​Cтруктура инфекций мочевыводящей системы в сопоставлении с пузырно-мочеточниковым рефлюксом у детей

В.И. Кириллов¹, д-р мед. наук, профессор, Н.А. Богданова¹, канд. мед. наук, Н.Б. Серебровская¹, канд. мед. наук, С.Ю. Никитина^{1 2}, канд. мед. наук
¹ ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России
² ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира Департамента здравоохранения г. Москвы»

Резюме. Материал и методы. Обследовано 104 ребенка в возрасте от 1 года до 14 лет, которые поступили в нефрологическое отделение с симптомокомплексом, характерным для инфекции мочевыделительной системы. В 46,1% случаев установлен диагноз пиелонефрита, который у большинства детей сочетался с циститом. У 43,3% детей цистит носил изолированный характер, а у меньшинства (10,6%) отмечалась бессимптомная инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Диагноз цистита ставили на основании результатов цистоскопии, которая сопровождалась 2 режимами профилактики обострений мочевой инфекции. Первый включал назначение Канефрона Н (n = 50), второй - фуразидина (n = 54). Ни при одном режиме не отмечалось развития указанных осложнений. Результаты. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) суммарно встречался у 39,4%, чаще (62,5%) при пиелонефрите, чем при цистите (13,3%). В совокупной группе рефлюксная нефропатия наблюдалась у каждого десятого, а при наличии ПМР - примерно в 1/4 случаев (24,4%). Необходимо особое внимание уделить пациентам с бессимптомной ИМП ввиду частой встречаемости у них ПМР (45,4%), в 2 (18,2%) случаях сопровождающейся рефлюксной нефропатией. Заключение. Представленные данные свидетельствуют о ведущей роли восходящей инфекции в повреждении почек, особенно при наличии воспаления в мочевом пузыре и ПМР. Вопрос о причастности к развитию и прогрессированию нефросклероза требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия, Канефрон® Н

Для цитирования: Структура инфекций мочевыводящей системы в сопоставлении с пузырно-мочеточниковым рефлюксом у детей / В.И. Кириллов [и др.] // Практика педиатра. 2021. № 1. С. 60-68.

Summary. Materials and methods. We examined 104 children aged 1 to 14 years who were admitted to the nephrology department with a symptom complex characteristic of urinary tract infection. In 46.1% of cases, pyelonephritis was diagnosed, which in most children was combined with cystitis. 43.3% of children has isolated cystitis, and a minority (10.6%) had asymptomatic urinary tract infection (UTI). The diagnosis of cystitis was based on the results of cystoscopy, which was accompanied by 2 modes of prevention of exacerbations of urinary infection. The first included the prescription of Canephron N (n = 50), the second - furasidin (n = 54). No development of these complications was noted in any regime. Results. Vesicoureteral reflux (VUR) was found in total in 39.4%, more often (62.5%) in pyelonephritis compared with cystitis (13.3%). In the combined group, reflux nephropathy was observed in one in ten, and in the presence of VUR in about a quarter of cases (24.4%). Special attention should be paid to patients with asymptomatic UTI due to the frequent occurrence of VUR (45.4%), and in two cases (18.2%), accompanied by reflux nephropathy. Conclusion. The presented data indicate the leading role of ascending infection in renal damage, especially in the presence of inflammation in the bladder and VUR. The question of involvement in the development and progression of nephrosclerosis requires further study.
Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis, vesicoureteral reflux, reflux nephropathy, Canephron® N

For citation: Kirillov V.I., Bogdanova N.A., Serebrovskaya N.B., Nikitina S.Yu. Structure of infections of the urinary system in comparison with vesico-ureteral reflux in children // Pediatrician's Practice. 2024;(1):60-68. (In Russ.)

Введение
Как известно, понятие «инфекция мочевыделительной системы» (ИМС) включает воспалительный процесс в верхних (пиелонефрит, ПН) и нижних (цистит) отделах мочевого тракта, а также неустановленную локализацию ИМС (инфекцию мочевыводящих путей, ИМП), близкую к понятию «бессимптомная бактериурия». Трудности верификации вариантов ИМС объясняют существующий разброс в терминологии: ставятся диагнозы «симптоматическая ИМП», «фебрильная ИМП», а также, все более редко, - диагноз «пиелонефрит», особенно в зарубежной литературе. Замещение его понятием «повреждение почек» (renal damage) дополнительно запутывает структурную принадлежность ИМС. В частности, возникает законный вопрос о диагнозе у большинства детей с высокой температурой тела, признаками системной воспалительной реакции и бактериурией, но без радиологически подтвержденного «почечного повреждения» [1]. Нарастающая путаница в терминологии приводит к потере нозологического принципа, принятого в клинической медицине.

Представление о частом сочетании ИМС с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) у детей и подростков является общим местом в клинической нефрологии. Это дает основание считать его причастным к патогенезу восходящего ПН, который в то же время может быть инициирован и через нерефлюксогенные механизмы [2, 3]. Однако не оценена значимость триады цистит - ПМР - ПН, рассматриваемая главным образом в отечественной урологии [4, 5].

Развитие нефросклероза при ПМР (рефлюкс-нефропатии, РН) относится к самым неблагоприятным последствиям ИМС, в частности в виде хронической болезни почек (ХБП). Подобный взгляд на причинно-следственные связи ПМР и РН противоречит ряду современных работ, свидетельствующих о принадлежности первого к «невинным свидетелям» (за исключением тяжелых вариантов функциональных и органических обструкций), а не основным причинам нефросклероза, тем более приводящим к серьезным повреждениям почек [6, 7]. По-видимому, исход хронического воспаления почек в деструктивную стадию протекает по своим законам, мало зависящим от уродинамических нарушений [8], что требует поиска факторов, провоцирующих нефросклероз [6]. На наш взгляд, в прогрессировании нефросклеротических процессов нельзя исключить иммуннопатологические механизмы, способные к самовоспроизведению.

Ввиду наличия путаницы в терминологии, которая описывает рассматриваемую патологию с неоднозначными патогенетическими механизмами, целью данного исследования явилась оценка встречаемости различных вариантов ИМС и вероятной их связи с ПМР и РН.

Материал и методы
Обследовано 104 ребенка (10 мальчиков и 94 девочки) в возрасте от 1 года до 14 лет. Дети поступили в нефрологическое отделение по поводу симптомокомплекса, характерного для ИМС. Диагноз ПН ставился на основании наличия фебрильной температуры тела (более 38°С, признаков интоксикации, болевого синдрома, а также показателей системной воспалительной реакции: лейкоцитоза (≥15 х 10⁹/л), скорости оседания эритроцитов >20 мм/ч и уровня С-реактивного белка ≥30 мг/л.

Основанием для постановки диагноза цистита были результаты цистоскопии, которая была проведена всем пациентам. В соответствии с классификацией А.В. Люлько [9] он был расценен как катаральный (59%), гранулярный (28,9%) и геморрагический (12,1%). В 72,3% случаев цистит сопровождался дизурическими расстройствами. В случае отсутствия критериев ПН и цистита, в том числе в анамнезе, устанавливался диагноз ИМП. Все варианты ИМС сопровождались лейкоцитурией и у 85 (81,7%) детей бактериурией.

В план обследования включались клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи (где признаком воспаления в мочевом тракте считалось обнаружение более 10 лейкоцитов в поле зрения), качественный тест на нитриты, а также посев мочи из средней порции. Положительным результатом считалась степень бактериурии в широком диапазоне от 10⁴ до 10⁷ КОЕ/мл, что было связано с неоднозначностью представлений о диагностически значимом микробном числе мочи [10]. Родовой состав высеянных микроорганизмов включал Escherichia coli (60%), Klebsiella (25,9%), Proteus (9,4%), Staphylococcus (3,5%).

В план обследования входила микционная цисто-уретрография (МЦУГ), которая позволяла диагностировать ПМР в соответствии с классификацией R.L. Lebowitz и соавт. [11]. Экскреторная урография проводилась всем детям с ПМР в целях диагностики РН, которая типировалась в соответствии с известной градацией J.M Smellie и соавт. [12], а также в случае ультразвуковых изменений (пиелоэктазия, асимметрия размеров почек, неровность контуров) в В-режиме. Пять детей с установленными аномалиями развития мочевой системы были исключены из анализа на этапе оценки критериев включения.

Цистоскопия проводилась всем пациентам, но не ранее чем через 1 мес после нормализации анализов мочи, и сопровождалась для профилактики обострения ИМС двумя режимами медикаментозного прикрытия. Первый режим у 50 детей включал прием препарата Канефрон® Н преимущественно в жидкой лекарственной форме 3 раза в день (в дошкольном возрасте по 15 капель, в школьном - по 25 капель [13]), курс начинали за день до проведения процедуры и продолжали в течение 10 дней в качестве предложенной нами альтернативы в лечении ИМП [14]. Второй режим у 54 пациентов заключался в назначении фуразидина (5-8 мг/кг/сут) по той же схеме. Для исключения вероятности осложнений в виде обострения мочевой инфекции обращалось внимание на наличие дизурических расстройств, а также проводилась оценка результатов контрольных анализов мочи в течение не менее 2 нед [14].

Результаты были проанализированы с помощью описательной и дескриптивной (в частности, критерия кси-квадрат) статистики. Показатели были представлены в виде таблиц и рисунков, которые включали: число параметров в процентном выражении, медиану, минимум-максимум, коэффициент корреляции Спирмена, чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата (positive predictive value), прогностическую ценность отрицательного результата (negative predictive value). Данные обрабатывались с помощью пакета программ STATISTICA 5.3.

Результаты
Классифицирование обследованных пациентов установило наибольшую частоту ПН и несколько меньшую - цистита (рис. 1). При этом только в 9,6% случаев ПН носил изолированный характер, а в остальных сочетался с циститом. Редко встречалась ИМП (10,6%). С учетом представленных сведений совокупное число детей с циститом составило абсолютное большинство (79,8%). При всех вариантах ИМС отмечалось преобладание пациентов женского пола: от минимального при ИМП (54,9%) до максимального (86,5%) при изолированном цистите.

Рис. 1. Варианты инфекции мочевыделительной системы у детей (п = 104)

Однако структура ИМС в зависимости от пола пациентов имела определенные особенности. В частности, цистит встретился у мальчиков лишь в 1 (10%) случае, а у девочек - примерно в половине (46,8%). Половое соотношение при ИМП носило обратный характер: мальчики - 40,0%, девочки - 7,4%. ПН распределился примерно поровну: 50,0 и 45,8% соответственно.

Высокая частота встречаемости цистита во многом объясняется условием включения пациентов в исследование, при игнорировании которого воспалительные изменения в мочевом пузыре могли быть пропущены из-за установленного нами нередкого отсутствия расстройств мочеиспускания.

Необходимо отметить, что ни при одном режиме профилактики восходящего инфицирования после цистоскопии (Канефрон® Н и фуразидин) не отмечено осложнений в виде обострения воспалительного процесса в мочевом тракте. Дизурические расстройства, такие как болезненное мочеиспускание, зарегистрированы главным образом в день проведения цистоскопии или, в редких случаях, на следующий день после нее и не сопровождались клиническими признаками ИМС. Изменения в анализах мочи в виде следовой протеинурии или микрогематурии (максимально до 10 эритроцитов в поле зрения) встречались соответственно в 20,0 и 24,1% случаев, сохранялись не более 2 нед и расценивались как результат механического воздействия на уротелий.

Распределение вариантов ИМС в зависимости от возрастных групп было неодинаковым (рис. 2). Частота ПН имеет явную тенденцию к постепенному снижению c годовалого возраста к 5 годам, до 7-летнего возраста принимает наименьшее значение, что совпадает с самой низкой встречаемостью ПМР (рис. 3). После 7 лет происходит последовательное нарастание доли ПН с достижением максимума после 11 лет. Частота циститов, напротив, нарастает к 5-7 годам, а затем имеет тенденцию к снижению, обратным образом как бы отражая закономерности ПН. Распространенность ИМП не имеет значимых особенностей. Представленные сведения могут не соответствовать возрастной структуре ИМС в эпидемиологическом отношении из-за малочисленности наблюдений и многофакторного влияния на частоту отдельных нозологических единиц.

Рис. 2. Возрастная частота (%) инфекций мочевой системы (n = 104)

Рис. 3. Корреляция инфекции мочевыделительной системы и пузырно-мочеточникового рефлюкса (n = 104)

В совокупной группе детей частота ПМР составила 39,4% с неодинаковым распределением в зависимости от варианта ИМС (рис. 4). Наиболее часто ПМР отмечался при ПН независимо от того, носил ли он изолированный или сочетанный с циститом характер, значительно превосходя по его встречаемости при воспалительных процессах в мочевом пузыре. Необходимо подчеркнуть наличие ПМР у 5 детей с ИМП, что оказалось довольно неожиданной находкой. Состав ПМР характеризовался достаточно частыми двусторонними вариантами, преобладанием ПМР дву- и правосторонней локализации. Следует отметить несколько большую, но недостоверную (р > 0,05) встречаемость ПМР у мальчиков (60,0%) по сравнению с девочками (37,2%) и отсутствие у первых левосторонней его локализации.

Рис. 4. Частота и состав пузырно-мочеточникового рефлюкса при инфекции мочевыделительной системы у детей (n = 41)

Характеристики ПМР были рассмотрены в 2 группах пациентов с ИМС: с наличием ПН и с отсутствием ренального воспаления (ИМП + цистит). Как видно из таблицы 1, первая группа отличалась значительно большей частотой ПМР (р = 0,0011), преобладанием ПМР II-IV степени (р = 0,018), двусторонней (р = 0,008) и левосторонней (р = 0,041) его локализации при равных возрастных и половых характеристиках.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика пузырно-мочеточникового рефлюкса с наличием и отсутствием ренального воспаления (n = 104)Таким образом, представленные сведения позволяют прийти к заключению о том, что для ПН характерно сочетание с ПМР, особенно тяжелых (IV степень) вариантов, что в свою очередь является основанием для утверждения о весьма вероятной его связи с ренальным воспалением.

Подобная версия была подтверждена корреляционным анализом между встречаемостью отдельных вариантов ИМС и частотой ПМР в возрастных группах (рис. 3). При ПН отмечена высокая степень положительной корреляции (Rs = +0,67; р = 0,0012), при ИМП - средний ее уровень (Rs = +0,44), носящий недостоверный характер (р = 0,088), по-видимому, связанный с малым числом наблюдений. При цистите обнаружена слабая (Rs = +0,21) и недостоверная корреляция. Следует отметить, что наименьшая частота ПМР в совокупной группе детей с ИМС в возрасте 5-7 лет (30%) сочеталась с самой низкой частотой ПН и высокой встречаемостью цистита (см. рис. 2).

Практическая значимость полученных закономерностей выразилась по статистике хи-квадрат для четырехпольных таблиц в значительных преимуществах диагностики и предсказания ПМР у детей с ПН по сравнению с группой пациентов без ренального воспаления (табл. 2). В частности, в случае наличия клинических признаков ПН ПМР диагностирован у 73,1% пациентов с высоким уровнем специфичности (72,1%), а при их отсутствии диагноз рефлюкса маловероятен (прогностическая значимость отрицательного результата 80,4%). Статистические показатели при ИМП и цистите отличались значительно меньшей достоверностью.

Таблица 2.

Диагностическое и практическое значение инфекции мочевыделительной системы для пузырно-мочеточникового рефлюкса (n = 104)

^x p = 0,012, ^xx p =0,0001

Частота РН в совокупной группе детей составила 9,6% или в каждом четвертом случае ПМР (рис. 5). Характерной особенностью детей с ПМР являлась значительно большая частота РН (р = 0,008) у пациентов мужского пола (66,7%) по сравнению с пациентами женского пола (17,1%). Если при цистите РН не встречалась, то при ИМП и ПН частота ее была приблизительно одинаковой (18,2 и 16,7% соответственно). Типологически (А:В:С) нефросклероз распределялся в соотношении 3:3:4, чаще отмечалась правосторонняя его локализация (50,0%), а левосторонняя и двусторонняя - соответственно в 30,0 и 20,0% случаев. Нарастающая встречаемость РН по мере утяжеления рефлюкса не носила достоверного характера (табл. 3).

Таблица 3.

Соотношение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии (n = 41)

Рис. 5. Частота и состав рефлюкс-нефропатии при инфекции мочевыделительной системы у детей (n = 10)

При доминирующем двустороннем ПМР чаще наблюдалась односторонняя локализация РН (80,0%). При оценке взаимоотношения ПН и РН их корреляция отсутствовала (Rs = +0,09; р > 0,1 (рис. 6).

Рис. 6. Корреляция пиелонефрита и рефлюкс-нефропатии (n = 48)

Результаты проведенных исследований у детей с ИМС, ассоциированной с ПМР, явились предметом для обсуждения как с практической, так и теоретической точки зрения.

Обсуждение
Представленные сведения дают основание выделить ряд особенностей структуры ИМС в рутинной нефрологической практике, к которым следует отнести, в частности, высокую частоту цистита, в том числе при ПН. Подобная частота цистита (70-80%) отмечалась и другими авторами [5, 15]. О недостаточном внимании к циститу свидетельствует немногочисленность научных работ, посвященных данному состоянию, которое принято относить к урологическим проблемам, что, возможно, связано с редким проведением цистоскопии.

Между тем в классических работах [4, 16] давно показана большая доля среди ИМС воспалительных заболеваний мочевого пузыря, которые относят к наиболее вероятным источникам инфицирования верхних отделов мочевого тракта гематогенным либо уриногенным путем через ПМР или нерефлюксогенные механизмы [2].

Опасность восходящего инфицирования при цистоскопии, на наш взгляд, преувеличена, так как практически исключается при специализированном урологическом проведении и под влиянием медикаментозного прикрытия. Показано отсутствие осложнений при применении как обычно используемых при цистоскопии уросептиков, так и препарата Канефрон® Н, лечебная и профилактическая польза которого продемонстрирована при различных вариантах ИМС в многоцентровом исследовании [16]. При равноценности этих средств целесообразно отдать предпочтение Канефрону Н ввиду угрожающего роста антибактериальной резистентности на фоне широкого использования химиопрепаратов, а также вследствие его многогранного влияния на патогенетические звенья ИМС [17]. Концепция о расширении ареала использования Канефрона Н на примере его эффективности как профилактического альтернативного средства при проведении инвазивных процедур укладывается в рамки резолюции совета экспертов по применению растительных лекарственных препаратов при ИМП у детей [18].

В установлении диагноза ПН приоритет отдавался всему комплексу результатов клинического обследования: анамнестическим сведениям, симптоматологии, мочевому синдрому, бактериологии, а также воспалительным маркерам, что согласуется с мнением других авторов [19-21].

Упование на радиологические методологии (в частности, статическую нефросцинтиграфию с димеркаптосукциновой кислотой - DMSA-скан) в определении ПН сталкивается с целым рядом недостатков (вариабельностью интерпретации результатов: острые, хронические, диспластические изменения, ограниченностью топики визуализации только в коре почек, возрастными проблемами), что значительно снижает их диагностическую ценность [22, 23]. Не исключено, что предлагаемые в последнее время биомаркеры позволят с большей вероятностью верифицировать ренальное воспаление [24].

К важным особенностям рассматриваемой проблемы следует отнести вероятность варианта, составляющего, по данным [25], 10-20% от ИМС, с недоказанными воспалительными признаками ренального или пузырного происхождения при наличии лишь мочевого синдрома. Неоднозначность подобного варианта так же, как и близкого термина «бессимптомная» или, вернее, «скрининговая» бактериурия, заключается в возможности скрытого наличия ПМР, РН, нефросклеротических изменений, установленных нами, а также [26] при отсутствии явных признаков воспалительного процесса. Очевидно, что к подобным пациентам должно быть самое серьезное отношение.

Установленные нами пропорции различных вариантов ИМС в сравнительно небольшой группе детей из общей нефрологической практики с процентным соотношением ПН, цистита и ИМП, равным 46:43:11, почти полностью совпали с этими показателями в значительно более масштабном наблюдении (более 1000 случаев) за пациентами, обратившимися за медицинской помощью в педиатрическую клинику г. Гетеборга (Швеция), - 46:45:9 соответственно [25].

Результаты наших исследований не претендуют на общие закономерности встречаемости различных вариантов ИМС в зависимости от возраста, а лишь отражают конкурентные взаимоотношения ПН и цистита, стойкое постоянство их сочетаний, а также, в достаточной степени, варьирование частоты ИМП (0-20%). Интересной особенностью возрастной структуры ИМС явился пик снижения частоты ПН у детей 5-7 лет, что совпадает по срокам с минимальной встречаемостью ПМР в нашей работе, а также предполагаемым периодом его спонтанного купирования в детской популяции [27].

Давно установленная высокая частота ПМР при ПН [28], в частности в нашем исследовании, в отличие от мочевой инфекции внеренальной локализации, свидетельствует в важной его роли в воспалении почек. Сопоставляя частоту ПМР в общей популяции (≈ 2%) и у детей с ПН, M.G. Coulthard (2008) [29] приходит к выводу о более чем тридцатикратном повышении риска последнего при наличии ретроградного заброса мочи. Как нам представляется, практическое значение подобной закономерности заключается в том, что наличие симптомов именно ПН наиболее характерно для сочетания с ПМР, а в случае признаков цистита или изолированного мочевого синдрома последний маловероятен.

Наблюдаемые нами редкие случаи ПН без ПМР не исключают восходящее инфицирование через уриногенные, но нерефлюксогенные механизмы (контактно-клеточный путь - «по стеночке» или бактериальный хемотаксис) [2] либо гематогенным путем при наличии воспаления в мочевом пузыре [15]. Кроме того, мнимое отсутствие ПМР можно объяснить его непостоянством, то есть интермиттирующим характером [30].

Отсутствие связки «цистит→ ПМР» с ПН интерпретируется с учетом наличия рефлюксирующих сосочков только в четверти детских почек [31]. Собственные данные в сопоставлении с литературными источниками являются убедительным доказательством ведущего восходящего пути инфицирования почек, особенно при наличии воспаления в мочевом пузыре, т. е. «снизу вверх».

В то же время постулируется вероятность гематогенного инфицирования мочевого тракта («сверху вниз») с наибольшей степенью доказательности в экспериментальных исследованиях, практически не воспроизводимых в клинических условиях [32, 33]. О гематогенном пути инфицирования речь может идти только в случае гнойных заболеваний почек (абсцессов, апостематозного нефрита), относящихся к урологической практике [15]. Предлагаемая теория заноса уропатогенов из кишечника [34] страдает недоказательностью этапа транслокации через кровеносную систему (или лимфу) в почку.

Давно известна связь инфицированного ПМР с развитием нефросклероза почек, сформированная в концепцию «рефлюксная нефропатия» [35]. В наших исследованиях установлена встречаемость РН в 1/4 случаев ПМР независимо от его степени, что не противоречит литературным данным [36]. Нефросклероз чаще, в отличие от ПМР, носил односторонний характер с правосторонней локализацией, что соответствует тому же источнику.

Если значение ПМР в восходящем инфицировании почек можно лишь с трудом подвергнуть сомнению, то главенствующая его роль в развитии и прогрессировании нефросклероза не так однозначна, о чем, в частности, свидетельствуют результаты собственных исследований об отсутствии зависимости РН от степени рефлюкса, а также их значимых коррелятивных связей. Данная точка зрения находит подтверждение во многих наблюдениях, в том числе о продолжающихся ренальных повреждениях, несмотря на «успешную» антирефлюксную операцию [37], равном риске рубцов в рефлюксирующих и нерефлюксирующих почках [38], вероятности нефро-склероза при отсутствии ПМР по сводным данным E.H. Garin и соавт. [6]. Особое недоверие вызывает значимая роль РН в конечной стадии почечной недостаточности [7].

Намного большая зависимость приобретенных почечных рубцов от рецидивирующих ИМС [19, 39, 40] настраивает на поиск патогенетических факторов воспаления самого по себе, которое индуцирует последовательность событий, приводящих к фиброзу почек.

Об участии иммунных механизмов при РН первоначально можно было судить по клеточному составу интерстициальных инфильтратов в виде скоплений макрофагов и лимфоцитов Т-хелперной и Т-киллерной принадлежности [41], что в дальнейшем получило подтверждение в более детальных исследованиях, подробности которых представлены нами ранее [42].

В наиболее общем виде их суть сводится к точке зрения о возможном «запуске» цитотоксических (возможно, аутоиммунных) процессов, связанных с Т-хелперами 1-го типа и неуклонно приводящих к прогрессированию ренальных повреждений по своим законам, не зависящим от гидродинамической ситуации. Можно предположить, что подобные патогенетические механизмы присущи всем хроническим нефропатиям с прогредиентным течением.

Заключение
В клинической практике среди ИМС ПН и цистит занимают конкурирующие позиции, часто сочетаются, и при этом признаки воспаления мочевого пузыря суммарно наблюдаются у большинства пациентов. Редко встречающаяся ИМП без установленной локализации воспалительного процесса чревата вероятностью наличия ПМР и последующим развитием нефросклероза, что требует особого внимания к подобным случаям. При любом варианте ИМС весьма вероятен ПМР, чаще носящий двусторонний характер, преимущественно легких степеней и подтверждающий ведущую роль восходящего инфицирования мочевого тракта, особенно при наличии воспаления в мочевом пузыре. РН встречается у 1/4 детей с ПМР, преимущественно мужского пола, не зависит от его степени и чаще носит односторонний характер. Причастность ПМР к прогрессирующим вариантам нефросклероза далеко не так очевидна. Выявленные закономерности должны учитываться при медицинском обследовании детей с воспалительными заболеваниями мочевого тракта.

Полученные данные о патогенетической роли цистита при ИМС во многом были связаны с рутинным проведением цистоскопии, надежность и безопасность которой обеспечивалась медикаментозным прикрытием с реальной альтернативой в виде растительных лекарственных средств.

Литература

1. Urinary tract infection in small children: the evolution of renal demage over time / S. Swerkersson [et al.] // Pediatric Nephrology. 2017. Vol. 32. P. 1907-1913.
2. Каюков И.Г. Этиопатогенетические основы антибактериальной терапии и профилактики инфекций мочевых путей// Терапевтический архив. 2015. Т. 11, № 11. С. 123-133.
3. Expression of flagella is coincident with uropathologenic Escherichia coli ascension to the upper urinary tract / M.C. Lane, C.J. Alteri, S.N. Smith, H.L.Mobley // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2007. Vol. 104, No. 42. P. 16669-16674.
4. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М. : Медицина, 1990. 205 с.
5. Джавад-Заде М., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М. : Медицина, 1989. 383 с.
6. Garin E.N., Campos A., Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux: review of current concepts // Pediatric Nephrology. 1998. Vol. 12, No. 3. P. 249-256.
7. Hewitt I., Montini G. Vesicoureteral refux is it important to find? // Pediatric Nephrology. 2021. Vol. 36, No. 6. P. 10111017.
8. Rushton H.G. The evaluation of acute pyelonephritis and renals scarring with technetium 99m-dimer-captosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions // Pediatric Nephrology 1997. Vol. 3, P. 108-120.
9. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. Цистит. Киев, М. : Здоровье 1883. 63 с.
10. Tullus K. Defining urinary tract infection by bacterial colony counts: a case for for less than 100 000 colones/ ml as the threshold // Pediatric Nephrology. 2019. Vol. 34, No. 5. P. 1651-1653.
11. International system of radiographic qrading of vesicoureteral reflux. International reflux study in children / R.L. Lebowitz [et al.] // Pediatric Radiology. 1985. Vol. 15, No. 1. P. 105-109.
12. Prescod N. Vesico-ureteric reflux and renal scarring / J.M. Smellie, D. Edwards, N. Huntern, J.C.S. Normand // Kidney International. 1975. Vol. 8, No. 6. P. 65-72.
13. Кириллов В.И., Богданова Н.А. Эффективность альтернативных методов лечения инфекций мочевыводящих путей в педиатрической практике и принцип минимальной достаточности антибактериальной терапии // Практика педиатра. 2022. № 4. C. 42-49.
14. Особенности течения, клиники и диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста / В.И. Вербицкий, С.В. Яковлева, О.Л. Чугунова, В.А. Таболин // Нефрология и диализ. 2001. Т. 3, № 2. C. 230-233.
15. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. М. : Медицина, 1977. 286 с.
16. A non-interventional, prospective, multicenter study for evaluation of the use the herbal drug canephron N in paediatric outpatient population in Russia / V.V. Dlin [et al.] // Clinical Phytoscience. 2018. Vol. 4. P. 31-34.
17. Кириллов В.И., Богданова Н.А. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности растительного препарата Канефрон® Н в нефрологии детского возраста // РМЖ. 2015. Т. 28, № 1. С. 1710-1714.
18. Резолюция совета экспертов по вопросу применения растительных лекарственных препаратов при инфекциях мочевыводящих путей у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2023. Т. 68, № 6. С. 148-153.
19. Mattoo T.K. Vesicouerteral reflux nephropathy // Advances in Chronic Kidney Disease. 2011. № 18. С. 348-354.
20. Montini G., Tullus K., Hewitt I. Febrile urinary tract infections in children // New England Journal of Medicine. 2011. Vol. 365. № 3. С. 239-250.
21. Neveus T. Can postpyelonephritic renal scarringbe prevented? // Pediatrric Nephrology. 2013. Vol. 28, No. 2. P. 187-190.
22. Rosolution of cortical lesions on serial renal scans in children with acutepyelonephritis /K. Agras [et al.]// Pediatric Radiology. 2007. Vol. 37, No. 2. P. 153-158.
23. Ziessman N.A., Majd M. Importance of metodology on (99 m) technetium dimercapto-succinic acid scintigraphic image quality: imaging pilot study for RIVIR (Randomized Intervention for Children with vesicoureteral reflux) multicenter investigation // Journal of Urology. 2009. Vol. 182, No. 4. P. 272-279.
24. Nogan A., Dursun E., Ince E. Role of new biomarkers for predicting renal scarring in VUR: NGal, KIM, L-FABP // Pediatric Nephrology. 2016. Vol. 31, No. 1. P. 97-103.
25. Jodal V., Hansson S. Urinary tract infection in childhood // Pract. Paediatric Nephrology / Eds. E. Leuma, S. Turi., E. Matheola. Kosice, 1993. P. 1-7.
26. Govan D.E., Lark D.L. Urinary tract infection in neonates and infants // Surgical urology in neonates and infants. Eds. Low-el R., King L.R. Philadelphia-London-Toronto-Monreal-Sydney-Tokio, 1988. P 300-345.
27. Kollerman M.W. Ludwig H. Uber den vesico-ureteralen reflux beim Normalen Kind im sauglings-und Kleinkindalter // J. Kinderheilk 1967. Vol. 100. P 185-187.
28. Jacobson S.H., Hansson S., Jacobsson B. Vesicoureteric reflux: occurence and long-term risks // Acta Paediatrica.1999. Vol. 431, No. 1. P 22-23.
29. Coulthard M.G. Vesicoureteric reflux is not benign condition // Pediatric Nephrology. 2009. Vol. 24, No. 2. P. 227-232.
30. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Москалева Н.Г. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс рефлюкс у детей. М. : Медицина, 2004. 133 с.
31. Ransley P.G., Risdon R.A. Renal papillary morphology in infants and young children // Urology Research. Vol. 3. P. 111-113.
32. Лукьянов А.В., Долгих В.Г. Турица А.А. Инфекции мочевой системы у детей - от Вальтера Бирка до наших дней // Нефрология и диализ. 2006. Т. 8, № 3. С. 272-278.
33. Gorrill R.H. Susceptibilty of the kidney to experemental infection. Urinary tract infection. London : Oxford University Press, 1968. P 24-36.
34. Бухарин О.В., Вялкова А.А., Гриценко В.А. Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелонефрита у детей // Российский педиатрический журнал. 2003. № 2. С. 42-47.
35. Ransley P.G., Risdon P.A. Reflux and renal scarring // British Journal of Radiology. 1978. Vol. 14, No. 1. P. 1-35.
36. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review / N. Shaikh, A.L. Ewing, S. Brat-nagar, A. Hoberman // Pediatrics. 2010. Vol. 126. P. 1084-1091.
37. Kang M., Lee J.K., Im Y.J. Predictive factors of chronic kidney disease in patientes with vesicoureteral reflux treated surgically and followed after puberty // Journal of Urology. 2016. Vol. 195. P 1100-1106.
38. Antibiotics and surgery for vesico ureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials / D. Wheeler [et al.] // Archives of Disease in Childhood. 2003. Vol. 88, No. 4. P. 688-694.
39. Okarska-Napierala M., Wasilewska A., Kuchar E. Diagnosis, treatment, imaging-comparisan of current quidelines // Journal of Pediatric Urology. 2017. Vol. 13, No. 6. P. 567-573.
40. Chao S.M., Ng Y.H., Ganesan I. Clinacal relevance of non E. coli urinary tract infection (UTI) in children-a prospective study // Pediatric Nephrology. 2018. Vol. 33, No. 5. P 1976-1981.
41. Becker G.J., Kincaid-Smith P. Reflux nephropathy: the glomerular lesions and progression of renal failure // Pediatric Nephrology. 1993. Vol. 7, No. 4. P. 365-369.
42. Кириллов В.И., Богданова Н.А. Иммунологические нарушения при инфекции мочевой системы // Инфекция мочевой системы у детей / ред. В.В. Длин, И.М. Османов, О.Л. Чугунова. М. : Оверлей, 2017. С. 117-144.

Комментарии