Что нужно помнить о кашле практикующему педиатру

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.46

С.И. Эрдес, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; А.Р. Полищук, аспирант кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГбОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», г. Москва

Ключевые слова: кашель, дети, мокрота, муколитики, ацетилцистеин, острые респираторные заболевания

Key words: cough, children, sputum, mucolytics, acetylcysteine, acute respiratory infections

Кашель - один из наиболее распространенных и важных симптомов заболеваний детского возраста. Существует ошибочное мнение, что с кашлем может справиться любой человек, даже не обладающий специальными знаниями. Нередко это приводит к неправильному выбору противокашлевой терапии. Между тем залог успешного лечения кашля у детей - своевременно и правильно верифицированный диагноз, который может верно поставить только врач [1]. Это особенно актуально в педиатрии, поскольку и сам детский организм, и заболевания у детей имеют свои особенности.

Кашель представляет собой резкий выдох и является защитной реакцией организма, обеспечивая очищение бронхов от чужеродных частиц, различных патогенов или бронхиальной слизи (мокроты). Воздействие любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые оболочки дыхательных путей вызывает острое воспаление. При этом значительно увеличивается количество секрета и меняются его реологические свойства, что вызывает нарушение подвижности секрета и затруднение его выделения. В результате развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от всего, что в них скапливается. Сопутствуя большому количеству заболеваний, он может провоцировать рвоту, изменение тембра голоса, сопровождаться беспокойством, нарушать сон, ухудшать течение основного заболевания.

Кашель - это не самостоятельное заболевание, чаще всего (в 90% случаев) он является важным симптомом инфекций дыхательных путей. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться в верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) и в нижних (гортань, трахея, бронхи, легкие) дыхательных путях. Другой причиной кашля у детей может стать воспаление лор-органов (риниты/ринофарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты). Кашель является одним из наиболее важных клинических признаков бронхиальной астмы [2]. При этом заболевании кашель может являться эквивалентом приступов удушья. Внезапно возникший кашель может быть сигналом о вдыхании инородного тела в трахею и бронхи, что представляет серьезную угрозу жизни ребенка и требует немедленного врачебного вмешательства. Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыхательной системой. Затяжной кашель может развиваться при муковисцидозе, врожденной сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения, первичной дискинезии ресничек мерцательного эпителия.

У детей грудного и раннего возраста следует проводить дифференциальную диагностику с врожденными нарушениями (стенозом трахеи и бронхов, трахео- или бронхомаляцией, бронхогенными кистами, аномалиями развития трахеобронхиального дерева и крупных сосудов), врожденной эмфиземой, аспирацией, возникающей вследствие аномалий развития губы, челюстей, неба, трахеоэзофагеальной фистулой и др.

Для детей дошкольного возраста, помимо указанных выше причин, следует иметь в виду такие инфекционные заболевания, как коклюш, паракоклюш, туберкулез, заболевания лор-органов, инородные тела, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, загрязнение воздушной среды (как общей, так и микроокружения, например при пассивном курении).

Дети в возрасте 8-12 лет кашляют в среднем 11,3 раза за день, что не должно тревожить родителей [3]. Однако частый, длительно сохраняющийся мучительный приступообразный кашель является патологическим. Частый упорный кашель (особенно в виде длительных приступов) сопровождается повышением внутригрудного давления и может способствовать развитию гипертензии в малом круге кровообращения. Приступ сильного кашля может осложниться обмороком, потерей сознания, нарушением ритма сердечной деятельности, эпилептиформным припадком, пневмотораксом [4].

У школьников причиной затяжного кашля могут стать бронхиальная астма, объемные образования средостения, рецидивирующий папилломатоз гортани, активное табакокурение, ревматические болезни.

Причиной развития кашля может стать высокая концентрация вредных веществ в воздухе (загазованность, наличие табачного дыма), а также слишком сухой и перегретый воздух в комнате. К числу более редких причин относится психогенный (рефлекторный) кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха (при его воспалении).

Кашель возникает при воздействии на так называемые «быстрые» рецепторы механических и химических раздражителей и на «медленные» рецепторы - медиаторов воспаления. Факторы, которые могут запустить кашлевой рефлекс, бывают внешние и внутренние: колебания температуры и влажности воздуха, аэрополлютанты, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и др. Они раздражают нервные рецепторы блуждающего нерва (n. vagus) в туссигенных (кашлевых) зонах. Рецепторы заложены в слизистой оболочке носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда и пищевода. Раздражение передается нейронам «кашлевого центра», который расположен в продолговатом мозге. Там информация анализируется, после чего формируется импульс соответствующим эффекторам.

Выделяют 3 фазы кашля:

1-я фаза - глубокий вдох;
2-я фаза - резкое и сильное напряжение дыхательной мускулатуры; голосовая щель при этом закрыта; внутригрудное давление моментально повышается (давление воздуха в грудной клетке во время кашля увеличивается в среднем до 140 мм рт. ст.);
3-я фаза - голосовая щель открывается, и воздух с силой вырывается из дыхательных путей наружу (воздух при кашле выбрасывается из глотки со скоростью до 120 м/с), создавая при этом характерный шум. Образующийся поток воздуха выносит из дыхательных путей все то, что вызвало раздражение чувствительных нервных окончаний, - скопления мокроты, пыли, инородные тела и пр.

Для того чтобы кашель был эффективным, необходимо одновременное соблюдение следующих условий:

Детский организм представляет собой сложный комплекс рефлексов, присущих определенному возрасту. Известно, что кашлевой рефлекс у ребенка является врожденным, но способность эффективно откашливать мокроту формируется у него к возрасту 4-6 лет. Этот факт необходимо учитывать при оценке состояния ребенка во время болезни, при выборе лекарственного средства и реабилитационных мероприятий, например проведения массажа грудной клетки, дренажа бронхиального дерева и дыхательной гимнастики. У совсем маленьких детей носоглотка устроена так, что большая часть слизистых выделений при насморке стекает по задней стенке глотки и попадает на голосовые связки, раздражая их и вызывая рефлекторный кашель. То же самое происходит и при прорезывании зубов, когда усиливается слюноотделение.

Детский кашель отличается от взрослого не только причинами возникновения, но и клиническими проявлениями. У больного ребенка кашель от незаметного покашливания, практически не оказывающего влияния на его самочувствие и поведение, варьирует до сильного, мучительного, приступообразного, сопровождающегося рвотой (из-за высокого рвотного рефлекса у детей), беспокойством, болевым синдромом, нарушением сна, самочувствия и поведения. Поэтому вопрос быстрого выбора муколитического средства особенно актуален для педиатров [5-7].

По времени появления выделяют:

По характеру кашель делят на продуктивный («влажный»), если он сопровождается выделением мокроты, и непродуктивный («сухой»), если выделения мокроты нет. Впрочем, подобные деления являются в значительной степени условными, и данные характеристики кашля не взаимоисключающие. Следует подчеркнуть, что у детей способность секретировать мокроту с нормальными реологическими свойствами формируется только к возрасту 5-6 лет, поэтому изначально секрет ребенка более вязкий, адгезия (свойство слизи скользить по стенкам бронхов) нарушена, снижена мышечная работа, все это приводит к так называемому непродуктивному кашлю: признаков выделения мокроты нет, хотя идет процесс ее образования.

Происхождение кашля можно предположить, анализируя его характер. Так, сухой громкий, отрывистый (лающий) кашель возникает при воспалении гортани, трахеи; судорожный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте, наблюдается при таком инфекционном заболевании, как коклюш; на фоне свистящего дыхания - при бронхиальной астме. Анализируя характер продуктивного кашля, следует обращать внимание на особенности мокроты. Так, кашель с отделением светлой мокроты, приобретающей желто-зеленый цвет в периоды обострения, возможен при хроническом бронхите, мокрота с примесью крови бывает, например, при туберкулезе легких и т. д.

Все описанные проявления кашля могут меняться на протяжении развития болезни, что необходимо учитывать при диагностике и терапии. Кашель - это «вторая линия обороны» респираторной системы. Он появляется тогда, когда другие защитные системы не помогают. Кашель значительно ухудшает состояние больного ребенка и осложняет течение болезни. Нельзя забывать о серьезных осложнениях, которые быстро развиваютсяу детей:

Кашель способствует распространению вирусных и бактериальных инфекций. Стоит ли блокировать этот полезный рефлекторный механизм очищения бронхов? Лечение необходимо только в случае, когда кашель существенно нарушает общее состояние больного и из защитного рефлекса превращается в фактор, способный навредить организму. Как сделать так, чтобы кашель был максимально эффективным и ребенок быстрее выздоравливал? Как правильно «лечить кашель»? Прежде всего надо разобраться, симптомом какого заболевания или состояния он является. Затем решить, какое лекарственное средство следует применить.

Мукоцилиарный клиренс первым реагирует на попадание инфекционных агентов на слизистую оболочку дыхательных путей гиперсекрецией слизи, изменением ее физико-химических свойств, скорости движения ресничек [8-10]. Слизь (мокрота) состоит из бронхиального секрета и слюны [11]. 85-95% бронхиального секрета составляет вода и лишь 5-15% - ее компоненты в следующем составе: ионы Na+, Cl+, Ca+; гликопротеины - муцины (2-3%) (нейтральные и кислые); белки плазмы (альбумины, протеины); плазматические гликопротеины, молекулы которых связаны между собой дисульфидными и водородными связями; иммуноглобулины классов А, G, Е (23%); антипротеолитические ферменты (1-2%); липиды (0,3-0,5%). Структура бронхиального секрета представляет собой довольно сложный комплекс, который состоит из секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток, поверхностного эпителия, продуктов метаболизма клеток, альвеолярного сурфактанта и тканевого транссудата [12].

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, который состоит из двух фаз: золя и геля. Золь - жидкая, растворимая фаза, представляет собой глубокий слой толщиной 2-4 мкм, который прилегает непосредственно к слизистой оболочке, в нем плавают и сокращаются реснички, энергия которых передается на него без задержки. В состав золя входят электролиты, сывороточные компоненты, местносекретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Золь продуцируется в респираторной зоне (альвеолах и дыхательных бронхиолах), где участвует в очищении воздуха благодаря своим умеренным адгезивным свойствам. По мере продвижения секрета к нему присоединяется содержимое бокаловидных клеток и серомукоидных желез, формирующих гель. Гель - нерастворимая, вязкоэластичная фаза - представляет собой верхний, наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, расположенного над ресничками. Он состоит из гликопротеинов, которые формируют фибриллярную структуру, представляющую собой широкую ячеистую сеть, элементы которой содержат водородные связи. Гель способен перемещаться только после повышения минимального напряжения сдвига (предела текучести), то есть тогда, когда разрываются между собой ригидные цепи. Соотношение двух фаз, геля и золя, определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных подслизистых желез приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов - бронхорее. В противоположность этому гиперплазия слизеобразующих клеток с возрастанием их функциональной активности, наблюдаемая, например, при хроническом бронхите, бронхиальной астме и т. д., характеризуется повышением содержания гликопротеинов, фракции геля и, соответственно, увеличением вязкости бронхиального секрета [12].

При острых или хронических воспалительных болезнях дыхательных путей увеличивается число бокаловидных клеток и площадь их распространения [8]. Соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток достигает 5:1. В норме оно равно 10:1. Особенно это нарушенное соотношение проявляется в терминальных бронхиолах, что еще больше утяжеляет течение заболевания. При этом не только увеличивается объем и вязкость мокроты, но и снижается ее эластичность из-за повышения активности протеолитических ферментов бактериального происхождения и нейтрофильной эластазы лейкоцитов. Отмечается также функциональная неполноценность секреторного альфа-1-ингибитора протеиназ, которая также снижает эластические свойства мокроты.

Таким образом, мукоцилиарный клиренс нарушается при различных болезнях дыхательных путей из-за изменения физико-химического состава мокроты и дисбаланса в работе реснитчатого эпителия.

В первые часы от начала заболевания, когда вирус или бактерия внедрились в слизистую оболочку дыхательных путей, начинается защитная реакция: количество слизи увеличивается. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой оболочки начинают продуцировать вязкую слизь, так как изменяется ее химический состав в сторону увеличения содержания гликопротеинов. Это в свою очередь приводит к увеличению фракции геля, его преобладанию над золем и, соответственно, к повышению вязкостноэластических свойств бронхиального секрета. Развитию гипер- и дискринии способствует также значительное увеличение количества и площади распространения бокаловидных клеток вплоть до терминальных бронхиол [13]. Существенно изменяется и качественный состав секрета: снижается содержание секреторного IgА, ИНФ, лактоферрина, лизоцима - основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью [14].

В результате ухудшения реологических свойств бронхиального секрета нарушается подвижность («биение») ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию: скорость движения бронхиального секрета замедляется или совсем прекращается. Усугубляется адгезия. Вязкий бронхиальный секрет становится хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов (в т. ч. вирусов, бактерий, грибов). Заболевание прогрессирует, нарастает бронхиальная обструкция, развивается оксидативный стресс [8, 9]. Несмотря на то что много мокроты уже образуется в дыхательных путях, она еще не отделяется, ребенок ее еще не откашливает. Клинически это проявляется сухим, непродуктивным кашлем. Получается, что именно в первые часы и сутки целесообразно назначать муколитики, например ацетилцистеин, чтобы уменьшить адгезию бактерий в слизистую оболочку бронхов, разжижить мокроту, улучшить ее реологические свойства, облегчить ее скорейшее удаление из бронхов.

С 4-х суток болезни клиническая картина усугубляется. Мокроты секретируется много, она становится вязкой, трудно отделяется, мукоцилиарный транспорт практически блокирован. У больного появляется влажный кашель, но малоэффективный. Таким образом, очевидна необходимость применения ацетилцистеина, как прямого муколитика, в самом начале заболевания, что предотвратит мукостаз и улучшит мукоцилиарный клиренс. Как антиоксидант, в первые часы интоксикации он может предотвратить развитие оксидативного стресса и облегчить состояние больного. Быстрое начало лечения не только облегчит отделение секрета, но и устранит один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, уменьшит вероятность микробной колонизации дыхательных путей.

Ацетилцистеин - один из наиболее изученных муколитических препаратов. Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и противовоспалительным. Механизм его муколитического действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеинов и уменьшению вязкости слизи, ее разжижению. Таким образом, применение ацетилцистеина позволяет быстро перевести непродуктивный кашель во «влажный», продуктивный, и облегчить выведение мокроты из дыхательных путей. Благодаря антиоксидантному и противовоспалительному эффектам применение ацетилцистеина способствует уменьшению интенсивности воспалительной реакции и защите органов дыхания от повреждающего действия свободных радикалов и токсинов.

В педиатрии наряду с эффективностью муколитиков крайне важен вопрос их безопасности. Эффективность и безопасность лечения ацетилцистеином детей с заболеваниями бронхолегочной системы доказаны в многочисленных мультицентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. В библиотеке Кохрейн (The Cochrane Library) был опубликован обновленный в 2013 г. систематический обзор исследований по оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина и карбоцистеина при терапии острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронической бронхолегочной патологии, куда были включены 20 клинических исследований ацетилцистеина с привлечением 1080 больных в возрасте от 2 месяцев до 13 лет, а также данные системы фармаконадзора. Все контролируемые испытания показали высокую клиническую безопасность ацетилцистеина у детей старше 2 лет (было мало данных о применении препарата у детей младше 2 лет) [15].

Препараты ацетилцистеина наряду с амброксолом и некоторыми комбинированными препаратами включены в стандарты первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям, утвержденные Минздравом России, и рекомендованы для лечения кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями (грипп, острый назофарингит, острый трахеит, острый бронхит, пневмония и др.). При этом важно отметить, что, несмотря на широкий выбор муколитиков, ацетилцистеин - единственный муколитический препарат, рекомендованный стандартами для лечения ОРИ и гриппа легкой и средней степени тяжести у детей [16]. Все вышесказанное подтверждает возможность применения ацетилцистеина как стартового муколитика при острых респираторных заболеваниях, в том числе легкой степени, если они сопровождаются кашлем с мокротой.

Не стоит забывать и о способности ацетилцистеина влиять на бактериальные биопленки, что приобретает особое значение при инфекционных заболеваниях.

Считается, что кашель инфекционного генеза связан с формированием инфекционными агентами так называемых биопленок. На сегодняшний день известно, что большинство бактерий существует в природе не в виде свободно плавающих клеток, а в виде специфически организованных биопленок (Biofilms). Причем сами бактерии составляют лишь 5-35% массы биопленки, остальная часть -это межбактериальный матрикс. Такая форма существования предоставляет бактериям массу преимуществ в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и организма-хозяина. Микрофлора биопленки более устойчива к воздействию неблагоприятных факторов физической, химической и биологической природы по сравнению со свободно плавающими бактериями - они оказались очень устойчивы к воздействию ультрафиолетового излучения, дегидратации и вирусам, антибиотикам и факторам иммунной защиты [17, 18]. Значимость микробных биопленок в инфектологии определила в последние четверть века разработку средств, активно воздействующих на их структуры и позволяющих «достать» находящиеся внутри них инфекционные структуры.

При достаточных ресурсах для роста биопленки быстро растут до макроскопических размеров. В биопленках может содержаться множество различных видов микроорганизмов, например бактерии, простейшие, грибы и водоросли, каждый из группы выполняет специализированные метаболические функции [19-21].

Многочисленные физиологические процессы, происходящие в биопленке, отличаются от физиологии чистых культур этих же бактерий. Соответственно, реакция микроорганизмов на изменение условий окружающей среды в биопленке существенно отличается от реакции каждого отдельного вида в монокультуре. Такая организация обеспечивает ее физиологическую и функциональную стабильность и является основой конкурентного выживания в экологической нише. Сообщество микроорганизмов организует единую генетическую систему в виде плазмид - кольцевых ДНК, несущих поведенческий код для членов биопленки, определяющих их пищевые (трофические), энергетические и другие связи между собой и внешним миром [19].

Были предприняты исследования, показавшие, что N-ацетилцистеин эффективно разрушает биопленки. Показано, что N-ацетилцистеин в различных концентрациях способен уменьшать бактериальную адгезию [22].

В заключение хотелось бы еще раз напомнить, что своевременно и правильно поставленный диагноз - залог успешного лечения кашля у детей. Препаратами выбора при лечении кашля с мокротой у детей являются муколитики. Безопасность и эффективность ацетилцистеина показана в многочисленных клинических исследованиях, что позволяет рекомендовать ацетилцистеин в качестве стартовой муколитической терапии детям при лечении острых респираторных заболеваний с образованием вязкого секрета в дыхательных путях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Лебедева М.В. Кашель в практике педиатра //Лечащий врач, 2008, № 8.
2. Волкова О.В. Лечение кашля у детей // Педиатрия, 2004, № 3, с. 16–20.
3. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М.:Медицина, 2006, 250 с.
4. Кузьменко Л.Г. Сухой непродуктивный кашель у детей // Лечащий врач, 2005; № 8, с. 8–18.
5. Самсыгина Г.А. Лечение кашля у детей (лекция) // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского, 2004, № 3.
6. Таточенко В.К., Волков И.К., Рачинский С.В. и соавт. Критерии диагностики и принципы лечения рецидивирующих и хронических заболеваний легких у детей. Пособие для врачей. М.: МЗ РФ и НЦЗД РАМН, 2001, с. 23.
7. KorppiM., LaurikainenK. Et al. Antitussives in the treatment of acute transient cough in children. Acta Paediatrica Scandinavica, 1991; 80: 969–971.
8. Мукоактивная терапия / Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского. М.: Атмосфера, 2006, 127 с.
9. Шмелев Е.И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких. Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. Москва, 1998, с. 82–92.
10. Симонова О.И. Особенности применения и эффективность N-ацетилцистеина при респираторной патологии у детей // Врач, 2010, № 2, с. 56–61.
11. Маев И.В., Бусарова Г.А. Муколитические средства в хронической обструктивной болезни легких // Лечащий врач, 2003, № 1.
12. Симонова О.И. Особенности применения муколитиков прямого типа действия в практике педиатра // Вопросы современной педиатрии, 2011, № 1, с. 153–159.
13. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное руководство. Москва, 1996, с. 144–147.
14. Международный журнал медицинской практики, 1997; 4: 29.
15. Chalumeau M., Duijvestijn Y.C.M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, issue 5. Art. No.: CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4.
16. Стандарты первичной медико-санитарной помощи. Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99). rosminzdrav.ru
17. Watnick P., Kolter R. Biofilm, city of microbes // J. Bacteriol., 2000; 182: 2675–9.
18. Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science, 1999; 284: 1318–22.
19. Тец В.В. Бактериальные сообщества. В кн.: Клеточные сообщества / Под ред. В. Теца. Санкт-Петербург, изд-во СПбГМУ, 1998, с. 15–73.
20. CostertonW., Veeh R., Shirtliff M. The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections // Clin. Invest., 2003; 112: 1466–77.
21. O'Toolе G.A., Kaplan H.B., Kolter R. Biofilm formation as microbial development // Ann. Rev. Microbiol., 2000; 54: 49–79.
22. Pintucci J.P., Corno S., Garotta M. Biofilms and infections of the upper respiratory tract. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2010; 14: 683–690.

Комментарии