​Тактика лечения при химически активных инородных телах пищевода у детей (клинический случай)

А.С. Кошурникова¹, канд. мед. наук, А.С. Кузьмин¹, А.Е. Версина¹, Ю.Ю. Соколов², д-р мед. наук, профессор, А.В. Дзядчик^1
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
² ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кафедра детской хирургии им. академика С.Я. Долецкого, г. Москва

Резюме. Рассмотрен клинический случай химического ожога пищевода у ребенка 4 лет дисковой батарейкой, применена консервативная тактика лечения с применением эзофагопротектора Альфазокс. Подчеркнута роль правильной и своевременной тактики эндоскопического лечения и послеоперационного консервативного лечения химического ожога пищевода у ребенка.
Ключевые слова: ожог пищевода, дисковые батарейки, дети, химически активные инородные тела пищевода, диагностика, лечение инородных тел, эзофагопротектор, Альфазокс

Summary. A clinical case of a chemical burn of the esophagus in a 4-year-old child by a disk battery was reviewed, and conservative treatment tactics were applied using the drug Alfasoxx. The role of correct and timely tactics of endoscopic treatment and postoperative conservative treatment of a chemical burn of the esophagus in a child is emphasized.
Keywords: esophageal burn, disk batteries, children, chemically active foreign bodies of the esophagus, diagnosis, treatment of foreign bodies, esophagoprotector, Alfasoxx

Для цитирования: Тактика лечения при химически активных инородных телах пищевода у детей (клинический случай) / А.С. Кошурникова [и др.] // Практика педиатра. 2024. № 3. С. 61-64.
For citation: Treatment tactics for chemically active foreign bodies of the esophagus in children. (Clinical case) / A.S. Koshurnikova [et al.] // Pediatrician's practice. 2024;(3): 61-64. (in Russ.)

Количество детей с проглоченными инородными телами (ИТ) увеличивается с каждым годом. В настоящее время во всем мире широко распространено использование игрушек, бытовых электронных приборов и современных механизмов, работающих на батарейках. Привлекательная форма и оболочка батареек способствуют увеличению случаев их заглатывания, особенно детьми раннего возраста. Данная патология встречается особенно часто у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, что объясняется изучением окружающего мира детьми и стремлением все предметы пробовать на вкус [1, 2]. Батарейки являются химически активными инородными телами (ХАИТ), так как в их составе имеется компонент щелочи. Очень быстро окисляясь, батарейка начинает выделять химически активные вещества (щелочь), которые вызывают коликвационный некроз стенки пищевода и может в дальнейшем привести к перфорации [3, 4]. В большинстве случаев ИТ пищевода у ребенка - следствие случайного проглатывания. Способствующими факторами попадания ИТ в пищевод являются отсутствие зубов, двигательное беспокойство, быстрая еда, плач, смех, разговор, приступы кашля во время приема пищи, небрежность при приготовлении пищи, недостаточный надзор за ребенком со стороны взрослых [5].

За последние пять лет в хирургическое отделение ГБУЗ ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ (г. Москва) по скорой медицинской помощи и самостоятельно обратилось 1458 детей с различными ИТ желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в возрасте от 8 мес до 17 лет (таблица).

Распределение детей по полу и возрасту, абс. (%)

Представлен клинический случай с длительной локализацией ИТ (дисковой батарейки) в Н\3 (нижней трети) пищевода в течение 14 дней:

Как видно из представленной таблицы, большинство из обратившихся детей в возрасте 1-3 лет (45%), из общего количества детей - больше мальчиков (59%), чем девочек (41%), однако стоит отметить, что дети старшего возраста также проглатывают ИТ, что составляет в возрастной категории 8-12 лет (12%), 13-17 лет (4%).

Из общего количества поступивших детей (1458 человек) эндоскопическое удаление потребовалось 601 ребенку (41%), в 59% случаев инородные тела самостоятельно эвакуировались из органов ЖКТ при рентгенологическом и динамическом контроле.

Эндоскопическое извлечение ИТ из ЖКТ выполнялось в операционной с применением анестезиологического пособия, батарейки из ЖКТ извлечены у 60 детей (10%) из 601 человека от всех поступивших, которым потребовалась экстренная эндоскопическая помощь. Из 60 детей у 38 человек (63%) дисковые батарейки локализовались в пищеводе. Сроки проглатывания в основном варьировали от 3 часов до суток, выявлялись поверхностные эрозии на слизистой оболочке пищевода.
Мальчик 4 лет поступил в приемное отделение больницы самостоятельно в сопровождении мамы с жалобами на трудность при проглатывании твердой и жидкой пищи в течение 14 дней, боль в области груди. При сборе анамнеза стало известно, что 2 недели назад ребенок играл в своей комнате, затем резко закашлял и успокоился, родители не придали этому значения. Через сутки были трудности при приеме пищи, ребенок стал беспокойный, плаксивый, отказывался от еды. Через 4 дня обращались в поликлинику по месту жительства, где было рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (без патологии). Далее в течение недели ребенок отказывался от приема твердой пищи, мог проглотить кашицеобразную и жидкую пищу. При поступлении в нашу больницу на 14-й день от первой жалобы выполнена рентгенография органов грудной и брюшной полости с захватом шейного отдела, где выявлено ИТ пищевода (батарейка?) (рис. 1).

Рис.1. Рентгенография органов грудной и брюшной полости. Определяется дополнительное образование овальной формы металлической плотности 15 х 11 мм с четкими ровными контурами на уровне 9-10 грудного позвонка. Свободного газа и горизонтальных уровней жидкости в брюшной полости не выявлено. Заключение: инородное тело пищевода (батарейка?)

Учитывая длительный анамнез заболевания, вид и локализацию ИТ, ребенок экстренно подготовлен к эндоскопическому лечению в условиях операционной.

При эзофагоскопии на границе с\3 (средней трети) и н\3 (нижней трети) пищевода выявлено ИТ с фрагментами пищевых масс на поверхности (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопическое фото ИТ в просвете пищевода (батарейка с фрагментами пищевых масс на поверхности)

С помощью экстрактора типа «крысиный зуб» батарейка извлечена (рис. 3а). При контрольной эзофагоскопии по передней и задней стенкам на слизистой оболочке пищевода на границе с\3 и н\3 пищевода были выявлены язвенные дефекты продолговатой формы протяженностью до 1.0 см с налетом плотного фибрина с точечными черными вкраплениями (элементы электролита батарейки) (рис. 3б), выраженным отеком вокруг, отмечалась минимальная контактная кровоточивость.

Рис. 3. Эндоскопическое фото: а - извлеченная батарейка из пищевода, б - язвенные дефекты пищевода в месте локализации батарейки

В н/3 пищевода по передней стенке на дистальном конце язвенного дефекта визуализируется углубление в виде «кармана» до 0.3 см в диаметре (перфорация?) (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическое фото просвета пищевода. Язвенные дефекты, углубление в стенке (перфорация?)

Интраоперационно была проведена рентгеноскопия глотки и пищевода с водорастворимым контрастным веществом. При проведении рентгеноскопии с контрастным усилением (водорастворимого контрастного вещества): контрастный препарат введен через зонд по каналу эндоскопа, который введен в пищевод (до средней трети). Пищевод свободно проходим для контрастного вещества, затеков контрастного вещества за пределы пищевода и желудка не определяется, неровность рельефа стенки пищевода на границе с\3 и н\3 пищевода. Заключение: рентгенологических данных за патологическое сообщение пищевода с близлежащими структурами не выявлено (рис. 5).

Рис. 5. Фото. Рентгеноскопия глотки и пищевода

В послеоперационном периоде ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 4 суток. Проведена инфузионная терапия, парентеральное питание, антибактериальная терапия, антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), с первых суток внутрь per os назначен эзофагопротектор Альфазокс (по 1\2 пакета (суспензия) х 4 раза в день согласно инструкции по применению. Отмечалась выраженная положительная динамика. На 6-е сутки после оперативного эндоскопического лечения проведена контрольная эзофагоскопия, по данным которой визуализирована эндоскопическая положительная динамика: отмечалось рубцевание язвенных дефектов в стадии красного рубца, без стеноза, а также остаточная единичная язва границы с\3 пищевода и с\3 пищевода по передней стенке, где было подозрение на перфорацию (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическое фото просвета пищевода при контрольной эзофагоскопии на 6-е сутки

Ребенок выписан из стационара на 9-е сутки, было рекомендовано:

• диета: теплая (не холодная и не сильно горячая) пища в протертом виде, каши, протертые супы механически щадящая, пюре, исключить кислые, твердые продукты - 2 нед.;
• продолжить, с согласия мамы, внутрь per os эзофагопротектор Альфазокс по 1\2 пакета (суспензия) х 4 раза в день после еды, 2 часа не есть и не пить после приема препарата - 4 нед.;
• продолжить прием ИПП (антисекреторная терапия) - 2 нед.;
• эзофагоскопия - контроль через 1 мес.

При контрольном исследовании эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) через 1 мес выявлены рубцы границы с\3 и н\3 пищевода в стадии белого рубца, без признаков стеноза, жалоб при приеме пищи не отмечено.

По данным литературы описано применение эзофагопротектора Альфазокс у детей при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [6, 7] и гастрите [8], а также при эрозивно-язвенном эзофагите у взрослых [9]. Его действие реализуется благодаря способности обволакивать и защищать пищевод от повреждающего действия рефлюктанта, гидратации слизистой оболочки и прямому заживляющему действию, что обеспечивает более быстрое восстановление структуры эпителия пищевода, добавление Альфазокса к стандартной терапии ГЭРБ способствует достоверному регрессу как пищеводной, так и внепищеводной симптоматики, а также снижению потребности в приеме антацидных препаратов [10, 11].

Эзофагопротекторы - новая фармакологическая группа, представителем которой является биоадгезивная формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата для защиты слизистой (Альфазокс). Наличие в составе компонента Полоксамер 407, обладающего высокой способностью к биоадгезии, обеспечивает надежный контакт эзофагопротектора Альфазокс с поверхностью стенки пищевода [12].

Таким образом, на примере данного клинического случая разработана и показана эффективность комбинации эзофагопротектора Альфазокс с ИПП в лечении язвенного дефекта, вызванного длительным воздействием дисковой батарейки. Полученная эффективность от указанной терапии позволяет рекомендовать данную тактику консервативной терапии для широкого применения у детей, что позволяет избежать последующего хирургического вмешательства.

Литература

1. Singh B., Nijhawan S., Shwetanshi K. Endoscopic management of ingested foreign bodies and food impaction in esophagus // Journal of Digestive Endoscopy. 2015. Vol. 6, No. 3. P. 96-100. DOI: org/10.4103/0976-5042.165689.
2. Patil R.T., Prakash A. Foreign bodies in aero-digestive tract in children: spectrum of presentation and management // International Surgery Journal. 2017. Vol. 6, No. 4. P. 1889. DOI: org/10.18203/2349-2902.isj20172128.
3. Lerner D.G. Mitigating Risks of Swallowed Button Batteries: New Strategies Before and After Removal // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2020. Vol. 70, No. 5. P. 542-546.
4. Yoshikawa T. Experimental investigation of battery-induced esophageal burn injury in rabbits // Critical Care Medicine. 1997. Vol. 25, No. 12. P. 2039-2044.
5. Patil R.T., Prakash A. Foreign bodies in aero-digestive tract in children: spectrum of presentation and management // International Surgery Journal. 2017. Vol. 6, No. 4. P. 1889. DOI: org/10.18203/2349-2902.isj20172128.
6. Оценка эффективности эзофагопротектора в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с экстра-эзофагеальной симптоматикой у детей и подростков: результаты открытого наблюдательного многоцентрового исследования / П.В. Шумилов [и др.] // Вопросы детской диетологии. 2022. № 20 (6). С. 5-13. DOI: 10.20953/1727-5784-2022-6-5-13.
7. Preliminary clinical experience with a new natural compound in the treatment of oesophagitis and gastritis: symptomatic effect / B. Palmieri [et al.] // Trends Medical. 2009. Vol. 9, No. 4. P. 219-225.
8. A hyaluronic acid- and chondroitin sulfate-based medical device improves gastritis pain, discomfort, and endoscopic features / T. Iannitti [et al.] // Drug Delivery and Translational Research. 2018. Vol. 8, No. 5. P. 994-999. DOI: 10.1007/ s13346-018-0531-7. PMID: 29796851; PMCID: PMC6133073.
9. Бордин Д.С., Андреев Д.Н., Маев И.В. Эффективность эзофагопротекции в комплексном лечении эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор и метаанализ контролируемых исследований // Терапевтический архив. 2022. № 94 (12). DOI: 10.26442/00403660.2022.12.202011.
10. Игнатова М.Г. Эзофагопротекция в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Эффективная фармакотерапия. 2022. № 18. DOI: 10.33978/2307-3586-2022-18.
11. Эффективность использования эзофагопротектора в рамках лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с экстраэзофагеальной симптоматикой: открытое наблюдательное многоцентровое исследование / Ю.А. Кучерявый [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022. № 32 (4). С. 38-49. DOI: org/10.22416/1382-4376-2022-32-4-38-49.
12. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020. № 27 (4).

Комментарии