​Пневмоцистная инфекция у детей. Клинические случаи из практики

Статьи

Э.Р. Самитова¹, канд. мед. наук, И.М. Османов¹, д-р мед. наук, профессор, Л.Н. Мазанкова², д-р мед. наук, профессор, Н.В. Каражас³, д-р биол. наук, профессор, Н.В. Короид¹, М.А. Меньшикова¹, И.В. Захарова⁴, Т.Н. Ермак⁵, д-р мед. наук, Л.О. Тарантов¹, Т.Н. Рыбалкина³, канд. мед. наук, Н.В. Лобань¹, О.Ф. Кабикова³, М.Н. Корниенко³, канд. биол. наук, А.А. Недостоев^1
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
² ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
³ ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, г. Москва
⁴ ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы»
⁵ ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Резюме. В статье на двух клинических примерах продемонстрирована манифестация пневмоцистной пневмонии у детей возрасте 5 лет и 7 лет с ВИЧ-инфекцией из одной семьи. В обоих случаях пневмоцистная пневмония (ПП) стала причиной обращения за экстренной медицинской помощью. В первом случае в течение последнего года перед госпитализацией у ребенка отмечались жалобы на регрессирование моторных навыков (речь, походка), которые заставили родителей обратиться к неврологам. Во втором случае за три года до госпитализации ребенку был поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция» на основании лабораторного обследования, но родители за специализированной помощью не обращались и антиретровирусную терапию ребенок не получал.
Ключевые слова: пневмоцистоз, пневмоцистная пневмония, Pneumocystis jiroveci, ВИЧ-инфекция, дети

Summary. The article demonstrates the manifestation of pneumocystis pneumonia in children aged 5 and 7 years with HIV infection from the same family using two clinical examples. In both cases, pneumocystis pneumonia (PP) was the reason for seeking emergency medical care. In the first case, during the last year before hospitalization, the child had complaints of regression of motor skills (speech, gait), which forced the parents to consult neurologists. In the second case, three years before hospitalization, the child was diagnosed with HIV infection based on a laboratory examination, but the parents did not seek specialized help and the child did not receive antiretroviral therapy.
Keywords: pneumocystosis, Pneumocystis jiroveci, Pneumocystis, HIV infection, children

Для цитирования: Пневмоцистная инфекция у детей. Клинические случаи из практики / Э.Р. Самитова [и др.] // Практика педиатра. 2024. № 3. С. 22-29.
For citation: Pneumocystis infection in children. Clinical cases from practice / E.R. Samitova [et al.] // Pediatrician's practice. 2024;(3): 22-29. (in Russ.)

Введение
Пневмоцистоз в настоящее время является актуальной оппортунистической инфекцией у лиц с иммунодефицитными состояниями как у взрослых, так и у детей. Особое значение и распространение это заболевание получило после начала эпидемии ВИЧ-инфекции, когда в США первые случаи СПИДа диагностировали на основании наличия у больных пневмоцистной пневмонии (ПП) или саркомы Капоши. С тех пор пневмоцистная пневмония стала одним из важных маркеров ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа, и началась новая эра изучения этого тяжелого заболевания. Ранее возбудитель относили к простейшим, но в настоящее время Pneumocystis jiroveci относят к дрожжеподобным грибам-аскомицетам, хотя он имеет много свойств простейших микроорганизмов [6].

Важно отметить, что, с одной стороны, благодаря основному механизму передачи - воздушно-капельному, пневмоцистная инфекция преимущественно поражает дыхательные пути [7]. Отсутствие факторов инвазии и токсинов, которые могли бы обеспечить проникновение микроорганизма в другие системы органов, объясняет локализацию процесса в легочной ткани. Единичные случаи, описанные в отношении недоношенных новорожденных, когда возбудитель был обнаружен в других органах и тканях, были связаны с нарушением целостности альвеолярного эпителия [8]. С другой стороны, у больных ВИЧ-инфекцией описаны случаи генерализованного течения пневмоцистоза, что связано с выраженным иммунодефицитом [9].

Многими исследованиями подтверждено широкое распространение возбудителя, хотя официальной статистики по распространенности пневмоцистоза у пациентов без ВИЧ-статуса не ведется из-за трудности диагностики и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание развивается только в случаях сниженного иммунного ответа. В случае отсутствия нарушений со стороны иммунной системы заболевание протекает субклинически, бессимптомно и выражается только в обнаружении специфических антител. По данным ряда исследований, у 70% детей в возрасте до 5 лет выявляются IgG к P.jiroveci [7, 8].

Манифестные формы пневмоцистоза - это участь пациентов с иммунодефицитными состояниями, как врожденными, так и приобретенными в результате инфекционных заболеваний или ятрогенно, вследствие терапии иммуносупрессантами [4, 5].

При иммунодефиците не происходит элиминации возбудителя, и колонизация легких происходит дальше, приводя к длительному постепенному нарастанию клинической симптоматики и формированию характерной рентгенологической картины. P.jiroveci приводит к утолщению альвеолярно-капиллярной мембраны, блокируя диффузию кислорода в легочные капилляры. Таким образом формируется гипоксия, дыхательная недостаточность и проявление синдрома интоксикации, вызванного синтезом цитокинов и белков воспалительной реакции [3]. При этом инфильтрация на первых этапах не носит выраженный характер, чем объясняется отставание рентгенологической картины. В альвеолы проникают клетки иммунитета: макрофаги, нейтрофилы, NK-клетки, что обеспечивает формирование вязкого экссудата, состоящего из пропотевающих клеток, продуктов разрушения макрофагов и нейтрофилов, что приводит к образованию слизистого пенистого экссудата, который является патогномоничным признаком пневмоцистной инфекции при проведении бронхоскопии и аутопсии [7, 8].

Среди характерных признаков, помимо гипоксии и интоксикации, характерным признаком пневмоцистной пневмонии является высокий показатель содержания ЛДГ, который связан с развивающейся гипоксией, ростом концентрации лактата в клетках вследствие анаэробного метаболизма, т. е. отражением дыхательной недостаточности. При отсутствии соответствующего лечения заболевание может завершиться летальным исходом. Лечение таких пациентов связано с большим количеством трудностей, так как в большинстве случаев это пациенты с тяжелыми коморбидными заболеваниями.

Для этиотропного лечения пневмоцистоза в настоящее время в РФ эффективно применяется триметоприм в качестве перорального и парентерального препарата в сочетании с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол, бисептол), в дозировке 15мг/кг/сут по триметоприму, препарат зарегистрирован в РФ и применяется в качестве основного терапевтического средства при пневмоцистозе [7, 8]

При отсутствии иммунодефицитных состояний специфический иммунитет позволяет завершить элиминацию возбудителя и препятствует прогрессированию инфекционного процесса. После спонтанного излечения (при условии слабовыраженной клиники может протекать в виде обычного респираторного вирусного заболевания с минимально выраженной интоксикацией) возможно повторное заражение, что, согласно проведенным исследованиям, связано не с реактивацией возбудителя, а с повторным заражением возбудителем с другой антигенной структурой [2]. Помимо повторного инфицирования разными штаммами P.jiroveci, возможно повторное заражение тем же штаммом, но по прошествии более длительного времени в связи с нестойкостью специфического иммунитета. Таким образом, формируется нестойкий, типоспецифический иммунитет.

В последние годы появляются исследования, посвященные проблеме пневмоцистоза в педиатрии [1], хотя ПП первоначально в годы Второй мировой войны и после нее диагностировали именно у детей первых лет жизни (дети с гипо- и агаммаглобулинемией, дети из домов ребенка с недостаточностью питания, пр.).

Таким образом, актуальность проблемы пневмоцистоза в последнее время растет и среди детей; своевременные диагностика и лечение помогут вовремя оказать медицинскую помощь, так как без лечения у иммунокомпрометированных детей за счет прогрессирования дыхательной недостаточности наступает летальный исход.

Приведенные клинические случаи демонстрируют развитие пневмоцистной пневмонии у иммуно-компроментированных детей с ВИЧ-инфекцией из одной семьи.

Клиническое наблюдение № 1
Мальчик М., 5 лет, младший ребенок в семье, ребенок от 3-й беременности, вторых самостоятельных домашних родов на сроке 39-40 недель, вес при рождении 3680 г, рост 53 см, до 4 лет развивался с отставанием физического развития. В течение последнего года перед госпитализацией врачами в поликлинике описан регресс моторных навыков (речь, походка). В связи с развитием неврологической симптоматики ребенка обследовали в плановом порядке: по направлению невролога выполнена ЭЭГ: признаки дисфункции на диэнцефально-стволовом уровне. При консультации невролога Морозовской ДГКБ рекомендовано проведение МРТ головного мозга с целью исключения демиелинизирующего заболевания нервной системы. По данным снимка отмечается умеренное расширение просветов желудочков, единичные очаговые изменения белого вещества, уплощение гипофиза. При повторной консультации невролога с результатами МРТ исключен демиелинизирующий процесс. Установлен диагноз «Умеренно выраженная гидроцефалия», назначены ацетазоламид, аспаркам. Консультирован генетиком, его заключение: поражение нервной системы неуточненное. Консультирован нейрохирургом НМИЦН им. Бурденко - показаний к хирургическому лечению нет. Рекомендовано обследование в НПЦ детской психоневрологии. Получал лечение в амбулаторных условиях в связи с течением коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2 в январе 2021 г. и феврале 2022 г.

Из анамнеза заболевания отмечено, что в течение последних двух недель дома, со слов родителей, отмечался подъем температуры тела до субфебрильных цифр, редкий сухой кашель. По причине длительного течения заболевания обратились в стационар по направлению врача-педиатра по месту жительства.

При поступлении в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой ДЗМ» (29.06.2022) длина тела 92 см (п = 105-115см), масса тела 10 кг (п = 16-21кг), ИМТ 11,8 кг/м² (п = 14,217,3 кг/м²) - очень низкие показатели по возрасту, менее 3 перцентиля по массе тела и длине тела. Состояние средней степени тяжести за счет выраженности симптомов интоксикации (подъем температуры тела до 37,2 °С, снижение аппетита, вялость, слабость) и дыхательной недостаточности (одышка - ЧД 30/мин (п = 22-27/мин), снижение сатурации до 90% (п = 95-100%)). Отмечается жесткое дыхание при аускультации, хрипов нет, при физикальном осмотре отмечается гепатомегалия, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги (п = 1-1,5 см из-под края реберной дуги).

По данным рентгенографии органов грудной клетки (рис. 1), инфильтративных и очаговых изменений нет. На УЗИ отмечается гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы, пиелоэктазия справа. ЭХО-КГ патологических отклонений функционирования и анатомии сердца не выявила.

Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки (мальчик М.) от 29.06.2022 (при поступлении)

Уровень маркеров воспалительной реакции незначительно превышал референсные значения: С-реактивный белок 6,1 мг/л (п = 0-5 мг/л), лейкоциты 6,5 тыс. (п = 4,5-10х10⁹), ферритин 715 нг/мл (п = 20-350 нг/мл). По данным общего и биохимического анализа крови, отмечается железодефицитная анемия средней степени тяжести: гемоглобин 79 г/л (п = 110-150 г/л), железо сыворотки 3,7 мкмоль/л (п = 9-21,5 мкмоль/л), трансферрин 1,41 мг/л (п = 2,043,36 мг/л), ОЖСС 32 мкмоль/л (п = 38,5-85,9 мкмоль/л). Выраженного поражения гепатоцитов, по данным лабораторных исследований зафиксировано, не было, отмечалось изолированное повышение АСТ до 165 Ед/ мл (n = 0-36 Ед/мл). Также отмечается высокий уровень ЛДГ до 1470 МЕ/мл (n = 0-650 МЕ/мл). Методом ПЦР в крови определена ДНК возбудителей герпесвирусных инфекций - цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барр, при этом уровень антител не превышал референсных значений: IgM Cytomegalovirus - 0,04 МЕ/мл (отр. < 0,85 < сомн. < 1,0 < пол.), IgG Cytomegalovirus - 12,6 МЕ/мл (отр. < 6 < сомн. < 15 < пол.), анти-VCA EBV IgM -<0,2 ИА (отр. < 0,81 < сомн. < 1,1 < пол.), анти-VCA EBV IgG - 6,9 ИА (отр. < 0,81 < сомн. < 1,1 < пол.).

Ребенку поставлен предварительный клинический диагноз «Острая респираторная вирусная инфекция, бронхит, средней степени тяжести. ДН 0-1. Сочетанная цитомегаловирусная инфекция, Эпштейна - Барр инфекция в стадии активации. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Белково-энергетическая недостаточность 2-3 степени».

В связи с диагнозом вирусной инфекции ребенку назначена терапия рекомбинантным интерфероном-альфа-2Ь с антиоксидантами 150 000 МЕ 2 раза в сутки, в суппозитории; противовирусная терапия: ганцикловир 100 мг (10 мг х кг/сут) в сутки внутривенно капельно и симптоматическая терапия (ингаляции увлажненным кислородом со скоростью потока 3 л/мин, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами).

В течение 5 дней (с 29.06.22 по 03.07.22) проведения терапии состояние без выраженной динамики: сохраняется субфебрильная лихорадка (температура ежедневно в диапазоне 37,2-37,6 °С), гипоксия (в течение суток колебания сатурации по данным пульсоксиметрии - 88-92% и оценки газового состава крови - рО2 55-60 мм рт. ст. (n = 65-96 мм рт. ст.), sO2 80-85% (n = 90-97%)), одышка, появились подкашливание и жалобы на жидкий стул. Проведен консилиум с участием специалистов в области инфекционных болезней, неврологии, гастроэнтерологии, интенсивной терапии. Принято решение о проведении повторной оценки маркеров воспалительной реакции для оценки динамики, свертываемости крови, обследования на инфекционные и неинфекционные заболевания кишечника, повторного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, обследования на пневмоцистоз и ВИЧ-инфекцию. Показана консультация фтизиатра. В терапию добавлена антибактериальная терапия: цефепим (из расчета 100 мг х кг/сут) по 500 мг х 2 раза в сутки внутривенно, терапия вифероном продолжена.

Выявлено нарастание маркеров воспалительной реакции: СРБ - 18,75 мг/л, прокальцитонин 0,93 нг/мл (п до 0,5 нг/мл). В общем анализе крови сохраняется анемия средней тяжести - гемоглобин 76 г/л, отмечается снижение уровня лейкоцитов ниже референсных значений - 4,4 тыс., нарастание уровня Д-димера 2022 нг/мл (п < 500 нг/мл), нарастание АЧТВ 53,3 сек. (п = 26,4-37,5 сек.), прирост уровня ЛДГ - 1595 Ед/л, умеренное снижение АСТ 145 Ед/мл. Возбудители кишечных инфекций не обнаружены. Выявлены цисты P.jiroveci в мокроте количеством 8-10 цист, при высоком титре IgM - 1:690 (п = 0), и отсутствии специфических IgG (отр. < 100 < анамнестические < 200 < пол.) в лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, что предполагает наличие острой пневмоцистной инфекции.

В динамике на рентгенограмме органов грудной клетки от 06.07.2022 (рис. 2) определяются инфильтративные изменения легочной ткани с двух сторон. Рентгенологически нельзя исключить наличие незначительного количества жидкости в плевральной полости справа. При УЗИ плевральных полостей описана жидкость 2-4 мм с обеих сторон.

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки от 06.07.2022 (Мальчик М.). Рентгенологические признаки двусторонней пневмонии, с отрицательной динамикой, в сравнении с исследованием от 29.09.2022

07.07.2022, на 9-й день лечения в стационаре, в связи со снижением уровня гемоглобина в динамике, нарастания дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома ребенок был переведен в отделения интенсивной терапии, где была определена группа крови: A(II), Rh-, Kell-, CcEe и проведена гемотрансфузия эритроцитарной массы без осложнений и нежелательных реакций. Консультирован фтизиатром, проведен диаскинтест, течение туберкулеза исключено.

На основании полученных результатов в ходе лечения и повторно проведенной рентгенографии органов грудной клетки поставлен клинический диагноз: «Пневмоцистная пневмония средней степени тяжести, ДН 1-2 ст. Манифестная герпес-вирусная инфекция, вызванная цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна - Барр. Пневмоцистная пневмония. ДН 1 ст. Тяжелая железодефицитная анемия, корригирована (07.07.2022). Белково-энергетическая недостаточность 2-3 ст. Проведена коррекция схемы антибактериальной терапии: добавлен линезолид (из расчета 30 мг х кг/сут) 100 мг х 3 раза в сутки внутривенно капельно, триметоприм + сульфаметоксазол, из расчета 10 мг/кг/сут по триметоприму, 2 раза в сутки внутривенно капельно. В связи с признаками гиперкоагуляции назначена антикоагулянтная терапия гепарином из расчета 10 ЕД х кг/час. При осмотре также отмечено появление белого налета на слизистой оболочке полости рта, в связи с чем в схему включен флуконазол, из расчета 12 мг х кг/сут, внутривенно капельно. В связи с длительным течением микст-инфекции проведено обследование на клеточный иммунный статус. Выявлены антитела к ВИЧ (ИФА, подтверждение в ИБ).

За период нахождения в ОРИТ (с 07.07.22 по 10.07.22, четверо суток) состояние с положительной динамикой на фоне проводимой терапии: симптомы интоксикации менее выражены, не лихорадит, симптомы дыхательной недостаточности, гипоксия в отсутствие дотации кислорода с положительной динамикой - до 91-93%. Учитывая положительную динамику состояния, ребенок переведен в инфекционное отделение для дальнейшего лечения. На следующие сутки, 11.07.22, ребенок переведен в ГБУЗ «ИКБ № 2» ДЗМ в связи с положительным результатом исследования на ВИЧ-инфекцию.

При поступлении в ГБУЗ «ИКБ № 2» ДЗМ, 11.07.2022 состояние тяжелое за счет выраженной дыхательной недостаточности (сатурация О2 - 78%, ЧД 66/мин), симптомов интоксикации (слабость, вялость). При осмотре отмечается акроцианоз, нарастание гепатомегалии до 5 см из-под края реберной дуги, налет белого цвета на слизистой оболочке ротовой полости.

12.07.2022, на четвертые сутки лечения триметоприм-сульфаметоксазолом в легких описаны инфильтративные полисегментарные изменения легочной ткани с двух сторон. На эхокардиографии признаки нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка в условиях тахикардии (160 уд/мин) и дыхательной недостаточности, без признаков объемной перегрузки. При УЗИ плевральных полостей сохраняется умеренно выраженный выпот справа (3,5-4 мм), по данным УЗИ органов брюшной полости - гепатоспленомегалия, увеличение линейных размеров поджелудочной железы. Обследование почек методом УЗИ показало наличие диффузных изменений паренхимы.

Лабораторные данные свидетельствовали о течении острого воспалительного процесса: С-реактивный белок 18,2 мг/л, лейкоцитоз 12,6 х 10⁹. Сохраняется анемия, однако в динамике, после коррекции (трансфузии эритроцитарной массы) уровень гемоглобина соответствует анемии легкой степени тяжести - 104 г/л. Показатели обмена железа с нарастанием - сывороточное железо 4,3 мкмоль/л. ЛДГ с нарастанием до 1829 Ед/л, ферритин выше нормальных значений, с нарастанием в динамике - 868,3 нг/ мл. В коагулограмме отмечена положительная динамика уровня Д-димера - 365 нг/мл. В клиническом анализе крови снижение числа лимфоцитов до 1,03 х 10⁹ (8%, п = 1,60 - 7,10 х 10⁹ (30-60%)). Методом ПЦР обнаружена РНК Norovirus G2 В иммунном статусе отмечается снижение Т-хелперов (п = 0,5-1,8 х 10⁹/л): CD4+ - 17 кл/мкл (2%, п = 600-1900 кл/мкл (35-65%)), CD8+ - 614 кл/мкл (74%, п = 300800 (12-30%)), снижен иммунорегуляторный индекс 0,03 (п = 1,2-2,5). 12.07.2022 количество копий РНК ВИЧ - 161 378 копий/мл.

На основании результатов обследования поставлен окончательный клинический диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В: иммунодефицит тяжелой степени, анемия легкой степени (коррекция от 07.07.2022), кахексия. Генерализованная ЦМВ-инфекция с поражением легких, ЦНС, ЖКТ. Активная ВЭБ-инфекция. Внебольничная двусторонняя полисегментарная интерстициальная плевропневмония, смешанной этиологии (ЦМВ + пневмоцистная), прогрессирование вне АРВТ. Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк G2».

Продолжена терапия сульфаметоксазолом + триметопримом, антибактериальная (цефепим, линезолид) с учетом воспалительных лабораторных изменений, противовирусная (ганцикловир) и противогрибковая (флуконазол) терапия. Проводилось парентеральное введение аминокислот, ВВИГ и симптоматическая терапия. Назначена антиретровирусная терапия с 14.07.2022 из трех препаратов: абакавир (из расчета 8 мг х кг) по 75мг (3,8 мл) х 2 раза в сутки, ламивудин (из расчета 5 мг х кг) по 48 мг (4,8 мл) х 2 раза в сутки и калетра (лопинавир + ритонавир, 80 + 20 мг/мл из расчета 12 + 3 мг х кг) по 1,4 мл х 2 раза в сутки. В течение первых 7 дней госпитализации (11-17.07.2022) находился на респираторной поддержке увлажненным кислородом через лицевую маску с потоком 2 л/мин.

На фоне лечения дата 08.08.2022 (28-е сутки госпитализации в КИБ № 2) состояние с положительной динамикой: маркеры воспаления в динамике со снижением, отмечалась прибавка веса +1,0 кг (масса тела при выписке 11 кг), симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности купированы. Выписан под наблюдение врачей МГЦ СПИД с продолжением антиретровирусной терапии и вторичной профилактикой пневмоцистоза: сульфаметоксазол + триметоприм 480 мг х 2 раза в сутки (по схеме) до нормализации иммунного статуса).

Клиническое наблюдение № 2
Мальчик Е., 7 лет, старший ребенок в этой же семье, ребенок от 1-й беременности, первых самостоятельных родов в срок. Раннее развитие без особенностей, установлена аллергическая реакция на белок коровьего молока, глютен, пыльцу березы. В декабре 2019 г. диагностирована ВИЧ-инфекция, терапию не получал. Родители о ВИЧ-статусе у старшего ребенка скрывали при сборе анамнеза.

Анамнез заболевания
Поступил в инфекционное отделение № 5 ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» 08.07.2022 (на шестые сутки заболевания) в связи с неэффективностью лечения на амбулаторном этапе. В течение шести дней догоспитального этапа беспокоил редкий влажный кашель, одышка, субфебрильная лихорадка. На пятые сутки (07.07.2022) присоединилась катаральная симптоматика в виде заложенности носа и слизистого отделяемого из носовых ходов.

Состояние при поступлении средней степени тяжести за счет выраженности симптомов интоксикации (субфебрилитет (температура 37,2-37,6 °С), слабость, снижение аппетита). Масса тела 17 кг (п = 21,3-25,5 кг), длина тела 109 см (п = 117-125 см), ИМТ 14,3 кг/м² (п = 14,3-17 кг/м²): очень низкие показатели длины и массы тела, менее 3 перцентиля, ИМТ на уровне нижней границы нормальных значений. При осмотре данных за наличие дыхательной недостаточности, симптомов поражения гастроинтестинального тракта, гепатомегалии не выявлено.

По результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки отмечаются диффузные инфильтративные изменения легочной ткани с обеих сторон, усиление сосудистого рисунка (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенография органов грудной клетки от 08.07.2022. Мальчик Е.

Результаты лабораторных исследований свидетельствовали о течении воспалительного процесса (СОЭ 49 мм/ч (п = 2-10 мм/ч), при нормальном уровне лейкоцитов - 8,4 х 10⁹ (п = 4,3-9,5 х 10⁹)), а также наличии анемии легкой тяжести (гемоглобин 93 г/л (п = 115-150 г/л)). В биохимическом анализе крови умеренное изолированное повышение АСТ 89 Ед/л (п < 35 Ед/л). Методом ИФА антитела к возбудителям микоплазмоза и хламидофилеза не обнаружены.

Установлен клинический диагноз: «Двусторонняя внебольничная очаговая пневмония ДН 0-1 ст., острое течение, средней степени тяжести. Анемия легкой степени».

Назначена антибактериальная терапия: цефтриаксон (из расчета 100 мг х кг/сут) 850 мг х 2 раза в сутки внутривенно струйно, симптоматическая терапия: амброксол 15 мг х 3 раза в сутки внутрь, оксиметазолин по 2 кап. х 3 раза в сутки.

Состояние в динамике
На фоне проводимой терапии состояние без отрицательной динамики, температура тела не повышалась, симптомы интоксикации с положительной динамикой, признаков дыхательной недостаточности не отмечено, сохраняется субфебрильная лихорадка в течение всего периода заболевания. На шестые сутки (15.07.2022) проведена контрольная КТ органов грудной клетки, описаны инфильтративные изменения с двух сторон, затемнения по типу матового стекла, множественные мелкоочаговые тени.

Рис. 4. Компьютерная томография органов грудной клетки от 15.07.2022. Мальчик Е.

На шестые сутки госпитализации (15.07.2022) получены положительные результаты обследования младшего брата на ВИЧ-инфекцию, пневмоцистоз. В связи с выявлением у младшего брата в мокроте пневмоцист (само по себе это не значит о ПП и может быть носительством) и высокого титра специфических антител М, назначена этиотропная терапия - сульфаметоксазол + триметоприм по 160 мг по триметоприму внутривенно капельно х 2 раза в сутки. В связи с диагнозом ПП и ВИЧ-инфекции у младшего брата ребенок переведен в ИКБ № 2 для дальнейшего обследования и лечения.

Госпитализация в КИБ № 2
При поступлении в ИКБ № 2 состояние средней степени тяжести за счет выраженности симптомов интоксикации (снижение аппетита, субфебрильная лихорадка 37-37,3 °С). При осмотре отмечается жесткое дыхание с влажными хрипами по всей поверхности легких. Гепатомегалия (печень выступает на 5 см из-под реберной дуги (п = +1-1,5 см ниже реберной дуги)), спленомегалия (селезенка выступает на 2 см ниже реберной дуги, в норме не определяется).

При рентгенологическом исследовании выявлены двусторонние интерстициальные изменения в легочной ткани. При УЗИ органов брюшной полости отмечались диффузные изменения паренхимы печени и почек.

Результаты лабораторных исследований не свидетельствуют о течении выраженной воспалительной реакции: СРБ 1мг/л, лейкоциты 3.8 тыс. В общем анализе крови отмечается тромбоцитопения 79 тыс. (п = 208-360), анемия средней степени: гемоглобин 101 г/л (п = 115-155 г/л). В биохимическом анализе крови уровень трансаминаз без выраженной динамики, уровень ферритина в пределах нормальных значений. Проведена оценка иммунного статуса Т-цитотоксические клетки CD8+ - 1433 кл/мкл (68%, n = 300-800 кл/мкл (12-30%)), Т-хелперы CD4 -87 кл/мкл (4%, n = 600-1900 кл/мкл (35-65%)), иммунорегуляторный индекс 0,06 (n = 1,2-2,5). Вирусная нагрузка (количество РНК ВИЧ) 190 703 копий/мл. Методом ИФА обнаружены высокие титры IgG к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна - Барр, а также IgM к токсоплазме в высоком титре. Методом ПЦР ДНК P jiroveci в мокроте не обнаружена.

На основании клинической картины, лабораторно-инструментальных данных поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний: анемия легкой степени, лейкопения, иммунодефицит тяжелой степени, дефицит веса. Острый токсоплазмоз. Двусторонняя пневмоцистная пневмония, средней тяжести, ДН1. Персистирующая микст -герпетическая инфекция (ЦМВ + ВЭБ). Кандидоз ЖКТ».

В связи с течением инфекционного заболевания скорректирована антибактериальная терапия: продолжен ранее начатый курс сульфаметоксазол + триметоприм до выписки курсом 21 день, антибактериальная терапия (цефтриаксон курсом 10 дней), дополненный кларитромицином по схеме по 250 мг х 2 раза в сутки, внутрь противогрибковая терапия -флуконазол по 100 мг в сутки внутрь, метронидазол 250 мг х 3 раза в сутки внутрь, доксициклин 100 мг х 2 раза в сутки внутрь. Проводилась иммуно-заместительная терапия препаратом ВВИГ из расчета 0,5 г/кг № 3. Назначена специфическая антиретровирусная терапия: абакавир 6,7 мл х 2 раза в сутки, ламивудин 8,4 мл х 2 раза в сутки, ралтегравир 100 мг х 2 раза в сутки. Назначено симптоматическое лечение: лактобактерии ацидофильные, домперидон, метоклопрамид, омепразол. Проводилась инфузионая терапия глюкозо-солевыми растворами.

На фоне проводимой терапии состояние с положительной динамикой: симптомы интоксикации были купированы, лабораторные показатели нормализовались, рентгенологическая картина с положительной динамикой. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение в МГЦ СПИД с проведением АРВТ и вторичной профилактики ПП.

Обсуждение
В литературе присутствует достаточно обширный материал об особенностях пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также у взрослых с хроническими заболеваниями легких. Однако в отношении детского населения материал о течении пневмоцистоза при сопутствующих нарушениях иммунного ответа (иммунодефицитные состояния, связанные с приемом иммуносупрессивной терапии, ВИЧ-инфекцией) недостаточен.

Многими исследователями отмечается необходимость изучения методов ранней, своевременной диагностики и способов профилактики на фоне иммуносупрессивной терапии. Также многими исследованиями подтверждается необходимость изучения новых методов диагностики и их диагностической значимости, в частности ПЦР исследования в количественном методе. Данная методика, при сравнительно более коротких сроках выполнения, по сравнению с классическими методиками подтверждения пневмоцистной инфекции, может позволить своевременно направлять клиницистов в сторону диагноза пневмоцистоза и назначения этиотропной терапии.

Как правило, у детей ВИЧ-инфекция передается от матерей, которые в период беременности не получали перинатальную профилактику АРВТ. После рождения эта категория детей в течение 12 месяцев состоит на учете в территориальном Центре по профилактике СПИД. В дальнейшем стало известно, что мать детей была инфицирована вирусом иммунодефицита.

Итак, мы представили случай семейной вспышки ПП. К сожалению, не проведено обследования на пневмоцистоз и неизвестен ВИЧ-статус родителей мальчиков. В данном клиническом примере стоит отметить значимость факта родов на дому, и отказа от наблюдения в амбулаторной сети. В связи с этим данная группа пациентов с риском по ВИЧ-инфекции выпала из поля видимости медицинских работников. Сложность диагностики в данном случае также связана с сокрытием факта наличия ВИЧ-инфекции родителями.

При этом манифестная форма пневмоцистной пневмонии и неврологических осложнений развивалась в отсутствии антиретровирусной терапии, что привело к возрастанию объема терапевтического вмешательства в виде дополнительной антибактериальной, противовирусной, антипневмоцистной терапии, проведения интенсивных мер лечения, проведения мероприятий по кислородной поддержке.

Заключение
Несмотря на накопленный опыт в изучении пневмоцистной пневмонии, у детей с ВИЧ-инфекцией выявляются случаи пневмоцистоза, связанные, вероятно, с формированием семейного очага пневмоцистоза.

Отсутствие патогномоничных клинических признаков, а также трудности при сборе анамнеза у родителей ВИЧ-инфицированных детей или сокрытие ими этого диагноза представляют собой риски в отношении диагностики оппортунистических заболеваний и определения тактики ведения таких пациентов в стационаре.

Литература

1. Бочкова Л.Г., Эйберман А.С., Гасанова Т.А. Клинические особенности пневмоцистной пневмонии у новорожденных детей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. № 8 (4). С. 962-965.
2. Strain typing methods and molecular epidemiology of Pneumocystis pneumonia / C.B. Beard [et al.] // Emerging Infectious Diseases. 2004. Vol. 10, No. 10. P 1729-1735. DOI: 10.3201/ eid1010.030981. PMID: 15504257; PMCID: PMC3323257.
3. Hoving J.C. Pneumocystis and interactions with host immune receptors // PLoS Pathogens. 2018. Feb. 22. Vol. 14, No. 2. P e1006807. DOI: 10.1371/journal.ppat.1006807. PMID: 29470553; PMCID: PMC5823455.
4. Clinical Characteristic, Diagnosis and Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia Combined with Pneumocystis Carinii Pneumonia in Children / S.F Lin [et al.] // Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. 2022. Vol. 30, No. 4. P. 1079-1085. Chinese. DOI: 10.19746/j.cnki.issn.1009-2137.2022.04.016. PMID: 35981365.
5. Previous corticosteroid exposure associates with an increased Pneumocystis jirovecii pneumonia mortality among HIV-negative patients: a global research network with a follow-up multicenter case-control study / L. Vargas Barahona [et al.] // Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2023. Vol. 14, No.10:20499361231159481. DOI: 10.1177/20499361231159481. PMID: 36938147; PMCID: PMC10017958.
6. Ермак Т.Н., Ласеева М.Г. Генерализованный пневмоцистоз с поражением кожи при ВИЧ-инфекции // Инфекционные болезни. 2017. № 4. С. 91-94.
7. Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Корниенко М.Н. Пневмоцистоз - актуальная иммунодефицит-ассоциированная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) : методические рекомендации. МР 3.2.0003-10. М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. 31 с.
8. Каражас Н.В. Пневмоцитоз у детей, его диагностика и лечение : методические рекомендации № 2. М., 2014.
9. Внутриутробная пневмоцистная инфекция / Э.Р. Самитова [и др.] // Терапевтический архив. 2016. № 11. С. 99 -102.

Комментарии