Самые частые вопросы о прививках. Часть 1. Общие вопросы

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, ноябрь-декабрь, 2017

А. С. Боткина, к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова: дети, инфекционные заболевания, вакцины, вакцинация, безопасность, эффективность
Keywords: children, infectious diseases, vaccines, vaccination, safety, efficacy
Среди множества разнообразных болезней человека особое место занимают заболевания, вызываемые патогенными микроорганизмами и передающиеся здоровому человеку от больных людей или животных. Эти болезни в середине XIX в. получили название инфекционных (лат. Inficere – заражать). Ежегодно рождаются более 150 млн детей, из которых 12 млн умирают от инфекционных заболеваний, причем 4 млн смертей могли быть предупреждены вакцинацией [1].

Желание победить болезнь, а лучше – предотвратить ее возникновение занимало умы врачей во все времена. С этой целью применялось множество различных средств: от заговоров и заклинаний до лекарственных препаратов. Однако несмотря на усилия человека, микроскопические патогены побеждали. Впервые для профилактики болезни сам патоген стали применять в Древнем Китае, когда для создания искусственной невосприимчивости к натуральной оспе вводили в нос и втирали в кожу здоровым людям растертые в порошок корочки оспенных пустул. Однако метод не получил широкого распространения, так как часто вызывал тяжелые формы заболевания и гибель привитых.

Началом успешной борьбы с инфекционными болезнями можно считать 1796 г., когда английский врач и ученый Э. Дженнер предупредил заражение человека натуральной оспой. Он привил 8-летнего мальчика содержимым пустулы, взятым от заболевшей коровьей оспой молочницы. Привитой перенес слабую форму инфекции и приобрел устойчивость к инокуляции содержимого пустулы больных натуральной оспой. Материал, использованный для этой цели, был назван вакциной (от лат. Vacca – корова), а сам метод прививки – вакцинацией. Так родилась первая вакцина и начала свою историю наука о вакцинации.

С момента первого опыта Дженнера прошло уже более 200 лет. Ликвидирована натуральная оспа, практически ликвидированы паралитический полиомиелит, дифтерия, резко сократилось количество коклюша, кори, эпидемического паротита и др. Однако, несмотря на видимые преимущества, споры о целесообразности вакцинации не прекращаются, а порой усиливаются, выливаются в конфликты и активную антипрививочную кампанию [2]. И даже у активных приверженцев вакцинации, родителей и врачей, постоянно возникает множество вопросов. В статье мы постараемся осветить наиболее часто задаваемые из них.

Вопрос 1: нужно ли прививать ребенка: насколько эффективна вакцинация?

Вакцинация – введение антигенного материала с целью вызвать иммунитет к болезни, который предотвратит заражение или ослабит его отрицательные последствия. В нашем кишащим патогенами мире речь не идет об отмене вакцинации, а лишь о грамотном ее применении [3]. Благодаря вакцинопрофилактике удалось ликвидировать и существенно уменьшить количество более 40 различных инфекционных заболеваний, что снизило смертность населения и продлило жизнь человека. По данным ВОЗ, благодаря развернутым по всему миру программам вакцинации ежегодно удается сохранить 6 млн детских жизней и 750 тыс. детей не становятся инвалидами. Вакцинация ежегодно дарит человечеству 400 млн дополнительных лет жизни [4; 5]. Количество осложнений, возникающих после перенесенного инфекционного заболевания, в сотни раз превышает аналогичные после вакцинации. Кроме того, вакцины не только создают специфическую защиту от конкретных инфекций, они оказывают сильное неспецифическое действие, стимулируя многочисленные факторы естественной резистентности. Таким образом, вакцинация является самым эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием, известным в современной медицине [6; 7].

Вопрос 2: какой иммунитет «лучше»: после перенесенной болезни или вакцинации?

Часто можно слышать от родителей, а порой и от самих врачей, фразу: «Пусть переболеет: иммунитет крепче (лучше) будет». Так ли это? Термин «иммунитет» произошел от лат. immunitas, что в переводе означает «свобода от податей». В настоящее время под иммунитетом понимают защиту организма, направленную против проникновения генетически чужеродных патогенов и веществ с антигенными свойствами. Иными словами, основная задача иммунной системы – защита и сохранение генетического постоянства человека. Иммунитет подразделяется на врожденный, тот с которым человек появляется на свет и приобретенный, возникающий в результате контакта с патогенами (см. рис. 1).

Рис. 1. Виды иммунитета

Приобретенный естественный активный иммунитет возникает при контакте с циркулирующими в окружающей среде дикими штаммами возбудителя (инфекционное заболеваний), а пассивный – при поступлении в организм ребенка материнских антител трансплацентарно и с молоком (активен до 3–4 мес.). Искусственный приобретенный иммунитет формируется в результате введения в организм человека вакцины (активный) или иммунных сывороток и иммуноглобулинов (пассивный). При контакте с возбудителем, естественно или искусственно попавшим в организм, включаются одни и те же механизмы иммунного ответа [8].

Искусственный (поствакцинальный) иммунитет отличается от естественного, возникающего под влиянием перенесенной инфекции, меньшей напряженностью и напрямую зависит от вида вакцин (см. рис. 2).

Рис. 2. Иммуногенность вакцин (увеличение)

Обусловлено это тем, что при инфекции и введении живой или цельноклеточной вакцины организм отвечает на весь комплекс антигенов, входящих в состав микроорганизмов, тогда как при введении субъединичной вакцины иммунитет формируется под влиянием только отдельных антигенов (столбнячного, дифтерийного анатоксинов, Нbs-антигена и др.). Этим обуславливается и некоторое различие в длительности поствакцинального и постинфекционного иммунитета (табл. 1).

Таблица 1. Продолжительность постинфекционного и поствакцинального иммунитета

Однако в процессе формирования естественного иммунитета возникает гораздо больше рисков от осложнений, вплоть до летального исхода. Так что в одних случаях целесообразнее перенести инфекцию, а других сделать прививку.

Вопрос 3: содержат ли современные вакцины токсические примеси, такие как алюминий и ртуть? Опасно ли это для здоровья ребенка?

Вакцины – это биологические препараты, применяемые для активной иммунизации с целью специфической профилактики инфекций. В состав вакцин входят:

1. антигены: ослабленные, убитые микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности или их генно-инженерные аналоги. Обеспечивают развитие специфического иммунитета;
2. стабилизаторы: сахароза, лактоза, альбумин человека, натрия глутамат. Обеспечивают стабильность антигенных свойств;
3. адъюванты: соли алюминия (алюминия гидроксид, алюминия фосфат 0,5 мг/доза), полиоксидоний. Повышают иммуногенность вакцины;
4. консерванты: тиомерсал ртути (50 мкг/ доза), формальдегид, фенол, феноксиэтанол, антибиотики (неомицин, канамицин, полимиксин). Поддерживают стерильность вакцины;
5. вещества технологии производства: гетерологичные белки субстрата культивирования, компоненты питательной среды, цитокины.

Идеальная вакцина должна быть высокоэффективной и безопасной. Эффективность зависит от реактивности макроорганизма и свойств антигена, используемого для вакцинации. Но повышение безопасности зачастую сопровождается понижением эффективности, так как чем выше степень очистки антигена, тем ниже его иммуногенная активность. Именно поэтому вакцинный препарат требует введения неспецифических иммуностимуляторов – адъювантов [9]. Механизм действия адъювантов сводится либо к стимуляции иммунной системы макроорганизма, либо к изменению структуры антигена, усиливая тем самым ответ на его внедрение. Кроме того, применение адъювантов позволяет получить надежный иммунитет даже на малые дозы антигена, уменьшить количество инъекций и снизить лекарственную нагрузку на организм. Наиболее часто в качестве адъюванта (только в инактивированные вакцины!) добавляют соли алюминия.

Алюминий является одним из самых распространенных металлов в природе. Он присутствует во многих тканях нашего организма (головной мозг – 0,02 мг/г, легкие – 0,59 мг/г), поступает к нам с водой и пищей, содержится в грудном молоке (0,01 мг/мл), применяется в качестве лекарственных препаратов (антациды). Случаи хронической интоксикации алюминием связаны, прежде всего, с пищей, водой или вдыханием алюминиевой пыли. Повышенное поступления растворимых солей алюминия оказывает выраженное токсическое действие на весь организм [10]. В качестве адъюванта используют нерастворимые соли алюминия с практически нулевой биодоступностью, следовательно, опасения все беспочвенны [11]. В силу своей нерастворимости и депонирования в месте инъекции системные реакции на введение вакцины исключены, а местные закономерны и не требуют дополнительного лечения.

Для обеспечения высокой безопасности, препятствия контаминации препарата микробной флорой обязательно введение и консервантов. Наиболее широкое применение нашли антибактериальные препараты. Для исключения лекарственной непереносимости рекомендуется тщательный сбор анамнеза, а в случае невозможности – проведение лекарственной пробы. Большой страх вызывает тиомерсал ртути, в незначительных количествах содержащийся в ограниченном перечне вакцин. Ртуть также является достаточно распространенным в природе элементом и в незначительных количествах содержится практически во всех тканях и органах нашего организма (0,3–2,0 мг/кг). Даже в крови новорожденных детей, до введения какой-либо вакцины, количество ртути составляет 0,1–4,5 нг/мл. Ежедневно человек массой тела 70 кг усваивает с пищей около 2,5–17 мкг ртути. Соли ртути оказывают выраженное токсическое действие на все живые организмы, что и послужило причиной использования ее в качестве консерванта. Содержание тиомерсала ртути в вакцинном препарате ничтожно мало – 0,3–0,5 мкг на дозу, а через 24 ч после введения вакцины снижается до 2,8 нг [12]. На сегодняшний день нет ни одного исследования, подтвердившего системное токсическое действие тиомерсала (при применении в стандартных дозах) или причастность его к развитию аутизма [13]. Так, в Канаде при обследовании почти 30 000 детей было выявлено, что среди получивших вакцинный препарат, содержащий мертиолят ртути, случаев аутизма было меньше, чем у детей, получавших вакцину без этого препарата [14]. Аналогичные данные были получены и в других странах, однако с 2003 г. ни одна педиатрическая вакцина не содержит солей ртути.

Практически все вакцины по основным показателям безопасности и эффективности соответствуют требованиям ВОЗ, но почти каждая нуждается в дальнейшем улучшении. И в заключение хочется напомнить, что токсическим при определенных условиях может стать практически любой химический элемент, даже кислород.

Вопрос 4: насколько часты осложнения после вакцинации?

Вопрос безопасности вакцин является, пожалуй, самым частым на приеме у педиатра. Необходимость вакцинации как наиболее эффективного средства предупреждения инфекций не вызывает сомнений. В то же время известно, что в поствакцинальном периоде, иногда даже в день прививки, могут возникать разнообразные заболевания. В таких случаях родители, а также сами врачи часто связывают заболевания детей с введенной вакциной, и это служит причиной отказа от дальнейшей вакцинации, снижает доверие и дискредитирует вакцинацию. Сразу нужно подчеркнуть, что не существует абсолютно безопасных вакцин. Вакцина – это лекарственный препарат, а медицина не знает ни одного лекарства даже от аллергии, у которого не было бы побочных эффектов.

Прежде, чем говорить об осложнениях, необходимо разобраться в терминологии. Различают три принципиально различных события:

1. побочное действие вакцины;
2. поствакцинальные реакции;
3. поствакцинальные осложнения.

Побочное действие вакцины – это способность вакцины вызывать функциональные и морфологические изменения в организме, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с формированием иммунитета. По сути, является отражением реактогенности вакцин. Клинически проявляется в виде незначительного недомогания, лихорадки, нерезко выраженных местных реакций, которые в большинстве случаев разрешаются самостоятельно.

Поствакцинальные реакции – клинические и лабораторные признаки временных патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией. Это закономерные, ожидаемые процессы в поствакцинальном периоде, указанные в инструкциях к вакцинам. Различают:

• местные поствакцинальные реакции, которые развиваются в месте введения препарата и клинически проявляются гиперемией, отеком, формированием инфильтрата и болезненностью при парентеральном введении, катаральными – при пероральном или интраназальном введении. Эти явления развиваются сразу после введения препарата, как при использовании живых, так и неживых вакцин, обусловлены в основном балластными веществами вакцин и проходят в течение нескольких дней;
• общие поствакцинальные реакции, выражающиеся в виде лихорадки, признаков интоксикации, головной боли, миалгий и артралгий, диареи, изменений со стороны ЦНС в виде возбуждения или заторможенности. У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы со стороны органов и систем, к которым имеется тропность возбудителя. Характерны сроки появления общих поствакцинальных реакций:
  - для неживых вакцин – с 1-го по 3-й дни после иммунизации,
  - для живых вакцин – с 5–6-го по 12–15-й дни после иммунизации.

В зависимости от степени выраженности все поствакцинальные реакции разделяют на слабые (лихорадка до 37,5°С, размер инфильтрата не превышает 3 см), средние (лихорадка до 38,5°С, размер инфильтрата не превышает 6 см) и сильные (лихорадка более 38,5°С, размер инфильтрата более 6–8 см). Все проявления обычного вакцинального процесса кратковременны и разрешаются обычно в течение 3–5 дней.

Поствакцинальные осложнения – клинические проявления стойких патологических изменений в организме, связанные с вакцинацией и не свойственные обычному вакцинальному процессу [15]. Выделяют следующие поствакцинальные осложнения.

1. Вакциноассоциированные инфекции, обусловленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств или нарушениями в иммунной системе человека. Возникают после введения живых вакцин: БЦЖ – остеомиелиты, лимфадениты, генерализованная туберкулезная инфекция; ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) – вакцинассоциированный полиомиелит; вакциноассоциированные энцефалиты вызваны вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной).
2. Аллергические реакции развиваются чаще после повторного введения вакцин и проявляются в виде полиморфной сыпи, синдрома Лайела, отека Квинке, острой бронхиальной обструкцией, артралгий, анафилактического шока.
3. Токсические реакции проявляются в виде токсического шока, развивающегося в ответ на введение убитых бактериальных вакцин у лиц с индивидуальной повышенной чувствительностью к эндотоксину.
4. Неврологические реакции проявляются в виде судорог (фебрильных, афебрильных), энцефалита, менингоэнцефалита, полиневрита.
5. Редкими проявлениями поствакцинальных осложнений являются тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, гломерулонефрит, синдром Гийена–Баре.

Серьезные поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко – реже, чем при применении других лекарственных средств и намного реже, чем при инфекционных заболеваниях [16–18] (см. табл. 2, 3).

Таблица 2. Сравнительная частота поствакцинальных осложнений и неблагоприятных реакций на ЛС

Таблица 3. Сравнительная частота осложнений при вакцинации и заболевании у детей

Выявить причинно-следственную связь между вакцинацией и патологией, появившейся в вакцинальный период, бывает трудно. Зачастую связь может быть кажущейся, совпадающей по времени. Патологические процессы, регистрируемые при вакцинации, могут быть следствием:

• низкого качества вакцин, нарушением «холодовой цепи» или правил вакцинации;
• присоединения интеркурентного заболевания;
• обострения хронического инфекционного или соматического заболевания;
• особенностей реактивности организма.

Таким образом, постулат о том, что вакцинация представляет угрозу для жизни, – не более, чем выдумка. Многолетний опыт использования вакцин подтверждает, что вакцинация все же лучше, чем риск заболевания или его осложнения [19].

Вопрос 5: какие противопоказания к вакцинации имеются?

До недавнего времени количество противопоказаний к проведению вакцинации было очень велико. Поводом не прививать ребенка служили различные, даже самые минимальные проявления аллергии, риниты, информация о когда-то перенесенном тяжелом заболевании, страх «перегрузить иммунитет» грудного ребенка и просто неведение родителей и врачей об истинных противопоказаниях к вакцинации. Прежде всего, нужно четко подразделять противопоказания к проведению вакцинации на истинные, на которые должны ориентироваться врачи, и ложные, являющиеся результатом невежества и мракобесия. К ложным противопоказаниям относятся:

• данные анамнеза: недоношенность, перенесенные ранее заболевания (сепсис, ГБН и др.), наличие в семье аллергических заболеваний, эпилепсии и др., неблагоприятные реакции на вакцинацию в семье, внезапная смерть в семье;
• состояния: тимомегалия, заболевания в стадии ремиссии (атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз), стабильные неврологические заболевания (хромосомные болезни, ДЦП, акушерские парезы и параличи и др.), врожденные пороки развития, местное применения ГКС препаратов.

Список истинных противопоказаний в настоящее время весьма невелик и сформулирован на основании Приказа Минздрава России № 375 от 18.12.97 в соответствии рекомендациям ВОЗ [20]. Они включают в себя постоянные (абсолютные) и временные (относительные) противопоказания (см. табл. 4).

Таблица 4. Истинные противопоказания к проведению вакцинации

Таким образом, необходимо помнить, что существует лишь небольшое число истинных медицинских противопоказаний к вакцинации, которые применимы не более чем к 1% детей в РФ.

Вопрос 6: можно ли прививать детей с аллергическими заболеваниями?

В настоящее время аллергические заболевания принимают размах эпидемии: по статистике, более 25% жителей планеты имеют симптомы аллергических заболеваний. К аллергическим относят такие заболевания, как атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит (экзема), аллергический риноконъюнктивит, крапивница аллергическая. Все эти заболевания, если находятся в периоде ремиссии, не являются противопоказанием для проведения плановой вакцинации. Исключение составляют анафилактические реакции, возникшие на введение предыдущих доз вакцин.

Необходимо помнить, что антигены вакцины редко бывают причиной возникновения аллергической реакции. Наиболее часто она развивается на различные примеси и добавки, содержащиеся в вакцинах (см. табл. 5):

Таблица 5. Компоненты вакцин, вызывающие аллергические реакции

Для успешной и безопасной вакцинации пациентов аллергическими заболеваниями необходимо соблюдение некоторых правил:

• проведение вакцинации по индивидуальному графику;
• для сокращения длительности вакцинации использовать комбинированные вакцины и/или вводить несколько препаратов одновременно;
• подходить к выбору вакцинных препаратов с учетом сенсибилизации больного (белок куриного яйца, пекарские дрожжи, антибиотики др.);
• учитывать время года при вакцинации детей с сезонными проявлениями аллергии;
• вакцинировать только в период стойкой ремиссии или спустя 14–30 дней после купирования обострения;
• при необходимости перорального или парентерального применения ГКС в дозе 2 и более мг/кг/сут. длительностью 14 и более дней, вакцинация проводится не ранее чем через 30 дней после отмены препарата или только неживыми вакцинами. Если доза ГКС и продолжительность их введения меньше указанных выше, то вакцинация проводится сразу по окончании гормонотерапии либо по эпидпоказаниям на фоне гормонотерапии;
• местное использование гормональных средств (накожно, ингаляционно, интраназально, интраконъюнктивально) не является противопоказанием к вакцинации;
• при проведении АСИТ необходимо отменить введение аллергена за 1–2 месяца до вакцинации и продолжить его через 2 месяца после вакцинации;
• для минимизирования возможного обострения заболевания в поствакцинальном периоде рекомендуется соблюдение рекомендованной элиминационной диеты, короткий курс антигистаминных препаратов, выполнение указаний врача по базисной терапии (если таковые имеются).

В заключение необходимо добавить, что у детей, страдающих аллергическими заболеваниями, достаточно высока сенсибилизация к бактериальным патогенам. Известно, что многие инфекционные заболевания (коклюш, корь, грипп) являются триггерами обострений бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита [21]. Следовательно, вакцинация играет важную роль не только в защите от инфекционного заболевания, но и в профилактике обострения основного заболевания.

Вопрос 7: как вакцинировать детей с первичным иммунодефицитом?

По классификации ВОЗ выделяют следующие виды иммунодефицитных состояний:

1. первичные (врожденные) иммунодефициты;
2. иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (онкологическими, лимфопролиферативными);
3. лекарственная иммуносупрессия (применение антиметаболитов, цитостатиков, иммуносупрессоров, ГКС);
4. радиационная иммуносупресия;
5. аспления (врожденная или после удаления селезенки);
6. приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Первичные иммунодефициты (ПИД) – это генетически детерминированные заболевания, обусловленные нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций. Типичными проявлениями ПИД являются тяжело протекающие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аутоиммунные заболевания и повышенная склонность к развитию злокачественных новообразований. В настоящее время опровергнуто заблуждение в чрезвычайной редкости данной патологии: ПИД встречаются с частотой от 1 : 1000 до 1 : 5 000 000 (в среднем 1 : 10 000) и могут проявиться в любом (!!) возрасте [22; 23]. Если диагноз иммунодефицита подтвержден лабораторно, возникает вопрос не об отмене вакцинации, а о разумном ее назначении. Дело в том, что для большинства детей с ПИД инфекция представляет бо´льшую опасность, чем прививка. Чтобы вакцинация у таких пациентов была успешной и безопасной, необходимо придерживаться ряда правил:

• противопоказано применение живых вакцин, таких как БЦЖ, живая полиомиелитная, коревая, паротитная, краснушная, против ветряной оспы, против желтой лихорадки;
• при необходимости защиты от указанных инфекций, применяют иммуноглобулин человеческий;
• разрешено использование инактивированных вакцин и анатоксинов (АКДС, инактивированная полиомиелитная вакцина и др.);
• проведение вакцинации в условиях специализированного учреждения;
• обязателен контроль за титром специфических антител.

К сожалению, порой первые признаки ПИД (БЦЖ-ит, ВАПП) проявляются как раз после, прививки, что снижает приверженность вакцинации в целом. Решение проблемы кроется в ведении в РФ скрининга на ПИД у всех новорожденных детей.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что профилактика болезни является самым эффективным и экономически выгодным способом сохранения здоровья людей. Современная вакцинопрофилактика является ярким примером преимущества превентивных способов охраны здоровья населения [24; 25].

Список литературы

1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для вузов. – 3-е изд. испр. и доп. – М.: Гэотар-Медиа, 2012. – 1008 с.
2. Мац А.Н. Врачам об антипрививочном движении и его вымыслах в СМИ // Педиатрическая фармакология. – 2009. – № 6. – С. 1–24.
3. Приказ Минздрава России от 21.03.14 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
4. Зверев В.В., Семенов Б.Ф., Хаитов Р.М. Вакцины и вакцинация: национальное руководство. – М.: Гэотар-Медиа, 2011. – 880 с.
5. Намазова Л.С. Отказавшись от вакцинации, человечество обречет себя на вымирание // Ремедиум. – 2007. – № 4. – С. 40–43.
6. Зверев В.В., Юминова Н.В. Вакцино-профилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени // Вопросы вирусологии. – 2012. – Приложение 1. – С. 33–43.
7. Яковлева Т.В. Вакцинопрофилактика: достижения и проблемы // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. – 2009. – № 6 (49). – С. 36–38.
8. Покровский В.И., Авербах М.М., Литвинов В.И., Рубцов И.В. Приобретенный иммунитет и инфекционный процесс. – М.: Медицина, 1979.
9. Vogel F.R. Adjuvants in Perspective // Brown F, Haaheim LR, (eds). Modulation of the Immune Response to Vaccine Antigens / Dev. Biol. Stand. – Basel: Karger. – 1998. – Vol. 92. – P. 241–248.
10. Шугалей И.В., Гарабаджиу А.В., Илюшин М.А.. Некоторые аспекты влияния алюминия и его соединений на живые организмы // Экологическая химия. – 2012. – № 21(3). – С. 172–186.
11. Verdier F., Burnett R., Michelet-Habchi C., Moretto P. Aluminium assay and evalution of the local reaction at several time points aft er intramuscular administration of aluminium containing vaccines in the Cynomolgus monkey // Vaccine. – 2005. – № 23(11): 1359–1367.
12. Magos L. Revie on the toxicity of Ethylmercury, including its presence as a preservative in biological and pharmaceutical products // J. Appl. Toxicol. – 2001. – № 21: 1–5.
13. Hviid A. Stellefeld M., Wohlfahert J. et al. Association between thimerosal-containing vaccine and autism // JAMA. – 2003. – № 290: 1763–6.
14. Fombonne E., Zakarian R., Bennett A. et al. Pervasive development disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and links with immunization // Pediatrics. – 2006. – № 118: 139–50.
15. Постановление Правительства РФ от 02.08.99 № 885 «Об утверждении Перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок».
16. KenneyB. Drug-InducedTh rombocytopenia // Arch Pathol Lab Med. – 2009. – № 133: 309–314.
17. Nestor M.A., Ryan M., Cook A.M. Catching the Seizure Culprit: Drugs on the Diff erential // Orthopedics. – 2010. – № 33 (9): 679–682.
18. Chen R., Davis R., Sheedy K. Safety of immunization / Plotkim A., Orenstain W., Offi t P., eds. Vaccines. Phuladelphia: Saunders; 2004: 1557–81.
19. Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика. – МУ 3.3.1.1123-02. – М., 2002.
20. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. МУ 3.3.1.1095-02 / Минздрав России. – М., 2002.
21. Gern J.E. Viral and bacterial infections in the development and progression of asthma // J. Allergy Clin. Immunol. – 2000. – Vol. 105 (Suppl.). – P. S497–S502.
22. Ярцев М.Н., Чувиров Д.Г., Мещерин К.В. и др. Первичные иммунодефициты // Аллергология и иммунология. Национальное руководство / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 291–384.
23. Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. – М.: М-Студио, 2008. – С. 168–169.
24. Coker R., Atun R., McKee M. Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. Опыт Европы и Латинской Америки. – ВОЗ, 2009. – 308 с.
25. Брико Н.И. Вакцинация – решающая мера снижения бремени, связанного с инфекционными болезнями среди взрослых лиц // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2013. – № 4. – С. 10–15.

Комментарии