин, кунжутное масло, мятное масло, вода	Гель образует на слизистой оболочке носа непроницаемый барьер
Эктоин, морская соль, вода	На поверхности слизистой оболочки носа формирует защитную гидропленку

Элиминация причинно-значимых аллергенов и неспецифических триггерных факторов является одним из наиболее эффективных методов лечения аллергического ринита. Тяжесть течения АР непосредственно связана с концентрацией аллергенов в окружающей среде. Для уменьшения или исчезновения клинических проявлений заболевания, снижения потребности в лекарствах необходимо прекратить (или максимально сократить) дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами.

Элиминация аллергенов домашней пыли сводится к следующим мероприятиям:

удаление ковров и мягких игрушек из спальни;
использование гипоаллергенного постельного белья и воздушных фильтров в квартире;
еженедельная тщательная уборка квартиры с использованием моющего пылесоса с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесоса с резервуаром для воды, влажная уборка в спальне не реже 2 раз в неделю, особое внимание необходимо уделять уборке мебели, обитой тканями;
стирка постельного белья при температуре 60°С;
использование защитных покрытий для постелей.

Элиминация пыльцевых аллергенов:

стараться находиться дома во время сезона цветения причинных растений, плотно закрывать окна и двери;
по возможности уехать в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения;
избегать регионов, где в воздухе может содержаться большое количество пыльцы;
использовать фильтры в автомобилях, носить защитные очки;
осторожно использовать наружно и внутрь средства, содержащие растительные компоненты.

Элиминация аллергенов домашних животных, насекомых:

по возможности устранить домашних животных, птиц;
избавиться от тараканов, если они есть;
не допускать животных в спальню не пользоваться одеждой из шерсти и меха животных;
регулярно мыть животных.

Элиминация грибковых аллергенов:

устранение очагов плесени;
не находиться в сырых плохо проветриваемых помещениях;
не допускать роста плесени в ванной, кухне, для уборки применять средства, уничтожающие плесень;
избегать контакта с лежалыми листьями и травой, так как они служат источником плесени.

Однако исходя из представленного выше перечня элиминационных мероприятий становится понятным, что в большинстве случаев добиться полного исключения контакта с аллергеном не представляется возможным, особенно при наличии у больного поливалентной сенсибилизации. В данной ситуации становится актуальным использование барьерных средств, предотвращающих поступление аллергена в организм человека путем создания защитного слоя на слизистой оболочке носа. Таким препаратом является Назаваль^® – микродисперсный порошок целлюлозы. Микродисперсный порошок целлюлозы из спрея-дозатора попадает на слизистую носовых ходов, связывается со слизью и образует прочную гелеобразную пленку, которая выстилает носовую полость и служит естественным барьером проникновению аэроаллергенов и поллютантов в организм, а также препятствует развитию аллергической реакции.

Препарат Назаваль^® используется в мировой клинической практике более 10 лет. Высокая клиническая эффективность Назаваля подтверждена в многочисленных исследованиях, проведенных на группах взрослых пациентов и детей с сезонным и круглогодичным АР [3–7]. Так, в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании Emberlin J.C. и Lewis R.A. [4] на фоне применения инертного порошка целлюлозы отмечалось уменьшение симптомов ринита, а также значительно снижалась потребность в применении дополнительных лекарственных средств у взрослых пациентов с сезонным АР. Регулярное применение инертного порошка целлюлозы в носовые ходы с наибольшей эффективностью способствует облегчению симптомов сезонного АР у детей. [7]. У большинства пациентов отчетливое улучшение состояния отмечалось уже к пятому дню от начала применения Назаваля, а в последующие 2 недели у 40% детей симптомы купировались полностью.

Следует отметить, что Назаваль^® используется для защиты слизистой носа от контакта не только с аэроаллергенами, имеющими сезонное воздействие, но также предотвращает воздействие бытовых, эпидермальных аллергенов животных и птиц, аллергенов тараканов и других насекомых, поллютантов. При аллергии на пыльцу растений (сезонная аллергия) рекомендуется начать использовать Назаваль^® заблаговременно, за 1–2 недели до предполагаемого начала сезона пыления, в то время как при круглогодичном рините (аллергии на домашнюю пыль, животных и др.) Назаваль^® можно использовать ситуационно за 5–10 мин до предполагаемого контакта с аллергеном. При этом, профилактическое применение Назаваля снижает риск развития аллергической реакции [7]. Использование Назаваля в комплексной терапии аллергического ринита предотвращает дальнейшее попадание аллергенов в организм. При необходимости Назаваль^® может быть использован так часто, как это необходимо, поскольку он состоит только из натуральных компонентов и безопасен при длительном использовании [9]. Препарат обладает хорошей переносимостью и очень высоким спектром безопасности, удобен в применении у детей и может использоваться, начиная с раннего возраста, что особенно актуально для данной группы пациентов с серьезными ограничениями для назначения фармакологических препаратов.

Таким образом, по итогам многочисленных исследований, препарат Назаваль^® показывает высокие результаты в рамках профилактики развития симптомов аллергического ринита любой этиологии и для его лечения в составе комплексной терапии.

Список литературы

Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. Vol. 63. Suppl. 86. P. 8–160.
Курбачева О.М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? // Российский аллергологический журнал. 2006. № 2. С. 66–75.
Josling P., Steadman S. Use of cellulose powder for the treatment of seasonal allergic rhinitis // Adv. Th er. 2003. Vol. 20. № 4. P. 213–219.
Emberlin J.C., Lewis R.A. Double blind placebo controlled cross over trial of inert cellulose powder, by nasal provocation with grass pollen to assess effi cacy of the product in controlling symptoms of hay ferer in adults // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22. № 2. P. 275–285.
Захаржевская Т.В., Сидоренко И.В., Трескунов В.К. и др. Возможности использования нового назального спрея Назаваль в лечении и профилактике аллергического ринита // Российский аллергологический журнал. 2009. № 4. С. 82–86.
Захаржевская Т.В., Сидоренко И.В., Трескунов В.К. и др. Эффективность и безопасность назального спрея Назаваль в профилактике и лечении персистирующего аллергического ринита // Российский аллергологический журнал. 2009. № 5. С. 82–86.
Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н., Конопелько О.Ю. Новое в профилактике и терапии сезонных аллергических ринитов у детей // Лечащий врач. 2010. № 1. С. 20–26.
РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините. М.: Оригинал-макет, 2015. 80 с.
Средство (фильтр) барьерное отоларингологическое НазавальR (медицинское изделие): Инструкция по применению. ФСЗ 2008/02844 от 18.03.13.

12 марта 2018 г.

Современные подходы в профилактике и терапии аллергического ринита у детей

Комментарии