Клиническое наблюдение системного начала юношеского ревматоидного артрита

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, ноябрь-декабрь, 2017

В. А. Родионов¹, д.м.н., профессор, В. А. Карягин², С. В. Леженина¹, к.м.н, доцент, Н. П. Андреева¹, к.м.н., доцент
¹Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15.
²Городская детская больница № 3 МЗ ЧР, 428000, г. Чебоксары, ул. Тракторостроителей, д. 12.

Ключевые слова: ревматические болезни, юношеский ревматоидный артрит, лихорадка
Keywords: rheumatic diseases juvenile rheumatoid arthritis, fever
В статье представлен клинический случай формирования юношеского артрита с системным началом. Дана характеристика анамнестических, клинических, лабораторных данных у пациента. Рассмотрены причины формирования заболевания и приведена схема начала лечения. Наблюдаемый случай наглядно иллюстрирует возможность развития редкого, относительно других форм ревматоидных состояний, варианта течения юношеского артрита. Обращает на себя внимание наличие недостаточной осведомленности врачей в отношении этиопатогенеза и клинических симптомов редких ревматоидных заболеваний.

В настоящее время растет распространенность ревматических болезней у детей. Юношеский артрит (ЮА) – это артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%. Распространенность ЮА у детей до 18 лет на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость – 16,2 на 100 тыс., в том числе у подростков соответствующие показатели составляют 116,4 и 28,3, а у детей до 14 лет – 45,8 и 12,6. Чаще ревматоидным артритом (РА) болеют девочки. Смертность – в пределах 0,5–1% [1; 2].

Одной из особенностей ревматических болезней является раннее развитие инвалидности, степень которой, как и качество жизни ребенка в дальнейшем, определяют своевременность начала и адекватность проводимого лечения. Предположительно, к развитию ЮА приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию. Манифестации ЮА может способствовать перенесенная острая инфекция (чаще всего вирусная), травма суставов, инсоляция или переохлаждение, инъекции белковых препаратов. Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов) [3–6]. Одним из ведущих звеньев патогенеза ЮА является врожденное или приобретенное нарушение иммунитета, приводящее к развитию аутоиммунных процессов. В ответ на воздействие причинного фактора образуются модифицированные IgG (аутоантигены), на которые происходит выработка аутоантител – ревматоидных факторов, запускающих ряд цепных патологических реакций, приводящих к повреждению синовиальной оболочки и эндотелия сосудов, развитию в них негнойного хронического воспаления экссудативно-альтеративного, а затем пролиферативного характера.

Приводим собственное клиническое наблюдение системного начала юношеского ревматоидного артрита.

Клинический случай. Больной Г., 2004 г. р., поступил в педиатрическое отделение БУ «ГДБ № 3» МЗ ЧР. На момент поступления на фоне общей слабости, повышения температуры тела до 40,0°C, практически ежедневно беспокоили головные боли в лобной области.

Диагноз клинический: [M08.2] Юношеский артрит с системным началом. Субсепсис Висслера–Фанкони.

Из анамнестических данных было установлено, что ребенок болен с 06.11.16, когда появились частый сухой кашель, заложенность носа, повысилась температура тела до 38,8°C. По рекомендации участкового педиатра ребенок получал в лечении афлубин, затем аугментин в возрастной дозе, туалет носа, коделак нео, антипиретики. На фоне лечения температура тела сохранялась на высоких цифрах с периодическими подъемами до 40,0°C до 3 раз в день. 11.11.16 повторно осмотрен участковым педиатром, проведена Rg ОГК – инфильтративных изменений в легочной ткани не обнаружено. С 14.11.16 по 06.12.16 находился на стационарном лечении в отделении острых респираторных инфекций с диагнозом: лихорадка неясного генеза. За время лечения получал следующие препараты: цефтриаксон, кефсепим, азитромицин, ципрофлоксацин, флуконазол, ацикловир, антипиретики, тамифлю, дексаметазон. Проводилась инфузионная терапия. На фоне проведенного лечения состояние оставалось без динамики, на проводимую антибактериальную и противовирусную терапию ответа не было, лихорадка сохранялась. Ребенок после проведения консилиума врачей для дальнейшего лечения переведен в педиатрическое отделение № 1 БУ «ГДБ № 3» МЗ ЧР с диагнозом: воспалительный синдром неясного генеза.

Отягощающие моменты анамнеза жизни: ребенок 2-й из двойни, масса при рождении – 2571 г, длина тела – 47 см, с рождения искусственное вскармливание. Наследственность: у матери эндемический зоб.

При поступлении 06.12.16: жалобы на слабость и отсутствие аппетита, периодически болезненные ощущения в области коленных суставов. Состояние ребенка тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, t = 38,4°С, АД 100/57 мм рт. ст., SpO2 96%. Самочувствие неплохое, аппетит снижен, ест неохотно. Положение активное, сознание ясное. Ребенок астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с многочисленными очагами гипо- и гиперпигментации, локализованные преимущественно на наружной поверхности плеча и голеней, на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, кожа сухая с шелушением и трещинами в разгибательных областях суставов, конечности холодные на ощупь. Видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы шейные, подчелюстные, паховые единичные с обеих сторон до 5–8 мм в диаметре подвижные, неспаянные. В зеве – передние небные дужки бледно-розовые, гипертрофия небных миндалин 0–1 ст., задняя стенка глотки бледно-розовая. Язык слегка обложен белым налетом у корня. Костно-суставная система без видимой патологии, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Мышечная система слабо выраженная. Носовые ходы свободные, выделений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 86 уд./мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, до 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальные знаки отрицательные.

В педиатрическом отделении № 1 шел постоянный диагностический поиск. При обследовании гормоны и онкомаркеры в пределах возрастной нормы: от 07.12.16: СА 125: 20,0 (0,0–35,0) Ед/мл, АФП: 1,23 (0,00–9,00) нг/мл, СА 19–9: 1,50 (0,10–35,00) Ед/мл; от 09.12.16: 5,0 пг/мл, тиреотропный гормон: 1,30 (0,23–3,40) мМЕ/л, кортизол: 339,2 (с 9–12 ч – 138,0–690,0 нмоль/л); ФСГ: 4,55 (муж.1.4–14.0 МЕ/л), Т4 свободный: 17,00 (10,00–24,00) пмоль/л, ЛГ: 3,34 (мужчины – 1,2–9.0, женщины – фоллик. 0.9–15.0 МЕ/л), АТ к тиреопероксидазе: 5,20 (0,00–30,00) МЕ/мл; от 13.12.16: антитела к ds-ДНК: 12,00 (0,00–25,00) Ед/мл.

В динамике наблюдения прокальцитониновый тест менее 0,5 ng/ml, но С-реактивный белок от 20 до 141 (норма 0–6) мг/л. Титр АСЛО в пределах нормы, в протеинограмме в динамике диспротеинемия по островоспалительному типу.

В динамике наблюдения в общем анализе крови лейкоциты (WBC): от 10.6 × 10⁹/л до 24,6 × 10⁹/л, сохранялся нейтрофилез преимущественно за счет зрелых сегментоядерных клеток (п/я от 1 до 14%, с/я от 56 до 84%), тромбоциты (PLT): от 210 до 367 × 10⁹/л, в красном ростке крови нарастали признаки анемии – гемоглобин (HGB): от 115 до 96 г/л при уровне эритроцитов (RBC) от 5,58 до 4,92 × 10¹²/л и падении среднего количества гемоглобина в эритроците (MCH): с 21.7 пг до 19,9 пг, средний объем эритроцитов (MCV): от 62.8 фл до 66,6 фл (микроциты). При этом трансферрин: 250 (200–360) mg/dl, железо: 2,4 (9,0–21,5) мкмоль/л, ОЖСС: 88,0 (38,5–85,9) mkmol/l, Ферритин: 311,9 (мужчины 20,0–200,0 нг/мл).

В общем анализе мочи в динамике, электролиты крови в динамике и параметры биохимии крови в пределах допустимых возрастных колебаний. В крови антител к ВИЧ и вирусам гепатита В, С, Д, иерсинеозу не обнаружено. В спинномозговой жидкости энтеровирусы не обнаружены. При исследовании крови на гемокультуру – кровь стерильна, в мазах из носа и зева клинически значимая флора не определяется. При исследовании кала на сальмонеллез и значимая флора не определяется.

Проведены ультразвуковые исследования органов грудной и брюшной полостей (эхопризнаки гепатоспленомегалии, деформации желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы печени, увеличения количества и размеров брюшных лимфоузлов с диффузными изменениями паренхимы), щитовидной железы и паращитовидных желез, надпочечников – значимых изменений не выявлено; при проведении компьютерной томографии головного мозга и органов грудной клетки выявлены признаки кисты основной пазухи (левой половины), незначительного выпота в ячейках сосцевидного отростка височной кости справа, признаков патологических изменений органов грудной клетки не выявлено. Электрокардиография позволила выявить у ребенка эктопический предсердный ритм, полувертикальное положение электрической оси сердца и признаки усиления потенциалов с левого желудочка в VI отведении, синдром ранней реполяризации желудочков.

Проведен диаскинтест на левой руке – результат отрицательный. Учитывая сохраняющуюся температурную реакцию тела до фебрильных цифр с целью верификации диагноза? выполнена пункция костного мозга из 2 точек: гребней обоих подвздошных костей – в миелограмме значимых изменений не выявлено. Консультирован эндокринологом, кардиологом, офтальмологом, урологом, фтизиатром, гематологом, онкологом, оториноларингологом – даны рекомендации по дальнейшему ведению пациента, но генез сохраняющегося фебрилитета с переходом периодически в гипертермический синдром не расшифрован.

В педиатрическом отделении с 6 по 22 декабря 2016 г. больному проведена интенсивная инфузионная терапия, курс антибактериальной терапии (амикацин), противовоспалительная (ибупрофен в течение всего периода лечения, отмечен положительный эффект глюкокортикостероидов в виде пульстерапии), обеспечено питание.

В результате проведенного лечения состояние больного стабилизировалось: был купирован гипертермический синдром к 18 декабря, субфебрильные цифры сохранялись с периодическими подъемами до фебрильных до 22 декабря. Пациент переведен для подбора терапии в кардиоревматологическое отделение республиканской детской клинической больницы.

Обсуждение: на протяжении многих десятков лет ученые пытаются понять природу юношеского артрита. Так, было установлено, что многие пациенты перенесли вирусные и бактериальные инфекции, на фоне которых начинали поражаться суставы. В нашем случае яркой симптоматики суставного синдрома нет, что значительно затруднило постановку диагноза на начальном этапе. Суставной синдром детализировался в виде артропатий на более поздних этапах обследования.

Таким образом: 1) наличие лихорадки интермиттирующего характера с размахами от 1 до 4°C с максимальным пиком в ночные и утренние часы, иногда в другое время суток; 2) мигрирующих и кратковременных артралгий, установленных путем дополнительного сбора анамнеза; 3) полилимфоадении (в том числе и внутрибрюшные лимфоузлы); 4) геатоспленомегалии – установлен клинический диагноз: юношеский артрит с системным началом. Субсепсис Висслера–Фанкони.

Выводы: наблюдаемый случай иллюстрирует возможность развития редкого, относительно других, ревматического заболевания. Обращает на себя внимание недостаточная осведомленность врачей в отношении этиопатогенеза и клинических симптомов редких проявлений ревматических заболеваний, в частности юношеского артрита с системным началом.

Список литературы

1. Баранов А.А., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей: Клинические рекомендации для педиатра. – М. ПедиатрЪ; 2016. – 144 с.
2. Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. Ювенильный артрит: возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения на современном этапе // Лечащий врач. – 2011. – № 8. – С. 84.
3. Баранов А.А., Алексеева Е.И. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. – М.: ПедитатрЪ, 2013.
4. Баранов А.А., Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. и др. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом // Вопросы современной педиатрии. – 2013. – № 12. – С. 37–56.
5. Детская ревматология: Атлас. – 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Баранова А.А., Алексеевой Е.И. – М.: ПедиатрЪ; 2015.
6. Heiligenhaus A. et al. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-infl ammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis // Rheumatol Int. – 2012. – № 32: 1121–1133.

Комментарии