Влияние хирургического доступа при санирующих вмешательствах на качество жизни у детей и подростков

А.М. Магомедова¹, Г.А. Полев^{1- 4}, канд. мед. наук, И.В. Зябкин^{1,2, 3}, д-р мед. наук, А.И. Асманов⁵, канд. мед. наук

¹ ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков федерального медико-биологического агентства России», г. Москва
²ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, г. Москва
³ ФГАОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
⁴АО «Ильинская больница», Московская обл.
⁵Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова: холестеатома, качество жизни, дети, эндоскопическая отохирургия, хронический гнойный средний отит, послеоперационная боль

Для цитирования: Влияние хирургического доступа при санирующих вмешательствах на качество жизни у детей и подростков / А.М. Магомедова, Г.А. Полев, И.В. Зябкин, А.И. Асманов // Практика педиатра. 2026. № 2. С. 32-35.

Резюме. Хронический гнойный средний отит с холестеатомой - заболевание с прогрессирующей деструкцией окружающих структур, нарушающее слух и существенно снижающее качество жизни. Единственным радикальным методом лечения ХГСО остается хирургический. В последние десятилетия эндоскопическая отохирургия рассматривается как малоинвазивная альтернатива классическому микроскопическому доступу. В статье представлены данные литературы и результаты собственных наблюдений: как выбор доступа - эндоскопического трансканального либо микроскопического заушного - влияет на качество жизни пациентов детского и подросткового возраста. Двум группам пациентов через месяц после санирующей операции с удалением холестеатомы проводилась оценка качества жизни с помощью валидированного опросника PedsQL. Анализ полученных данных демонстрирует, что эндоскопический подход при сопоставимых функциональных результатах ассоциирован с меньшей травматичностью, менее выраженной послеоперационной болью, отсутствием заушного рубца и более быстрым восстановлением,а также благоприятными показателями эмоционального и социального функционирования. Таким образом, эндоскопический трансканальный доступ предпочтителен при холестеатоме, ограниченной барабанной полостью; однако необходимы дальнейшие исследования с более крупными выборками.

Актуальность

Подавляющее большинство сравнительных исследований и метаанализов, посвященных эндоскопическому и микроскопическому доступам, сосредоточено на «жестких» исходах - частоте рецидива и резидуальной холестеатомы, аудиологических результатах, длительности операции и частоте осложнений. Систематические статьи, опирающиеся на валидизированные опросники качества жизни, напротив, немногочисленны, а в детской популяции - единичны, при том, что именно у детей хирургическое лечение затрагивает обучение, общение, эмоциональное состояние и социальную адаптацию. Хроническое воспаление и прогрессирующее разрушение структур среднего уха формируют для пациента пациента комплекс физических и психоэмоциональных ограничений. Снижение слуха в детском возрасте особенно значимо, поскольку негативно влияет на формирование речи, обучение и социальную адаптацию. У детей и подростков госпитализация и оперативное лечение нередко становятся источником выраженной психоэмоциональной нагрузки: разлука с родителями, незнакомая обстановка, инвазивные манипуляции и собственно операция воспринимаются ими тяжелее, чем взрослыми [1-3].

Хирургическое вмешательство и послеоперационный период способны заметно изменить привычный образ жизни ребенка, влияя на настроение, сон, аппетит, посещение школы или детского сада, успеваемость и общение со сверстниками [1-3]. Дополнительные ограничения накладывают необходимость избегать попадания воды и физических воздействий в зоне оперированного уха, а также временное снижение слуха, обусловленное тампонадой слухового прохода, асептической повязкой и нередко частичным или полным удалением цепи слуховых косточек. Все это делает оценку качества жизни закономерным и важным компонентом послеоперационного наблюдения [4].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование носило проспективный сравнительный нерандомизированный характер. Включены пациенты в возрасте от 3 до 17 лет, госпитализированных в ФНКЦ детей и подростков ФМБА России для проведения санирующего вмешательства на среднем ухе, при условии подтвержденного предоперационными исследованиями диагноза холестеатомы среднего уха, наличия информированного согласия пациента или его законного представителя и отсутствия противопоказаний. Дети и подростки с заболеваниями когнитивной сферы, а также заболеваниями, сопровождающимися хронической болью и потребностью в постоянном приеме анальгетиков, не были включены в исследование.

В зависимости от вида вмешательства и доступа к барабанной полости пациенты распределены на две группы. Первую группу составили дети, прооперированные изолированным трансканальным эндоскопическим доступом, вторую - оперированные с использованием микроскопической оптики и ретроаурикулярного доступа.

Важно отметить, что у пациентов первой группы бор не использовался ни на одном из этапов вмешательства. В эндоскопическую группу включено 23 (51%) ребенка с холестеатомой, ограниченной барабанной полостью; Всем пациентам этой группы выполняли забор козелкового трансплантата с последующим ушиванием кожного разреза реабсорбируемым шовным материалом.

Вторую (микроскопическую) группу составили 22 (49%) ребенка. Доступ к барабанной полости выполнялся ретроаурикулярно, с использованием бора. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп выполняли тампонаду слухового прохода оперированного уха гемостатическим материалом сроком на 20 дней; детям второй группы, кроме того, ежедневно меняли давящую асептическую повязку на протяжении всего периода госпитализации (5,2 ± 1,3 койко-дня).

Оценка качества жизни проводилась с помощью международного валидизированного опросника PedsQL 4.0, впервые предложенного J. W. Varni и соавт. в 1987 г. и адаптированного на русский язык с учетом языковых и культурных особенностей в 2009 г. [5].

Опросник объединяет четыре модуля: физическое функционирование (двигательная активность, ходьба, бег, выраженность болевого синдрома), эмоциональное функционирование (качество сна, тревожность, настроение, чувство страха и грусти), социальное функционирование (трудности в общении со сверстниками) и ролевое функционирование (адаптация в детском коллективе -школе или саду, частота пропусков по болезни и из-за визитов к врачу).

Ответы регистрировали по 5-балльной шкале Ликерта - от 0 («никогда») до 4 («почти всегда»), отражающей частоту трудностей за последний месяц. При пропуске более половины пунктов шкалы итоговый балл по ней не рассчитывали. Полученные данные пересчитывали в 100-балльную шкалу, где более высокое значение соответствует лучшему качеству жизни, а 100 баллов расценивают как полностью удовлетворительное качество жизни. Опрашивали как самих пациентов, так и их законных представителей; опрос проводили через 1 месяц после операции, во время планового контрольного осмотра.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включено 45 детей в возрасте от 3 до 17 лет с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой (23 - эндоскопический трансканальный доступ, 22 - микроскопический заушный). Через 1 месяц после санирующей операции показатели физического функционирования сохранялись на высоком уровне во всех возрастных группах, однако имели тенденцию к снижению у детей пред- и подросткового возраста. Эмоциональное функционирование ухудшалось пропорционально возрасту, с наилучшими результатами в группе 5-7 лет. У пациентов, оперированных эндоскопически, отмечены более высокие показатели по всем модулям, наиболее выраженные в отношении эмоционального и социального функционирования; у детей младшей возрастной группы различия между доступами были наименее заметны.

Результаты опросника PedsQL выражаются по 100-балльной шкале, где более высокий результат соответствует лучшему качеству жизни, а 100 баллов расцениваются как полностью удовлетворительное качество жизни.

При эндоскопическом трансканальном доступе показатели физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования составили: в возрастной группе 34 лет - 100; 81,2; 98,5 и 97,6 балла соответственно; в группе 5-7 лет - 90,2; 96,4; 90,3 и 94,2 балла; в группе 8-12 лет -89,3; 94,2; 89,6 и 80,3 балла; в группе 13-16 лет - 80,4; 78,2; 85,0 и 83,0 балла.

При микроскопическом заушном доступе соответствующие значения оказались несколько ниже: в возрастной группе 3-4 лет - 98,2; 80,0; 98,3 и 96,0 балла; в группе 5-7 лет -89,0; 90,5; 90,0 и 91,7 балла; в группе 8-12 лет - 85,2; 87,2; 85,4 и 80,2 балла; в группе 13-16 лет - 78,0; 72,0; 85,0 и 80,0 балла.

Сопоставление двух доступов показывает, что преимущество эндоскопической техники по физическому функционированию составляло от 1,2 до 4,1 балла, нарастая к среднему школьному возрасту (8-12 лет - 89,3 против 85,2 балла, разница 4,1). Наиболее выраженным преимущество эндоскопии было по эмоциональному функционированию: в группе 8-12 лет - 94,2 против 87,2 балла (разница 7,0), в группе 13-16 лет - 78,2 против 72,0 балла (разница 6,2), в группе 5-7 лет - 96,4 против 90,5 балла (разница 5,9). По социальному функционированию различия были минимальны в младших группах (0,2-0,3 балла) и достигали 4,2 балла в группе 8-12 лет (89,6 против 85,4), а в подростковой группе значения совпадали (по 85,0 балла). По ролевому функционированию преимущество эндоскопии составляло от 0,1 до 3,0 балла.

Эти данные согласуются с имеющимися данными исследований: при сопоставимой эффективности удаления холестеатомы малоинвазивный эндоскопический доступ создает менее выраженную нагрузку на психоэмоциональную сферу ребенка. Особенно заметно преимущество в школьном и подростковом возрасте, когда внешний вид (отсутствие заушного рубца) и социальная активность приобретают повышенную значимость.

ОБСУЖДЕНИЕ

Накопленные литературные данные свидетельствуют о ряде преимуществ эндоскопического трансканального доступа перед традиционным микроскопическим подходом. Систематические обзоры и метаанализы демонстрируют, что частота возникновения рецидивов и резидуальной холестеатомы при эндоскопической технике сопоставима или ниже, что связывают с особенностями визуализации среднего уха. Так, в метаанализе Li и со-авт. (2021), объединившем 13 исследований, риск рецидива при эндоскопическом доступе оказался значительно ниже (относительный риск около 0,51), а резидуальная холестеатома встречалась реже (относительный риск около 0,68) [6]. Систематический обзор Nair и соавт. (2022) подтвердил более низкую частоту рецидивов при изолированно эндоскопическом подходе [7].

Публикации о качестве жизни при сравнении двух подходов немногочисленны. В проспективном исследовании с использованием опросника Zurich Chronic Middle Ear Inventory (ZCMEI-21) у 188 пациентов (28 - эндоскопический, 160 - микроскопический доступ) через год после операции отмечено сопоставимое улучшение качества жизни в обеих группах, при этом в эндоскопической группе холестеатома была меньшего размера, слух - лучше, а частота рецидивов - ниже (3,6 % против 19,4 %) [8]. Таким образом, оба доступа в отдаленном периоде обеспечивают улучшение качества жизни, тогда как ключевые различия проявляются в раннем послеоперационном периоде и в характеристиках самого вмешательства.

Отдельную группу составляют сравнительные исследования, непосредственно оценивавшие боль и качество жизни после двух доступов. R. Salzman и соавт. при оценке по визуально-аналоговой шкале отметили меньшую интенсивность послеоперационной боли и меньшую потребность в анальгетиках после изолированного эндоскопического доступа по сравнению с заушным микроскопическим[9].S.Kakehataисоавт.установили,что выраженность боли в большей степени определяется наличием заушного разреза, чем объемом удаления костной ткани [10]. В то же время A. H. A. Baazil и соавт., применив у взрослых пациентов краткий опросник боли (Brief Pain Inventory), не выявили значимых различий между доступами [11], что подчеркивает зависимость результатов от исследуемой популяции и инструмента оценки. Эти наблюдения согласуются с данными оценки боли и качества жизни у детей, полученными в собственном исследовании с применением опросника PedsQL.

Исследования, посвященные изолированным эндоскопическим вмешательствам, относят к преимуществам малоинвазивного подхода сокращение сроков госпитализации, более быстрое восстановление и ранний возврат к повседневной активности [12, 13]. Отсутствие заушного разреза, необходимости бритья волос и наложения давящей повязки на сосцевидную область дополнительно улучшает косметический результат - фактор, особенно значимый для детей, подростков и их родителей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндоскопический трансканальный доступ к удалению холестеатомы среднего уха при сопоставимых функциональных результатах и более низкой частоте рецидивов ассоциирован с меньшей травматичностью, отсутствием заушного рубца и более быстрым восстановлением. У детей и подростков это выражается в более благоприятных показателях качества жизни, прежде всего эмоционального и социального функционирования. Выбор эндоскопического подхода в тех случаях, когда это технически осуществимо, способен снизить негативное воздействие вмешательства на физическое и психоэмоциональное состояние ребенка. Учитывая ограниченное число работ по качеству жизни в детской отохирургии и небольшие размеры доступных выборок, целесообразно продолжить исследования с крупными когортами пациентов, с применением валидизированных опросников, детализированных параметров оценки и длительного катамнеза.

Конфликт интересов: отсутствует

Источники финансирования: отсутствуют

Литература

1. Ben-Ari A., Benarroch F., Sela Y., Margalit D. Risk factors for the development of medical stress syndrome following surgical intervention // Journal of Pediatric Surgery. 2020. Vol. 55, No. 9. P. 1685-1690.

2. Mekonnen Z.A., Melesse D.Y., Kassahun H.G., et al. Prevalence and contributing factors associated with postoperative pain in pediatric patients: a cross-sectional follow-up study // Perioperative Care and Operating Room Management. 2021. Vol. 23. P. 100158. DOI: 10.1016/j.pcorm.2021.100158.

3. Rabbitts J.A., Zhou C., Groenewald C.B., et al. Trajectories of postsurgical pain in children: risk factors and impact of late pain recovery on long-term health outcomes after major surgery // Pain. 2015. Vol. 156, No. 11. P. 2383-2389.

4. Choi S.Y., Cho Y.S., Lee N.J. Factors associated with quality of life after ear surgery in patients with chronic otitis media // JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2012. Vol. 138, No. 9. P. 840-845.

5. Денисова Р.В., Алексеева Е.И., Альбицкий В.Ю., и др. Надежность, валидность и чувствительность русских версий опросников PedsQL Generic Core Scale и PedsQL Rheumatology Module // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8, № 1. С. 30-40.

6. Li B., Zhou L., Wang M., et al. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: a systematic review and meta-analysis // European Archives of Oto-Rhino-Laryngolo-gy. 2021. Vol. 278, No. 10. P. 3691-3700. DOI: 10.1007/s00405-021-06722-4.

7. Nair S., et al. Outcomes of endoscopic ear surgery for cholesteatoma: a systematic review // Otology & Neurotology. 2022. Vol. 43, No. 1. P. e1-e11. DOI: 10.1097/MAO.0000000000003400.

8. Health-related quality of life in patients after endoscopic or microscopic cholesteatoma surgery (ZCMEI-21) // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2024. (в печати / указать DOI при наличии).

9. Salzman R., et al. Postoperative pain and analgesic use after endoscopic versus microscopic otologic surgery (visual analogue scale assessment) // Otology & Neurotology. 2023. Vol. 44, No. 4. P. e234-e240. DOI: 10.1097/MAO.0000000000003879.

10. Kakehata S., et al. Comparison of postoperative pain in transcanal endoscopic versus microscopic ear surgery // The Laryngoscope. 2018. Vol. 128, No. 11. P. 2615-2620. DOI: 10.1002/lary.27288.

11. Baazil A.H.A., et al. Postoperative pain after endoscopic, endaural and retroauricular ear surgery assessed by the Brief Pain Inventory // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2022. Vol. 279, No. 12. P. 5675-5682. DOI: 10.1007/s00405-022-07433-0.

12. Tarabichi M. Endoscopic management of acquired cholesteatoma // American Journal of Otology. 1997. Vol. 18, No. 5. P. 544-549.

13. Marchioni D., Alicandri-Ciufelli M., Molteni G., et al. Endoscopic approach to the middle ear: anatomy and surgical technique // Otology & Neurotology. 2010. Vol. 31, No. 4. P. 610-616. DOI: 10.1097/MAO .0b013e3181db7225.

The impact of surgical access with sanitizing interventions on the quality of life in children and adolescents

Key words: cholesteatoma, quality of life, children, endoscopic surgery, chronic otitis media, postoperative pain

Summary. Chronic suppurative otitis media with cholesteatoma (CSOM-C) is a progressive disease characterized by the destruction of adjacent anatomical structures, leading to hearing loss and a substantial decline in quality of life. Surgical intervention remains the only definitive treatment modality for this condition. Over the past decades, endoscopic ear surgery has gained increasing attention as a minimally invasive alternative to the conventional microscopic approach. This review summarizes current evidence from the literature and presents the authors’ clinical observations regarding the impact of surgical approach selection - endoscopic transcanal versus microscopic postauricular - on quality-of-life outcomes in pediatric patients. Available data indicate that, while both techniques provide comparable functional and audiological results, the endoscopic approach is associated with reduced surgical trauma, lower postoperative pain levels, elimination of postauricular scarring, and more rapid postoperative recovery. Furthermore, children treated via the endoscopic transcanal approach demonstrate more favorable outcomes in emotional and social functioning during the postoperative period. Importantly, significant long-term improvements in quality of life are observed following surgery irrespective of the surgical technique employed. Nevertheless, current evidence suggests that the endoscopic transcanal approach may be considered the preferred option for patients with cholesteatoma confined to the tympanic cavity. Further prospective studies involving larger pediatric cohorts are warranted to validate these findings and to better define the role of endoscopic surgery in the management of pediatric cholesteatoma.

For citation: The impact of surgical access with sanitizing interventions on the quality of life in children and adolescents / A.M. Magomedova, G.A. Polev, I.V. Zyabkin, A.I. Asmanov // Pediatrician's Practice. 2026;(2): 32-35. (In Russ.)

Комментарии