Патогенетические подходы к терапии бронхообструктивного синдрома у детей

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.42 Х.М. Вахитов, д. м. н., доцент, О.И. Пикуза, д. м. н., профессор, Л.Ф. Вахитова, к. м. н., А.М. Закирова, к. м. н., доцент, Ж.Р. Ибрагимова, к. м. н., ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань

Ключевые слова: дети, бронхообструктивный синдром, лечение

Key words: children, bronchial obstructive syndrome, treatment

Острые респираторные инфекции (ОРИ) у детей являются значимой проблемой современной педиатрии [4, 6]. Преимущественными возбудителями ОРИ являются различные вирусы и бактерии, тропные к эпителию дыхательных путей и способствующие развитию воспаления слизистой оболочки и запуску целого комплекса патофизиологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя, токсических веществ и патологически измененного секрета из респираторного тракта. В ряде случаев течение ОРИ сопровождается развитием бронхообструктивного синдрома (БОС).

Бронхообструктивный синдром - это симптомокомплекс, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др. Термин «бронхообструктивный синдром» не должен использоваться как самостоятельный диагноз. В современной литературе достаточно часто наряду с ним часто встречается термин «острое обструктивное состояние дыхательных путей» (ООСДП). В патогенезе бронхиальной обструкции при ОРИ у детей основное значение придается отеку слизистой оболочки, воспалительной инфильтрации и нарушению свойств слизи. Механизм истинного бронхоспазма, который обусловлен повышением чувствительности интерорецепторов холинергического звена вегетативной нервной системы (то есть первичной или вторичной гиперактивностью) либо блокадой бета-2-адренорецепторов при ОРИ, выражен в меньшей степени. С этими факторами у детей, особенно раннего возраста, часто связана неэффективность бета-2-агонистов (бета-2-адреномиметиков) короткого действия, вызывающих расширение бронхиол и являющихся наиболее эффективными из существующих бронхолитиков в терапии БОС у взрослых [6]. Воспалительная реакция при БОС у детей с ОРИ инициируется провоспалительными цитокинами и, в частности, интерлейкином-1, который способствует выбросу в периферический кровоток медиаторов 1-го типа: гистамина, серотонина, которые постоянно присутствуют в гранулах тучных клеток и базофилах. Несмотря на то что выброс гистамина больше свойственен реакциям взаимодействия аллергена с аллергенспецифическими IgE-антителами, дегрануляцию тучных клеток могут вызывать и инфекционные агенты [5]. В процессе ранней воспалительной реакции при ОРИ происходит генерация эйкозаноидов (медиатров 2-го типа), источником которых является арахидоновая кислота, из которой в дальнейшем синтезируются простагландины и лейкотриены. Под воздействием данных продуктов формируются симптомокомплекс с отеком слизистой бронхов, гиперсекрецией и бронхоспазмом, а в дальнейшем - повреждением эпителия и формированием гиперреактивности. Последующее нарушение вентиляции и мукоцилиарного клиренса приводит к застою мокроты и концентрации в слизистой бронхов инфекционных агентов, свободных радикалов кислорода и других активных медиаторов, усиливающих воспаление, что в свою очередь вновь провоцирует бронхоспазм, приводя к суперинфенкции и затяжному течению воспалительного процесса.

Развитию бронхиальной обструкции у детей также способствует целый ряд таких анатомо-физиологических особенностей, как гиперплазия железистой ткани, преимущественное выделение вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, малый объем гладкой мускулатуры, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета. Также важным факторами, предрасполагающими к бронхиальной обструкции, являются особенности структуры и функции диафрагмы. У детей раннего возраста протяженность мышечной части диафрагмы больше, чем сухожильной, но вследствие того, что мышечные пучки развиты слабо и иннервация их не завершена, функция диафрагмы заметно ограничена [3].

Большинством исследователей признается влияние ряда факторов преморбидного фона на развитие БОС. Это отягощенный аллергический анамнез, гиперреактивность бронхов, наследственная предрасположенность к атопии, недоношенность, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, ранний дебют респираторных заболеваний (в возрасте от 6 до 12 месяцев) и т. д.

Провоцировать увеличение частоты бронхиальной обструкции при ОРИ могут неблагоприятные факторы окружающей среды, среди которых особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивному курению в семье [1]. Так, воздействие табачного дыма нарушает свойства бронхиального секрета и мукоцилиарный клиренс, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е и способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов и фагоцитарной активности.

Обструктивный синдром наиболее часто встречается при ОРИ, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом (около 50%), вирусом парагриппа, несколько реже - вирусами гриппа и аденовирусом.

Важно отметить, что рядом авторов БОС признается в качестве одного из наиболее информативных клинических критериев для дифференциальной диагностики этиологии ОРИ наряду с наличием дыхательной недостаточности, ослаблением дыхания при аускультации, наличием ринита, и семейного характера заболевания, в частности для дифференциальной диагностики пневмонии, вызванной типичными и атипичными возбудителями. С большой долей вероятности (до 90%), можно говорить, что для пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (микоплазмы и хламидии), БОС является характерным признаком, тогда как пневмококковой пневмонии - дыхательная недостаточность и ослабление дыхания при аускультации [4].

В терапии респираторной инфекции ключевым звеном является правильно подобранное этиотропное лечение. Дифференцированного подхода требует коррекция каскада патогенетических нарушений, особенно при наличии БОС. Для этого в первую очередь необходимо нормализовать дренажную функцию респираторного тракта: применение муколитиков и отхаркивающих препаратов, оральная регидратация. Основной целью применения отхаркивающих и муколитических препаратов является разжижение мокроты и повышение эффективности кашля. Важно отметить, что при выраженной обструкции нарушается бронхиальный дренаж и массивное использование муколитиков и отхаркивающих препаратов может привести к скоплению слизи в терминальных отделах бронхов и эффекту «заболачивания». Таким образом, необходим динамический аускультативный контроль за ребенком и своевременная коррекция. При выраженной секреции можно рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием (АЦЦ, Бронкатар и т. д.). Назначение противокашлевых средств при лечении БОС должно быть исключено. Комбинированные препараты, содержащие эфедрин (Бронхолитин и др.) целесообразно использовать только в случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, в связи с их «подсушивающим» эффектом.

Собственный опыт показывает, что назначение антигистаминных препаратов в терапии БОС у детей является оправданным. С их помощью удается лучше контролировать выраженность обструктивного синдрома, температурные реакции и возможные аллергические проявления при использовании лекарственных препаратов. У детей на современном этапе целесообразно использовать антигистаминные препараты 2-го поколения. Хотя в ряде случаев оказывается полезен «подсушивающий» эффект антигистаминных препаратов 1-го поколения.

Для борьбы с ацидозом организму ребенка необходима дотация щелочных валентностей (молочно-растительная диета, питье минеральных вод). В настоящее время широко применяется ингаляционное введение лекарственных препаратов, обеспечивающее быстрый терапевтический эффект и селективность воздействия, при этом следует помнить, что БОС существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути [1]. Ингаляционный способ введения широко используется для проведения у детей бронхолитической терапии (бета-2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты) [2]. Из комбинированных бронхолитиков хорошо себя зарекомендовал препарат Беродуал, содержащий ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол), которые при ингаляционном применении дают быстрый бронходилатирующий эффект. Важным аспектом патогенетической коррекции БОС является применение противоспалительных средств (Фенспирид, Эреспал, Эриспирус и др.). При тяжелом течении БОС широко используются ингаляционные глюкокортикостероиды, такие как Будесонид (Пульмикорт) и др.

Необходимость комплексного воздействия на отдельные звенья патогенеза БОС во многих случаях делает обоснованным использование комплексных препаратов, имеющих комбинированный механизм действия. В настоящее время в терапии бронхообструктивного синдрома широкое применение нашли комплексные препараты, позволяющие одновременно уменьшить вязкость и адгезивные свойства бронхиальной слизи, а также нормализующие бронхиальную проходимость.

Таким образом, терапия БОС у детей ставит перед педиатром ответственную задачу, заключающуюся в рациональном подборе лекарственных средств. Выбор конкретных препаратов, арсенал которых на рынке лекарственных средств достаточно широк, должен быть патогенетически оправданным, учитывающим индивидуальные особенности ребенка, а также основанным на знании механизма их действия и фармакокинетики.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Авдеев С.Н., Бродская О.Н. Стеринебы – новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких // Научное обозрение респираторной медицины, 2011; 3: 18–24.
2. Жестков А.В., Светлова Г.Н., Косов А.И. Короткодействующие b2-агонисты: механизмы действия и фармакотерапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum, 2008, т. 10, № 3, с. 99–103.
3. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике // РМЖ, 2004; 12 (1): 40–42.
4. Ибрагимова Ж.Р. Атипичные возбудители в этиологии внебольничных пневмоний у детей дошкольного возраста, оптимизация диагностики и терапии. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Казань, 2014, 24 с.
5. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей. М.: Династия, 2006.
6. Терещенко С.Ю. Длительный кашель у детей: вопросы диагностики и терапии. Consilium Medicum. Педиатрия, 2010; 4: 18–27.

Комментарии