Анализ клинического случая вирусной микст-инфекции: трудности дифференциальной диагностики вирусных экзантем (герпетической, энтеровирусной этиологии)

Н. М. Зайкова, к. м н., зав. 4 инфекционным отделением,

Детская городская клиническая больница №9 им. Г. Н. Сперанского, г. Москва

Высыпания на коже имеют большое значение в диагностике инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что высыпания встречаются при многих инфекционных заболеваниях, кроме того, их можно заметить уже при первом осмотре пациента. Сыпь представляет собой очаговую реакцию кожи или слизистой оболочки на действие микробов или их токсинов, возникающую под действием гистаминоподобных веществ (аллергическая сыпь). Эта реакция обусловлена первичным поражением кожных сосудов (гиперемия), с последующим развитием воспаления (инфильтрат, гранулема, некроз).
Ключевые слова: дети, вирусная инфекция, экзантемы
Key words: children, virus infection, exanthema

Экзантемы при инфекционных заболеваниях весьма разнообразны. Они различаются по характеру отдельных элементов сыпи, локализации, срокам появления, этапности высыпания, динамики развития отдельных элементов и т. д. Все эти особенности учитываются при проведении дифференциальной диагностики [1].

Клинический пример:

Больной А., 9 месяцев - находился в инфекционном боксовом отделении Детской городской клинической больницы №9 им. Сперанского Г. Н. г. Москвы с диагнозом: «ОРВИ. Вирусная микст-инфекция (энтеровирусная инфекция, cytomegalovirus, Herpes-virus VI). Герпангина».
В стационар доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на жидкий стул, повышение температуры до фебрильных цифр, папулезно - везикулезные высыпания на лице, шее, воротниковой зоне, конечностях.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей без особенностей. Роды 2-е, срочные, самостоятельные. Масса при рождении 3830 г, длина 53 см. Закричал сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на 1-е сутки. БЦЖ, гепатит VI в роддоме. На грудном вскармливании, прикормы по возрасту. Период новорожденности без особенностей. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Привит по индивидуальному графику. Аллерго-анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Болеет острыми респираторными вирусными инфекциями редко. Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Анамнез заболевания: ребенок заболел остро 2 дня назад. Заболевание началось с фебрильной лихорадки. Получал симптоматическую терапию, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на 2-й день от начала заболевания вновь отмечался подъем температуры до 40°С, многократный жидкий стул (до 6 раз за сутки), появилась пятнисто-папулезная сыпь в области левого плеча, вокруг рта, на нижних и верхних конечностях, единичные элементы на спине.

При первичном осмотре: состояние средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно. Температура тела при осмотре 36,8 °С, частота дыхания 28, частота сердечных сокращений - 130 в минуту. Самочувствие не страдает, активный. Аппетит снижен. Воду пьет плохо. Рвоты нет.

Кожные покровы бледно-розовые, папулезно-везикулезная сыпь вокруг рта, на шее, воротниковой зоне, конечностях. Конъюнктивы не гиперемированы.

Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Тургор тканей сохранен. Костно-мышечная система без видимой патологии, область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы пальпируются шейные, подчелюстные, плотноэластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Дыхание через нос не затруднено, слизистое отделяемое отсутствует. Над легкими перкуторно легочный звук. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца звучные, ритмичные. Стенки зева ярко гиперемированы. Миндалины умеренно отечны, увеличены до II степени, везикулезные серо-белые элементы в лакунах и на дужках. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, мягкий, участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации край печени эластичной консистенции, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул со слов оформленный, без примесей. Область почек не изменена. Мочится со слов достаточно.

Наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу, без признаков воспаления. Нервная система в сознании, менингеальных симптомов нет (см. приложение).
Данные лабораторного обследования: общий анализ крови - Hb 107, эритроциты 4,50, лейкоциты 20,1* 10⁹, тромбоциты 421 тыс/ мкл, эозинофилы 0,12, СОЭ 30 мм/ч.
По данным общего анализа мочи патологии не выявлено.
По данным биохимического анализа крови все показатели (К, Са, Р, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, СРБ): незначительное повышение АЛТ - 54 г/л, повышение С- реактивного белка до 15,6 мг/л. Посев из зева и носа на дифтерию -коринебактерии дифтерии не обнаружены. Исследование кала на энтеробиоз отрицательно. Исследование кала на яйца гельминтов, простейшие отрицательно. Мазок из зева на вирусы гриппа А, В -отрицательно.

В ПЦР мазка из зева на вирусы герпеса 1, 2, 6 типов, Varicella-Zoster virus, ЭБВ, ЦМВ, энтеро-вирус: Enterovirus (+++), Cytomegalovirus (+++), Herpes-virus VI (++).
Учитывая сыпь на лице, шее, воротниковой зоне, верхних и нижних конечностях, необходимо проводить дифференциальную диагностику между вирусными экзантемами, а именно энтеровирусной инфекции и герпес-вирусной инфекцией.

Пятнистые, пятнисто-папулезные экзантемы

Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема), вызываемая вирусами ЕСНО, Коксаки А и В

Наиболее часто встречается у детей первых лет жизни. Ведущий симптом - полиморфная сыпь: пятнистая или пятнисто-папулезная, розовая, может быть мелкоточечная. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи на 1-2-й день заболевания на фоне лихорадки или после ее снижения (3-4-й день заболевания). Преимущественная локализация экзантемы - на коже лица и туловища, реже на конечностях. Сыпь сохраняется 1-2 дня, исчезает бесследно. Характерна высокая лихорадка, которая может носить двухволновый характер; умеренно выраженные симптомы интоксикации. Для диагностики имеют значение другие формы энтеровирусной инфекции, сочетающиеся с экзантемой: энтеровирусная лихорадка, энтеровирусная диарея, герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит, респираторная, паралитическая, энцефалическая, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтеровирусные инфекции сердца, диабет [5, 6].

Синдром «рука-нога-рот» является патогномоничным для энтеровирусной инфекции, вызываемый вирусом Коксаки А (5, 10, 16 серотипы)

Характерна экзантема: пятна-папулы и везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии. Сыпь располагается в межфаланговых сгибах с ладонной и тыльной стороны кистей, на стопах, на коже носогубного треугольника и ягодичной области. Экзантема появляется на 3-й день заболевания на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации и лихорадки. Одновременно с экзантемой возможно появление везикул на слизистой оболочке языка, щек и небных дужек, быстро превращающихся в небольшие эрозии (герпангина - везикулезный стоматит, см. рис. 1)

Для дифференциальной диагностики имеет значение сочетание везикулезной экзантемы с другими клиническими формами энтеровирусной инфекции: энтеровирусная лихорадка, респираторная, энтеровирусная диарея, эпидемическая миалгия, серозный менингит, паралитическая, энцефалическая, поражение глаз (геморрагический конъюнктивит, увеит), энтеровирусные инфекции сердца, диабет [5, 6].

Внезапная экзантема (шестая болезнь «псевдокраснуха»), вызываемая ВГЧ VI типа

Синдром экзантемы характеризуется появлением пятнистых, бледно-розовых, не сливающихся элементов диаметром 2-5 мм. Сыпь располагается на неизмененном фоне кожи. Экзантема появляется на 3-5-й день болезни на фоне критического снижения температуры. Высыпания возникают одномоментно. Локализация сыпи преимущественно на туловище, шее, в меньшой степени на лице и конечностях. Экзантема сохраняется в течение 2-3 дней, исчезает бесследно. Для диагностики внезапной экзантемы необходимо учитывать другие характерные признаки инфекции ВГЧ-VI типа: острое начало, быстрое повышение температуры до 38-40°С, умеренные симптомы общей интоксикации, слабо выраженный респираторно-катаральный синдром. Возможна генерализованная лимфаденопатия (преимущественно шейной, подмышечной и паховой групп). Заболевание может начаться с фебрильных судорог [3, 7].

Эпштейна - Барр вирусная инфекция (ВГЧ IV типа)

Экзантема возникает в 16-25% случаев. Сыпь полиморфная: пятнистая, пятнисто-папулезная, розеолезная. Появляется на 3-14-й день заболевания, сохраняется 4-10 дней, возможно появление вторичных элементов сыпи в виде пигментации. У детей, получающих ампициллин, сыпь возникает в 90-100% случаев, она более интенсивная и яркая. Для диагностики имеет значение другие клинические признаки ВГЧ IV типа: длительная лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, гепато-спленомегалия, синдром тонзиллита, атипичные мононуклеары в общем анализе крови.

На третьи сутки от начала высыпаний.

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ЭКЗАНТЕМЫ

Ветряная оспа

Для ветряной оспы характерна везикулезная сыпь. Везикулы однокамерные, округлые или овальные, 0,2-0,5 см в диаметре, окружены венчиком гиперемии, расположены поверхностно на неинфильтрированном основании. Содержимое везикул прозрачное Сыпь появляется на 1-2-й день заболевания, толчкообразно с промежутками в 1-2 дня. Характерен «ложный полиморфизм сыпи» - наличие на коже элементов сыпи на разных стадиях развития: макулы, папулы, везикулы, корочки. Сыпь локализуются на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Возможно появление энантемы (элементы сыпи в полости рта, на конъюнктиве глаз, половых органов), в те же сроки, что и экзантемы.

Процесс продолжается 1-3 недели с формированием вторичных элементов в виде нежного рубчика. Для дифференциальной диагностики имеет значение отсутствие сыпи на ладонях и подошвах, локализация везикул на волосистой части головы, волнообразный характер лихорадки (появление новых высыпаний сопровождается повышением температуры), умеренно выраженные симптомы интоксикации [2, 8].

Простой герпес (ВГЧ I-II типа)

Герпетическое поражение кожи - наиболее частая форма ВГЧ I-II типа. Характерны высыпания в виде сгруппированных, мелких (до 0,1 см в диаметре), напряженных пузырьков, на отечном гиперемированном основании. Сыпь локализуется преимущественно на коже вокруг рта, крыльев носа, ушных раковин, красной кайме губ. Могут быть высыпания на слизистой оболочке полости рта, гортани, на миндалинах, конъюнктиве. Частое клиническое проявление ВГЧ I-II типа у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет в виде стоматита или гингиостоматита. Поражения кожи могут быть локализованные или распространенные, возможны повторные подсыпания. Появлению высыпаний предшествует гиперестезии, зуд, жжение, покалывания. После вскрытия или высыхания пузырьков образуются вторичные элементы в виде корочек. Очаги исчезают на 7-9-й день.

Генерализованная форма герпеса - герпетическая экзема: возникает у детей с атопическим дерматитом, дерматозами. Характерно появление обильной, везикулезной сыпи на местах экзематозно измененной кожи, быстро распространяющейся на непораженную кожу. Нередко элементы сыпи сливаются, вскрываются с образованием сплошной корки. Вторичные элементы сыпи после отторжения корки в виде розовых пятен или рубцовых изменений. Характерна высокая лихорадка, выраженный синдром общей интоксикации. Улучшение состояния и нормализация температуры на 7-10-й день болезни [3, 4, 7].

Комментарии