Применим ли протокол диагностики целиакии без биопсии в российской педиатрической практике?

Ю.А. Дмитриева ^{1, 2} , канд. мед. наук, А.Д. Гостюхина ¹ , С.Е. Тесленко³ , С.И. Мамченко¹ , Е.И. Епифанова ¹ , И.Н. Захарова ² , д-р мед. наук, профессор, И.М. Османов ¹ , д-р мед. наук, профессор

¹ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
²ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
³ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Резюме. Актуальность. Внедрение в клиническую практику рекомендаций ESPGHAN, допускающих диагностику целиакии без эндоскопического исследования при десятикратном повышении антител к тканевой трансглутаминазе (tTG IgA) и положительном титре антител к эндомизию (EMA), базируется на данных зарубежных исследований, выявивших положительную корреляцию между концентрацией антител и степенью атрофии слизистой оболочки кишки. Отсутствие крупных российских исследований, подтверждающих данную взаимосвязь, определяет актуальность настоящей работы. Цель исследования - изучение структуры гистологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с впервые выявленной целиакией и анализ взаимосвязи между уровнем аутоантител к тканевой трансглутаминазе и степенью атрофической энтеропатии по классификации Marsh - Oberhuber.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования 3428 детей, госпитализированных в ДГКБ им. З.А. Башляевой. Всем пациентам выполнено определение tTG IgA и общего IgA, а также эзофагогастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки. Диагноз целиакии верифицирован на основании повышения специфических антител и гистологических изменений (Marsh 2-3). Результаты. Целиакия диагностирована у 317 детей. Установлена статистически значимая высокая положительная корреляция между уровнем tTG IgA и стадией атрофической энтеропатии (R = 0,578; p < 0,001). Концентрация tTG IgA более 100 Ед/мл позволила выявить третью стадию атрофической энтеропатии с межэпителиальным лимфоцитозом с чувствительностью 58,17%, специфичностью 99,93%, положительной прогностической ценностью 98,89%, отрицательной прогностической ценностью 95,85%.

Ключевые слова: целиакия, дети, антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, атрофическая энтеропатия, классификация Marsh - Oberhuber, диагностическая ценность антител, корреляция концентрации антител к тканевой трансглутаминазе и стадии атрофии, потенциальная целиакия, неспецифический дуоденит, протокол ESPGHAN

Для цитирования: Применим ли протокол диагностики целиакии без биопсии в российской педиатрической практике? / Ю.А. Дмитриева [и др.] // Практика педиатра. 2026. № 1. С. 32-36.

В основе патогенеза целиакии лежит патологический процесс, опосредованный клеточными и гуморальными компонентами врожденного и адаптивного иммунного ответа. Обязательными факторами, определяющими развитие заболевания, является регулярное употребление глютенсодержащих продуктов и наличие генетической предрасположенности, которая определяется присутствием у пациентов генов главного комплекса гистосовместимости HLA DQ2/DQ8. Центральным событием патогенеза целиакии является связывание пептидов глиадина с HLA-DQ2/DQ8-молекулам на поверхности антигенпрезентирующих клеток, последующей презентацией их глютен-специфическим CD4+ Т-лимфоцитам и формированием иммунного ответа, первично вовлекающего собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки. Последствиями данного иммунопатологического процесса являются формирование атрофической энтеропатии, приводящей к развитию симптомокомплекса синдрома мальабсорбции, выработка различных аутоантител, а также образование провоспалительных цитокинов, способствующих повреждению ворсинчатого слоя слизистой оболочки кишки и других органов и тканей за пределами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Диагностика целиакии основана на понимании патогенеза заболевания и включает определение в сыворотке крови специфических аутоантител (к тканевой трансглутаминазе (tTG IgA) и эндомизию (EMA)) и патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 3]. Дополнительную роль в сложных диагностических случаях может иметь генетическое исследование.

Согласно действующим рекомендациями Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), в качестве первичного исследования рекомендуется определение антител к тканевой трансглутаминазе IgA в сочетании с оценкой концентрации общего IgA сыворотки [2, 3]. Согласно результатам крупного Российского исследования, tTG IgA у иммунокомпетентных пациентов продемонстрировали максимально высокую чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность, составившие 98,02%, 99,48%, 94,29% и 99,82% соответственно, что позволяет рассматривать данные антитела как универсальный инструмент серологического скрининга на целиакию [4]. К морфологическим изменениям слизистой оболочки тонкой кишки, свойственным целиакии, относятся увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), атрофия ворсин и гиперплазия крипт [2]. В 1992 г. британский врач Michael Marsh предложил патоморфологическую классификацию энтеропатии и выделил три типа повреждений слизистой: инфильтративный, гиперпластический и деструктивный (атрофический) [5]. Позднее, в 1999 г., австрийский патолог Oberhuber модифицировал классификацию Marsh, разделив деструктивный тип на три степени (A, B, C), а также предложил определять количество МЭЛ в пересчете на 100 эпителиальных клеток [6]. В настоящее время гистологическая классификация Marsh - Oberhuber используется повсеместно. Выявление при микроскопическом исследовании Marsh 2, Marsh 3A - C является достаточным основанием для подтверждения диагноза целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии у них клинических проявлений заболевания (рис. 1) [2, 3].

Рис. 1. Стадии энтеропатии согласно классификации Marsh - Oberhuber [2, 3]

В 2012 г. эксперты ESPGHAN предложили алгоритм диагностики целиакии без выполнения биопсии слизистой оболочки ДПК. Данный алгоритм может быть применен у пациентов с наличием симптомов заболевания в случае выявления у них при первичном обследовании повышения концентрации антител к тканевой трансглутаминазе IgA, в 10 раз превышающей верхнюю границу нормы. Таким пациентам рекомендовано дополнительное определение концентрации антител IgA к эндомизию. В случае положительного результата выполнение эндоскопического исследования с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки для постановки диагноза не требуется, хотя может быть проведено в отдельных ситуациях по согласованию врача и законных представителей или ребенка старше 15 лет [3, 7, 8]. Разработка и внедрение альтернативного протокола были основаны на результатах зарубежных исследований, продемонстрировавших наличие корреляции между концентрацией антител к тканевой трансглутаминазе и степенью атрофии в слизистой оболочке тонкой кишки при первичном обследовании на целиакию [9-11]. Крупных российских исследований, направленных на оценку корреляции степени энтеропатии и концентрации аутоантител, не проводилось, что и определило актуальность нашей работы.

Целью нашего исследования явилось изучение структуры гистологических изменений в слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с впервые выявленной целиакией и исследование взаимосвязи между концентрацией аутоантител к тканевой трансглутаминазе IgA и степенью атрофической энтеропатии согласно классификации Marsh - Oberhuber.

Материалы и методы. Нами были проанализированы результаты обследования 3428 детей, находившихся на стационарном лечении в отделениях гастроэнтерологии (заведующая отделением канд. мед. наук Е.В. Скоробогатова) и педиатрии (заведующая отделением канд. мед. наук А.С. Воробьева) ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗ г. Москвы» (главный врач д-р мед. наук И.М. Османов). Дети поступали в стационар как экстренно, так и планово по направлению специалистов по месту жительства: педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, дерматологов и ревматологов с целью углубленного обследования по профилю отделения. Всем детям, включенным в исследование, была проведена оценка концентрации антител к тканевой трансглутаминазе IgA/IgG в сочетании с оценкой уровня общего IgA сыворотки, а также выполнена эзофагогастродуоденоскопия с забором четырех биоптатов слизистой луковицы и залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки. Оценка концентрации антител к тканевой трансглутаминазе IgA/IgG проводилась методом иммуноферментного анализа, положительный результат фиксировался при концентрации более 10 Ед/мл. При оценке морфологических изменений у пациентов с целиакией использовалась классификация Marsh - Oberhuber. Помимо атрофической энтеропатии с межэпителиальным лимфоцитозом, выявленные патоморфологические изменения в слизистой ДПК соответствовали картине неспецифического дуоденита (полнокровие, отечность, полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, очаговое укорочение ворсин в отсутствии межэпителиального лимфоцитоза).

У 317 пациентов по результатам комплексного обследования была диагностирована целиакия. У 310 детей диагноз был установлен на основании общепринятых критериев, включающих повышение концентрации специфических аутоантител к тканевой трансглутаминазе IgA и выявлении атрофической энтеропатии с межэпителиальным лимфоцитозом в стадии Marsh 2-3A. Среди 310 пациентов у 13 детей в ходе обследования было определено снижение концентрации общего IgA ниже возрастной нормы, однако было зафиксировано повышение концентрации tTG IgA. У 7 детей, имевших повышение концентрации tTG IgA в сыворотке крови, по результатам патоморфологического исследования характерных для целиакии изменений в слизистой двенадцатиперстной кишки выявлено не было. Им был выставлен диагноз потенциальной целиакии на основании глютензависимых симптомов, наличия серопозитивности, присутствия в генотипе типичных генетических маркеров (HLA DQ2/DQ8) и четкого клинического эффекта от безглютеновой диеты. У 3111 пациентов по результатам обследования были диагностированы иные заболевания (гастродуодениты, пищевая аллергия, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Структура патоморфологических изменений, выявленных у обследованных пациентов, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура патоморфологических изменений, выявленных у обследованных пациентов

Обращало на себя внимание, что 16 детей с кислотозависимыми заболеваниями ЖКТ, H.pylori ассоциированным гастродуоденитом, пищевой аллергией, постинфекционными функциональными нарушениями ЖКТ имели схожую с целиакией морфологическую картину при отсутствии повышения специфических аутоантител, что свидетельствует о недостаточной специфичности пато-морфологического исследования и определяет необходимость комплексной диагностики целиакии на основании результатов клинического, серологического, гистологического и, в отдельных случаях, генетического исследований.

Для анализа прогностической ценности результатов серологического исследования были отобраны 297 пациентов, продемонстрировавших повышение концентрации tTG IgA на фоне нормальной концентрации общего IgA сыворотки и имеющих типичные для целиакии патоморфологические изменения в слизистой ДПК. На рисунке 2 представлена средняя концентрация антител к тканевой трансглутаминазе IgA при различных стадиях атрофической энтеропатии.

Рис. 2. Концентрация tTG IgA у детей с различными стадиями атрофической энтеропатии по Marsh - Oberhuber

Нами были определены статистически значимые различия концентрации tTG IgA у детей с 3В и 3А стадиями (р < 0,01), 3С и 3А стадиями атрофической энтеропатии (p < 0,005). Доказано, что энтеропатия в стадиях 3В и 3С по Marsh - Oberhuber достоверно чаще наблюдается при повышении антител к тканевой трансглутаминазе более 100 Ед/мл (р < 0,005). При анализе взаимосвязи уровня tTG IgA и стадии атрофической энтеропатии по методу Спирмена была выявлена статистически значимая высокая положительная корреляция (p < 0,001; R = 0,578). При анализе диагностической и прогностической ценности различной степени повышения концентрации антител к тканевой транснглутаминазе IgA было продемонстрировано, что уровень tTG IgA более 10 Ед/мл позволяет выявить 3-ю стадию атрофической энтеропатии с межэпителиальным лимфоцитозом с чувствительностью 92,48%, специфичностью 99,02%, положительной прогностической ценностью 90,71%, отрицательной прогностической ценностью 99,22%. В то же время для выявления аналогичных пато-морфологических изменений повышение концентрации tTG IgA более 100 Ед/мл имеет чувствительность 58,17%, специфичность 99,93%, положительную прогностическую ценность 98,89%, отрицательную прогностическую ценность 95,85%.

ОБСУЖДЕНИЕ

История установления связи между уровнем аутоантител к тканевой трансглутаминазе и степенью повреждения слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии берет начало с фундаментального открытия Dieterich и соавт. (1997), которые идентифицировали tTG как основной аутоантиген заболевания [12]. Уже в следующем году Sulkanen и со-авт. (1998), используя разработанный иммуноферментный анализ, не только подтвердили высокую диагностическую ценность tTG IgA, но и обратили внимание на связь между серопозитивностью и наличием атрофических изменений слизистой [13]. Первое прямое доказательство того, что более высокая концентрация антител к тканевой трансглутаминазе IgA ассоциирована с более тяжелой степенью атрофии слизистой, было представлено в 2003 г. [9]. В проспективном исследовании авторы разделили пациентов c впервые установленным диагнозом целиакии на группы, в зависимости от степени атрофической энтеропатии согласно классификации Marsh - Oberhuber и сравнили средние концентрации специфических аутоантител. С помощью дисперсионного анализа было продемонстрировано, что пациенты с субтотальной и тотальной атрофией (Marsh 3B -3C) имели статистически значимо более высокие значения tTG IgA по сравнению с пациентами с частичной атрофией (Marsh 2-3A) или лишь межэпителиальным лимфоцитозом (Marsh 1). Выявленная корреляция закономерно поставила вопрос: можно ли в случае значительного повышения концентрации аутоантител диагностировать целиакию без выполнения биопсии? Впервые положительный ответ на этот вопрос дали Barker и соавт. в 2005 г. [10]. В своем исследовании авторы, используя тест-систему для определения tTg IgA с верхней границей нормы 20 Ед/мл, показали, что у симптомных пациентов детского возраста положительная прогностическая ценность выявления концентрации антител к тканевой трансглутамиазе IgA выше 100 Ед/мл (более чем в 5 раз от верхней границы нормы), в отношении тотальной атрофии ворсин достигает 100%. Окончательное оформление десятикратного повышения как самостоятельного и достаточного диагностического критерия принадлежит Mubarak и соавт. (2012) [11]. В исследовании авторы использовали тест-систему определения tTG IgA с верхней границей нормы 10 Ед/мл. Уровень антител выше 100 Ед/мл в этой системе соответствовал уже десятикратному повышению. Было установлено, что данный порог обладает стопроцентной положительной прогностической ценностью в отношении выявления энтеропатии в стадии не ниже Marsh 3. На основании полученных данных Mubarak и соавт. впервые прямо сформулировали рекомендации о возможности постановки диагноза целиакии без выполнения биопсии тонкой кишки у симптомных детей с десятикратным и более повышением tTG IgA.

В 2012 г. Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов впервые официально включило новый протокол диагностики целиакии в клинические рекомендации [14]. Согласно этому документу диагноз целиакии мог быть установлен без выполнения биопсии слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с симптомами заболевания при одновременном соблюдении трех условий, включающих выявление повышения концентрации антител к тканевой трансглутаминазе IgA более 10 норм, выявление положительного титра антител к эндомизию в отдельной пробе крови, а также присутствие в генотипе пациента гаплотипов HLA-DQ2 и/или DQ8. Антитела к эндомизию в данном протоколе явились обязательным подтверждающим тестом ввиду высокой специфичности данного иммунологического маркера в диагностике целиакии. В 2020 г. ESPGHAN опубликовал обновленные рекомендации, пересмотревшие и упростившие диагностический алгоритм [3]. Генетическое тестирование было исключено из обязательных диагностических мероприятий ввиду вновь полученных данных о том, что при концентрации tTG IgA >10 норм и положительном титре EMA наличие HLA-DQ2/DQ8 не увеличивало диагностическую ценность комплексного обследования. Безбиопсийный протокол был распространен и на бессимптомных детей при аналогичных результатах серологического исследования.

Полученные нами данные полностью соотносятся с результатами ранее выполненных Европейских исследований и подтверждают статистически значимую высокую положительную корреляцию между концентрацией антител к тканевой трансглутаминазе IgA у детей с нормальной концентрацией общего IgA в сыворотке крови и стадией атрофической энтеропатией с межэпителиальным лимфоцитозом согласно классификации Marsh - Oberhuber. Это определяет возможность применения протокола диагностики целиакии без выполнения биопсии, утвержденного ESPGHAN в 2020 г. Ранее полученные сотрудниками ДГКБ им. З.А. Башляевой данные в отношении максимально высокой концентрации tTG IgA у детей раннего и дошкольного возраста в дебюте целиакии [4], позволяют рассматривать данные возрастные группы как целевые для использования безбиопсийного подхода при диагностике целиакии. С одной стороны, данный протокол диагностики позволит сократить выполнение инвазивных исследований у детей младшего возраста, не уменьшая эффективность первичной диагностики глютеновой энтеропатии. С другой стороны, отказ от выполнения эндоскопического исследования ограничивает возможность своевременной диагностики сопутствующей целиакии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, эозинофильный эзофагит, рефлюкс-эзофагит) и может являться фактором, снижающим уверенность родителей в окончательном диагнозе и, соответственно, нарушающим комплаенс в отношении строгой пожизненной безглютеновой диеты. Данные обстоятельства должны быть приняты во внимание гастроэнтерологом и обсуждены с родителями пациента.

Результаты нашего исследования определяют особое внимание к необходимости комплексной диагностики целиакии с одновременной оценкой клинических данных, результатов серологического исследования, патоморфологических изменений и данных генетического исследования. Выявление атрофической энтеропатии с межэпителиальным лимфоцитозом, являющейся важным критерием диагностики целиакии, не обладает стопроцентной специфичностью. Аналогичная гистологическая картина может наблюдаться при различных инфекционных заболеваниях, включая хеликобактерную инфекцию, паразитарных инвазиях, пищевой аллергии, дебюте воспалительных заболеваний кишечника, первичных иммунодефицитных состояниях с поражением ЖКТ [15]. В нашей работе 16 детей (0,4%) продемонстрировали наличие атрофической энтеропатии в стадии Marsh 2-3 в отсутствие целиакии при нормальной концентрации антител к тканевой трансглутаминазе. С другой стороны, при комплексной оценке результатов обследования пациентов с глютензависимыми жалобами возможно выявление случаев потенциальной целиакии, когда серопозитивность не сопровождается типичными гистологическими изменениями, но имеет четкую иммунологическую и клиническую динамику на фоне безглютеновой диеты [16]. В нашем исследовании доля таких пациентом составила 2,2%.

Литература

1. Секреты патогенеза целиакии / Ю.А. Дмитриева [и др.] // Практика педиатра. 2024. № 4. С. 30-36.

2. «Целиакия-2025»: проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению целиакии у детей / Н.А. Аверкина [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2025. Т. 22, № 4. С. 495-522.

3. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020 / S. Husby [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2020. Vol. 70, No.1. P. 141-156.

4. Диагностическая ценность серологических маркеров при целиакии у детей / Ю.А. Дмитриева [и др.] // Медицинский совет. 2024. Т. 18, № 11. С. 169-176.

5. Marsh M. Mucosal pathology in gluten sensitivity. Coeliac Disease. Oxford: Blackwell Scientific Rublications, 1992. P. 136-191.

6. Oberhuber G., Granditsch G., Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 1999. Vol. 11, No. 10. P. 1185-1194.

7. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders / A. Al-Toma [et al.] // United European Gastroenterol Journal. 2019. Vol. 7, No. 5. P. 583-613.

8. Accuracy of diagnostic antibody tests for coeliac disease in children: summary of an evidence report / K. Giersiepen [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012. Vol. 54, No. 2. P. 229-241.

9. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M. Prevalence of antitissue transglutaminase antibodies in different degrees of intestinal damage in celiac disease // Journal of Clinical Gastroenterology. 2003. Vol. 36, No. 3. P. 219-221.

10. Can tissue transglutaminase antibody titers replace small-bowel biopsy to diagnose celiac disease in select pediatric populations? / C.C. Barker, C. Mitton, G. Jevon, T. Mock // Pediatrics. 2005. Vol. 115, No. 5. P. 1341-1346.

11. Tissue transglutaminase levels above 100 U/mL and celiac disease: a prospective study / A. Mubarak [et al.] // World Journal of Gastroenterol. 2012. Vol. 18, No. 32. P. 4399-4403.

12. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease / W. Dieterich [et al.] // Nature Medicine. 1997. Vol. 3, No. 7. P. 797-801.

13. Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked immunosorbent assay in detecting celiac disease / S. Sulkanen [et al.] // Gastroenterology. 1998. Vol. 115, No. 6. P. 1322-1328.

14. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease / S. Husby [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012. Vol. 54, No. 1. P. 136-160.

15. Seronegative Villous Atrophy in Children: Clinical and Immunohistochemical Features / R. Mandile [et al.] // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2021. Vol. 72, No. 2. P. 282-287.

16. Clinical outcomes of potential coeliac disease: a systematic review and meta-analysis / M.G. Shiha [et al.] // Gut. 2024. Vol. 73, No. 12. P. 1944-1952.

Is a biopsy-free celiac disease diagnostic protocol applicable in Russian pediatric practice?

Yu.A. Dmitrieva, A.D. Gostyukhina, S.E. Teslenko, S.I. Mamchenko, E.I. Epifanova, I.N. Zakharova, I.M. Osmanov

Summary. Relevance. The introduction of ESPGHAN recommendations into clinical practice, which allow the diagnosis of celiac disease without endoscopic examination with a tenfold increase in antibodies to tissue transglutaminase (tTG IgA) and a positive titer of antibodies to endomysium (EMA), is based on data from foreign studies that have revealed a positive correlation between the concentration of antibodies and the degree of atrophy of the intestinal mucosa. The lack of major Russian studies confirming this relationship determines the relevance of this work. The purpose of the study. To study the structure of histological changes in the duodenal mucosa in children with newly diagnosed celiac disease and to analyze the relationship between the level of autoantibodies to tissue transglutaminase and the degree of atrophic enteropathy according to the Marsh -Oberhuber classification. Materials and methods. The results of the examination of 3,428 children hospitalized in the Z.A. Bashlyaeva Children’s Hospital were analyzed. All patients underwent determination of tTG IgA and total IgA, as well as esophagogastroduodenoscopy with duodenal biopsy. The diagnosis of celiac disease was verified based on an increase in specific antibodies and histological changes (Marsh 2-3). Results. Celiac disease was diagnosed in 317 children. A statistically significant high positive correlation was found between the level of tTG IgA and the stage of atrophic enteropathy (R = 0,578; p < 0,001). The tTG IgA concentration of more than 100 U/ml revealed stage 3 atrophic enteropathy with interepithelial lymphocytosis with sensitivity of 58,17%, specificity of 99,93%, positive prognostic value of 98,89%, negative prognostic value of 95,85%.

Keywords: celiac disease, children, antibodies to tissue transglutaminase IgA, atrophic enteropathy, Marsh - Oberhuber classification, diagnostic value of antibodies, correlation of antibody concentration to tissue transglutaminase and stage of atrophy, potential celiac disease, nonspecific duodenitis, ESPGHAN protocol

For citation: Is a biopsy-free celiac disease diagnostic protocol applicable in Russian pediatric practice? / Yu. A. Dmitrieva [et al.] // Pediatrician’s Practice. 2026;(1): 32-36. (In Russ.)

Комментарии