Некоторые аспекты лекарственного обеспечения детско-юношеского спорта

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.4-11 С.О. Ключников, д. м. н., профессор, ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России, г. Москва; И.Г. Козлов, д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва; А.С. Самойлов, к. м. н., доцент, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва

Ключевые слова:детско-юношеский спорт, лекарственные препараты, Формулярное руководство
Key words: children and adolescent athletes, medicines, Formulary guide

Занятия в профессиональном спорте, любом из его видов, требуют от начинающего юниора колоссального напряжения всего физиологического ресурса его организма, при этом зачастую времени для полноценного восстановления бывает недостаточно. Прогрессивно нарастающее утомление может остаться незамеченным родителями, тренерами и врачами, постепенно приводя к перетренированности или дезадаптации и пограничным состояниям, а затем и к явным срывам адаптационных механизмов в организме юного спортсмена, формированию различных заболеваний. В этих случаях, как правило, возникает необходимость в медикаментозной коррекции, однако далеко не все лекарственные препараты в силу целого ряда факторов могут применяться у юниоров [1, 6].

При этом, если при выборе различных лекарственных средств и биологически активных добавок для спортсменов - членов сборных команд России и их ближайшего резерва врачи по спортивной медицине могут руководствоваться соответствующими приказами ФМБА, то для остальных спортсменов вопрос остается нерешенным. Отметим при этом, что сегодня нет убедительных обобщений по реестру лекарственных препаратов, которые могли бы вооружить врачей методически корректной информацией об особенностях их применения у юниоров, то есть у спортсменов до 18 лет.

К 2000 году уже 156 стран имели национальные или региональные перечни важнейших лекарств, а 135 стран-руководстваполекарственнойтерапии и (или) формулярные руководства, тем не менее, по оценкам экспертов, 75% находящихся на современном фармацевтическом рынке лекарственных препаратов никогда не изучались в адекватных клинических исследованиях у детей [10]. При этом серьезные ошибки в фармакотерапии в 3 раза чаще совершаются именно в педиатрии [11].

Каковы же основные аспекты должны решаться для повышения качества медицинской помощи детям, занимающимся спортом?

ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ У ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ
При необходимости назначения любых лекарственных препаратов родители юных спортсменов должны быть ознакомлены с особенностями их приема. Врачи по спортивной медицине (или педиатр) должны проинформировать родителей юных спортсменов и четко отслеживать прием лекарственных средств. У врача по спортивной медицины должен иметься перечень препаратов разрешенных в спорте и не состоящем в списке допингов. Родители юных спортсменов не должны заниматься самолечением.

Для эффективного, адекватного действия препарата, избежания неблагоприятных последствий его применения необходимо придерживаться определенных правил приема препаратов.

Вещества и препараты, снижающие работоспособность спортсмена
Алкоголь:
- уменьшается скорость сложных двигательных реакций, точность мышечных усилий;
- появляется дисбаланс процессов возбуждения и торможения в ЦНС;
- уменьшается накопление гликогена в печени;
- нарушается обмен витаминов группы В, микроэлементов;
- увеличивается свертываемость крови;
- возможны явления нейроциркуляторной дистонии;
- возникает тахикардия;
- замедляются процессы восстановления;
- снижаются волевые качества спортсмена.

Курение (в том числе и пассивное):
- замедляется рост в подростковом возрасте;
- понижается умственная и физическая работоспособность;
- уменьшается скорость сложной двигательной реакции, точность мышечных усилий;
- на 10% уменьшается способность усваивать кислород и возрастает нагрузка на внутренние органы, особенно на сердце;
- исчерпываются запасы витаминов С, Е, А;
- увеличивается склонность к спазмам сосудов;
- увеличивается риск заболеваний бронхов, легких, желудка вследствие повреждения слизистых.

Лекарственные препараты, безусловно снижающие физическую работоспособность:
- антибиотики (особенно тетрациклинового и цефалоспоринового ряда);
- сульфаниламиды;
- цитостатики;
- иммуносупрессоры;
- анаболические стероиды (при передозировке);
- психомоторные стимуляторы. Лекарственные препараты, которые могут вызывать непосредственное поражение печени или изменить метаболизм так, что он становится патогенным для печени: аспирин, парацетамол, сульфаниламиды, оксациллин, кортикостероиды, соли тяжелых металлов.

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОЛОГИИ СПОРТА
22 июля 1993 года высшим законодательным органом РФ был принят один из важнейших для медицинских работников и всего населения государства закон - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Особенно важны для врача и спортсмена следующие статьи «Основ».

В соответствии со ст. 17 «Основ» граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Под правами пациента понимают права, проистекающие в первую очередь из общих гражданских, политических и экономических прав человека, которые могут быть реализованы при оказании медико-социальной помощи (ст. 30).

В «Основах» закреплены следующие положения:

- получение пациентом информации о состоянии своего здоровья (ст. 31);
- согласие пациента на медицинское вмешательство (ст. 32);
- пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33);
- принуждение медицинского работника к сохранению врачебной тайны (ст. 61);
- признание права на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи (ст. 68).

Международный олимпийский комитет имеет свой, разработанный Медицинской комиссией «Медицинский кодекс», регламентирующий медико-биологическое обеспечение олимпийских видов спорта и отношения между субъектами этого процесса. Положение о «Медицинском кодексе» содержится в правиле 48 Олимпийской хартии.

В главе VIII «Медицинского кодекса» записано:

«Любое лицо, которое изготавливает, экстрагирует, перерабатывает, очищает, хранит, доставляет, импортирует, экспортирует, перевозит транзитом, предлагает за деньги или бесплатно, распределяет, продает, меняет, предлагает брокерскую сделку, приобретает любым способом, прописывает в качестве медикамента, занимается коммерцией, передает, принимает, имеет, покупает или приобретает любым образом запрещенные препараты или вещества, - должно быть по решению исполкома МОК подвергнуто санкциям, вплоть до пожизненного исключения из Олимпийского движения...».

«.. .Незнание природы или состава препаратов, веществ, методов, запрещенных Медицинским кодексом МОК, а также все перечисленное выше - не является смягчающим обстоятельством для этих лиц; равно как и действие, произведенное в состоянии незнания, не делает это действие законным... Перечисленное выше не относится к деятельности врачей, если речь идет о лечебной деятельности».

Сознательно и добровольно вверяя врачу самое дорогое, что дается природой, - свое здоровье и жизнь, спортсмен вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавлению от страданий, на его надежные профессиональные знания и высоконравственные черты характера.

Нельзя допускать назначения лекарственных препаратов лицами, не имеющими на это юридического права, то есть не врачами. Спортивные функционеры, тренеры, биологи, спортсмены, массажисты не имеют права на лечебную (врачебную) деятельность. Если они берутся за «фармакологическую подготовку», это может быть квалифицировано как «незаконное врачевание». В этом случае нарушаются законы Российской Федерации (ст. 15 «Основ», требования МК МОК с последующими санкциями).

В соответствии с законодательством РФ врач может рекомендовать только те препараты, которые перечислены в «Регистре лекарственных средств» или, если это БАД, имеющие соответствующую регистрацию.

Опыт работы в сборных командах СССР и России свидетельствует, что назначение препаратов необходимо документировать. Большой спорт в настоящее время подчиняется законам бизнеса, и интересы определенных лиц связаны с большими деньгами, что часто связано с потерей этических норм и моральных принципов, которые затрагивают обязанности спортивного врача в вопросах фармакологической подготовки спортсменов высокой квалификации.

К сожалению, нарушения со стороны «доброжелателей» довольно часто встречаются в повседневной практике врача и бывают предметом служебных разбирательств, особенно когда нанесен вред здоровью спортсмена. Спортивный врач, тренер, спортсмен должны помнить, что за их деятельностью пристально следят соперники, очень заинтересованные в том, чтобы намеренно использовать ситуацию в сомнительных или спорных случаях в собственных целях.

Соперники прикладывают все усилия к тому, чтобы заставить отвечать спортивного врача, тренера, спортсмена, которые могут и не знать того, что имело место «вбрасывание» каких-то препаратов из допингового списка в пищевые продукты, питье. В этом отношении спортсмен должен быть очень осторожен и внимателен на соревнованиях - во всех сомнительных случаях консультироваться с врачом.

Только тогда, когда на каждого спортсмена будет заведена карта фармакологического обеспечения тренировочного сбора, соревнования, подписанная врачом, тренером (главным тренером) и самим спортсменом, только тогда можно будет говорить об ответственности и защищенности врача и спортсмена. Врач, спортсмен, тренер должны не только предупреждаться об ответственности за применение тех или иных препаратов, но и быть своевременно проинформированы об изменениях в допинговом списке. И самое главное - необходимо иметь четкий список документов по установленной форме, исключающей неоднозначное толкование, которые регламентируют работу врача в команде, на тренировочном сборе и соревновании.

ФОРМУЛЯРНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ДЕТСКО-ЮНОШЕСКОМ СПОРТЕ
Для решения некоторых из выше описанных проблем в рамках программы ФМБА России по реализации концепции медико-биологического обеспечения детско-юношеского спорта сотрудниками Центра лечебной физкультуры и спортивной медицины ФМБА России подготовлено Формулярное руководство по использованию лекарственных средств, которые могут применяться у юниоров или, наоборот, не должны использоваться.

Особенности развития организма ребенка, занимающегося спортом, во многом предопределяют последующие победы или разочарования в спорте высших достижений. Однако эти особенности столь многогранны, что, несмотря на все достижения мировой науки, они остаются до сих пор недостаточно изученными.

Подготовленное Формулярное руководство содержит подробную информацию об около 900 оригинальных и генерических препаратах, необходимых для лечения, профилактики и реабилитации при различных состояниях и заболеваниях у детей и подростков (до 18 лет), профессионально занимающихся спортом. Подчеркнем, в данном формулярном руководстве не содержится сведений о биологически активных добавках, исключением являются только некоторые витаминно-минеральные комплексы и только при условии их наличия в Государственном реестре лекарственных средств [3].

Базой для выбора препаратов был «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» [8]. Наряду с этим учитывались положения и приказы ФМБА по перечню лекарственных средств для сборных команд России, а также официальные источники информации Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Формулярное руководство построено следующим образом. О каждом препарате представлена информация, включающая международное непатентованное название (МНН, International Nonproprietary Names) и официально зарегистрированные лекарственные формы, в которых данное средство может применяться в России (таблетки, капсулы, растворы и т. д.).

Все приведенные материалы соотнесены с Запрещенным списком 2014 года Всемирного антидопингового агентства (WADA) [4]. Наряду с этим отдельно вынесена графа о возрастных ограничениях («Применение в педиатрии»), которые даже у одного лекарственного средства могут значительно различаться в зависимости от применяемой формы (таблетки, мазь, спрей и т. д.). Следует также особо обратить внимание на тот факт, что некоторые традиционно применяемые в педиатрической практике препараты могут иметь возрастные ограничения или отсутствует подтверждение их безопасности и эффективности при применении в педиатрии (например, нейромультивит). Другим примером может быть магнерот, давно и не без успеха используемый детскими кардиологами. При этом в России препарат зарегистрирован для применения только с 18 лет (!), хотя за рубежом (Германия) магнерот разрешен у детей с 1 года.

Основываясь на информации из официально утвержденных Минздравом России инструкциях по медицинскому применению лекарственных средств, в Формулярном руководстве мы привели наиболее значимые для спортивной медицины показания к назначению лекарств. Особое внимание уделено режимам дозирования, нередко имеющим значительные возрастные особенности. Описаны возможные побочные проявления и противопоказания.

В специальном разделе «Примечания и комментарии» приводится информация, дополняющая сведения о возможности применения лекарственных средств в детском возрасте. В первую очередь это касается тех препаратов, для которых в России не зарегистрированы показания и/ или режимы дозирования для детей и подростков, однако в зарубежных формулярах подобные сведения приводятся. Основными источниками информации при этом были WHO Model List of Essential Medicines for Children [13], Textbook of Clinical Pediatrics by Springer [13], British National Formulary for Children [9]. По некоторым препаратам к тому же приведены сведения на основании опубликованных результатов двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

В качестве иллюстрации информации о лекарственных препаратах, представленных в формулярном руководстве, приведем несколько примеров.

Пример 1. Сальбутамол.
Варианты выпуска: ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор) 0,1 мг/доза, р-р д/ инг., 1 мг/мл.

Запрещенный список 2014 (WADA)
Разрешен к применению в спортивной медицине только ингаляционно, суточная доза не выше 1600 мкг.

Использование в педиатрии
ДАИ - дети с 2 лет; р-р д/инг. с 1,5 лет (нет данных о клинической эффективности небулизированного применения сальбутамола у детей младше 18 мес.).

Показания и режим дозирования
ДАИ:
Бронхиальная астма (купирование приступов, компонент длительной поддерживающей терапии). Бронхоспазм, связанный с воздействием аллергена или вызванный физической нагрузкой (предотвращение приступов). Купирование приступа бронхоспазма: 100-200 мкг (1-2 ингаляции). Предотвращение приступов бронхоспазма, связанных с воздействием аллергена или вызванных физической нагрузкой: 100-200 мкг (1-2 ингаляции) за 10-15 минут до воздействия провоцирующего фактора. Длительная поддерживающая терапия: до 200 мкг (2 ингаляции) 4 раза в сутки.

Р-р д/инг.:
Бронхиальная астма (купирование и профилактика приступов), астматический статус (в комплексной терапии). Начальная доза 2,5-5 мг не более 4 инг. в сутки.

Противопоказания
Гиперчувствительность.
С осторожностью: тиреотоксикоз, тахиаритмия, миокардит, пороки сердца, аортальный стеноз, ишемическая болезнь сердца, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, феохромоцитома, декомпенсированный сахарный диабет, глаукома.

Побочные эффекты
Гипокалиемия, аритмии, тахикардия, тремор рук, судороги, головная боль, бессонница, нарушения поведения, парадоксальный бронхоспазм, уртикария и ангионевротический отек.

Торговые названия
Сальбутамол, Вентолин, Вентолин Небулы

Пример 2. Пропранолол.
Формы выпуска: таб. 10 мг; 40 мг.

Запрещенный список 2014 (WADA)
Запрещен в соревновательный период в отдельных видах спорта (класс Р2).

Использование в педиатрии
С осторожностью. Безопасность и эффективность применения у лиц до 18 лет не установлены*.

Показания
Артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, синусовая тахикардия (в том числе при тиреотоксикозе), наджелудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, инфаркт миокарда (систолическое АД более 100 мм рт. ст.), эссенциальный тремор, алкогольная абстиненция (ажитация и дрожание), тревожность, феохромоцитома (вспомогательное лечение), мигрень (профилактика приступов), диффузно-токсический зоб и тиреотоксический криз (в качестве вспомогательного лекарственного средства, в том числе при непереносимости тиреостатических лекарственных средств), симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома.

Противопоказания
Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, неконтролируемая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II-III ст., артериальная гипотензия, метаболический ацидоз, окклюзионные заболевания периферических сосудов, феохромоцитома (без одновременного использования альфа-адреноблокаторов).

Побочные эффекты
Синусовая брадикардия, АВ-блокада, усугубление хронической сердечной недостаточности, снижение АД, ортостатическая гипотензия, усиление нарушений периферического кровообращения. Повышенная утомляемость, слабость, головокружение, головная боль, сонливость или бессонница, яркие сновидения, депрессия, беспокойство, спутанность сознания, галлюцинации, тремор, нервозность, беспокойство. Уменьшение секреции слезной жидкости (сухость и болезненность глаз). Тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастральной области, запор или диарея, нарушения функции печени (темная моча, желтушность склер или кожи, холестаз), изменения вкуса. Заложенность носа, бронхоспазм. Изменение концентрации глюкозы крови (гипо- или гипергликемия). Аллергические реакции: зуд, кожная сыпь, крапивница. Синдром «отмены» (усиление приступов стенокардии, инфаркт миокарда, повышение АД).

Примечания и комментарии
Некоторые эксперты рекомендуют применение пропранолола*:
- для лечения АГ у детей до 17 лет:
начальная доза 1-2 мг/кг 2-3 раза в сутки с увеличением до максимальной - 4 мг/кг (макс. до 604 мг) 2-3 раза в сутки. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555.

- для профилактики мигрени у детей:
от 2 до 12 лет: начальная доза 200-500 мкг/ кг 2 раза в сутки с увеличением до макс. 2 мг/ кг 2 раза в сутки, обычно используемая доза 10-20 мг 2 раза в сутки;

от 12 до 18 лет: начальная доза 20-40 мг 2 раза в сутки с увеличением до макс. 2 мг/кг (макс. 120 мг) 2 раза в сутки, обычно используемая доза 40-80 мг 2 раза в сутки.

Торговые названия
Анаприлин, Обзидан, Пропранолол.

Пример 3. Эпинефрин.
Формы выпуска: р-р д/инг. 1 мг/мл.

Запрещенный список 2014 (WADA)
Запрещен в соревновательный период (класс S6, п.б.), за исключением местного применения (назальное или офтальмологическое) или при совместном применении с местными анестетиками.

Использование в педиатрии
Разрешен к применению.

Показания и режим дозирования
Тяжелая анафилактическая реакция, тяжелый ангионевротический отек.

У детей:
- до 6 лет: в/м 150 мкг (0,15 мл - использовать шприц с минимальным объемом);
- от 6 до 12 лет: в/м 300 мкг (0,3 мл);
- от 12 до 18 лет: в/м 500 мкг (0,5 мл);
- у детей с низким весом и в препубертатном периоде - 300 мкг (0,3 мл).

Возможно повторное введение через 5 минут под контролем АД, ЧСС и функции дыхания (British National Formulary for Children, 2011-2012).

Остановка сердца - 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) 1:10,000 в/в, доза может быть повторена каждые 3-5 минут. Pediatric Advanced Life Support Overview. AHA Guidelines for CPR and ECC (2010).

Противопоказания
Гиперчувствительность, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, феохромоцитома, аретериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция желудочков.

Побочные эффекты
Тошнота, рвота, боль в груди, тахикардия и аритмии, гипертензия, тремор, головная боль, гипергликемия.

Торговые названия
Адреналин, Адреналина гидрохлорид -Виал, Эпинефрина гидротартрат.

Пример 4. Тиамин + Пиридоксин + Цианокобаламин
Формы выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 шт.

Использование в педиатрии
Безопасность и эффективность применения у детей не установлены. Детям вопрос о назначении препарата и режиме дозирования решает невролог.

Показания к применению
Гиповитаминоз и авитаминоз витаминов В₁, В₆, В₁₂. Восстановительный период после перенесенных заболеваний, оперативного лечения, выраженных физических и психоэмоциональных нагрузок. В составе комплексной терапии следующих неврологических заболеваний: полинейропатии различной этиологии; межреберная невралгия; невралгия тройничного нерва; корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника; шейный синдром; плечелопаточный синдром; поясничный синдром; люмбоишиалгия.

Противопоказания
Индивидуальная непереносимость к компонентам препарата.

Побочное действие
В единичных случаях: тошнота, тахикардия, кожные реакции в виде зуда и крапивницы.

Режим дозирования
Внутрь по 1 таблетке 1-3 раза в сутки. Продолжительность курса определяется индивидуально. Таблетки следует принимать после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.

Примечания и комментарии
При одновременном применении препарата и леводопы отмечается снижение противопаркинсонической эффективности леводопы. При сочетанном применении с этанолом резко снижается абсорбция тиамина, входящего в состав препарата (уровень в крови может снизиться на 30%). Во время лечения препаратом не рекомендуется прием поливитаминных комплексов, имеющих в составе витамины группы В.

Торговые названия
Нейромультивит.

Необходимо отметить еще один аспект. Несмотря на достаточно большой перечень лекарственных препаратов, ежегодно утверждаемых ФМБА и рекомендуемых для применения врачами по спортивной медицине, в силу определенного стереотипа при выборе средств для метаболической коррекции приоритет отдается разнообразным БАДам. Типичным примером может быть ситуация с одним из популярных в спортивной медицине веществом L-карнитином.

В России зарегистрированы два лекарственных препарата с действующим веществом L-карнитин: карнитен («Сигма Тау», Италия) и Элькар («ПИК-ФАРМА», Россия). Однако подавляющее большинство публикаций посвящены изучению эффективности и безопасности именно Элькара, имеющего, кроме пероральной формы, и форму для внутривенного и внутримышечного введений. Фундаментальные исследования, например по изучению влияния Элькара на сердечно-сосудистую систему у юниоров, принадлежат профессору Л.А. Балыковой, которой было убедительно доказана высокая эффективность препарата для лечения и профилактики развития стресс-индуцированных повреждений сердечно-сосудистой системы у юных спортсменов [1,2].

Наряду с нашими предыдущими исследованиями о целесообразности применения Элькара для метаболической коррекции вегетативных нарушений у детей различного возраста [5] сотрудниками РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведено успешное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование данного препарата у спортсменов высокой квалификации. В этой работе были доказаны безопасность и эргогенная эффективность Элькара, а также оптимизация процессов восстановления у спортсменов после интенсивных физических нагрузок [7]. У юных атлетов применение Элькара улучшало адаптацию к физическим нагрузкам, повышая уровень физической работоспособности и оказывая профилактическое и лечебное действие в отношении патологических изменений сердца спортсмена [2]. Более подробно соответствующая информация представлена в разделе «Примечания и комментарии» по данному препарату. Несомненно, использование именно лекарственных препаратов, эффективность которых, в отличие от БАДов, подтверждена в специальных контролируемых исследованиях, позволит существенно улучшить качество медикаментозной поддержки спортсменов различных возрастных групп.

Таким образом, как следует из приведенных примеров, при выборе любого лекарственного препарата для использования у спортсмена-юниора врач должен учитывать не только принадлежность средства к допингу, но и большой объем сведений об особенностях применения в детском возрасте, безопасности и режимах дозирования, противопоказаниях и побочных эффектах, а также учитывать мировой опыт.

Формулярное руководство по применению лекарственных средств в детско-юношеском спорте - это первый в России подобный методический опыт. Тем не менее авторы надеются, что издание будет полезно не только спортивным врачам, но и всему медицинскому штату спортивных школ, школ Олимпийского резерва и юниорских команд.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балыкова Л.А., Ивянский С.А., Урзяева А.Н. и др. Элькар в детской спортивной практике // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2013. Режим доступа: medi.ru/info/5313 (дата обращения: 21.09.2015).
2. Балыкова Л.А., Маркелова И.А. Подходы к диагностике и коррекции патологических изменений сердца у юных спортсменов с использованием препаратов метаболического действия // Практическая медицина, 2010, № 5, с. 66–72.
3. Государственный реестр лекарственных средств. Режим доступа: www.grls.rosminzdrav.ru/ (дата обращения: 19.08.2015).
4. Запрещенный список 2014. Международный стандарт (Всемирный антидопинговый кодекс). Режим доступа: wada-ama.org (дата обращения: 19.08.2015).
5. Ключников С.О., Кантемирова Е.А., Накостенко Т.Н. Пантогам и Элькар как средства «метаболической» коррекции у часто болеющих детей // Практика педиатра, 2006, № 1, с. 11–14.
6. Мирошникова Ю.В., Самойлов А.С., Ключников С.О. и др. Медико-биологическое обеспечение в детско-юношеском спорте в Российской Федерации (Концепция) // Педиатрия, 2013, № 1, с. 143–148.
7. Парастаев С.А., Топольский А.В., Хван Д.Е. и др. О результатах применения L-карнитина (препарат Элькар) у спортсменов высокой квалификации // Спортивная медицина: наука и практика, 2015, № 2, с. 21–28.
8. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 2199-р (с изм., внесенными Распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2012 г. № 1378-р). Режим доступа: www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_123291/ (дата обращения: 19.08.2015).
9. British National Formulary for children. Режим доступа: www.bnf.org/bnf/org_450055.htm (дата обращения: 19.08.2015).
10. Carleton B.C., Smith M.A., Gelin M.N., Heathcote S.C. Paediatric adverse drug reaction reporting: understanding and future directions // The Canadian Journal of Clinical Pharmacology, 2007, No. 14, p. 45–57.
11. Kaushal R., Donald A., Goldmann D.A. et al. Medication errors in paediatric outpatients // BMJ Quality & Safety. Quality & Safety in Health Care, 2010, vol. 19, р. 1–6.
12. Textbook of Clinical Pediatrics by Springer. Режим доступа: springer.com/medicine/pediatrics/book/978-3-642-02… (дата обращения: 04.09.2015).
13. WHO Model List of Essential Medicines for Children. Режим доступа: www.who.int/medicines (дата обращения: 22.08.2015).

Комментарии