Пищевая аллергия у детей первого года жизни: от диагностики к персонализированной диетотерапии

И.Н. Захарова^1,2, д-р мед. наук, профессор, И.В. Бережная^{1, 2}, канд. мед. наук, Я.В. Оробинская ^{1, 3}

¹ ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
² ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
³ ГБУЗ Московской области «Химкинская клиническая больница»

Ключевые слова: пищевая аллергия, иммуноглобулин Е (IgE), гиперчувствительность, атопический марш, микробиота кишечника, шкала CoMiSS, элиминационная диета, грудное вскармливание, гидролиз белка

Keywords: food allergy, immunoglobulin E (IgE), hypersensitivity, atopic march, intestinal microbiota, CoMiSS scale, elimination diet, breastfeeding, protein hydrolysis

Резюме. Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) - одно из наиболее распространенных состояний у детей первого года жизни. Клинические проявления возможны как у младенцев на искусственном, так и на грудном вскармливании. Точная верификация диагноза необходима для предотвращения последствий как гипо-, так и гипердиагностики. Выделяют IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные формы, различающиеся спектром симптомов, подходами к диагностике и прогнозами; чаще всего вовлекаются желудочно-кишечный тракт и кожные покровы. Диагностический алгоритм начинается со сбора подробного анамнеза с последующим целевым лабораторным и/или инструментальным обследованием при наличии показаний. Основой терапии является элиминация коровьего молока из рациона ребенка либо матери при исключительно грудном вскармливании. В статье представлены определение, эпидемиология, факторы риска, патогенез, клинические варианты, принципы оценки и ведения, прогноз.

Summary. Allergy to cow's milk proteins (ABCM) is one of the most common conditions in infants. Clinical manifestations are possible in both artificially and breastfed infants. Accurate verification of the diagnosis is necessary to prevent the consequences of both hypo- and overdiagnosis. IgE-mediated and non-IgE-mediated forms are distinguished, differing in the spectrum of symptoms, diagnostic approaches and prognosis; most often, the gastrointestinal tract and skin are involved. The diagnostic algorithm begins with the collection of a detailed medical history, followed by a targeted laboratory and/or instrumental examination, if indicated. The basis of therapy is the elimination of cow's milk from the diet of a child or mother with exclusive breastfeeding. The article presents the definition, epidemiology, risk factors, pathogenesis, clinical options, principles of assessment and management, prognosis.

Для цитирования: Захарова И.Н., Бережная И.В., Оробинская Я.В. Пищевая аллергия у детей первого года жизни: от диагностики к персонализированной диетотерапии // Практика педиатра. 2025. № 4. С. 12-16.
For citation: Zakharova I.N., Berezhnaya I.V., Orobinskaya Ya.V. Food allergies in infants in the first year of life: from diagnosis to personalized diet therapy // Pediatrician's Practice. 2025;(4): 12-16. (In Russ.)

Пищевая аллергия (ПА) в аспекте современных знаний рассматривается как неблагоприятная реакция на пищевые белки и может проявляться как кожными, респираторными, так и изолированно только гастроинтестинальными нарушениями.

Распространенность ПА в мире, по данным статистических исследований в разных странах, оценивается от 2 до 10% [1, 2]. По данным эпидемиологического исследования в США, частота ПА у взрослых варьирует от 6,2 до 10,8% [3]. А исследование, проведенное в США в 2018 г., показало, что ПА выявляется в 11% случаев IgE-опосредованных реакций у детей [4]. Трудности диагностики ПА не-IgE-опосредованной приводят к недооценке распространенности заболевания. Опрос 38 408 родителей детей с подозрением на АБКМ показал, что частота ПА документально доказана у 7,6%, а по мнению родителей, клинические проявления имеют место у 11% детей. Авторы обратили внимание, что однократное обращение к врачу по поводу острой аллергической реакции на пищу отмечено у 19%, а у 42% были повторные регулярные госпитализации. При проведении опроса выяснилось, что более 40% пациентов имеют рецепт на автоинъектор с эпинефрином.

Исследование Loke P. и соавт., проведенное в государственных школах Австралии (более 550 000 учащихся) с целью выявления группы риска анафилаксии, выявило рост ПА на 41% с 2009 по 2014 г. [5].

До настоящего момента распространенность и частота ПА, как у взрослых, так и детей, достоверно неизвестны, что связано с различными клиническими проявлениями и отсутствием общепризнанных критериев диагностики.

Многие авторы считают, что диагноз ПА гипертрофирован. Так, например, исследование, проведенное в девяти европейских странах EuroPrevall, показало, что среди 9336 детей с подозрением на АБКМ аллергическая реакция на белок коровьего молока выявлена в 0,58% [6]. Всем детям проводили определение специфических IgE-антител к коровьему молоку (IgE), реакцию на кожный прик-тест (КПТ) и двойную слепую плацебо-контролируемую пищевую провокацию. Всех детей наблюдали в течение первых двух лет жизни. Диагноз обосновывался острыми аллергическими реакциями на фоне оральной провокационной пробы, отдаленные реакции не учитывались. Причем у четверти детей специфические IgE в сыворотке крови не определялись. В группе детей с не-IgE-oпocpe-дованными реакциями к возрасту 1 года 69% переносили коровье молоко, в группе детей c IgE-опосредованными реакциями у 43% сохранялись яркие аллергические проявления на белок коровьего молока. Авторы исследования сделали вывод, что дети с выявленными антителами (АТ) в сыворотке крови более длительно сохраняют аллергические проявления, чем дети из группы не-IgE-опо-средованных реакций.

С точки зрения диагностических критериев до настоящего времени сохраняются практические трудности в связи с различными клиническими проявлениями и отсутствием четких диагностических критериев.

Например, точность аппликационного теста на атопию (кожного прик-теста) при аллергии на свежее коровье молоко вызывает споры. Так, в работе Prapasri Kulalert и соавт. (2023) показано, что специфичность кожного прик-теста со свежим коровьим молоком составила 65,6%, а чувствительность не выше 40%, с сухим коровьим молоком показатели 60,7 и 40%. Прогностическая ценность положительного результата не выше 15,5%, а отрицательного 87,5% для свежего коровьего молока и 58% для сухого. При использовании специальных коммерческих растворов фракций белков коровьего молока, таких как фракции казеина, α-лактальбумина и β-лактоглобулина, специфичность была высокой, но чувствительность очень низкой. Авторы показали, что использование прик-тестов у детей с аллергией к белкам коровьего молока имеет множество как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов и не может использоваться в рутинной практике для подтверждения [7].

Пероральный провокационный тест длительное время считался золотым стандартом в диагностике АБКМ, особенно у детей раннего возраста. Тест может использоваться как вариант двойного слепого, так и открытого исследования [8]. Однако данный вариант диагностики имеет высокий риск острых и тяжелых анафилактических реакций.

Таким образом, использование прик-теста, провокационного орального теста и уровня специфических IgE в сыворотке крови часто не позволяет подтвердить диагноз АБКМ.

Для детей раннего возраста предложена шкала клинических проявлений CoMiSS® [9]. Это балльная система, которая оценивает именно клинические проявления и включает: беспокойство (колики), срыгивания и рвоты, изменение характера стула, кожные и респираторные проявления (см. табл. 1) [10].

Таблица 1. Шкала симптомов, связанных с употреблением коровьего молока (CoMiSS®) (адаптировано из [11])

Диагностическим критерием является 10 и более баллов в совокупности

Использование данной балльной шкалы по данным разных исследований показало ее удобство и надежность. Так, в исследовании 254 китайских младенцев диагноз АБКМ был поставлен 85,4% только на основании использования шкалы, при этом специфичность составила 87,9%, а прогностическая ценность положительного результата 91,7% [12]. Авторы отметили низкую чувствительность шкалы CoMiSS® 20,3 %, что требует доработки используемых критериев.

Данный вариант балльной шкалы CoMiSS® удобно использовать при скрининге у пациентов от 0 до 6 мес и от 6 мес до 12 при первичном обращении и далее для оценки эффективности элиминационной диеты. B исследовании Celik M.N. и соавт. впервые применена шкала CoMiSS® у детей с не-IgE-опосредованной аллергией к белкам коровьего молока [13]. В исследовании приняли участие 22 младенца в возрасте от 6 мес и далее наблюдение за ними проводилось до 2 лет. Оценка симптомов проводилась от момента первого обращения и далее отслеживание в динамике на фоне элиминационной диеты. Авторы отмечают, что использование элиминационной диеты оказало значительный положительный эффект на течение заболевания и уже к 9 мес диета была расширена, а к 12 мес отменена. Мониторинг эффективности элиминационной диеты, особенно у детей с не-IgE-опосредо-ванной аллергией к белкам коровьего молока, является эффективным и удобным в использовании в практике педиатра.

Жалобы, с которыми наиболее часто обращаются родители младенцев, это периоды беспокойства, плач, срыгивания и рвоты, изменение характера стула и высыпания на коже. Совокупность разных симптомов у каждого отдельного пациента может быть различной, что при отсутствии четких диагностических критериев затрудняет постановку диагноза.

Исследования во многих странах показали, что существуют факторы риска развития ПА. Сегодня активно обсуждаются такие факторы, как пол (мужской пол у детей), раса/этническая принадлежность (повышена среди азиатских и чернокожих детей по сравнению с белыми детьми) и генетика (семейные ассоциации, HLA и специфические гены). Также имеют значение потенциальные факторы риска, на которые возможно повлиять: изменение микробиоты кишечника, недостаточность витамина D, недостаточное потребления омега-3-полиненасыщенных жирных кислот как беременной женщиной, так и младенцем, метаболический синдром у беременных, рождение путем кесарева сечения, позднее прикладывание к груди, раннее введение молочных формул в первую неделю жизни младенца, приводящее к сенсибилизации и атопическому маршу [14].

Клинический пример

Пациент - девочка 1,5 мес, на приеме с родителями.

Жалобы на появление высыпаний на верхних и нижних конечностях, стул со слизью.

Перинатальный анамнез:

Беременность первая, протекала на железодефицитной анемии легкой степени тяжести во втором и третьем триместре. Роды самостоятельные, срочные.

Масса тела 3560 г, длина 53 см. Шкала Апгар 8/9 баллов. К груди приложен сразу. Выписана домой своевременно.

Анамнез заболевания

Со слов мамы, грудное вскармливание завершила через неделю после родов из-за боли в сосках. Самостоятельно выбрали адаптированную молочную смесь на основе цельного коровьего белка. В течение последней недели стали замечать примеси в кале в виде слизи. Ребенок стал очень беспокойным, заметили ухудшение аппетита. Самостоятельно перешли на смесь на основе козьего белка, появились срыгивания после каждого кормления около 10 мл. Через два дня появились высыпания на коже в области верхних и нижних конечностей.

Аллергоанамнез: отягощен по линии матери, атопический дерматит.

Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, на осмотр реагирует положительно. Температура тела 36,8 °С. Масса тела 4180 г, длина 55 см. Аппетит снижен. Кожные покровы сухие, в области подколенной ямки и нижней трети латеральной поверхности плеча визуализируются сухие эритематозные пятна (рис. 1). Слизистая полости рта чистая, язык не обложен белым налетом. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. ЧДД - 40/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 140/мин. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации. Стул на момент осмотра с примесью слизи (рис. 2).

Рис. 1. Цвет стула: желто-горчичный с участками темно-зеленого цвета. Консистенция: кашицеобразная до полужидкой, местами водянистые пятна, пропитывающие подгузник. Слизь: прозрачные и полупрозрачные желеобразные прожилки и сгустки. Нити слизи тянутся по поверхности и между фрагментами стула; блестят на свету

Рис. 2. Кожа умеренно гиперемирована, наиболее выражено в зоне воспаления. Контуры очага размыты; отмечаются отек, шелушение и корки на фоне сухости

Использование шкалы CoMiSS® в данном клиническом случае:

Плач/беспокойство >3-4 часов в день - 5 баллов;
Регургитация, срыгивания: постоянные срыгивания небольшого объема >30 мин после каждого кормления -4 балла;
Кал (Бристольская шкала): тип 6 (жидкий стул, не связан с инфекцией) - 4 балла;
Кожные симптомы: проявления АтД (конечности) -2 балла;
Респираторные симптомы - 0 баллов;
Итог: 15 баллов.

При количестве баллов выше 10 состояние расценивается как аллергия к белкам коровьего молока.

На основании собранных данных, а также учитывая семейный аллергоанамнез, был выставлен диагноз «L20.8 Атопический дерматит, ограниченная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)».

Рекомендации: перевод ребенка на лечебную смесь «NAN® Антиаллергия» на основе гидролизата белка молочной сыворотки. Из расчета возраста и массы тела объем смеси за один прием: 120-130 мл на 6 кормлений. Добавлять в воду эмоленты для купания не чаще 2-3 раз в неделю, для уменьшения сухости кожи. После купания мягко промокать кожу полотенцем, не растирая ее. Обеспечить комфортную температуру воздуха в помещении (18-22 °C) и достаточную влажность (50-60%) для предотвращения пересыхания кожи. Обрабатывать кожу ребенка эмолентами для атопической кожи сразу после купания, пока кожа еще влажная, 2-3 раза в день.

При повторном осмотре через 8 недель баллы по шкале CoMiSS® снизились до 8, что показывает корректность выбранной терапии.

Таким образом, правильная диагностика АБКМ имеет решающее значение для понимания ее естественного течения и позволяет избежать ошибок в выборе питания, которые могут привести к ухудшению состояния и повышенному риску тяжелой реакции после долгого употребления аллергена. «NAN® Антиаллергия» - лечебная смесь на основе сывороточного белка с полноценным аминокислотным составом, микроэлементами и жирами, включая полиненасыщенные жирные кислоты. Смесь содержит 99% пептидов с молекулярной массой менее 1200 Да, благодаря чему обладает низкой остаточной иммуногенностью и высокой эффективностью. Учитывая значимость состоятельности эпителиального барьера кишечника в патогенезе развития и поддержания аллергической реакции, важную роль приобретают функциональные компоненты в составе лечебного гидролизата, такие как нуклеотиды. В смеси «NAN® Антиаллергия» самое высокое содержание (по состоянию на октябрь 2025 г.) нуклеотидов (5,7 мг/100 мл готового продукта). Кроме того, отличием от других смесей является наличие в составе γ-линоленовой жирной кислоты (GLA). Несмотря на то что GLA является метаболическим предшественником арахидоновой кислоты (ARA), ее увеличение в рационе приводит к увеличению концентрации не «провос-палительной» ARA, а «противовоспалительной» DGLA (дигомо-γ-линоленовой жирной кислоты). Потенциальная способность GLA облегчать симптомы аллергического воспаления была подтверждена в клиническом исследовании с участием пациентов, страдающих атопическим дерматитом: увеличение концентрации GLA в плазме четко коррелировало с уменьшением тяжести симптомов; в работе японских авторов, проводившейся с использованием модели in vivo, была показана способность GLA ингибировать продукцию иммуноглобулина Е [15].

При невозможности грудного вскармливания и наличии пищевой аллергии использование смесей на основе высокого гидролиза сывороточного белка обеспечивает темпы роста, прибавку массы и показатели психического развития, сопоставимые с таковыми у детей на грудном вскармливании.

Литература

1. Update on In Vitro Diagnostic Tools and Treatments for Food Allergies / M. Brasal-Prieto [et al.] // Nutrients. 2023. Aug. 26. Vol. 15, No. 17. P. 3744. DOI: 10.3390/nu15173744.

2. Food allergy worldwide / V. Sampath [et al.] // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2021. Vol. 148. P. 1347-1364. DOI: 10.1016/j.jaci.2021.10.018.

3. Warren C.M., Jiang J., Gupta R.S. Epidemiology and Burden of Food Allergy // Current Allergy and Asthma Reports. 2020. Feb. 14. Vol. 20, No. 2. P. 6. DOI: 10.1007/s11882-020-0898-7.

4. Public health impact of parent-reported childhood food allergy in the United States // R.S. Gupta [et al.] // Pediatrics. 2018. Vol. 142, No. 6. P. e20181235. DOI: 10.1542/peds.2018-1235.

5. Statewide prevalence of school children at risk of anaphylaxis and rate of adrenaline autoinjector activation in Victorian government schools, Australia / P. Loke [et al.] // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016. Vol. 138, No. 2. P. 529-535. DOI: 10.1016/j. jaci.2016.02.014.

6. Incidence and natural history of challenge-proven cow's milk allergy in European children-EuroPrevall birth cohort / A.A. Schoemaker [et al.] // Allergy. 2015. Vol. 70, No. 8. P. 963-972. DOI: 10.1111/all.12630.

7. Diagnostic accuracy of atopic patch testing in children with cow's milk allergy/ P. Kularet [et al.] // Clinical and Molecular Allergy. 2023. Vol. 21, No. 2. DOI: 10.1186/s12948-023-00183-6.

8. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review / J.J. Chafen [et al.] // JAMA. 2010. May 12. Vol. 303, No. 18. P. 1848-1856. DOI: 10.1001/jama.2010.582.

9. MOSAIC Study Investigator Group. Assessment of the Cow's Milk-related Symptom Score (CoMiSS) as a diagnostic tool for cow's milk protein allergy: a prospective, multicentre study in China (MOSAIC study) / Y. Vandenplas [et al.] // BMJ Open. 2022. Feb. 17. Vol. 12, No. 2. P. e056641. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-056641.

10. The Cow's Milk-Related Symptom Score (CoMiSS™): A Useful Awareness Tool / K. Bajerova [et al.] // Nutrients. 2022. May 14. Vol. 14, No. 10. P. 2059. DOI: 10.3390/nu14102059.

11. Report on a workshop to develop a cow's milk symptom assessment tool for young children / I. Vandenplas [et al.] // Acta Paediatrica. 2015. Vol. 104. P. 334-339. DOI: 10.1111/apa.12902.

12. MOSAIC Study Investigator Group. Assessment of the Cow's Milk-related Symptom Score (CoMiSS) as a diagnostic tool for cow's milk protein allergy: a prospective, multicentre study in China (MOSAIC study) / Y. Vandenplas [et al.] // BMJ Open. 2022. Feb. 17. P. 12, No. 2. P. e056641. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-056641.

13. Evaluation of the efficacy of an elimination diet ininfants with CMP-induced allergic proctocolitis using CoMiSS / M.N. Celik [et al.] // Pediatric Research. 2025. DOI: 10.1038/s41390-025-04117-7.

14. The microbiome in allergic disease: Current understanding and future opportunities-2017 PRACTALL document of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology / Y.J. Huang [et al.] // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017. Vol. 139, No. 4. P. 1099-1110. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.02.007.

15. Ступенчатая диетотерапия аллергии к белкам коровьего молока: новая стратегия безопасной смены этапов / Н.Г. Приходченко, Т.Н. Самаль, С.Е. Украинцев, О.С. Доготарь // Вопросы детской диетологии. 2021. № 19 (2). С. 14-22. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-2-14-22.

Комментарии