​Редкий клинический случай острого баланопостита, осложненного парафимозом

Н.А. Пархомина¹, О.Г. Саркисян^{1 2}, д-р мед. наук, А.А. Черепанова¹, О.Е. Батыщева¹, Т.О. Сергиенко¹, Р.Б. Гумер¹, Т.Д. Лосева², канд. мед. наук, К.Г. Забазнов², канд. мед. наук, И.В. Попов³, И.А. Пархомин^4
1 ГБУ РО «Детская городская больница» в г. Новошахтинске
² ФГБОУ ВО«Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону
³ ГБУРО «Областная детская клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
⁴ ГБУРО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Ростов-на-Дону

Резюме. Представлен клинический случай лечения острого баланопостита, осложненного парафимозом, у пациента, которому ранее было проведено циркумцизио. На сегодняшний момент данная проблема актуальна в практике не только уролога-андролога, но и хирурга, педиатра, терапевта, дерматолога. Проведен анализ амбулаторной карты пациента. Продемонстрирована эффективность комплексного лечения, включавшего антибактериальную, противовоспалительную и антигистаминную терапию в первые часы развития парафимоза. Показано, что комплексный подход и реактивная терапия позволяют быстро обратить вспять патологический процесс и тем самым избежать необратимых изменений.
Ключевые слова: парафимоз, баланопостит, воспаление, циркумцизио

Для цитирования: Редкий клинический случай острого баланопостита, осложненного парафимозом / Н.А. Пархомина [и др.] // Практика педиатра. 2021. № 1. С. 77-80.

Summary. A clinical case of treatment of acute balanoposthitis complicated by paraphimosis in a patient who had previously undergone circumcision is presented. At the moment, this problem is relevant in the medical practice not only of the urologist-andrologist, but also of the surgeon, pediatrician, therapist, dermatologist. An analysis of the patient's outpatient chart is carried out. In this clinical case, the use of antibacterial, anti-inflammatory and antihistamine therapy in patients with acute balanoposthitis in the first hours of paraphimosis development was demonstrated and justified for patients who had previously undergone circumcision. It is shown, that an integrated approach and reactive therapy can cause rapid reversibility of the pathological process and thereby avoid irreversible changes.
Keywords: paraphimosis, balanoposthitis, inflammation, circumcision

For citation: Parkhomenko N.A. et al. Rare clinical case of acute balanoposthitis complicated by paraphimosis // Pediatrician's Practice. 2024;(1): 77-80. (In Russ.)

Введение
Баланопостит - это заболевание, характеризующееся воспалением крайней плоти полового члена и головки полового члена [1]. Как правило, постановка диагноза не вызывает особого затруднения, так как основана на достаточно характерных клинических признаках: жжение, боль, отек, гиперемия и гипертермия в области головки полового члена, резкая болезненность при пальпации, часто гнойное отделяемое [2]. По статистическим данным В.Е. Мирского и С.В. Рищука, в структуре всех заболеваний кожи полового члена на долю баланопостита приходится 47%, что составляет 11% всех обращений пациентов в кабинеты и клиники урогенитальных инфекций [3]. Но данная нозология не находится в числе обязательных для регистрации, а соответственно, эти цифры не отражают в полной мере реальную картину заболеваемости. В связи с тем, что баланопостит является полиэтиологическим заболеванием, изучение данной патологии становится актуальным не только для детских урологов-андрологов, но и для хирургов, педиатров, терапевтов, дерматологов.

Несмотря на столь частые обращения с данной патологией к практикующим врачам и разнообразие этиологических факторов, в России нет общепринятой классификации данной патологии.

На наш взгляд, в практической работе удобнее использовать классификацию баланопоститов, разработанную Д.В. Рюминым в 2008 г. [4].

Осложнения баланопостита могут принимать различные формы - от инфекции мочевыводящих путей, фимоза и эректильной дисфункции до парафимоза, флегмоны, гангрены полового члена, а в запущенных случаях даже сепсиса [5]. Тем не менее, на наш взгляд, парафимоз является самым грозным осложнением, так как именно он вызывает резкое нарушение кровоснабжения полового члена и в короткие сроки приводит к остальным вышеперечисленным осложнениям, в том числе к гангрене полового члена.

Парафимоз - это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Клиническая картина характеризуется резким отеком и изменением цвета головки и крайней плоти полового члена, наличием выраженного болевого синдрома, дизурией и обусловлена нарушением кровообращения и лимфотока в половом члене. При длительном парафимозе возможны изъязвление кожи головки полового члена и даже ее некроз [6].

Лечебная тактика при парафимозе определяется сроками ущемления. В ближайшие часы от начала ущемления (при условии отсутствия признаков некроза) возможна попытка консервативного ручного вправления головки полового члена в ущемляющее кольцо. Если эта манипуляция безуспешна, то необходимо рассечь ущемляющее кольцо или провести циркумцизио по экстренным показаниям с целью восстановления кровообращения в головке полового члена [7].

Цель данной работы - демонстрация редкого клинического случая лечения острого баланопостита, осложненного парафимозом у пациента с проведенным ранее циркумцизио. Данное состояние пациента развилось за счет циркулярного отека кожи и мягких тканей дистальной части полового члена, а не за счет ущемления крайней плотью, в связи с чем попытка консервативного вправления не представлялась возможной. В представленном нами клиническом случае продемонстрировано комплексное лечение острого баланопостита, осложненного парафимозом, у пациента с проведенным ранее циркумцизио.

Нами проведен анализ амбулаторной карты пациента 2013 года рождения. От пациента и родителей пациента получено письменное добровольное согласие на публикацию клинического случая.

Клиническое наблюдение
Пациент Г. (возраст 10 лет) обратился в поликлиническое отделение ГБУРО «Детская городская больница» в г. Новошахтинске с жалобами на отек крайней плоти, боли в области полового члена, гиперемию крайней плоти, подъем температуры тела.

Из анамнеза жизни известно, что рос и развивался соответственно возрасту, травмы, гемо- и плазмотрансфузии отрицает, в семье венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает, наследственность не отягощена. Перенес оперативное лечение в 2013 г. - циркумцизио, проведенное классическим методом с круговым иссечением крайней плоти. В течение 10 лет неоднократно осматривался на профилактических осмотрах у детского уролога и педиатра, патологии не отмечалось.

Из анамнеза заболевания известно, что болеет в течение суток, когда после тренировки в спортшколе появился дискомфорт в области полового члена. Дискомфорт усилился, присоединились вышеперечисленные жалобы, в связи с чем пациент обратился к врачу.

При объективном осмотре: ребенок зашел в кабинет самостоятельно, походка вынужденная. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы естественной окраски, сыпи нет. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Кардиореспираторных отклонений нет. Половые органы по мужскому типу. Половой член резко отечен в области дистальной части, гиперемия кожных покровов выраженная, отделяемого из уретры нет. Головка полового члена обнажена за счет циркумцизио, кожа в области венечной борозды резко отечна, циркулярно утолщена, напряжена, гиперемирована. Отмечается ущемление головки полового члена из-за выраженного циркулярного отека кожи и мягких тканей под венечной бороздой, головка полового члена отечна, с синюшным оттенком, нарушения мочеиспускания нет. Пальпация болезненна.

Учитывая жалобы, данные анамнеза и объективного осмотра поставлен диагноз: «Острый баланопостит, осложненный парафимозом».

Ввиду нетипичности клинической картины для назначения лечения был собран консилиум в составе детского уролога, участкового педиатра, дежурного педиатра, врача ультразвуковой диагностики. Тактика лечения согласована с сердечно-сосудистым хирургом Ростовского государственного медицинского университета и дежурным хирургом Областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Так как попытка консервативного вправления не представлялась возможной по причине того, что парафимоз развился из-за циркулярного отека кожи и мягких тканей дистальной части полового члена, а не из-за ущемления крайней плотью, с учетом рекомендаций смежных специалистов пациенту сосудистая терапия была не показана и назначена интенсивная консервативная терапия:

• цефотаксим в дозе 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно,
• нимулид в дозе 5 мл 2 раза в сутки,
• супрастин по 1/2 таблетки 2 раза в сутки,
• ванночки с раствором Мирамистина 3-5 раз в сутки.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 часов была рекомендована экстренная госпитализация в хирургическое отделение Детской городской больницы в г. Шахты для проведения оперативного лечения.

В связи с выходными днями повторная явка была назначена на третьи сутки. При повторном осмотре ребенок зашел в кабинет самостоятельно, походка не нарушена. Жалоб на момент осмотра не предъявлял; со слов матери, после начала лечения отек полового члена стал резко уменьшаться, боль уменьшилась. При объективном осмотре кожные покровы естественной окраски, сыпи нет, лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, кардиореспираторных отклонений нет. Температура 36,6°С. Половые органы по мужскому типу. Головка полового члена обнажена после циркумцизио. Крайняя плоть над венечной бороздой не отечна, гиперемии кожных покровов нет, отделяемого нет, пальпация безболезненна, кожные покровы головки полового члена естественной окраски. Половой член не искривлен. Отделяемого в области головки полового члена нет. Инородных тел, избыточной крайней плоти и келоидного рубца нет. Пациенту даны рекомендации по гигиене половых органов, временное освобождение от занятий спортом.

Обсуждение
Поскольку пациенту ранее было проведено циркумцизио, и парафимоз развился по причине циркулярного отека кожи дистальной части полового члена, а не из-за ущемления головки полового члена крайней плотью, проведение декомпрессионных мероприятий в условиях поликлинического отделения не представлялось возможным. В связи с этим было решено назначить консервативное лечение, заключающееся в антибактериальной, противовоспалительной, антигистаминной и местной терапии в дозах, соответствующих весу и возрасту. В случае же неэффективности консервативной терапии в течение 2-3 ч рекомендовалась госпитализация в хирургическое отделение для оперативного лечения.

С целью антибактериальной терапии был назначен внутримышечно антибиотик широкого спектра действия цефотаксим в дозе 1000 мг 2 раза в сутки. Выбор препарата был обоснован тем, что в инструкции по применению указаны осложненные инфекции мочевых путей, кожи, мягких тканей, костей и суставов [8].

В связи с выраженным отеком кожи дистальной части полового члена и нарушением микроциркуляции в области головки полового члена в качестве антигистаминного и противоотечного средства был выбран супрастин (классический антигистаминный препарат, принадлежащий к группе этилендиаминовых антигистаминных препаратов) [9]. Скорость развития терапевтического эффекта (1530 мин), селективность действия послужили критериями выбора для назначения данного препарата в нашем клиническом случае [10].

С противовоспалительной целью была выбрана суспензия препарата нимулид (нимесулид), разрешенная для применения с 2 лет [11], обладающая также обезболивающим и жаропонижающим эффектом. Нимесулид, являясь селективным ингибитором циклооксигеназы-2, оказывает сниженное отрицательное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что обеспечивается наличием в составе двух ароматических колец и метилсульфаниловой группы, благодаря которым препарат имеет низкий уровень кислотности и умеренную липофильность [12].

Для местной терапии был выбран раствор Мирамистина, являющийся универсальным препаратом в связи с его выраженным антибактериальным, противовирусным и фунгицидным действием, редкостью развития аллергических реакций и подходящий для всех возрастных групп. Учитывая вышеперечисленные свойства, а также то, что раствор Мирамистина потенцирует действие антимикробных и противогрибковых препаратов, тем самым сокращая сроки выздоровления, данный препарат был выбран для местного лечения [13].

Комплексный подход к назначению препаратов, а также реактивность проводимой терапии обусловили быструю обратимость патологического процесса, что позволило избежать необратимых изменений.

Заключение
Проведенный обзор научной литературы показал, что парафимоз является редким, но грозным осложнением баланопостита. С учетом того, что в нашем случае пациенту ранее было проведено классическое циркумцизио, данный клинический случай можно считать уникальным.

Поскольку даже после проведения циркумцизио с круговым иссечением крайней плоти в отдаленном послеоперационном периоде может развиться выраженный осложненный баланопостит, оставлять крайнюю плоть для косметического эффекта нецелесообразно. Суспензия нимулид является препаратом выбора для противовоспалительной терапии в сложных случаях воспаления полового члена у детей.

Комплексный подход и реактивная терапия в лечении баланопостита с выраженным отеком и болевым синдромом позволяют быстро обратить вспять патологический процесс, сократить время тканевой ишемии и тем самым избежать необратимых изменений.

Литература

1. Староверов О.В., Хватынец Н.А. Заболевания крайней плоти у детей // Педиатрия. 2015. Т. 94, № 3. С. 163-166.
2. Забиров К.И., Кисина В.И., Ходырева Л..А. Клинико-диагностические аспекты некоторых форм баланопостита // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 7. С. 72-77.
3. Мирский В.Е., Рищук С.В. Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты). СПб. : СпецЛит, 2012. 140 с.
4. Рюмин Д.М. Лечение баланитов и баланопоститов // Врач. 2009. № 6. С. 29-30.
5. Щеплев П.А. Андрология для урологов. Клинические рекомендации. М. : Медконгресс, 2020. 262 с.
6. Неотложные состояния в урологической практике / A. С. Калпинский [и др.] // Вопросы урологии и андрологии. 2014. Т. 3, № 1. С. 33.
7. Матар А.А. Педиатрические аспекты андрологической патологии в детском возрасте // Практика педиатра. № 5, 2007.
8. Фармакология : учебник / под ред. А.А. Свистунова, B. В. Тарасова. 4-е изд. М.: Лаборатория знаний, 2021. C. 620-621.
9. Сидорович О.Л. Преимущества антигистаминных препаратов первого поколения // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 20. С. 24-25.
10. Супрастин // Видаль. Справочник лекарственных средств.
11. Нимулид // Видаль. Справочник лекарственных средств.
12. Имаметдинова Г.Р., Чичасова Н.В. Нимесулид при лечении острой и хронической боли в клинической практике // Медицинский совет. 2017. № 11. С. 126-132.
13. К вопросу о местном лечении в комплексной терапии хронических уретритов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем / Р.М. Абдрахманов, Е.В. Файзуллина, А.Р. Абдрахманов, Р.Р. Халиуллин // Урология. 2015. № 6. С. 40-46.

Комментарии