Результаты исследования Nutripure: использование специализированного лечебного питания в комплексной терапии пролежней у детей с неврологической патологией, получающих паллиативную медицинскую помощь

О.Н. Комарова¹, канд. мед. наук, Е.В. Полевиченко^{2, 3}, д-р мед. наук, профессор, Е.Н. Крюкова⁴, Т.Н. Федорова⁵

¹ Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
² Институт материнства и детства ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва
³ Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва
⁴ ГУЗ «Областная детская клиническая больница», г. Саратов
⁵ БУ «Городская детская больница № 3» Минздрава Чувашии, г. Чебоксары

Ключевые слова: пролежень, нутритивная поддержка, зондовое питание, паллиативная медицинская помощь детям, детский церебральный паралич, NUTRIPURE

Keywords: pressure ulcer, nutritional support, pediatric palliative care, tube feeding, children receiving pediatric palliative care, cerebral palsy, NUTRIPURE

Резюме. Частота развития пролежней у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, высока и связана с недостаточностью питания и потерей массы тела. Вместе с тем достоверных исследований, подтверждающих эффективность диетотерапии при лечении пролежней у детей, недостаточно.
Материалы и методы. Проведено многоцентровое сравнительное малоинтервенционное проспективное открытое контролируемое исследование по оценке эффективности применения специализированной высокобелковой лечебной смеси для зондового питания, обогащенной аргинином, цинком, селеном, антиоксидантами Нутризон Эдванст Кубизон у пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи детского и подросткового возраста с пролежнями; 40 участников были рандомизированы на две группы. Пациенты группы 1 получали исследуемый продукт, группы 2 - изокалорийный специализированный продукт для энтерального зондового питания без пищевых волокон, не обогащенный аргинином, цинком и селеном. Продолжительность наблюдения составила 28 дней.
Результаты. Несмотря на то что в группе 1 преобладали пациенты с тяжелой недостаточностью питания и пролежнями, давность развития которых превышала несколько недель, прирост среднего значения массы тела пациентов к завершению исследования в группе 1 был более значимым (+1,35 кг против +0,71 кг в группе 2, р < 0,05), доля пациентов с увеличившейся массой тела составила 82,35% против 42,86% в группе 2 (p < 0,05). Отмечалось уменьшение площади пролежня у 100% пациентов группы 1, тогда как у 23% пациентов группы 2 площадь пролежней оставалась неизменной (p < 0,05). Уменьшение площади пролежня на 20% и более было выявлено у 100% пациентов группы 1, а в группе 2 - у 76% пациентов (p < 0,05). Количество дней до появления положительной динамики в ране было достоверно меньше в группе 1 (в среднем 11,6 дней против 16,8 дней) и заживление пролежня происходило быстрее (7,47 дня, SD 2,74 против 12,71 дня, SD 9,50, p < 0,05) относительно группы 2. Также в группе 1 отмечено более значительное, хотя не достигшее уровня достоверности, уменьшение среднего значения площади пролежня, чем в группе 2 (в среднем на 17,18 см2 против 8,3 см2, p > 0,05), а также достоверно более отчетливая положительная динамика среднего значения баллов шкалы PUSH по типу ткани (2,00 балла против 1,09 балла) относительно группы 2.
Заключение. Проведенное исследование подтвердило эффективность и безопасность использования продукта лечебно-профилактического питания для энтерального применения Нутризон Эдванст Кубизон для лечения хронических ран и пролежней у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Summary. The incidence of pressure ulcers in children requiring palliative medical care is high and is associated with malnutrition and weight loss. At the same time, there is a lack of reliable research confirming the effectiveness of dietary therapy in the treatment of pressure ulcers in children. Materials and Methods. A multicenter, comparative, low-intervention, prospective, open-label controlled study was conducted to evaluate the effectiveness of a specialized high-protein medical formula for tube feeding, enriched with arginine, zinc, selenium, and antioxidants (Nutrison Advanced Cubison), in pediatric and adolescent patients requiring palliative medical care and suffering from pressure ulcers. A total of 40 participants were randomized into two groups. Group 1 received the investigational product. Group 2 received an isocaloric specialized product for enteral tube feeding without dietary fiber and not enriched with arginine, zinc, or selenium (standard product). The observation period was 28 days. Results. Despite the fact that Group 1 included more patients with severe malnutrition and chronic pressure ulcers (lasting for several weeks), the average weight gain by the end of the study in Group 1 was significantly higher (+1,35 kg vs. +0,71 kg in Group 2, p < 0,05). The proportion of patients with increased body weight was 82,35% in Group 1 vs. 42,86% in Group 2 (p < 0,05). A reduction in ulcer area was observed in 100% of patients in Group 1, whereas in Group 2, 23% of patients showed no change in ulcer size (p < 0,05). A reduction in ulcer area of 20% or more was noted in 100% of patients in Group 1 and in 76% of patients in Group 2 (p < 0,05). The number of days until the appearance of positive dynamics in the wound was significantly lower in group 1 (on average 11,6 days versus 16,8 days) and the pressure ulcer healed faster (7,47 days, SD 2,74 versus 12,71 days, SD 9,50, p < 0.05) relative to group 2. Group 1 also showed a more significant, although not reaching the level of reliability, decrease in the average value of the pressure ulcer area than group 2 (on average by 17,18 cm2 versus 8,3 cm2, p > 0.05), as well as a significantly more pronounced positive dynamics of the average value of the PUSH scale scores by tissue type (2,00 points versus 1,09 points) relative to group 2. Conclusion. The study confirmed the effectiveness and safety of using the specialized therapeutic and preventive nutritional product Nutrison Advanced Cubison for enteral use in the treatment of chronic wounds and pressure ulcers in children requiring palliative medical care.

Для цитирования: Результаты исследования NUTRIPURE: использование специализированного лечебного питания в комплексной терапии пролежней у детей с неврологической патологией, получающих паллиативную медицинскую помощь / О.Н. Комарова [и др.] // Практика педиатра. 2025. № 3. С. 27-37.

For citation: Results of the NUTRIPURE study: the use of specialized therapeutic nutrition in the complex therapy of pressure sores in children with neurological pathology receiving palliative care / O.N. Komarova [et al.] // Pediatrician's Practice. 2025;(3): 27-37. (In Russ.)

ВВЕДЕНИЕ

Пролежни, также известные как декубитальные язвы (код МКБ-Х L89), образуются при длительном сдавливании кожи и подлежащих тканей в области костных выступов. Чаще формируются у пожилых и маломобильных взрослых и детей [1]. Уровень заболеваемости среди взрослого населения оценивается примерно в 8,8-85%, среди детского - колеблется от 1,4 до 26%, в стационарах этот показатель выше и составляет 35%, а в педиатрических отделениях интенсивной терапии он достигает 50% [2].

Подвержены риску развития пролежней лежачие пациенты с тяжелым клиническим состоянием, в основном из-за гиподинамии. Высокий риск образования пролежней отмечается у сидячих пациентов, использующих инвалидные кресла-коляски, особенно в случае неправильно подобранного технического средства реабилитации, результатом чего является повышенное давление на седалищные бугры, копчик, где чаще всего формируются пролежни у сидячих пациентов. У лежачих пациентов пролежни образуются из-за длительного давления при пребывании в одном положении или при воздействии сдвигающей силы - когда кожа остается на месте, а подлежащие ткани смещаются, например, при сползании с подушки, неподходящего матраса [1]. В результате сдавливания развивается ишемия, которая может привести к некрозу. Пролежням способствует трение кожи, например, грубым бельем, а также поддержание кожи во влажном состоянии при постоянном воздействии пота, мочи, кала как следствие несвоевременного ухода. У лежачих пациентов пролежни чаще возникают в области крестца, лопаток, пяток [3].

У пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, как с недостаточностью питания, так и с ожирением, могут образовываться пролежни [4]. В первом случае давление осуществляется непосредственно на костные выступы из-за недостаточного развития или отсутствия мышечной и жировой массы. В случае ожирения вес создает большое давление на костные выступы, в результате чего также формируются пролежни. Пролежни могут возникать и при использовании различных инвазивных устройств: например, у пациентов, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - из-за давления трахеостомических или эндотрахеальных трубок на окружающие ткани; у пациентов с назогастральным зондом - из-за его давления на слизистые оболочки. Маски, используемые для пациентов, находящихся на неинвазивной ИВЛ, могут приводить к развитию пролежней мягких тканей лица, испытывающих постоянное давление.

Существуют и другие немаловажные факторы, способствующие формированию пролежней, - недоедание и обезвоживание, неврологические нарушения, инфекции, нарушение микроциркуляции, например, при анемии, диабете, сердечной недостаточности [5].

У детей пролежни развиваются быстрее, чем у взрослых из-за особенностей строения кожи. Отличительными чертами является тонкий эпидермис, недоразвитый роговой слой, особенно у младенцев и недоношенных; дерма содержит меньше коллагена - всего 60 % от уровня у взрослых, и эластина. Таким образом, защитный кожный барьер у детей слабый, что способствует меньшей устойчивости к повреждениям, а также повышенной проницаемости для токсинов и инфекций [6].

Для пациентов с хроническими ранами и пролежнями характерен длительный воспалительный процесс, потеря белка с раневым экссудатом и высокая частота инфицирования. Вследствие этих факторов при хронических пролежнях формируется катаболическая направленность обменных процессов, которая приводит к формированию у пациентов белково-энергетической недостаточности и обезвоживания. В этом состоянии организм быстро расходует калории, сначала из имеющихся запасов гликогена, а затем из запасов белка, чтобы удовлетворить энергетические потребности организма. В условиях энергетического голода часть белков метаболизируется до углеводов, а часть до жирных кислот. В результате катаболизма белка, на фоне провоспалительной цитокиновой активности нарушается синтез белков плазмы, в частности транспортных, иммунных, острофазных белков, в том числе альбумина, формируется их дефицит, приводящий в первую очередь к нарушению функционирования иммунной системы. Дефицит белка и энергии замедляет выработку коллагена, а успешное заживление пролежней зависит от синтеза коллагена и обновления эпителия. При катаболизме белка снижается ретенция азота, что приводит к отрицательному азотистому балансу и, как следствие, к потере массы тела, прежде всего за счет метаболически активной мышечной ткани [7]. Исследованиями показано, что недостаточность питания и потеря массы тела связаны с возникновением пролежней [8, 9]. В свою очередь, наличие недостаточности питания у пациента способствует неблагоприятным клиническим последствиям, в том числе повышенному риску смерти [7]. Поэтому раннее выявление фактической потребности в питании пациента позволяет своевременно принять меры для предотвращения ухудшения состояния.

Работа иммунной системы и синтез коллагена в значительной степени зависят от достаточного количества питательных веществ в рационе пациента. Таким образом, в профилактике и лечении пролежней питание играет важную роль. Если пероральное питание невозможно или неэффективно, рассматривается возможность энтерального или парентерального питания. Целью правильного питания является поддержка положительного азотистого баланса и, конечно, заживление пролежней. Чтобы предотвратить белково-энергетическую недостаточность и улучшить заживление пролежней, рацион питания должен быть достаточным по калорийности и содержанию основных питательных веществ - белков, жиров, углеводов, а также макро- и микронутриентов [10]. Обогащение рациона аргинином, глутамином, витаминами А, С, Е, цинком, селеном, медью улучшает заживление ран [11, 12].

Аргинин и глутамин являются незаменимыми аминокислотами при тяжелых стрессовых состояниях, таких как пролежни, травмы, сепсис. Аргинин служит субстратом для синтеза белка, способствует пролиферации клеток, отложению коллагена, функционированию Т-лимфоцитов и положительному азотистому балансу. Аргинин является биологическим предшественником оксида азота, который обладает мощными сосудорасширяющими, антибактериальными и ангиогенными свойствами. Все эти свойства важны для заживления ран. Глутамин служит источником энергии для фибробластов и эпителиальных клеток [13].

В ишемизированных тканях пролежней образуется большое количество свободных радикалов. Некоторые микроэлементы, такие как селен и витамины A, C и E, обладают антиоксидантными свойствами, то есть нейтрализуют свободные радикалы, а также способствуют синтезу коллагена и усиливают реакцию иммунной системы, что ускоряет заживление ран [14]. Кроме перечисленных свойств, витамин А стимулирует эпителизацию, способствует агрегации и увеличению количества моноцитов и макрофагов в ране; витамин С стимулирует активность нейтрофилов и фибробластов и необходим для ангиогенеза [15]. Селен, цинк и медь участвуют в синтезе белка, коллагена, в репликации клеток [16]. Цинк влияет на все этапы заживления ран и приводит к уменьшению количества зрелых В-лимфоцитов. Медь способствует эритропоэзу, а также совместно с витамином С - формированию эластина [15].

Несмотря на то что правильное питание пациента является важным фактором в профилактике и лечении пролежней, существует мало достоверных, хорошо спланированных исследований, подтверждающих эффективность диетотерапии при лечении пролежней.

Согласно недавно опубликованному Кохрейновскому обзору, не получено убедительных доказательств того, что диетотерапия снижает риск развития и способствует заживлению пролежней [17]. Были проанализированы 33 исследования, включающие влияние на пролежни различных диетических вмешательств, которые сравнивались со стандартной диетой или плацебо. Однако согласно полученным данным экспертам не удалось сделать однозначный вывод о том, какой тип диетического вмешательства может предотвратить или вылечить пролежни. В этой связи можно рассмотреть несколько причин. Во включенных исследованиях использовались разные методы оценки заживления пролежней, во многих участвовало мало пациентов или наблюдался высокий процент выбывания. Кроме того, в некоторых исследованиях период наблюдения был коротким, что снижало вероятность выявления истинного эффекта от вмешательства. В других -сообщалось об улучшении лабораторных показателей, связанных с недостаточным питанием во время лечения, но клиническое влияние обогащения рациона энергией, белком и микронутриентами на частоту возникновения новых пролежней или заживление существующих оставалось неясным. Поэтому полученные данные не следует интерпретировать как отсутствие влияния диетологических вмешательств на частоту возникновения пролежней или их заживление, поскольку существующая доказательная база имеет низкую или очень низкую степень достоверности. Более того, людям с пролежнями или без них, страдающим от недоедания или подверженным риску недоедания, должна проводиться оценка нутритивного статуса и его коррекция. Для получения доказательств влияния питания на заживление пролежней необходимы дальнейшие исследования с участием большего числа пациентов и применением надежной методологии.

Цель исследования: оценка эффективности применения специализированной высокобелковой лечебной смеси, обогащенной аргинином, цинком, витамином С и селеном у пациентов детского и подросткового возраста с пролежнями, получающих паллиативную медицинскую помощь.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: проведено многоцентровое сравнительное малоинтервенционное проспективное открытое контролируемое исследование NUTRIPURE (NUTRItion in Pressure Ulcers RElief) в шести городах Российской Федерации: Москве, Самаре, Саратове, Кемерово, Чебоксарах, Иркутске и в Московской области.

В исследование включены 40 пациентов с неврологической патологией, имеющих пролежни разной локализации и стадии, находившихся на стационарном лечении или получавших уход на дому.

Критерии включения в исследование: возраст от 3 до 18 лет; наличие медицинского заключения врачебной комиссии о наличии у пациента показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи; пациент находится на зондовом питании (получает питание через назогастральный зонд или гастростому); наличие пролежней 2-3 стадии; наличие подписанного информированного согласия законного представителя пациента на включение в исследование и обработку персональных данных.

Пациент не мог быть включен в исследование или должен был быть исключен из исследования, если соответствовал хотя бы одному из нижеприведенных критериев невключения: онкологические заболевания; гемодинамически нестабильные пациенты; тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин); уровень мочевины крови более 10 ммоль/л, умеренная или тяжелая печеночная недостаточность (Класс В или С по Чайлд-Пью); гипотония; повышенная чувствительность к любому компоненту исследуемой смеси; любые другие причины медицинского и немедицинского характера, которые, по мнению врача, могут препятствовать участию пациента в исследовании.

Настоящее исследование было сравнительным. Пациенты были случайным образом разделены на две группы. В группу 1 (исследовательскую) рандомизированы 18 детей, в группу 2 (контрольную) - 22. Пациенты группы 1 получали специализированный продукт для зондового питания Нутризон Эдванст Кубизон. В 100 мл Нутризон Эдванст Кубизона содержится 104 ккал энергии, 5,5 г белка, 0,85 г аргинина, 38 мг витамина C и 2 мг цинка. Пациенты группы 2 в стационаре получали продукт для зондового питания (аналогичный продукту в группе 1 по энергии и белку) со стандартным содержанием витаминов и минеральных веществ, а в домашних условиях -Нутризон Эдванст Нутридринк (сухая смесь).

Расчет индивидуальных потребностей пациента в питании проводился на основе формул Шофилда для мальчиков и девочек разных возрастов с общепринятыми поправочными коэффициентами. Предельно допустимое количество Нутризон Эдванст Кубизона (в исследовательской группе) или специализированного продукта для зондового питания (в контрольной группе) для детей и подростков составляло 1000 мл/сут, предельное допустимое количество белка - не более 3,5 г/кг/сут белка для детей до 6 лет и 2,5 г/кг/сут для детей старше 6 лет. В качестве дополнительного питания для восполнения индивидуальной энергетической потребности к Нутризон Эдванст Кубизону или стандартному специализированному продукту зондового питания применялись блендерированные гомогенизированные продукты. Доля специализированных и блендерированных продуктов определялась индивидуально в зависимости от суточной потребности в белке и энергии. Пищевая ценность рационов в обеих группах была одинаковой.

Все данные по пациентам в ходе исследования вносились в электронные индивидуальные регистрационные карты.

В исследовании для пациентов были запланированы скрининг и три визита. Скрининг и визит 1 проводились одновременно в день приема пациента. Скрининг предусматривал рассмотрение критериев включения/невклю-чения пациентов в исследование и получение у законных представителей включенных пациентов информированного согласия на проведение исследования. Далее следовал визит 1: прошедшим отбор пациентам измерялись рост и масса тела, рассчитывались Z-score индекса массы тела (ИМТ), потребности в питании. Во время визита 2, который проводился через 7 дней после визита 1, осуществлялся контроль за переносимостью питания. Визит 3 проводился либо через 28 дней с даты включения пациента в исследование, либо раньше, в случае заживления пролежней. Состояние пролежней оценивалось врачами-исследователями ежедневно по Шкале заживления пролежней PUSH© (Pressure Ulcer Scale for Healing, версия 3.0 National Pressure Injury Advisory Panel, США) у всех пациентов, несмотря на то что данная шкала рекомендована авторами к использованию у детей от 10 лет и старше, в связи с отсутствием подходящей альтернативы [18].

Применялась балльная оценка трех измеряемых параметров: площадь раны (наибольшая длина x наибольшая ширина = площадь поверхности раны); количество экссудата (оценивается как легкое, умеренное или сильное после снятия повязки); тип ткани (закрытая, эпителиальная ткань, грануляция, некротическая ткань / струп) (табл. 1).

Таблица 1. Шкала заживления пролежней (Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH)

Полученные данные записывались в дневниках пациентов. Конечные точки: изменение площади пролежней в течение наблюдений; доля пациентов с уменьшением площади пролежней на 20% или более в течение наблюдений; число дней до начала уменьшения площади пролежня; изменение среднего значения баллов шкалы PUSH по площади пролежня, по количеству экссудата из пролежня и типу ткани пролежня в течение наблюдений; число дней до начала изменения баллов шкалы PUSH по типу ткани пролежня.

В течение всего исследования отслеживались нежелательные явления на прием исследуемого продукта.

Исследование было одобрено решением Независимого междисциплинарного Комитета по этической экспертизе клинических исследований (НЭК), Выписка из протокола № 19 от 25 ноября 2022 года. О последующих изменениях в протоколе НЭК был уведомлен, дополнительная этическая экспертиза не проводилась.

Сроки проведения исследования: февраль - октябрь 2023 года.

Статистический анализ: первичный и вторичный анализ представлены описательной статистикой. Все непрерывные переменные суммировались при помощи следующих параметров: n (размер выборки имеющихся пациентов), среднее значение, стандартное отклонение, медиана, 25 и 75 процентили, максимум и минимум. Критические значения p и доверительные интервалы рассчитывались как двусторонние. В исследовании принят уровень статистической значимости 0,05 (двустороннее тестирование, все значения p округлены до трех знаков после запятой). Для описания непрерывных переменных использовались среднее арифметическое значение, стандартное отклонение, 95% доверительные интервалы, медиана, верхний и нижний квартили. Категориальные переменные представлены в виде частотных процентов. Замещение и восстановление пропущенных данных не предусмотрено. Все переменные сравнивались до и по завершении определенного периода наблюдения. Для тестирования значимости различий нормально распределенных данных использовались соответствующие разновидности дисперсионного анализа с повторными измерениями (ANOVA repeated measures). В случае иных распределений использовался тест Вилкоксона (Wilcoxon Rank-Sum Test). Для тестирования значимости различий категориальных данных использовались тест хи-квадрат (Pearson's Chi-Square) или точный тест Фишера (Fisher's Exact). Анализ первичных и вторичных конечных точек проводился для имеющегося набора данных (РР - по протоколу).

Управление данными и статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью информационной системы Энроллми.ру.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включено 40 пациентов, два ребенка выбыли в связи с переводом их в другое отделение / медицинскую организацию по причине респираторных заболеваний. Средний возраст детей составил 12,1 год (12,4 в исследовательской группе, 11,9 в контрольной группе).

Основными диагнозами, включенных в исследование пациентов, были детский церебральный паралич (GMFCS V), врожденные пороки развития центральной нервной системы (синдром Денди - Уокера, гидроцефалия, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, лобной и теменной долей, правой гемисферы; мальформация Киари 2 ст, Ларсен-подобный синдром и другие); последствия перенесенной нейроинфекции (клещевого энцефалита, цитомегаловирусной, герпетической инфекции).

В исследовательской группе преобладали пациенты с тяжелой степенью недостаточности питания (Z-score ИМТ < -3) - 29 человек (94,1%) в сравнении с контрольной группой - 13 человек (61,9%). Однако статистически значимых различий по относительному числу (%) пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью между группами получено не было. Исходно отмечалось наличие инфекционного осложнения пролежня у двух пациентов исследовательской группы и у трех пациентов контрольной группы. Также была доступна информация по дате возникновения пролежня для 8 пациентов в группе 1 и для 8 пациентов в группе 2. В группе 1 превалировали застарелые пролежни, средняя продолжительность наличия пролежня составила 113 дней. Для сравнения, в группе 2 это значение составило 43,6 дня. Некоторые методы показали статистическую значимость различий между группами по давности возникновения пролежня (EqualVariance T-Test, Aspin-Welch Unequal-Variance T-Test, Mann-Whitney U или Wilcoxon Rank-Sum Test, p < 0,05).

Отмечалась разная локализация пролежней у пациентов обеих групп - на спине, в области подвздошных костей, бедер, тазобедренных и коленных суставов, крестцово-копчиковой, ягодичной области, затылочной области головы, ушной раковины.

Всем пациентам проводились противопролежневые мероприятия: применение противопролежневых матрасов и кругов, регулярное переворачивание, обеспечение чистоты и сухости кожных покровов, использование антибактериальных присыпок и кремов, перевязочных средств для нехирургического очищения ран.

В обеих группах отмечались положительные средние прибавки массы тела во время исследования. Важно отметить, что в группе 1 прирост среднего значения массы тела пациентов к завершению исследования был более значимым, чем в группе 2 (+1,35 кг vs 0,71 кг, Equal-Variance T-Test, Aspin-Welch Unequal-Variance T-Test, Mann-Whitney U или Wilcoxon Rank-Sum Test, р < 0,05, power 0,54), (рис. 1). Кроме того, в исследовательской группе доля пациентов с увеличившимся весом составила 82,35%, а в контрольной группе - 42,86% (метод Pearson's Chi-Square, Fisher's Exact, p < 0,05), (рис. 2).

Рис. 1. Изменения массы тела по визитам и группам (кг), где В 1 -визит 1,В 3 - визит 3

Рис. 2. Доля пациентов с увеличением массы тела к 28-му дню исследования (исследовательская и контрольная группы)

Исследователи ежедневно измеряли и регистрировали в дневниках площадь пролежня у пациентов в обеих группах. На визите 1 исходные средние значения площади пролежня в группах существенно различались. В группе 1 отмечались более высокие показатели величин - 27,59 ± 30,68 см2, чем в группе 2 - 10,23 ± 11,12 см2 (табл. 2).

Таблица 2. Исходные значения площади пролежней по группам на визите 1 (см²)

В ходе исследования наблюдалось значительное уменьшение среднего значения площади пролежня в группах. В группе 1 площадь пролежня в среднем уменьшилась на 17,18 см², в группе 2 - на 8,3 см². Динамика среднего значения площади пролежня по группам отражена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика среднего значения площади пролежня в группах (в см²).

Однако статистической значимости выявленных различий обнаружено не было по причине большого разброса значений и высокого значения стандартного отклонения. Так, в исследовательской группе площадь пролежня варьировала от 2 см² до 120 см², а в контрольной - от 0,25 см² до 42 см².

В то же время у 100% (17 из 17) пациентов исследовательской группы площадь пролежня уменьшилась на 20% и более. В контрольной группе доля таких пациентов составила 76,19% (16 из 21). Дополнительно проанализирована доля пациентов в каждой группе, у которых в течение наблюдения изменений площади пролежня зафиксировано не было. В группе 1 доля таких пациентов составила 0% (0 из 17), в группе 2 - 23,8% (5 из 21). По обоим показателям статистическая значимость между группами была достигнута (Pearson's Chi-Squared, p < 0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Доля пациентов, у которых площадь пролежня не изменилась в ходе наблюдений (%).

Кроме того, в исследовательской группе статистически достоверно раньше началось заживление пролежня -в среднем через 7,47 (SD 2,74) дня с начала наблюдений, в то время как в контрольной группе - через 12,71 дня (SD 9,50) (Equal-Variance T-Test, Aspin-Welch UnequalVariance T-Test; p < 0,05, power 0,64) (табл. 3, рис. 5).

Таблица 3. Среднее число дней до начала уменьшения площади пролежня по группам (дней).

Рис. 5. Число дней до начала уменьшения площади пролежня по группам.

Анализ динамики изменений баллов шкалы PUSH по площади пролежня и количеству экссудата показал отсутствие различий между группами по среднему баллу (p > 0,05). При этом в ходе наблюдений средний балл по типу ткани в исследовательской группе уменьшился на 2,00 балла и на 1,09 балла в контрольной группе. Результаты показали статистическую значимость этих различий (Equal-Variance T-Test, Aspin-Welch Unequal-Variance T-Test; Mann-Whitney U или Wilcoxon Rank-Sum Test, p < 0,01, power 0,86) (рис. 6). Динамика изменения баллов шкалы PUSH по типу ткани отражена на рис. 7.

Рис. 6. Изменение среднего балла шкалы PUSH по типу ткани по группам.

Рис. 7. Динамика изменения баллов шкалы PUSH по типу ткани.

Дополнительно определялось количество дней до появления положительной динамики в ране по каждому пациенту. В исследовательской группе это значение в среднем составило 11,6 дней, в контрольной группе - 16,8 дней. Указанное различие между группами достигло статистической значимости (Equal-Variance T-Test и Aspin-Welch Unequal-Variance T-Test); p < 0,05, power 0,64) (рис. 8).

Рис. 8. Среднее число дней до начала заживления раны

В ходе исследования не было создано ни одного отчета о нежелательном явлении.

Отмечалась удовлетворительная переносимость смеси, отсутствовали аллергические реакции и гастроинтестинальные нарушения у всех пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ

У детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи и страдающих тяжелыми неврологическими заболеваниями, отмечается высокий риск развития пролежней.

Развитию пролежней способствует необходимость длительного соблюдения постельного режима, отсутствие эффективной коммуникации с пациентом, что ограничивает объем информации у ухаживающего персонала о наличии боли, дискомфорта, потребности в изменении положения тела [19]. В большинстве случаев дети, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи, находятся дома либо в стационарных организациях социального обслуживания. Надлежащий уход за пациентами не всегда осуществляется в полной мере, что в комплексе с иными этиологическими факторами развития пролежней приводит к негативным последствиям, удлиняющим госпитализацию и увеличивающим расходы на лечение [20]. Так, в нашем исследовании в исследовательской группе дети в 52,9% случаев наблюдались в стационарных организациях социального обслуживания и 47,1% в стационаре, в то время как в контрольной группе дети преимущественно находились дома (57,1%), а в стационарных организациях социального обслуживания и стационаре - в 9,5% и 33,3% соответственно. Различия в месте наблюдения детей, наряду с неограниченной в протоколе давностью пролежней, позволяют объяснить несимметричность степени тяжести пролежней в группах.

Удовлетворительное состояние питания пациента является важным фактором в профилактике и лечении пролежней [21], тогда как недостаточное питание и потеря массы тела связаны с повышенным риском их возникновения [22]. Пациенты с пролежнями, даже те, у кого есть избыточный вес или ожирение, часто страдают от недоедания и дефицита белка и энергии в рационе [4]. Показано, что успешное заживление пролежней в значительной степени зависит от достаточного потребления пациентом питательных веществ, в частности белка, углеводов, витаминов, минералов и микроэлементов, которые играют важнейшую роль в этих процессах [10-12]. Для пациента с пролежнями необходимо увеличение расхода энергии в состоянии покоя. Эти факторы следует учитывать при определении потребности в энергии и питательных веществах у пациентов с пролежнями. Таким образом, возникновение пролежней у подверженных этому пациентов, в особенности у детей, может быть следствием недостаточного ухода и нарушения нутритивного статуса.

Во всем мире педиатрические протоколы лечения пролежней обычно экстраполированы из взрослой практики из-за нехватки соответствующих эмпирических данных, на основе которых можно было бы составить рекомендации для педиатрической популяции. В Российской Федерации противопролежневые мероприятия определены ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней» [23]. В дополнение к ним необходимо оценивать и проводить коррекцию питания у пациентов, поскольку у детей с пролежнями часто выявляется белково-энергетическая недостаточность. Так, в нашем исследовании всем детям диагностировали недостаточность питания, при этом преобладающими были пациенты с тяжелой степенью недостаточности питания - в исследовательской группе 94,1%, в контрольной группе - 61,9% детей.

В нашем исследовании вследствие рандомизации пациентов исходно в исследовательской группе пролежни были существенно более тяжелыми, чем в контрольной группе. Так, средняя продолжительность наличия пролежня у пациентов к дате включения в группу 1 составила 113 дней, а в группе 2 - 43,6 дня. Превалировала также средняя площадь пролежня в исследовательской группе, которая составляла 27,6 см2, а в контрольной группе - 10,2 см². Среднее число баллов шкалы PUSH по типу ткани в исследовательской группе составляло 2,8, а в контрольной группе - 1,9.

Пациенты исследовательской группы получали Нутризон Эдванст Кубизон через назогастральный зонд или гастростому. Указанный продукт выбран не случайно. Как показано выше, Нутризон Эдванст Кубизон обогащен веществами, имеющими важное значение для профилактики и лечения пролежней. Нутризон Эдванст Кубизон разрешен для медицинского применения в Российской Федерации у взрослых и детей с 3-летнего возраста. Ранее, в 2021 году в Российской Федерации было проведено исследование влияния Нутризон Эдванст Кубизон у взрослых пациентов после инсульта или черепно-мозговой травмы на динамику обратного развития пролежней. Было показано, что при назначении Нутризон Эдванст Кубизона отмечалось более активное заживление пролежней у госпитализированных пациентов по сравнению с контрольной группой, в которой осуществлялась дотация стандартного зондового питания [24].

В нашем исследовании эффективность назначения Нутризон Эдванст Кубизон также была подтверждена. Так, в исследовательской группе пациенты статистически достоверно лучше прибавили в массе тела, несмотря на одинаковую энергетическую и питательную ценность используемых продуктов питания. Изменение массы тела характеризует прежде всего эффективность нутритивной поддержки - дотацию нужного объема смеси каждому пациенту, рассчитанную соответственно их потребностям в энергии и основных питательных веществах.

Эффективность назначения Нутризон Эдванст Ку-бизона в ходе наблюдений определяется уменьшением площади пролежня на 20% и более у всех пациентов исследовательской группы (100% против 76% в контрольной группе), а также более быстрым началом уменьшения площади пролежня в этой группе (7,5 дней против 12,7 дней). Кроме того, у всех пациентов исследовательской группы наблюдалось уменьшение площади пролежня, тогда как в контрольной группе у 23% пациентов площадь пролежней оставалась неизменной.

Достоверные преимущества нутритивной поддержки Нутризон Эдванст Кубизон отразились также и на динамике изменения типа ткани в ране. Изменение от некроза до грануляции и последующей эпителизации является значимым признаком положительной динамики заживления раны и выздоровления пациента. В исследовательской группе превалировало образование грануляций и эпителизации: среднее групповое значение оценки типа ткани составило в ней 2,00 балла шкалы PUSH против -1,1 балла в контрольной группе (различия статистически значимые).

Более того, в группе 1 средний период времени до начала положительных изменений в ткани был короче, чем в группе 2 (11,6 дней против 16,8 дней соответственно). Вероятно, особенности состава Нутризон Эдванст Куби-зона способствовали улучшению течения заболевания, несмотря на то что в исследовательской группе преобладали дети с более тяжелыми пролежнями.

В то же время не была достигнута статистическая значимость различий между группами по уменьшению абсолютного значения площади пролежня. В исследовательской группе уменьшение площади раны составило в среднем -17,2 см^{1 2}, а в контрольной группе -8,3 см². Тем не менее из-за высокого среднего квадратичного отклонения значений статистическое тестирование не подтвердило гипотезу (p > 0,05). Статистически не были подтверждены различия между группами по таким показателям, как среднее значение баллов шкалы PUSH по площади и по количеству экссудата. Наиболее вероятно, отсутствие различий в баллах по площади пролежня связано с нелинейностью, предложенной авторами модели балльной оценки. Например, для пролежней площадью 30 см² и 120 см2, согласно шкале, начисляется одинаковый балл - 10. Таким образом, изменение площади пролежня с 30 см2 до 20 см2 (-10 см2) или с 120 см2 до 20 см2 (-100 см2) будет иметь одно и то же значение - 1 балл. По нашему мнению, нелинейность балльной модели PUSH является неприменимой для оценки пролежней большого размера, особенно у детей.

В свою очередь, очевидно значимым является определение тактики обработки раны и перевязки пациента в зависимости от количества экссудата. Но на количество отделяемого в ране оказывает влияние множество факторов, в том числе инфицирование. Выделить роль питания в таком случае не представляется возможным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Профилактика и лечение пролежней - одна из многочисленных задач детских паллиативных служб. Частота возникновения и тяжесть пролежней у детей, получающих паллиативную медицинскую помощь, отражают качество различных видов оказанной им медицинской помощи (в том числе и паллиативной), а также уровень компетенций лиц, осуществляющих уход за детьми на дому.

Данные проведенного клинического исследования NUTRIPURE у детей и подростков, нуждающихся в паллиативной помощи, свидетельствуют о существенном вкладе нутритивной поддержки при лечении пролежней различной тяжести и давности. В клиническом исследовании впервые получены доказательства эффективности специализированного продукта лечебно-профилактического питания Нутризон Эдванст Кубизон, обогащенного аргинином, цинком, витамином С и селеном, на процесс заживления пролежней, тип ткани, выполняющей поверхность пролежня, сроки начала сокращения площади пролежня и долю пациентов с сокращением площади пролежня. Результаты исследования подтвердили хорошую переносимость при использовании продукта у детей старше 3 лет. За период исследования у детей не было отмечено ни одного отчета о нежелательных явлениях, связанных с применением Нутризон Эдванст Кубизона. Согласно отчету, двое пациентов выбыло из исследования по причинам, не связанным с использованием исследуемого продукта.

Ограничения опубликованных литературных данных о роли питания у детей с пролежнями обусловливают необходимость проведения хорошо спланированных клинических исследований в соответствующих возрастных группах.

Авторы выражают благодарность за сотрудничество в рамках проведения исследования Юлии Сергеевне Яблоковой и коллективу ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», ГАУЗ МО «Московский областной хоспис», коллективу ГУЗ «Саратовская ОДКБ», коллективу ГБУЗ «Чебоксарская ДКБ № 3», Маргарите Львовне Лагунавичене, Елене Борисовне Алимовой, Екатерине Федоровне Асеевой, коллективу ОГБУЗ «Иркутский областной хоспис», Ольге Николаевне Живаевой и коллективу ГАУЗ ТО «ДЛРЦ «Надежда», Тюмень.

Литература

1. Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: The protocol for the second update of the international Clinical Practice Guideline 2019 / J. Kottner [et al.] // Journal of Tissue Viability. 2019. Vol. 28, No. 2. P. 51-58. DOI: 10.1016/j.jtv.2019.01.001.

2. Reconstructive Options for Pressure Ulcers in Pediatric Patients / D. Krakowczyk [et al.] // Children (Basel). 2024. Jun 5. Vol. 11, No. 6. P. 691. DOI: 10.3390/children11060691.

3. Kennerly S., Batchelor-Murphy M., Yap T.L. Clinical insights: Understanding the link between nutrition and pressure ulcer prevention // Geriatric Nursing. 2015. Vol. 36. P. 477-481. DOI: 10.1016/j. gerinurse.2015.10.007.

4. The pressures of obesity: The relationship between obesity, malnutrition and pressure injuries in hospital inpatients / S.J. Ness, D.F. Hick-ling, J.J. Bell, P.F. Collins // Clinical Nutrition. 2018. Vol. 37, No. 5. P. 1569-1574. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.08.014.

5. Prevention and Treatment of pressure ulcers Quick Reference Guide, National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. 2016. [accessed on 4 January 2020] // nzwcs.org.nz/images/International_ PUG/Quick_Reference_Guide_DIGITAL-PPPIA-Jan2016.pdf.

6. Infant skin microstructure assessed in vivo differs from adult skin in organization and at the cellular level / G.N. Stamatas [et al.] // Pediatric Dermatology. 2009. Vol. 27. P. 125-131. DOI: 10.1111/ j.1525-1470.2009.00973.x.

7. Pressure Ulcer and Nutrition Indian / S.H. Saghaleini [et al.] // Critical Care Medicine. 2018. Vol. 22, No. 4. P. 283-289. DOI: 10.4103/ ijccm.IJCCM_277_17.

8. Optimizing nutrition care for pressure injuries in hospitalized patients / S.W. Citty, L.J. Cowan, Z. Wingfield, J. Stechmiller // Advances in Wound Care. 2019. Vol. 8. P. 309-322. DOI: 10.1089/ wound.2018.0925.

9. The role of nutrition for pressure injury prevention and healing: the 2019 international clinical practice guideline recommendations / N. Munoz [et al.] //Advances in Skin &Wound Care. 2020. Vol. 33. P. 123-136. DOI: 10.1097/01.ASW.0000653144.90739.ad.

10. Cox J., Rasmussen L. Enteral nutrition in the prevention and treatment of pressure ulcers in adult critical care patients // Critical care nursing. 2014. Vol. 34. P. 15-27. DOI: 10.4037/ccn2014950.

11. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers / Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. EPUAP/NPIAP/PPPIA. J Tissue Viability. 2019. Vol. 28, No. 2. P. 51-58. DOI: 10.1016/j. jtv.2019.01.001.

12. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial / E. Cereda [et al.] //Annals of Internal Medicine. 2015. Vol. 162, No. 3. P. 167174. DOI: 10.7326/M14-0696.

13. The use of oral and enteral tube-fed arginine supplementation in pressure injury care: A systematic review and meta-analysis / S. Cheshmeh [et al.] // Nursing Open. 2022. Vol. 9. P. 2552-2561. DOI: 10.1002/nop2.974.

14. A Systematic Review of Oral Nutritional Supplement and Wound Healing / G.S. Daher, K.Y. Choi, J.W. Wells, N. Goyal // Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 2022. Vol. 131, No. 12. P. 1358-1368. DOI: 10.1177/00034894211069437.

15. Vitamin C Improves Healing of Foot Ulcers; A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial / J.E. Gunton [et al.] // British Journal of Nutrition. 2020. Vol. 126, No. 10. P. 1-21. DOI: 10.1017/ S0007114520003815.

16. Quain A.M., Khardori N.M. Nutrition in Wound Care Management: A Comprehensive Overview // Wounds. 2015. Vol. 27. P. 327-335.

17. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers / G. Langer [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024. Vol. 12, No. 2. P. CD003216. DOI: 10.1002/14651858. CD003216.pub3].

18. Pressure ulcer scale for healing: derivation and validation of the PUSH tool. The PUSH Task Force / D.R. Thomas [et al.] // Advances in Wound Care. 1997. Vol. 10, No. 5. P. 96-101.

19. Reducing Pressure Injuries in the Pediatric Intensive Care Unit / K.A. Cummins [et al.] // Nursing Clinics of North America. 2019. Vol. 54. P. 127-140. DOI: 10.1016/j.cnur.2018.10.005.

20. A comparison of the performance of the Braden Q and the Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment scales in general and intensive care paediatric and neonatal units / J. Willock [et al.] // Journal of Tissue Viability. 2016. Vol. 25. P. 119-126. DOI: 10.1016/j. jtv.2016.03.001.

21. WHS Guidelines for the Treatment of Pressure Ulcers - 2023 update / L.J. Gould [et al.] // Wound Repair and Regeneration. 2023. Dec 20. Vol. 32, No.1. P. 6-33. DOI: 10.1111/wrr.13130.

22. Yap J., Holloway S. Evidence-based review of the effects of nutritional supplementation for pressure ulcer prevention // International Wound Journal. 2021. Vol. 18, No. 6. P. 805-821. DOI: 10.1111/iwj.13584.

23. ГОСТ Р 56819-2015. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. //https:// rmkur.ru/wp-content/uploads/2020/02/rOCTP-56819015.pdf?ys-clid=me1f10pvve584291112.

24. Клиническая эффективность специализированного продукта для зондового питания с аргинином, цинком и антиоксидантами по сравнению со стандартным зондовым питанием в комплексном лечении пролежней: открытое рандомизированное исследование в параллельных группах с низким уровнем вмешательства в реальной практике / Д.В. Невзорова [и др.] // Российский неврологический журнал. 2024. № 5. С. 62-72. DOI: 10.30629/2658-7947-2024-29-5-62-72.

Комментарии