Перспективы применения препарата Банеоцин® для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных
СтатьиОпубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; июнь; 2016; стр. 25-29.
М.В. Муратова, к. м. н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.М. Мечникова
Ключевые слова: банеоцин, бацитрацин, неомицин, пупочная ранка, омфалит, пеленочный дерматит, контактный дерматит
Keywords: baneocin, bacitracin, neomycin, umbilical wound, omphalitis, diaper dermatitis, contact dermatitis
Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний в периоде новорожденности остается серьезной, несмотря на применение современных технологий ухода за новорожденными, применения эффективных антисептических и антибактериальных препаратов.
Ситуация с гнойно-септической заболеваемостью новорожденных нестабильна, меняются особенности как микро-, так и макроорганизмов [1, 2].
Росту частоты встречаемости инфекционной патологии у новорожденных способствует ряд факторов, в том числе ухудшение репродуктивного здоровья населения из-за широкой распространенности урогенитальных инфекций, рост числа случаев осложненного течения беременности и преждевременных родов, эволюция возбудителей, а также другие причины, негативно влияющие на состояние плода и новорожденного [3-11].
В последние годы на первое место в структуре перинатальной ИВП выходят инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой (широкий спектр грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий), а также возбудителями, передаваемыми половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), вирусами и грибами рода Candida [12, 13]. В значительной мере это связано с длительным использованием в акушерской и педиатрической практике антибактериальных препаратов, которое привело к серьезным нарушениям взаимоотношений макроорганизма и аутофлоры. Кроме того, применение в акушерстве и гинекологии гормональных методов лечения, хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности и других инвазивных методов диагностики и терапии увеличивает риск внутриутробного заражения плода [6, 7].
Известно, что восходящая урогенитальная инфекция является одним из наиболее значимых путей инфицирования плода [14]. Она приводит к плацентарному воспалению. Вслед за хориоамнионитом, являющимся материнским воспалительным ответом по своему происхождению [15], происходит микробная инвазия полости амниона. Микробы, находящиеся в полости амниона, могут проникать к плоду через респираторный тракт [16], кожу [17], ЖКТ [18], вызывая локальный воспалительный ответ в месте проникновения. По мере прогрессирования внутриамниотического воспаления иммунные клетки инфильтрируют пупочный канатик, приводя к развитию фуникулита [19] и васкулита пупочных сосудов и сосудов хориона [20, 21].
Формирование микробиоценоза после рождения - процесс сложный, длительный и непредсказуемый. Нормальную микрофлору человека рассматривают как совокупность микробиоценозов, встречающихся в здоровом организме. Нормофлора оказывает влияние на формирование и поддержание иммунитета, обеспечивает колонизационную резистентность, участвует в физиологическом воспалении слизистых и смене эпителия для предотвращения гематогенного распространения возбудителя; обладает антагонистическими свойствами против патогенов за счет продуцирования кислот, антибиотиков, бактериоцинов, конкуренции за питательный субстрат и кислород; препятствует контакту адгезинов патогенных микроорганизмов с рецепторами хозяина; участвует в обмене веществ, регуляции газового состава кишечника, продукции ряда витаминов, переваривании и детоксикации экзогенных метаболитов; рециркуляции стероидных гормонов и желчных солей; выполняет антимутагенную функцию [22, 23].
Анатомо-физиологические особенности кожи новорожденного и наличие пуповинного остатка и после его отпадения - пупочной ранки предрасполагает к развитию гнойносептической заболеваемости при нарушении правил ухода или эпидемиологическом неблагополучии.
Заболевания кожи, пуповинного остатка и пупочной ранки занимают первое место по частоте среди инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных [24-27].
Из гнойно-септических заболеваний кожи, подкожной клетчатки, пуповинного остатка и пупочной ранки наиболее часто у новорожденных диагностируются: омфалит, пеленочный дерматит, стафило- и стрептодермия, псевдофурункулез Фигнера, мастит новорожденных, некротическая флегмона новорожденных [28].
К особенностям строения кожи новорожденного в первую очередь относится тонкость рогового слоя. Кожа новорожденного ребенка при несоблюдении правил ухода может повреждаться, что увеличивает риск развития различных инфекционных процессов [29-31].
Кожа новорожденного содержит большее количество воды по сравнению с кожей взрослого. При несоблюдении температурного режима и режима влажности возможны потери влаги, что повышает риск высыхания кожи, иногда приводя к неверному диагнозу «атопический дерматит».
У новорожденных отмечается недостаточно прочное соединение между верхним слоем кожи и дермой. Особенность строения базальной мембраны заключается в том, что она представляет собой клетчатку, практически без соединительной ткани. Поэтому у новорожденного быстрее возникает поражение кожных покровов. Именно с этим связана возможность образования пузырей при любом инфекционном процессе, а содержание высокого количества липидов обеспечивает проникновение жирорастворимых веществ. Хорошо развитая капиллярная сеть способствует более выраженной возможности проникновения веществ через кожу. Кожные покровы проницаемы для мазей, кремов и различных веществ, таких как йод, спиртосодержащих растворов и т. д. Чрезмерное нанесение веществ на кожу новорожденного может вызвать токсическое действие [32, 33].
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному, - 6,3-6,7 (у взрослого человека - 5,5).
При уходе за кожей новорожденного должны преследоваться две основные цели: предотвращение раздражения или повреждения кожи и поддержание оптимального микробиоценоза [34, 35].
Современная тактика раннего контакта «кожа к коже» в родильном зале создает чувство защищенности у ребенка, способствует началу формирования микробиома кожи новорожденного, а также стимулирует развитие материнского инстинкта у женщины [31, 34, 35].
Внедрение системы раннего контакта в родильном зале и дальнейшего совместного пребывания в палате привело к снижению ИВЗ в 1,2 раза [37].
Пеленочный дерматит
Травматизация кожи - сопутствующий процесс жизнедеятельности любого ребенка. Как следствие, развивается пеленочный дерматит. Частота развития пеленочного дерматита выше у детей, находящихся на искусственном вскармливании [38, 39] и составляет не менее 40% детей первого года жизни. Вероятность пеленочного дерматита невелика при соблюдении гигиены, естественном вскармливании, домашнем уходе (отказ от детских яслей и садов).
Для профилактики и лечения неосложненных форм пеленочного дерматита рекомендуются «барьерные препараты», образующие липидную пленку и/или проникающие в роговой слой и стимулирующие действие нормальных внутриклеточных липидов. Пеленочный дерматит можно разделить на контактный, грибковый и бактериальный. Контактный - формируется в результате воздействия мочи и кала, в такой среде активируются уреазы, липазы и протеазы, разрушая кожный барьер. При сохранении дефектов кожи более 3 суток в 75% случаев формируется грибковый (кандидозный) дерматит [40].
Кишечные энзимы также способствуют колонизации бактериями и развитию бактериального дерматита [38, 41].
Таким образом, при лечении пеленочного дерматита необходимо соблюдение следующих принципов: оптимизация вскармливания, соблюдение правил ухода, использование «барьерных средств», антимикробных препаратов и антимикотиков [42].
При развитии бактериального пеленочного дерматита необходимо использовать антибактериальный препарат в оптимальной форме - мазь или присыпка. Обе лекарственные формы имеет современный комплексный препарат Банеоцин®. Эффективность применения Банеоцина при лечении инфицированного пеленочнго дерматита - высокая, эрозии полностью эпителизируются в течение 8 дней [28].
Пупочная ранка
Пупочная ранка - зона, интимно связанная с системой кровоснабжения и являющаяся «входными воротами» инфекции при сепсисе. Омфалит - бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Возбудителями гнойновоспалительного заболевания (ГВЗ) пупочной ранки являются грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, чаще других выделяются: S. aureus et epidermidis, E. сoli. Однако установлено, что в 46-80% случаев в возникновении ГВЗ участвуют ассоциации микроорганизмов, с ведущей ролью одного из них. Патогенные аэробы вызывают ГВЗ и разрушают ткани, понижают окислительновосстановительный потенциал и тем самым создают благоприятные условия для анаэробной флоры. Вопрос об участии анаэробов в развитии ГВЗ пупочной ранки остается открытым [43].
Развитию омфалита способствует ряд факторов - нарушение правил ухода за пуповинным остатком, особенно на фоне эпидемиологического неблагополучия, катетеризация пупочных сосудов в родильном доме, применение спиртсодержащих средств для обработки или/и лигирование пуповинного остатка, способствующих высыханию оболочек и формированию «карманов» при начавшейся отслойке оболочек пуповины.
Проведенные исследования и клинический опыт убедительно свидетельствуют, что пуповинный остаток не может мешать ребенку и его родителям вести обычный образ жизни и не является препятствием для выкладывания ребенка на живот. Для предотвращения инфицирования пуповинный остаток должен быть чистым, необходимо избегать попадания на него мочи или кала. На область пуповинного остатка не наносят никаких растворов, в том числе и антисептических. Нанесение растворов может изменить микробиоценоз кожи.
Пуповинный остаток должен отпасть к концу второй недели жизни ребенка, если этого не происходит, возможно развитие омфалита [36, 44].
При выборе стартовой терапии при возникновении катарального омфалита или неполного свища пупка большое значение имеет доступность, эффективность препарата и приверженность к лечению, так как лечение катарального омфалита начинается, как правило, в домашних условиях.
Среди возбудителей гнойно-септических заболеваний новорожденных сохраняется устойчивое соотношение: на первом месте -стафилококки (более 80%), на втором - стрептококки (8%), на третьем - смешанная флора [45].
В домашних условиях может проводиться только лечение катарального омфалита и неполного свища пупка, все остальные заболевания пупочной ранки (гнойный омфалит, полный свищ пупка, гангрена пупочного канатика) требуют госпитализации и комплексного лечения - местной терапии в сочетании с системной антибактериальной терапией, возможно, хирургическим лечением [46].
При выборе местной терапии большой клинический интерес представляет комбинированный препарат неомицина и бацитрацина -Банеоцин®, оба компонента препарата действуют бактерицидно. Аргументы в пользу выбора данного препарата - высокая чувствительность микроорганизмов, отсутствие устойчивых штаммов, отсутствие побочных действий, допустимость применения с периода новорожденности.
По результатам многоцентрового открытого проспективного рандомизированного исследования (2013, количество пациентов = 309), продемонстрировано отсутствие у 97,8% протестированных штаммов S. aureus приобретенных механизмов устойчивости к препарату. В то же время местное использование хлорамфеникола представляется нерациональным в связи с относительно высоким уровнем приобретенной устойчивости основного возбудителя инфекций кожи и мягких тканей (22% штаммов) к препарату [45].
При использовании препарата Банеоцин® в качестве основной местной терапии при лечении катарального омфалита в 2 раза быстрее эпителизируется пупочная ранка у новорожденных, получавших обработку пупочной ранки Банеоцином, в отличие от детей, получавших стандартное лечение (комбинация перекиси водорода и бриллиантового зеленого или 5% р-ра перманганата калия).
В течение 8 дней полностью эпителизируются эрозии при лечении инфицированного ПД мазью Банеоцин®. В то же время данный препарат обладает высоким профилем безопасности, наносится безболезненнно и разрешен к применению с первых дней жизни [28, 47].
Таким образом, сохранению проблемы инфекционно-воспалительных заболеваний способствует рост урогенитальной патологии беременных, неблагоприятного течения беременности, развития фетоплацентарной недостаточности, приводящих к инфицированию новорожденных и нарушению адаптации и снижению сопротивляемости инфекции. Наряду с этим развитию инфекционных заболеваний способствуют и анатомо-физиологические особенности.
При развитии инфекционно-воспалительных заболеваний пупочной ранки и кожи новорожденного предпочтение следует отдавать препаратам, имеющим доказанную эффективность и высокий профиль безопасности. Сегодня в арсенале педиатра есть препарат Банеоцин®, выпускающийся в двух лекарственных формах и применяющийся при лечении пеленочного дерматита и омфалитов.
