Актуальный взгляд на вопросы консервативного лечения и физиотерапии пациентов с гипертрофией глоточной миндалины

А.А. Григорьева^{1, 2}, д-р мед. наук, доцент, профессор, Т.И. Гаращенко^{1, 3}, д-р мед. наук, профессор, В.В. Старцева¹, К.А. Оганян³

¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии федерального медико-биологического агентства» России, г. Москва
² ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
³ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Ключевые слова: аденоидит, аденоиды, глоточная миндалина, лимфаденоидное кольцо

Keywords: adenoiditis, adenoids, pharyngeal tonsil, pharyngeal lymphoid ring

Резюме. Патология структур лимфаденоидного глоточного кольца доминирует в структуре заболеваемости в детской оториноларингологической практике. Несмотря на существующий широкий спектр фармакотерапевтических подходов к лечению аденотонзиллярной патологии, проблема консервативного ведения пациентов с гипертрофией глоточной миндалины сохраняет свою клиническую значимость. Данная статья представляет собой обзор литературы, посвященной современному взгляду на вопросы консервативного лечения пациентов с гипертрофией аденоидов. Авторы делают акцент на использовании ирригационноэлиминационной терапии и эндоназальных глюкокортикостероидов, а также местного антибактериального, противовоспалительного, муколитического лечения патологии носоглоточной миндалины. Особое внимание в схемах консервативного лечения пациентов с гипертрофией глоточной миндалины отводится различным физиотерапевтическим методикам, которые вызывают отдельный интерес среди специалистов, занимающихся данной проблемой.

Summary. Pathology of the lymphadenoid pharyngeal ring structures dominates the morbidity structure in pediatric otorhinolaryngological practice. Despite the existing wide range of pharmacotherapeutic approaches to adenotonsil-lar pathology treatment, the problem of conservative management of patients with adenoid hypertrophy retains its clinical relevance. The article presents a literature review focusing on current perspectives regarding the conservative treatment of patients with adenoid hypertrophy. The authors emphasize the use of irrigation-elimination therapy and endonasal glucocorticosteroids, as well as local antibacterial, anti-inflammatory, and mucolytic treatment for adenoid pathology. Special attention in the conservative treatment for patients with adenoid hypertrophy is given to various physiotherapeutic techniques, which are of particular interest among specialists, dealing with this problem.

Для цитирования: Актуальный взгляд на вопросы консервативного лечения и физиотерапии пациентов с гипертрофией глоточной миндалины / А.А. Григорьева, Т.И. Гаращенко, В.В. Старцева, К.А. Оганян // Практика педиатра. 2025. № 2. С. 52-56.

For citation: An up-to-date view on the issues of conservative treatment and physiotherapy of patients with pharyngeal tonsil hypertrophy / A.A. Grigorieva, T.I. Garashchenko, V.V. Startseva, K.A. Oganyan // Pediatrician's Practice. 2025;(2): 52-56. (in Russ.)

Заболевания органов лимфоглоточного кольца занимают первое место по распространенности среди всех ЛОР-заболеваний в детской оториноларингологии. Современные эпидемиологические данные свидетельствуют, что гипертрофия аденоидных вегетаций выявляется у 35% детей, при этом в отдельных исследованиях этот показатель достигает 70% [1]. Важно отметить, что само наличие глоточной миндалины не считается патологическим состоянием. Обоснованием для постановки диагноза «гипертрофия аденоидов» (МКБ - J35.2) являются жалобы пациента на наличие соответствующей симптоматики и клинические проявления заболевания. Имеющийся опыт лечения пациентов с гипертрофией глоточной миндалины убеждает большинство оториноларингологов в необходимости бережного отношения к аденоидным вегетациям особенно у детей младших возрастных групп. При этом не подвергается сомнению необходимость хирургического лечения данной патологии при условии полностью исчерпанных возможностей консервативного лечения. Безусловными показаниями к оперативному лечению пациентов с гипертрофией глоточной миндалины считаются синдром обструктивного апноэ сна и хронический средний отит [2].

На сегодняшний момент консервативное лечение патологии носоглоточной миндалины включает следующие виды терапий: ирригационно-элиминационная, системная и местная антибактериальная, противовоспалительная, муколитическая. Также в схемы лечения могут быть включены противоаллергические, иммунокорректирующие препараты, пробиотики, средства растительного происхождения, рефлексотерапия, дыхательная гимнастика, а также физиотерапия [3]. Несмотря на широкий арсенал лекарственных средств, используемых у пациентов с патологией глоточной миндалины, отсутствует единый стандарт лечения данной патологии. На практике это приводит к существованию зачастую противоположных взглядов на ведение пациентов среди практикующих врачей. Результатом отсутствия согласованности работы врачей смежных специальностей является недостаток комплексного наблюдения и лечения пациентов с сопутствующей патологией, течение которой усугубляется патологическим процессом в носоглотке.

В связи с частыми побочными эффектами системной антибиотикотерапии особый интерес представляет местное применение препаратов, направленных на подавление роста микроорганизмов, чаще - антисептиков. В частности, для лечения патологии глоточной миндалины положительно себя зарекомендовал 0,01%-й раствор мирамистина [4]. В настоящее время в Российской Федерации имеется три зарегистрированных препарата для полости носа на основе антибиотиков (полидекса, изофра, трамицент), причем два из них содержат аминогликозиды (неомицин + полимиксин В и фрамицетин), демонстрирующие ограниченную активность против S. pneumoniae, являющегося наиболее частым возбудителем патологии полости носа и носоглотки. Следует отметить, что эффективность местной антибактериальной терапии при рецидивирующих аденоидитах остается дискуссионной, что связано с формированием бактериальных биопленок, которые не позволяют данной терапии быть эффективной [5]. В доступной литературе имеются работы, рекомендующие использовать для консервативного лечения аденоидитов сочетание эндоназального антибиотика + эндоназального глюкокортикостероида [6].

Интраназальное лечение глюкокортикостероидами было наиболее распространенным методом лечения гипертрофии глоточной миндалины и связанных с ней симптомов в течение многих лет [7].

По данным S.M. Jazi и соавт., регресс аденоидной ткани после лечения стероидами был менее значительным, чем тот, который можно было бы считать клиническим улучшением [8]. Однако клинические испытания in vitro показали влияние глюкокортикостероидов на снижение пролиферации аденоидной ткани, что было подтверждено идентификацией человеческих глюкокортикоидных рецепторов GCR-a и GCR—в в аденоидной ткани [9]. Также имеются исследования достоверно доказывающие, что применение мометазона фуроата на протяжении четырех недель у пациентов с аденоидами приводит к значительному уменьшению размеров глоточной миндалины с уменьшением клинических проявлений заболевания [10].

Целесообразность удаления патологического содержимого из полости носа и носоглотки не вызывает сомнений. Наиболее физиологичным для выполнения ирригационно-элиминационной терапии (ИЭТ) признано применение изотонических и слабогипертонических растворов натрия хлорида (0,82,5%) [11]. Положительное действие ИЭТ связано с возможностью травматичного удаления из полости носа избыточного слизистого секрета и/или продуктов воспаления и восстановлением активности физиологических систем слизистой носовой полости. Орошение полости носа солевым раствором используют в качестве вспомогательного средства с целью очищения слизистой оболочки и удаления с ее поверхности медиаторов воспаления, участвующих в реализации воспалительной реакции. При этом эффективность очищения слизистой оболочки полости носа и носоглотки увеличивается с объемом используемого раствора [11].

Е.П. Карпова и соавт. в своем исследовании достоверно доказали, что применение элиминационно-ирригационной терапии раствором Маример имеет выраженную клиническую эффективность в отношении борьбы с симптомами аденоидита [12]. Т.И. Гаращенко с соавт. подтвердила эффективность назначения средств для ирригационной терапии в составе комплексного подхода к лечению гипертрофии глоточной миндалины и аденоидита [11].

В тоже время имеются сообщения о развитии осложнений при проведении ИЭТ, что требует индивидуального подхода к назначению данной методики каждому пациенту и дальнейшего совершенствования техник промывания.

Важным компонентом комплексной терапии является сочетание ИЭТ с мукорегулирующими секретолитическими средства. Они обладают дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшают вязкость слизи и позволяют функции ресничек восстановить нарушенный мукоцилиарный транспорт. Из имеющихся на сегодняшний день препаратов для достижения данного эффекта рекомендуется карбоцистеин. У детей с клиническими признаками аденоидита он уменьшает выраженность постназального затека и увеличивает вероятность разрешения экссудативного среднего отита, как коморбидного заболевания. По сведениям, описанным Ю.Е. Орловой, В.М. Свистушкиным и соавт., для борьбы с постназальным затеком у детей, страдающих гипертрофией глоточной миндалины, должны применяться препараты из группы муколитиков с ведущим мукорегулирующим действием [7].

Перспективным направлением в терапии рецидивирующих аденоидитов является применение лизоцима (мурамидазы) - фермента с комплексным механизмом действия. Мурамидаза гидролизует в—1,4 гликозидные связи между основными компонентами клеточной стенки бактерий - N-аце-тилмураминовой кислотой и N-ацетилглюкозами-ном гликополисахарида - и вызывает, таким образом, лизис некоторых видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Второй механизм противомикробного действия лизоцима -катионный. Молекулы лизоцима встраиваются в клеточную мембрану бактерий, образуя в ней поры, что вызывает осмотическую гибель бактериальной клетки. Последние публикации свидетельствуют об антибактериальном и противовирусном действии лизоцима. Особую ценность представляет способность препарата разрушать биопленки патогенных бактерий и грибов.

Кроме того, следует обратить внимание на проведенные исследования по использованию антилейкотриеновой терапии у пациентов с аденотонзиллярной патологией. Так, в работе М. Joseph и соавт. отражено, что сочетание интраназального мометазона и перорального монтелукаста оказалось эффективным при гипертрофии глоточной миндалины у детей. У детей с аденоидами комбинированная терапия привела к уменьшению ринореи, храпа и дыхания ртом в конце периода лечения и через три месяца после прекращения лечения [13].

Актуальными представляются данные, представленные А.С. Юнусовым и Рязанской А.Г., которые считают целесообразным применение иммуномодулирующих препаратов бактериальной природы, которые обладают как местным, так и системным действием на организм ребенка [14].

Физиотерапия при гипертрофии глоточной миндалины вызывает отдельный интерес среди оториноларингологов. Целый ряд отечественных работ посвящен этой теме [15]. В тоже время непрерывный рост и развитие ребенка, несовершенство защитных и приспособительных механизмов, высокая чувствительность нервной системы, предъявляют повышенные требования к функционированию различных органов и систем. Это определяет своеобразие ответных реакций детского организма на действие любого физического фактора, в том числе и низкоинтенсивного лазерного излучения, характеризующегося выраженной генерализованной реакцией центральной нервной системы.

Наиболее рекомендуемыми методиками считаются ультрафиолетовое облучение, преимущественно за счет бактерицидного эффекта, магнитотерапия, способствующая эффективной регенерации поврежденных тканей, и электрофорез, который используется для более прицельного местного воздействия лекарственными препаратами. Имеются работы, показывающие преимущества ультразвуковых физиотерапевтических методик с орошением носоглотки антисептиками, что положительно сказываются на состоянии глоточной миндалины и всего лимфоглоточного кольца [16].

В литературе выделяют следующие преимущества физиотерапевтического подхода при гипертрофии глоточной миндалины:

• отсутствие противопоказаний к большинству методик (за исключением онкологических пациентов);
• отсутствие побочных эффектов [15].

В основе современных физиотерапевтических подходов лечения аденотонзиллярной проблемы лежит также применение низкочастотных лазеров. Эффективность от их применения многочисленна: они оказывают противовоспалительное действие, нормализуют иммунный ответ, способствуют регенерации тканей, положительно влияют на микро-циркуляторное русло и т. д. [17].

Более того, наличие аллергических реакций у ребенка является основанием для дополнительного назначения лазеротерапии ввиду того, что сенсибилизация организма в момент очередных острых респираторных инфекций способствует прогрессированию гипертрофии миндалины. Как следствие, лазеротерапия может стать ключевой профилактической мерой у данной группы пациентов и отличаться высокой экономической эффективностью в перспективе [18].

Лазерные методики позволяют напрямую воздействовать на поверхность глоточной миндалины, в то время как ультразвуковые аппараты, тубус-кварц или ультравысокочастотная терапия оказывают положительные эффекты более опосредованно [19].

Еще в 1997 г. В.И. Корепанов утверждал, что лазерная терапия наиболее благоприятна для применения именно в оториноларингологической практике ввиду выраженного влияния ее на микроциркуляторное русло, а, как известно, ЛОР-органы отличаются обильным кровоснабжением [20]. Также необходимо отметить, что большая часть ЛОР-патологии имеет аллергическую или воспалительную природу, что является подходящим этиопатогенетическим условием для реализации всех положительных эффектов лазеротерапии [21].

При исследованиях детей с гипертрофией глоточной миндалины и оценке результатов гистологии аденоидных вегетаций у всех детей обнаруживаются гистологические признаки хронического воспаления, что доказывает необходимость предоперационного консервативного лечения, в том числе лазеротерапии [22].

Первооткрывателями в вопросах применения лазера в оториноларингологии, безусловно, являются отечественные ученые, работы которых отличаются не только своей фундаментальностью, но и успешным внедрением результатов в практическое здравоохранение. При этом первые основополагающие исследования были, как правило, посвящены острому и хроническому тонзиллиту [23].

Впервые лазерное лечение гипертрофии глоточной миндалины было применено в 1999 г. отечественными учеными, которые обнаружили эффективность инфракрасного лазера в отношении пациентов с аденоидами [24].

Для реализации лазеротерапии заболеваний носоглотки используются чаще других полупроводниковые лазеры, так как они зарекомендовали себя в качестве финансово доступной, компактной и надежной методики [25].

Имеющиеся разработки в вопросах лазеротерапии воспаления аденоидных вегетаций не столь многочисленны и в основном предлагают рассматривать лазерное лечение в рамках комплексного подхода и наряду с установленными терапевтическими протоколами [26].

В.А. Буйлин также предложил тактику лечения гипертрофии глоточной миндалины в виде комплексной терапии с применением лазерных технологий курсами на протяжении 2-3 лет с последующей аденотомией в случае неэффективности указанных мер [27].

И.В. Лесков и соавт. описали результаты применения низкоинтенсивного лазера при гипертрофии глоточной миндалины у 196 детей возрастом 4-15 лет с характерными частыми острыми респираторными инфекциями. При этом у 149 детей гипертрофия глоточной миндалины снизилась со 2-3 до 0-1 степени, а наибольшая эффективность лазеротерапии была отмечена при одномоментном применении консервативной терапии [28].

Результаты работы, представленные А.Н. Наседкиным и С.В. Москвиным на основании проведенного лечения 215 детей с аденоидными вегетациями, показали, что такие симптомы, как выделения из носа, кашель, затруднение носового дыхания, храп заметно уменьшались уже на 4-5-й день лечения. Лечение проводилось с использованием аппаратов лазерной терапии серии «Матрикс» или «ЛАЗ-МИК» [29].

Таким образом, несмотря на широкий арсенал лекарственных средств, используемых в лечении аденотонзиллярной патологии, вопросы консервативного лечения пациентов с гипертрофией глоточной миндалины по-прежнему остаются актуальными. Повышение эффективности лечебных программ, направленных на сохранение аденоидных вегетаций как крайне важного иммунного органа, особенно в педиатрической практике, является перспективной задачей современной оториноларингологии.

Информация о финансировании.
Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and meta-analysis / L. Pereira [et al.] // Sleep Medicine Reviews. 2018. Vol. 38. P. 101-112. DOI: 10.1016/j.smrv.2017.06.001.

2. Оториноларингология : Национальное руководство / Н.А. Дайхес, Ю.К. Янов, Х.Т. Абдулкеримов [и др.]. М. : Издательство корпоративных книг «Редколлегия», 2024. 1020 с.

3. Богомильский М.Р. Аденоиды // Вестник оториноларингологии. 2013. № 3. С. 61-64.

4. Карпова Е.П. Бурлакова К.Ю. Топические антимикробные препараты для лечения воспалительных заболеваний носоглотки в педиатрической практике // Медицинский совет. 2017. № 1. С. 133-135. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-1-133-135.

5. Топическая антисептическая терапия в лечении воспаления аденоидных вегетаций в детском возрасте / А.И. Крюков [и др.] // Русский медицинский журнал. 2017. № 5. С. 335-338.

6. Зенаишвили Р.Д., Малыхина Д.Д. Оптимизация лечения хронического аденоидита с учетом микробиоты носоглотки // Российская оториноларингология. 2018. № 1. С. 54-58.

7. Принципы лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне аллергического ринита (обзор литературы) / Ю.Е. Орлова [и др.] // Consilium Medicum. 2022. Т. 24, № 3. С. 193-198.

8. Jazi S.M., Barati B., Kheradmand A. Treatment of adenotonsillar hypertrophy: a prospective randomized trial comparing azithromycin vs. fluticasone // Journal of Research in Medical Sciences. 2011. Vol. 16, No. 12. P. 1590-1597. DOI: 10.4103/1735-1995.149369.

9. Glucocorticoid receptor subunit expression in adenotonsillar tissue of children with obstructive sleep apnea / A.D. Goldbart [et al.] // Pediatric Research. 2005. Vol. 57, No. 2. P. 232-236. DOI: 10.1203/01.PDR.0000150725.52803.3E.

10. Носуля Е.В., Ким И.А. Эффективность мометазона фуроата в лечении гипертрофии глоточной миндалины у детей // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 3. С. 95-98.

11. Гаращенко Т.И., Тарасова Г.Д., Карнеева О.В. Направления использования ирригационно-элиминационной терапии // Медицинский совет. 2018. № 17. С. 80-88.

12. Карпова Е.П., Божатова М.П. Лечебная тактика при обострении хронического аденоидита у детей // Вопросы практической педиатрии. 2008. Т. 3, № 1. С. 85-88.

13. Efficacy of combination therapy with mometasone and mon-telukast versus mometasone alone in treatment of adenoid hypertrophy in children: a systematic review and meta-analysis / M. Joseph [et al.] // American Journal of Otolaryngology. 2024. Vol. 46, No. 1. P. 104566. DOI: 10.1016/j.amjoto.2023.104566.

14. Рязанская А.Г., Юнусов А.С. Проблема гипертрофии аденоидных вегетаций в условиях современной терапии // Вестник оториноларингологии. 2022. Т. 87, № 1. С. 70-74.

15. Герасименко М. Ю., Зайцева Т.Н., Евстигнеева И.С. Физиотерапия заболеваний уха, горла, носа // Физиотерапевт. 2020. № 6. С. 66-79.

16. Коломийченко А.И., Фейгин Н.П., Квитницкий М.Е. Терапия ультразвуком хронических тонзиллитов // Журнал носовых, ушных и горловых болезней. 1967. № 6. С. 43-52.

17. Применение полупроводникового лазера и низкоэнергетического лазера на парах меди в детской оториноларингологии / В.Н. Володченков [и др.] // Новые достижения лазерной медицины : сборник : материалы Международной конференции. 1993. С. 458-459.

18. Карнеева О.В., Шушакова Л.В. Красный низкоуровневый узконаправленный свет в лечении аллергических ринитов// Российская ринология. 2003. № 2. С. 25-26.

19. Наседкин А.Н., Зенгер В.Г. Лазеры в оториноларингологии. М. : ТОО «Фирма «Техника», 2000. 144 с.

20. Корепанов В.И. Лазерная терапия в педиатрии / В. И. Корепанов // М., 1997. 34 с.

21. Unveiling the Enigmatic Adenoids and Tonsils: Exploring Immunology, Physiology, Microbiome Dynamics, and the Transformative Power of Surgery / P. Samara [et al.] // Microorganisms. 2023. Vol. 11, No. 7. P. 1624. DOI: 10.3390/microorganisms11071624.

22. Красножен В.Н. Гистологические особенности аденоидной ткани у пациентов с врожденной расщелиной нёба // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2020. Т. 26, № 3. С. 81-90.

23. Андреева Е.И., Мусина Б.К. Патогенетические основы врачебной практики оздоровления часто болеющих детей, посещающих дошкольные учреждения // Педиатрия. 1990. № 9. С. 63-67.

24. Рогачева Г.И., Нечаева Е.И. НИЛИ в лечении ЛОР-заболеваний у детей // Лазерная медицина. Т. 3, № 1. С. 41-42.

25. Лапченко А.С., Гедзик В.А. Применение полупроводникового терапевтического лазера в лечении некоторых воспалительных заболеваний ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. 1991. № 5. С. 14-16.

26. Крюков В.И. Низкоэнергетические лазеры в интенсивной терапии // Российский медицинский журнал. 1998. № 4. С. 51-54.

27. Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия в отоларингологии : Информ. метод. сб. / под ред. О.К. Скобелкина. М., 1996. С. 96.

28. Лесков И.В. Сравнение эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения 0,88 мкм и 0,63 мкм при лечении заболеваний лимфаденоидного кольца // Пульмонология. Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 1999. 248 с.

29. Литвин Г.Д. Физическая медицина. 1994. Т. 4, № 2. С. 41-42.

30. Наседкин А.Н., Москвин С.В. Лазерная терапия в оториноларингологии. М. ; Тверь : Триада, 2011. 207 с. https:// www.elibrary.ru/item.asp?id=19560594.

Комментарии