Эндоскопическая хирургия холестеатомы у детей: обзор литературы

А.М. Магомедова^{1 2 3 4}, Г.А. Полев^1,4, канд. мед. наук, И.В. Зябкин^1,2,3, д-р мед. наук, А.И. Асманов⁵, канд. мед. наук

¹ ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков федерального медико-биологического агентства России», г. Москва
²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России, г. Москва
³ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
⁴АО «Ильинская больница», Московская обл.
⁵Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, ХГСО, эндоскопическая отохирургия, холестеатома, детский возраст

Резюме. В данном обзоре литературы отражены история применения и актуальные тренды изолированно эндоскопических вмешательств для удаления холестеатомы у детей. С конца 1990-х гг. и по сегодняшний день использование эндоскопа в отохирургии остается дискутабельным. Однако накопленный за три десятилетия мировой опыт и результаты катамнеза подтверждают гипотезу об эффективности применения эндоскопов для санирующих вмешательств на среднем ухе.

Для цитирования: Эндоскопическая хирургия холестеатомы у детей: обзор литературы / А.М. Магомедова, Г.А. Полев, И.В. Зябкин, А.И. Асманов // Практика педиатра. 2026. № 1. С. 16-18.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) у детей продолжает оставаться распространенной проблемой, несмотря на технический прогресс и накопленный мировой опыт профилактики, диагностики и лечения. Агрессивный характер роста холестеатомы в детском возрасте способствует рецидивам и препятствует успешным одномоментным операциям. Дети с ХГСО в большинстве случаев переносят несколько повторных хирургических вмешательств [1-3].

Помимо влияния непосредственно на слуховую функцию, повторные операции влекут за собой ряд негативных факторов: повторные госпитализации в стационар, необходимость в эндотрахеальной комбинированной анестезии, необходимость в системной антибактериальной терапии, а также множество таких послеоперационных манипуляций, как смена давящих повязок, удаление швов, удаление гемостатических тампонов из слухового прохода (что в некоторых случаях требует дополнительной анестезии), необходимость активного послеоперационного наблюдения в виде контрольных осмотров и лучевых исследований, послеоперационные ограничения повседневного образа жизни, - все эти явления сопровождают каждое хирургическое вмешательство, направленное на лечение ХГСО и улучшение слуха [4-7].

В связи с этим остается крайне актуальной перспектива удаления холестеатомы с наименьшей травматичностью, чтобы сохранить цепь слуховых косточек интактной и проконтролировать отсутствие тканей холестеатомы во всех отделах барабанной полости, тем самым снизив риски повторного вмешательства.

Эндоскопическая оптика в отохирургии применяется уже несколько десятилетий. Первые упоминания об использовании эндоскопов для отохирургии появились в 1990 г. благодаря публикациям Thomassin и соавт., Tarabichi и соавт., а также Poe и соавт. [8-10].

С помощью эндоскопа в настоящее время оториноларингологи выполняют миринготомию и шунтирование барабанной полости, проводят диагностическую отоскопию, эндоскопические и эндоскопически-ассистированные операции на среднем ухе. Эндоскопический подход обладает рядом преимуществ: в первую очередь, хорошим обзором. Также одним из ключевых преимуществ использования эндоскопа является возможность «заглянуть за угол» - осмотреть с помощью угловой линзы эндоскопа области среднего уха, недоступные для визуализации при использовании микроскопа или оптики с углом зрения 0°, что позволяет обнаружить резидуальные фрагменты холестеатомы. Также угловая оптика позволяет полноценно осмотреть структуры среднего уха без дополнительной резекции костной ткани. К оптическим особенностям эндоскопов также относится широкоугольный обзор, что позволяет ввести в поле зрения больше структур при осмотре одной области [11-13].

Эндоскопическая ассистенция и использование эндоскопа при проведении ревизионных вмешательств значительно повлияло на концепцию ревизионных или так называемых second-look операций. Первые упоминания о возможностях эндоскопической ревизии принадлежат Kevin X. McKennan, описавшему в 1993 г. метод «эндоскопической мастоидоскопии» [14].

Также многочисленные исследования подтверждают роль эндоскопа в качестве дополнительного метода визуализации структур среднего уха в снижение частоты рецидивов холестеатомы. Так, J. Thomassin и его коллеги предположили, что внедрение интраоперационной эндоскопии может привести к существенному снижению распространенности остаточных холестеатом - с 47% до 6% [15].

T. Youssef и Badr-el-Dine M. также отметили, что использование эндоскопа интраоперационно позволяет уменьшить необходимость в ревизионных вмешательствах и способствует сокращению времени операции [16, 12].

В контексте хирургии ХГСО использование эндоскопа рассматривается как вспомогательный этап, но также может применяться и как самостоятельная методика операции. Множество исследований свидетельствуют об успешном изолированном эндоскопическом подходе к удалению холестеатомы барабанной полости [17-20].

E. Glikson и соавт., оценив отдаленные результаты эндоскопического удаления холестеатомы у 30 детей, сообщают, что эндоскопический подход так же эффективен для лечения ХГСО без вовлечения сосцевидного отростка, как и классическая тимпано-мастоидотомия с сохранением задней стенки слухового прохода с использованием микроскопа. Авторы также отметили, что у исследуемой группы пациентов холестеатома локализовалась преимущественно в переднем эпитимпанальном пространстве, тимпанальном синусе и в задних отделах мезотимпанума [21].

S. Ghadersohi и соавт. продемонстрировали успешный опыт полностью эндоскопического удаления холестеатомы у 34 пациентов (65 операций), от 1,2 до 17,8 года [22].

Lihua Wu и соавт. описывают опыт удаления холестеатомы аттика и сравнительный анализ эффективности эндо- и микроскопического вмешательства у 190 пациентов: длительность операции и болевые ощущения в послеоперационном периоде были ниже у пациентов, которым операции выполнялись эндоскопически [23]. T. Kobayashi и соавт. описали успешный опыт эндоскопического удаления врожденной холестеатомы у 20 детей: ревизионное вмешательство потребовалось только одному пациенту. Стоит отметить, что авторы сообщают о более длительной протяженности операции при эндоскопическом подходе по сравнению с микроскопическим, связывая это с трудностями обучения хирурга новым мануальным навыкам [24].

В метаанализе S. Han и соавт. проанализированы 29 исследований, посвященных сравнительной оценке эффективности изолированного эндоскопического и микроскопического удаления холестеатомы у детей: согласно опубликованным данным, рецидив или наличие резидуальной холестеатомы значительно реже встречается в эндоскопических группах, чем в микроскопических, однако частота развития несостоятельности аллотрансплантата статистически одинакова в обеих группах [25].

В исследованиях А. Matteo, D. Marchioni, L. Presutti описан опыт удаления холестеатомы с помощью изолированного эндоскопического подхода у 120 и 144 пациентов с холестеатомой барабанной полости. D. Marchioni и соавт. также описывают опыт эндоскопического лечения ХГСО у 54 детей от 4 до 16 лет. Холестеатома, по данным публикации, локализовалась в про-, мезо-, эпи- и гипотимпануме, пациенты с холестеатомой сосцевидного отростка не были включены в исследование, поскольку при инвазии холестеатомы в мастоидальную область предпочтителен ретроаурикулярный доступ [26].

Еще одним существенным преимуществом трансканального эндоскопического подхода является возможность сохранить цепь слуховых косточек интактной -даже при распространенном процессе поражения -холестеатомой. При отсутствии кариозно-деструктивных изменений и признаков лизиса слуховые косточки могут быть сохранены. Так, D. Marchioni и соавт. продемонстрировали успешные результаты удаления холестеатомы с сохранением слуховых косточек, используя полностью эндоскопический подход. Примечательно, что вмешательства проводились у пациентов с холестеатомой эпитимпанума. По мнению авторов, использование эндоскопа в некоторых случаях позволило им сохранить слуховые косточки, в то время как при использовании микроскопа это было бы неосуществимо [27].

Таким образом, актуальность изолированного эндоскопического подхода в удалении холестеатомы у детей растет по мере накопленных данных об успешном применении этой методики. Эндоскопический подход применим как для врожденных, так и для приобретенных холестеатом. Возможность снизить риски ревизионных вмешательств и предотвратить формирование резидуальной холестеатомы является одним из наиболее перспективных преимуществ эндоскопического подхода. При отсутствии лизиса или значительной деструкции слуховых косточек возможно сохранить их интактными, тем самым снизив риски необходимости повторных вмешательств (оссикулопластики). Понятие «слепые зоны» в барабанной полости также нивелируется при использовании эндоскопической оптики: существует возможность удалить холестеатому барабанной полости, локализованную в аттике, про-, мезо- и гипотимпанальной области, визуализировать тимпанальный синус и область слуховой трубы, используя изолированный эндоскопический подход, что позволяет во многом улучшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде и повысить прогнозы в отдаленном периоде [28-30].

Литература

1. Castle J.T. Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update // Head and Neck Pathology. 2018. Vol. 12, No. 3. P. 419-429. DOI: 10.1007/s12105-018-0915-5.

2. Is pediatric cholesteatoma more aggressive in children than in adults? A comparative study using the EAONO/JOS classification / A. Fontes Lima [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2020. Vol. 138. Статья 110170. DOI: 10.1016/j.ijporl.2020.110170.

3. Recurrence of cholesteatoma - a retrospective study including 1,006 patients for more than 33 years / P.R. M0ller [et al.] // International Archives of Otorhinolaryngology. 2020. Vol. 24, No. 1. P. e18-e23. DOI: 10.1055/s-0039-1697989.

4. Трансканальные эндоскопические операции на среднем ухе у детей с хроническим гнойным средним отитом / М.Р. Богомильский [и др.] // Вестник оториноларингологии. 2021. Т. 86, № 1. С. 25-29. DOI: 10.17116/otorino20218601125.

5. Surgical treatment of cholesteatoma in children / H. Gomen [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2003. Vol. 67, No. 8. P. 867-872. DOI: 10.1016/S0165-5876(03)00130-7.

6. Updates in Pediatric Cholesteatoma: Minimizing Intervention While Maximizing Outcomes / K. Luu [et al.] // Otolaryngologic Clinics of North America. 2019. Vol. 52, No. 5. P. 813-823.

7. Quality of life after cholesteatoma surgery: comparison between surgical techniques / V. Pontillo [et al.] // Acta Otorhinolaryngolog-ica Italica. 2022. Vol. 42, No. 3. P. 293-299.

8. Poe D.S., Couch J. Transtympanic endoscopy of the middle ear // The Laryngoscope. 1992. Vol. 102, No. 9. P. 993-996.

9. Tarabichi M. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma // The Laryngoscope. 2004. Vol. 114, No. 7. P. 1157-1162.

10. Thomassin J.-M. The History and Development of Endoscopic Ear Surgery (EES) // Journal of Laryngology and Otology. 2016. Vol. 130, Suppl. 3. P. S46-S47. DOI: 10.1017/S002221511600253X.

11. Опыт применения эндоскопической техники в отохирургии у детей / Н.С. Грачев, Г.А. Полев, И.И. Морозов [и др.] // Вестник оториноларингологии. 2020. Т. 85, № 1. С. 88-93.

12. Badr-el-Dine M. Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery // Otology & Neurotology. 2002. Vol. 23, No. 5. P. 631-635.

13. Endoscopic Cholesteatoma Surgery / S. Beckmann [et al.] // Journal of Visualized Experiments. 2022. No. 179.

14. McKennan K.X. Endoscopic transcutaneous mastoidoscopy for evaluation of residual epitympanic/mastoid cholesteatoma // American Journal of Otology. 1993. Vol. 14, No. 4. P. 369-372.

15. Thomassin J.M., Korchia D., Doris J.M. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas // The Laryngoscope. 1993. Vol. 103, No. 8. P. 939-943.

16. Youssef T.F., Poe D.S. Endoscope-assisted second-stage tympanomastoidectomy // The Laryngoscope. 1997. Vol. 107, No. 10. P. 1341-1344.

17. Surgery for acquired cholesteatoma in children: long-term results and recurrence of cholesteatoma / S.E. Stangerup, D. Drozdziewicz, M. Tos, F. Trabalzini // Journal of Laryngology and Otology. 1998. Vol. 112. P. 742-749. DOI: 10.1017/S0022215100141794.

18. Endoscopic Versus Microscopic Management of Attic Cholesteatoma: A Randomized Controlled Trial / A. Das [et al.] // The Laryngoscope. 2020. Vol. 130, No. 10. P. 2461-2466.

19. Pediatric endoscopic cholesteatoma surgery / J.B. Hunter [et al.] // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2016. Vol. 154, No. 6. P. 1121-1127.

20. Chen M.K., Sun H.J., Ren D.D. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2024. Vol. 104, No. 48. P. 4413-4416.

21. Transcanal endoscopic ear surgery and canal wall-up tympanomastoidectomy for pediatric middle ear cholesteatoma / E. Glikson [et al.] // European Archives of OtoRhinoLaryngology. 2019. Vol. 276, No. 11. P. 3021-3026.

22. Ghadersohi S., Carter J.M., Hoff S.R. Endoscopic transcanal approach to the middle ear for management of pediatric cholesteatoma // The Laryngoscope. 2017. Vol. 127, No. 11. P. 2653-2658.

23. Comparison of endoscopic and microscopic management of attic cholesteatoma: A randomized controlled trial / L. Wu [et al.] // American Journal of Otolaryngology. 2022. Vol. 43, No. 3.

24. Kobayashi T., Gyo K., Komori M., Hyodo M. Efficacy and Safety of Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatomas: A Preliminary Report // Otology & Neurotology. 2015. Vol. 36, No. 10. P. 1644-1650.

25. Comparison of endoscopic and microscopic ear surgery in pediatric patients: A meta-analysis / S.Y. Han [et al.] // The Laryngoscope. 2019. Vol. 129, No. 6. P. 1444-1452.

26. Endoscopic exclusive transcanal approach to the tympanic cavity cholesteatoma in pediatric patients: Our experience / D. Marchioni [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015. Vol. 79, No. 3. P. 316-322. DOI: 10.1016/j.ijporl.2014.12.008.

27. Marchioni D., Alicandri-Ciufelli M., Molteni G., et al. Ossicular chain preservation after exclusive endoscopic transcanal tympanoplasty: preliminary experience // Otology & Neurotology. 2011. Vol. 32, No. 4. P. 626-631.

28. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery / S. Manna [et al.] // Otology & Neurotology. 2019. Vol. 40, No. 8. P. 983-993.

29. Endaural microscopic approach versus endoscopic transcanal approach in treatment of attic cholesteatomas / G. Iannella [et al.] // American Journal of Otolaryngology - Head and Neck Medicine and Surgery. 2023. Vol. 44, No. 4.

30. Endoscopic versus microscopic approach to type 1 tympanoplasty in children / R. Dundar [et al.] // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2014. Vol. 78. P. 1084-1089. DOI: 10.1016/j. ijporl.2014.04.043.

Endoscopic surgery of cholesteatoma in children: a review of the literature

A.M. Magomedova, G.A. Polev, I.V. Zyabkin, A.I. Asmanov

Keywords: chronic suppurative otitis media, endoscopic ear surgery, cholesteatoma, childhood

Summary. This literature review presents the historical development and current trends in the use of exclusively endoscopic techniques for cholesteatoma removal in children. Since their introduction in the late 1990s, the application of endoscopes in otologic surgery has remained a subject of debate. Nevertheless, three decades of accumulated global experience, along with long-term follow-up data, provide substantial evidence supporting the effectiveness of endoscopic approaches in cholesteatoma surgery.

For citation: Endoscopic surgery of cholesteatoma in children: a review of the literature / A.M. Magomedova, G.A. Polev, I.V. Zyabkin, A.I. Asmanov // Pediatrician's Practice. 2026;(1): 16-18. (In Russ.)

Комментарии