Рациональный выбор антибактериальной и муколитической терапии у больных с респираторной инфекцией

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра, ноябрь-декабрь, 2017

О. Г. Зоненко, ассист. кафедры госпитальной педиатрии им. акад. В. А. Таболина РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва
В. В. Черников, к.м.н., ст. науч. сотр. лаборатории социальной педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» МЗ РФ, г. Москва

Ключевые слова: кашель, респираторная инфекция, муколитики, антибактериальная терапия, дети
Keywords: cough, respiratory infection, mucolytics, antibacterial therapy, children

На дворе осень, и на приеме у врачей-педиатров вновь появилось много детей с кашлем, с инфекцией респираторного тракта. Сегодня в нашем круглом столе принимают участие практикующие специалисты: педиатрпульмонолог Зоненко Оксана Григорьевна и врач-педиатр Черников Владислав Владимирович. Мы обсуждаем вопрос: «Как же помочь нашим маленьким пациентам скорее и безопаснее справиться с респираторной патологией?»

Оксана Григорьевна Зоненко (О.Г.): Кашель действительно является одной из ведущих причин обращения к врачам-педиатрам и, тем более, к врачам-пульмонологам. Кашель – это защитный рефлекс, возникающий при раздражении кашлевых рецепторов, которые располагаются не только в респираторном тракте, но и в ЛОР-органах, ЖКТ и сердечно-сосудистой системе, и отсюда следует большое многообразие причин, вызывающих кашель. Но все-таки чаще всего кашель возникает именно вследствие воспаления оболочки респираторного тракта. Воспалительный процесс дыхательных путей приводит к изменению реологических свойств трахеобронхиального секрета и развитию мукостаза [1]. Отсюда вытекает прямая необходимость назначения муколитических препаратов для уменьшения вязкости трахеобронхиального секрета.

Владислав Владимирович Черников (В.В.): Среди препаратов муколитического действия особого внимания заслуживает группа муколитиков прямого действия тиолитики – производные цистеина со свободной тиоловой группой. К данной группе относится широко известный препарат N-ацетилцистеин, который разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов трахеобронхиального секрета, уменьшает вязкость мокроты, способствуя ее разжижению. Препарат обладает выраженным антиоксидантным действием, так как активирует синтез глутатиона, главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления. Выраженная антиоксидантная направленность N-ацетилцистеина снижает активность воспалительных процессов в дыхательных путях [2, 3].

О.Г.: Следует добавить, что мукостаз сам по себе является благоприятной средой для присоединения бактериальной флоры, и если на фоне респираторной вирусной инфекции мы наблюдаем длительную (более 3 дней) фебрильную лихорадку, появление гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженную интоксикацию [4], присоединение влажного кашля с мокротой желто-зеленого цвета, воспалительные изменения в общем анализе крови – нейтрофилез, лейкоцитоз и повышение СОЭ, нужно думать о бактериальной природе инфекционного процесса.

И тогда, конечно же, уже невозможно справиться с инфекцией исключительно с помощью муколитической терапии.

ВОПРОС: какой же препарат вы считаете «препаратом выбора» для описанных вами состояний?

В.В.: Присоединение бактериальной флоры всегда влечет за собой необходимость назначения антибактериального препарата. К выбору антибактериального препарата на сегодняшний день следует подходить с особой тщательностью, XXI в. – век развития антибиотикорезистентности, поэтому антибактериальный препарат назначается строго по показаниям и в зависимости от возможного возбудителя. Среди бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей доминируют Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus infl uenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis [5]. И хотя в арсенале врачей есть несколько групп антибактериальных препаратов, к сожалению, существуют данные о снижении чувствительности возбудителей к антибиотикам, так, например, резистентность пневмококка к пенициллину довольно часто сочетается с резистентностью к макролидам (кларитромицину и азитромицину – до недавнего времени препараты II линии при лечении внебольничной пневмонии): в азиатских странах – 80%, во Франции – 58%, в Испании – 36,6%. При этом резистентность пневмококка к макролидам растет, что вынуждает врачей в этих странах отказаться от применения макролидов как препаратов резерва [6, 7]. В России также отмечается неуклонный рост резистентности пневмококка к макролидам [8]. Поэтому, чтобы сохранить резистентность и в то же время эффективно справиться с возбудетелем, необходимо тщательно взвесить все «за» и «против».

О.Г.: Позвольте добавить, что при выборе препарата нужно думать и о возможных способах доставки лекарственного средства, например, ингаляционный способ введения, будет явно предпочтителен, ведь он снижает количество побочных эффектов от системного введения препаратов, действует избирательно на респираторный тракт, позволяет вводить более низкую терапевтическую дозу, при этом создает высокую концентрацию лекарственного средства локально в очаге инфекции. Но, к сожалению, сегодня немногие антибиотики могут применяться ингаляционно.

В.В.: Выбор небольшой, но он есть: таким препаратом является тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил®-антибиотик ИТ). Это единственный в России комбинированный препарат, который содержит в своем составе муколитик и антибиотик [9]. Одним из его неоспоримых преимуществ является возможность именно местного, ингаляционного способа введения.

Тиамфеникол – антибиотик широкого спектра действия (нарушает внутриклеточный синтез белка). Активен в отношении Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Haemophilus infl uenzae, Klebsiella spp., нейссерий и некоторых анаэробных бактерий. Ассоциация с N-ацетилцистеином обеспечивает в очаге воспаления бактерицидную концентрацию [9].

В результате микробиологических исследований было показано, что, в отличие от антибиотиков, обычно применяемых при лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей, тиамфеникол активен по отношению к штаммам, устойчивым к бета-лактамным антибиотикам (кроме ко-амоксиклава относительно S.pneumoniae) [10, 11]. Также продемонстрирована активность тиамфеникола в отношении внутриклеточных микроорганизмов, нечувствительных к бета-лактамным антибиотикам [12, 13].

Чувствительность S.pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, Chlamydia pneumonia (основных возбудителей респираторных инфекций), к тиамфениколу выше, чем к макролидам, тетрациклинам и ко-тримоксазолу.

В отличие от хлорамфеникола обладает значительно меньшей токсичностью, в частности, препарат не гематотоксичен [14].

Благодаря соединению с N-ацетилцистеином, тиамфеникол проникает во внутрипросветные пулы слизи, где возбудители респираторных заболеваний (недоступные для антибиотиков, введенных другим путем) оказываются как бы в ловушке.

ВОПРОС: как правильно назначать Флуимуцил®-антибиотик ИТ?

О.Г.: Препарат ТГА (Флуимуцил^®-антибиотик ИТ) выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора, который предназначен для ингаляций, внутримышечного введения, а также для инстилляций и промывания полостей.

Непосредственно перед ингаляцией порошок-лиофилизат во флаконах разбавляется водой для инъекций, разовая доза препарата (детям младшего возраста – 125 мг препарата, старшим – 250 мг на одну ингаляцию) помещается в простерилизованный небулайзер (в зависимости от типа ингалятора, раствор можно дополнительно развести стерильным физиологическим раствором 1 : 1), и проводится стандартная ингаляция до 2-х раз в сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов [9, 16].

Подобный режим терапии позволяет избежать системной антибиотикотерапии у детей с острым бронхитом (показана сравнимая эффективность Флуимуцил^®-антибиотик ИТ и системного макролида), быстрее добиться клинического улучшения и сократить сроки лечения [5, 14, 16].

Флуимуцил^®-антибиотик ИТ для ингаляционной терапии может назначаться детям с первого года жизни [17]. При необходимости дозы могут быть увеличены в 2 раза (в первые 2–3 дня лечения в особо тяжелых случаях). Нельзя увеличивать дозу у недоношенных и новорожденных детей, а также у пациентов старше 65 лет. Курс лечения – не более 10 дней. Одновременное назначение противокашлевых средств может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса. Не рекомендуется смешивать с другими препаратами в аэрозоле [9].

В.В.: Флуимуцил^®-антибиотик ИТ – это препарат, который можно смело рассматривать в качестве стартовой терапии купирования острой респираторной инфекции у пациентов различных возрастных групп.

Список литературы

1. Симонова О.И. Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках у детей. // Вопросы современной педиатрии. – 2015. – Т. 14. – № 4 (репринт).
2. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей // Медпрактика. – М. 2012. – С. 41–42.
3. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Баторжаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. – 2011. – Т. 56. – № 2. – С. 45–50.
4. Радциг Е.Ю. Антибактериальные препараты при ЛОР-патологии у детей: показания и пути введения в организм // Педиатрия. – 2013. – № 1 (92). – С. 111–117.
5. Колосова Н.Г., Дронов И.А. Возможности топической антибактериальной терапии респираторных заболеваний у детей // Практика педиатра. – 2017. – Сентябрь–октябрь. – С. 53–56.
6. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: роль и место респираторных фторхинолонов // РМЖ. – 2013. – № 5.
7. Сидоренко С.В., Волкова М.О., Калиногорская О.С. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae: клиническое значение и тенденция распространения // Вестник практического врача. – 2014. – № 2. – С. 9–15.
8. Постников С.С., Грацианская А.Н., Костылева М.Н. О проблемах резистентности // Практика педиатра. – 2015. – Сентябрь-октябрь. – С. 4–8.
9. Инструкция по медицинскому применению препарата Флуимуцил^®-антибиотик ИТ, регистрационный номер: П №012977/01-090609.
10. Albini E., Belluco G., Berton M., et al. In vitro antibacterial activity of thiamphenicol glycinate acetylcysteinate against respiratory pathogens // Arzneim-Forsch Drug Res. – 1999; 49: 533–35.
11. Rizzato G. Antibiotics for aerosol intake in respiratory infections: pole position for tiamfenicol // L'Internista J – 2001; 9:120.
12. Lombardi A., Drago L., De Vecchi E. et al. Antimicrobial activity of thiamphenicolglyci-nateacetylcysteinate and other drugs against Chlamydia pneumonia // Arzneimittelforschung. – 2001; 51(3): 264–67.
13. Drago L., Fassina M.C., Mombelli B. et al. Comparative eff ect of thiamphenicol glycinate, thiamphenicol glycinate N-acetylcysteinate, amoxicillin plus clavulanic acid, ceft riaxone and clarithromycin on pulmonary clearance of Haemophilus infl uenzae in an animal model // Chemotherapy. – 2000; 46(4): 275–8.
14. Постников С.С., Грацианская А.Н. Ингаляционная терапия при респираторных инфекциях: Флуимуцил^®-антибиотик ИТ // Практика педиатра. – 2016. – Июнь. – С. 56–59.
15. Дьякова С.Э. Секреты успеха ингаляционной терапии инфекций респираторного тракта у детей // Практика педиатра. – 2017. – № 2.
16. Геппе Н.А., Дронов И.А., Колосова Н.Г. Эффективность применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината при острых бронхитах у детей // РМЖ. – 2016. – № 6. – С. 386–390.
17. Колосова Н.Г., Дронов И.А. Топическая ингаляционная антибактериальная терапия респираторных инфекций у детей // РМЖ. – 2017. – № 5. – С. 319–321.

Комментарии