Секреты успеха ингаляционной терапии инфекций респираторного тракта у детей

С. Э. Дьякова, к.м.н., в.н.с.

отдел хронических воспалительных и аллергических болезней легких НИКИ педиатрии, г. Москва

Ключевые слова: дети, острые респираторные инфекции, ингаляционная терапия, небулайзеры, Флуимуцил Антибиотик ИТ, тиамфеникол, ацетилцистеин.
Key words: children, acute respiratory infections, inhalation therapy, nebulizers, Fluimucil Antibiotic IT, thiamphenicol, acetylcysteine.

(В.) Не секрет, что многие врачи-педиатры и родители при лечении респираторных инфекций у детей все активнее используют ингаляции различных лекарственных препаратов. Насколько оправдан такой способ лечения? В чем его преимущества и недостатки?

(О.) Как известно, ингаляционный способ доставки лекарственных препаратов относится к одним из самых древних: к ингаляциям различных настоев и эфирных масел прибегали еще в Древней Греции, да и современные народные целители широко используют этот метод лечения... Но он же является и одним из современных и высокоэффективных способов терапии самых разнообразных заболеваний респираторного тракта без возрастных ограничений [2, 6]. К его преимуществам относится не только выраженность и быстрота достигаемого эффекта, но и точная адресность проводимого лечения с минимизацией системных побочных реакций. На сегодняшний день устройства для проведения ингаляций представлены многочисленными приборами с разным способом получения лекарственного аэрозоля с частицами, достигающими в размерах нескольких микрон. Многочисленными исследованиями установлено, что эффективность ингаляций напрямую зависит от способа получения аэрозоля и размеров его частиц: так, часть активных веществ может разрушаться при ультразвуковом способе распыления (антибиотики, ингаляционные стероиды и т.д.), а масляные растворы и травяные настои не поддаются активному распылению вообще. Слишком большой размер частиц аэрозоля достигает лишь верхних отделов респираторного тракта (8-10 мкм), тогда как очень мелкие частицы (менее 3 мкм) не могут эффективно оседать на слизистой нижних дыхательных путей, беспрепятственно покидая легкие с током воздуха. Поэтому искусство врача - подобрать наиболее активную комбинацию ингаляционных препаратов с учетом локализации и выраженности воспалительного процесса, имеющихся средств получения аэрозоля и способа его доставки (с помощью маски, загубника или назальных канюлей). К недостаткам данного метода лечения, пожалуй, можно отнести относительную дороговизну приборов, общую длительность процедур (в среднем, время одингаляции составляет около 5-6 минут) и возможность перекрестного инфицирования пациентов при несоблюдении гигиенических требований. Хотя, если сопоставить совокупные затраты, преимущества и недостатки, этот метод лечения окажется одним из наиболее выигрышных!

(В.) Как же правильно выбрать препарат и способ его наиболее эффективной доставки в зависимости от уровня поражения респираторного тракта при различных инфекционных процессах?

(О.) Респираторные инфекции имеют чаще всего вирусную этиологию и могут проявляться различными клиническими синдромами. Так, преимущественное поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита (круп) типично для гриппозной или парагриппозной острых респираторных инфекций (ОРИ); риновирусы и коронавирусы чаще становятся причиной ринита и назофарингита; вирусы Коксаки нередко вызывают острые заболевания носоглотки в виде фарингита, ангины, в то время как подавляющая часть случаев лихорадки с фарингоконъюнктивитом обусловлена аденовирусной инфекцией. ОРИ с синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста наиболее часто вызываются респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом парагриппа.

Имея вирусную природу, большинство ОРИ не требует назначения системной антибактериальной терапии. Ингаляционная терапия при этом должна быть направлена на создание оптимальных реологических свойств патологических секретов и условий для их беспрепятственного оттока во избежание вторичного инфицирования, а также на местное подавление воспаления и поддержание проходимости дыхательных путей. С этой целью могут применяться различные виды небулайзеров (от лат. nebula - туман). В зависимости от способа получения аэрозоля, выделяют ультразвуковые, компрессорные (струйные) и электронно-сетчатые (мэш) небулайзеры. Считается, что ультразвуковые небулайзеры могут менять структуру распыляемых препаратов, поэтому через них не рекомендуется ингалировать растворы антибиотиков и глюкокортикоидов. Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-5 мл (в мэш-небулайзере он минимален), при необходимости для его достижения к лекарственному препарату следует добавлять физиологический раствор.

Для небулайзерной терапии могут использоваться только специализированные лекарственные формы: растворы бронхолитиков (сальбутамол, фенотерол, ипратропиума бромид и др.), противовоспалительных лекарственных средств (будесонид, кромогексал и т.д.), муколитиков (ацетилцистеин (к примеру, раствор для ингаляций флуимуцил 100мг/ мл), амброксол и т.д.). Нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все растворы, содержащие масла и взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей.

Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей в настоящее время рекомендуют применять компрессорные или мэш-небулайзеры с пульсирующей или непрерывной подачей аэрозолей с генерацией аэрозольных частиц от 8 до 10 мкм [1]. При поражении нижних дыхательных путей максимально эффективными считаются ингаляции через небулайзеры, распыление аэрозоля в которых активируется вдохом пациента и прерывается на выдохе, а респирабельная фракция частиц (менее 5 мкм) составляет более 50% [3]. Оптимальная частота ингаляций при всех видах лечения составляет 3 раза в сутки продолжительностью 5-6 минут каждая. Детям младшего возраста предпочтителен масочный способ доставки аэрозоля, школьникам - с помощью загубника; при лечении риносинуситов оптимально использование назальных канюль [4, 5, 7, 9].

(В.) А как быть с теми пациентами, у которых имеются признаки бактериальной инфекции при ОРИ? Можно ли с помощью ингаляционной терапии избежать приема системных антибиотиков?

(О.) Действительно, в ряде случаев возможно развитие первично бактериальных либо вирусно-бактериальных ОРИ вследствие активизации микробной аутофлоры при нарушении барьерной функции респираторного тракта, снижении защитных свойств организма и суперинфицировании бактериальными агентами. Этому способствуют и имеющиеся хронические очаги инфекции: аденоидные вегетации, хронические тонзиллит и синусит, множественный кариес. Наиболее частыми возбудителями при этом являются Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis [3].

Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и удлинению сроков выздоровления. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (свыше 3-х дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета на миндалинах или слизисто-гнойного отделяемого из носа, влажный кашель с гнойной мокротой, выраженная интоксикация, воспалительные изменения в общем анализе крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, абсолютный или относительный нейтрофилез).

Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности. Однако достоверно установлено, что необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости возбудителей. А при ОРИ верхних дыхательных путей системные антибиотики не только не предотвращают бактериальную суперинфекцию, но даже могут способствовать ее развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путей [4, 5, 7, 9-10].

К средствам, которые могут эффективно и безопасно использоваться в лечении ОРИ вирусно-бактериальной и бактериальной этиологии, относятся антибактериальные ингаляционные препараты местного действия.

Особого внимания заслуживает уникальный препарат для комплексного лечения таких вариантов ОРИ - Флуимуцил-антибиотик ИТ® (тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат), представляющий собой комбинацию антибиотика тиамфеникола и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина. Тиамфеникол (TAF) активен в отношении многих штаммов стрептококка, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам и макролидам, и внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia, Mycoplasma), а также штаммов Staphylococcus aureus, благодаря чему он может использоваться в качестве антибиотика первого выбора в терапии респираторных инфекций [3, 5, 12]. N-ацетилцистеин (NAC) обладает прямым муколитическим действием на патологический секрет, расщепляя дисульфидные связи гликопротеидов слизи и снижая ее вязкость, разрушает биопленки [11], а также оказывает цитопротекторное, противовоспалительное и антиоксидантное действие на клетки цилиарного эпителия. Муколитические свойства NAC облегчают проникновение TAF во все отделы дыхательных путей и в околоносовые пазухи, где возбудители респираторных заболеваний, недоступные для парентеральных антибиотиков, становятся досягаемыми для тиамфеникола [3, 4, 9].

Непосредственно перед ингаляцией Флуимуцил-антибиотик ИТ® порошок-лиофилизат во флаконах разбавляется водой для инъекций, разовая доза препарата (детям младшего возраста - 125 мг препарата, старшим - 250 мг на одну ингаляцию) помещается в простерилизованный небулайзер (в зависимости от типа ингалятора, раствор можно дополнительно развести стерильным физиологическим раствором 1:1), и проводится стандартная ингаляция 2 раза в день в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести заболевания и динамики симптомов. В ходе многочисленных международных и отечественных рандомизированных исследований продемонстрирована высокая клиническая и микробиологическая эффективность ингаляционного использования Флуимуцил-антибиотик ИТ® для лечения острых бронхитов ириносинуитов (в томчисле - с затяжным течением) [3-5, 7, 9-11]. Установлено, что Флуимуцил-антибиотик ИТ® может назначаться в качестве стартовой антибактериальной терапии взамен неэффективного стартового системного антибактериального препарата или дополнительно к нему при недостаточной эффективности [5]. Всеми исследователями отмечены как хорошая переносимость препарата, так и отсутствие значимых побочных эффектов, в том числе у детей с сопутствующим бронхообструктивным синдромом. Немаловажно, что при использовании Флуимуцил-антибиотик ИТ® не имеется возрастных ограничений [2,6].

Высокая эффективность Флуимуцил-антибиотик ИТ® позволяет успешно использовать этот препарат при обострениях целого ряда хронических гнойно-воспалительных заболеваний - хронического бронхита, муковисцидоза, бронхоэктатической болезни, при различных пороках развития бронхолегочной системы. В частности, у длительно наблюдающихся в нашей клинике детей с первичной цилиарной дискинезией, сопровождающейся хроническим риносинуситом и хроническим бронхитом, имеется успешный опыт купирования обострений в амбулаторных условиях с помощью ингаляций ФА-ИТ.

Таким образом, ингаляционная терапия Флуимуцил-антибиотик ИТ® позволяет доставлять комбинацию высокоэффективных синергичных препаратов с различными свойствами в высокой концентрации непосредственно в очаг воспаления, снижая риск развития системных побочных действий.
А существующая на сегодняшний день антибиотикорезистентность микроорганизмов открывает новые возможности для ингаляционного применения Флуимуцил-антибиотик ИТ® в качестве препарата первого ряда при лечении вирусно-бактериальных и первично-бактериальных ОРИ, а также для купировании обострений при хронических заболеваниях респираторного тракта.

Комментарии