Назальные сосудосуживающие препараты в лечении острой воспалительной патологии риносинусотубарного комплекса у детей
СтатьиЕ.П. Карпова1, д-р мед. наук, профессор, Д.А. Тулупов1, 3, канд. мед. наук, О.Г. Наумов1-3, канд. мед. наук, Л.В. Торопчина1, В.А. Белов, канд. мед. наук1, 4
1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
3 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы»
4 ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Резюме. В основе патогенеза ряда острых воспалительных заболеваний лор-органов лежит отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При вовлечении в процесс слизистой оболочки носовых ходов и повышении продукции секрета желез формируется синдром назальной обструкции, который запускает блокировку естественных соустий и развитие осложнений, в первую очередь острого среднего отита. Схожесть развития патофизиологических процессов в области риносинусотубарного комплекса часто приводит к одновременному развитию воспаления слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы и барабанной полости. В связи с ключевой ролью назальной обструкции в развитии острой воспалительной патологии риносинусотубарного комплекса основной задачей лечения является восстановление/улучшение носового дыхания. Для быстрого устранения отека слизистой оболочки полости носа, восстановления дренажной функции соустий традиционно используются назальные деконгестанты.
Существующие в России согласительные и нормативные документы по лечению ряда острых респираторных инфекций поддерживают использование назальных сосудосуживающих препаратов в качестве первой линии симптоматического лечения назальной обструкции при ОРВИ и в качестве элемента разгрузочной терапии в комплексном лечении острого риносинусита и острого среднего отита.
Ключевые слова: риносинусотубарный комплекс, дети, назальные деконгестанты, острый средний отит, Називин®
Для цитирования: Назальные сосудосуживающие препараты в лечении острой воспалительной патологии риносинусотубарного комплекса у детей / Е.П. Карпова [и др.] // Практика педиатра. 2021. № 1. С. 40-46.
Summary. The pathogenesis of the development of a number of acute inflammatory diseases of the ENT organs is based on swelling of the mucous membrane of the upper respiratory tract. When the mucous membrane of the nasal cavity is involved in the process and the production of gland secretions increases, nasal obstruction syndrome is formed, which triggers the blocking of natural anastomoses and the development of complications, primarily acute otitis media. The similarity in the development of pathophysiological processes in the area of the rhinosinusotubar complex often leads to the simultaneous development of inflammation of the mucous membrane in the nasal cavity, paranasal sinuses, auditory tube and tympanic cavity. Due to the key role of nasal obstruction in the development of acute inflammatory pathology of the rhinosinusotubar complex, the main goal is to restore/improve nasal breathing function. To quickly eliminate swelling of the nasal mucosa and restore the drainage function of the anastomosis, nasal decongestants are traditionally used.
Existing consensus and regulatory documents in Russia on the treatment of a number of acute respiratory infections support the use of nasal vasoconstrictor drugs as the first line of symptomatic treatment of nasal obstruction in acute respiratory tract infections and as an element of improving passage therapy in the complex treatment of acute rhinosinusitis and acute otitis media.
Keywords: rhinosinusotubar complex, children, nasal decongestants, acute otitis media, Nasivin®
For citation: Karpova E.P. et al. Nasal vasoconstrictor drugs in the treatment of acute inflammatory pathology of the rhinosinus tubular complex in children // Pediatrician's Practice. 2024;(1):40-46. (In Russ.)
Введение
Симптомы ринита, такие как ринорея, затрудненное носовое дыхание, являются самыми частыми проявлениями острых инфекций верхних дыхательных путей (ОИВДП) как у детей, так и у взрослых [1-5]. В большинстве случаев ОИВДП вызывают респираторные вирусы. Особенность ОРВИ - диссеминированное поражение слизистой оболочки сразу в нескольких анатомических зонах, что часто сопровождается одновременным появлением не только назальных симптомов, но и признаков поражения ротоглотки, гортаноглотки и нижнего отдела дыхательных путей [1, 4]. Также оториноларингологи традиционно рассматривают полость носоглотки как вероятный источник инфицирования полости среднего уха восходящим транстубарным путем [6, 7]. Помимо схожей в большинстве случаев этиологии заболевания, важнейшим звеном патогенеза, определяющим развитие воспаления в полости среднего уха и нижележащих отделах дыхательных путей, является формирование назальной обструкции. Нарушение носового дыхания и скопление секрета в полости носа и носоглотки приводит к ухудшению вентиляционной функции слуховой трубы, уменьшению давления в барабанной полости, что нарушает работу мерцательного эпителия в барабанной полости и слуховой трубе и становится важнейшим условием распространения вирусной инфекции из носоглотки через слуховую трубу в полость среднего уха [6-8]. Данное единство патофизиологии процессов, происходящих в смежных с полостью носа анатомических зонах, легло в основу такого понятия, как патология риносинусотубарного комплекса, которое было предложено отечественными оториноларингологами около 20 лет назад [8, 9] (рис. 1).
Рис. 1. Риносинусотубарный комплекс
В связи со значением назальной обструкции как ключевого этапа патогенеза острой воспалительной патологии риносинусотубарного комплекса одной из основных задач терапии данного состояния считается восстановление/улучшение носового дыхания в максимально сжатые сроки. Восстанавливая функцию носового дыхания у пациентов с ОИВДП, мы не только добиваемся улучшения носового дыхания и улучшения качества жизни пациента, но и одновременно обеспечиваем важнейшее составляющее патогенетической терапии.
Назальная обструкция у детей при ОИВДП обычно обусловлена двумя компонентами: отеком слизистой оболочки полости носа и скоплением секрета в просвете общего носового хода. В результате этого блокируются естественные соустья околоносовых пазух, что затрудняет перемещение секрета из синусов. Аналогичная картина развивается при поражении слизистой оболочки носоглотки, приводящем к блокированию глоточных отверстий слуховых труб. У детей более старшего возраста и взрослых евстахиева труба относительно вертикальная, более длинная, поэтому выделения из носовых ходов, которые проникают в слуховую трубу, реже влияют на ее функцию. У младенцев и детей младшего возраста евстахиева труба более горизонтальная, широкая, а также короткая, что способствует более частому нарушению ее проходимости и облегчает инфицирование полости среднего уха тубарным путем [10] (рис. 2). Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости; при присоединении условно-патогенной микрофлоры из носоглотки транссудация принимает воспалительный характер. Именно функционально-анатомическими особенностями строения риносинусотубарного комплекса у маленьких детей объясняется высокая частота развития острых средних отитов на фоне ОРВИ в возрасте до 3 лет [11].
Рис. 2. Особенности строения слуховой трубы в зависимости от возраста
По данным исследования распространенности в России острого среднего отита у детей в возрасте от 0 до 5 лет (PAPIRUS-AOM), при экстраполяции данных о заболеваемости ОСО, зарегистрированных в исследовании, на всю когорту российских детей в возрасте от 0 до 5 лет, получается, что каждый год более 2,4 млн российских детей страдают от ОСО [12]. Российские эксперты отмечают, что на 1-м году жизни более 35% детей переносят ОСО 1-2 раза, 7-8% детей - многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО 1-2 раза, а 35% детей - многократно. К 3-летнему возрасту ОСО переносят до 71% детей [11].
Разрешение симптомов назальной обструкции, которое рассматривается не только как симптоматическая терапия, но и как мера профилактики дисфункции евстахиевой трубы и развития ОСО, является первоочередной задачей не только оториноларингологов, но и врачей-педиатров амбулаторно-поликлинической службы - в связи с дефицитом узких специалистов в ряде регионов [13]. Обычно сам ребенок может самостоятельно удалить секрет из полости носа, высморкавшись, а у детей раннего возраста это могут сделать родители с помощью механического аспиратора. При скоплении в носовых ходах и носоглотке пациента большого количества вязкого секрета для облегчения его эвакуации возможно предварительное орошение полости носа изотоническим солевым раствором либо использование топических форм препаратов неферментных муколитиков (N-ацетилцистеина) [14-16]. Как средство для максимально быстрого устранения отека слизистой оболочки полости носа традиционно используются назальные сосудосуживающие препараты (деконгестанты или вазоконстрикторы) [1-3, 10-17].
Назальные деконгестанты в лечении острой воспалительной патологии лор-органов в согласительных документах России
Острый ринит / острый назофарингит как проявление ОРВИ, бесспорно, является самой частой причиной назначения назальных сосудосуживающих препаратов у детей всех возрастных групп. Согласно российским клиническим рекомендациям по лечению ОРВИ у детей, при наличии симптомов острого ринита целесообразно интраназальное применение местных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием, коротким курсом - не более 5 дней. Данные препараты облегчают симптомы заложенности носа, некоторые из них обладают выраженным противовоспалительным эффектом (например, оксиметазолин) [1]. По результатам работы экспертов в рамках Междисциплинарного консенсуса с международным участием по проблеме затрудненного носового дыхания у детей «Назальная обструкция -мультидисциплинарная проблема» был сделан вывод, что с целью улучшения качества жизни пациентов с ОИВДП приоритетным представляется назначение симптоматической терапии.
Для устранения назальной обструкции рекомендовано использовать безопасные высокоэффективные деконгестанты, обладающие длительным сосудосуживающим, противовоспалительным и противовирусным действием, которые следует подбирать в соответствии с возрастом ребенка, строго соблюдая курс и дозировку. Всем этим требованиям соответствует оригинальный препарат оксиметазолина (Називин®), который может быть рекомендован как деконгестант первой линии детям любого возраста, включая младенцев [15]. В рамках отдельных междисциплинарных консенсусов аналогичные выводы были сделаны в отношении роли назальных сосудосуживающих препаратов в лечении острого ринита у детей раннего возраста [18]; а также роли как важного элемента симптоматического лечения острого среднего отита в качестве разгрузочной терапии [13].
Большой практический опыт применения назальных деконгестантов отечественными специалистами позволил четко определить их место в схемах терапии заболеваний лор-органов. В соответствии с обновленными клиническими рекомендациями Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Российской Федерации по лечению острого синусита рекомендуется назначение назальных деконгестантов с целью улучшения оттока секрета через соустья околоносовых пазух -так называемая разгрузочная терапия. Большинство российских оториноларингологов считают, что назначение данной группы препаратов абсолютно необходимо при острых синуситах, в том числе у детей, так как их использование не только позволяет улучшить самочувствие пациентов, но и является важнейшим элементом патогенетического лечения [19].
Понимание патогенеза острых средних отитов, знание, что основным механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный, который становится возможным на фоне отека слизистой оболочки, делает назальные деконгестанты одними из самых часто применяемых в лор-практике в качестве «разгрузочной» терапии и профилактике ОСО препаратов. Согласно российским клиническим рекомендациям, лечение острой воспалительной патологии среднего уха -одна из важнейших сфер использования сосудосуживающих препаратов. Большинство российских оториноларингологов и педиатров назначают назальные деконгестанты в комплексном лечении острого среднего отита. Использование назальных форм противоконгестивных средств рекомендуется пациентам с острым средним отитом на всех стадиях с целью разгрузочной терапии - купирования назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы. Несмотря на то, что данная тезис-рекомендация основана исключительно на экспертном мнении, в практике врача педиатрического профиля она оправдала себя, улучшая самочувствие больного ребенка [11].
Таким образом, большой практический опыт и мнение экспертов подтверждают важность и эффективность использования назальных деконгестантов в качестве симптоматической терапии патологии риносинусотубарного комплекса и в качестве патогенетической терапии острого среднего отита.
Дополнительный довод в пользу патогенетической обоснованности использования современных имидазолинов (оксиметазолина) в терапии острой воспалительной патологии риносинусотубарного комплекса - результаты исследования, демонстрирующие выраженную противовоспалительную активность оксиметазолина (Називин®), продемонстрировавшего в исследовании способность подавлять синтез лейкотриена В4, 8-изопростана и уменьшать оксидативный стресс, а также способность индуцировать синтез противовоспалительного липоксина А4 [20]. В нашей стране были проведены сравнительные клинические исследования, демонстрирующие эффективность и безопасность применения назальных деконгестантов, в том числе референтного препарата оксиметазолина, в лечении ОИВДП у детей [21-23]. Также необходимо отметить, что назальные препараты на основе растворов альфа-адреномиметиков могут существенно различаться по своим фармакологическим свойствам, определяющим не только выраженность клинического эффекта препарата, но и его безопасность [24].
Фармакологические свойства назальных деконгестантов
Основным механизмом действия назальных сосудосуживающих препаратов является высвобождение эндогенного норадреналина через стимуляцию постсинаптических альфа-адренорецепторов сосудистой стенки, что приводит к уменьшению кровенаполнения слизистой оболочки полости носа [25-28]. На сегодняшний день выделяют 2 основных типа альфа-адренорецепторов. Альфа-1-адренорецепторы (преимущественно подтип 1d) расположены в большом количестве в стенках артериол слизистой оболочки, серозных и слизистых железах и стенке их протоков. Альфа-2-адренорецепторы подклассов 2а и 2b также в большом количестве представлены в серозных железах и их протоках. А альфа-2-адренорецепторы подкласса 2с сконцентрированы в синусах артериовенозных анастомозов (кавернозных телах). При этом важно отметить, что наибольшее значение в регуляции воздушного потока, проходящего через полость носа, обеспечивает степень кровенаполнения именно кавернозных тел нижних носовых раковин. В физиологических условиях определенный уровень тонуса посткапиллярных венул обеспечивается работой вегетативной нервной системы [26, 27]. В здоровом состоянии изменения кровенаполнения слизистой оболочки происходят циклически, поочередно в правой и левой половине носа, создавая различия в сопротивлении воздушному потоку за счет изменения объема структур латеральной стенки полости носа, в первую очередь нижних носовых раковин. Это явление получило название носового цикла [29].
В зависимости от типа стимулируемых альфа-адренорецепторов существующие препараты назальных деконгестантов условно можно разделить на 3 группы: селективные альфа-1-адреномиметики (фенилэфрин), селективные альфа-2-адреномиметики (нафазолин, ксилометазолин, трамазолин) и неселективные альфа-адреномиметики (оксиметазолин) [28, 30]. Использование деконгестантов, имеющих высокую аффинность к альфа-2-адренорецепторам, обеспечивает выраженное уменьшение кровенаполнения нижних носовых раковин, что приводит к уменьшению их объема, увеличению просвета общего носового хода и улучшению показателей функции носового дыхания приблизительно на 30%. Стимуляция альфа-1-адренорецепторов приводит к сокращению гладких мышц стенок артериол, что также обеспечивает деконгестивное действия, хотя и менее выраженное по сравнению с эффектом альфа-2-агонистов у взрослых и детей старше 3 лет [25, 31]. Есть предположение, что использование оксиметазолина, как неселективного альфа-адреномиметика, будет иметь более выраженный противоотечный эффект за счет синергизма двух механизмов вазоконстрикции [28]. Различные препараты альфа-адреномиметиков также существенно отличаются по продолжительности сосудосуживающего действия. Наибольшая продолжительность действия отмечается у оксиметазолина: начиная действовать уже через 25-30 с после нанесения на слизистую оболочку полости носа, препарат сохраняет действие до 12 ч [32].
Заключение
Существующие в России согласительные и нормативные документы по лечению ОИВДП поддерживают необходимость использования назальных сосудосуживающих препаратов в качестве симптоматической терапии назальной обструкции при ОРВИ и патогенетической терапии в комплексном лечении острого риносинусита и острого среднего отита, в том числе у детей. В клиническом протоколе ведения пациентов с ОСО написано, что деконгестанты рекомендованы пациентам на всех стадиях с целью устранения основной причины развития острого среднего отита - отека (для устранения назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы).
При решении врача в пользу использования назальных деконгестантов целесообразно отдавать предпочтение референтному препарату оксиметазолина (оригинальный препарат Називин® в дозировках 0,01%, 0,025% и 0,05%) с учетом фармакологических свойств данного альфа-адреномиметика, определяющих его максимально возможную продолжительность действия и силу противоотечного эффекта.
Литература
1. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) : клинические рекомендации (проект). М., 2020.
2. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 / W. Fokkens [et al.] // Rhinology. 2020. Vol. 58, Suppl. S29. P 1-464.
3. Rhinitis 2020: A practice parameter update / M.S. Dykewicz [et al.] // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020. Vol. 146, No. 4. P. 721-767.
4. Aetiology of upper respiratory tract infections in children in Arak city: a community based study / M. Kahbazi [et al.] // Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica. 2011. Vol. 58, No. 4. P 289-296.
5. Viral respiratory infections in a nursing home: a six-month prospective study / T. Ursic [et al.] // BMC Infectious Diseases. 2016. Vol. 16, No. 1. P 637.
6. Van Cauwenberge P., Derycke A. The relationship between nasal and middle ear pathology // Acta otorhinolaryngologica Belgica. 1983. Vol. 37, No. 6. P 830-841.
7. Sinonasalriskfactors for eustachiantube dysfunction: Cross-sectional findings from NHANES 2011-2012 / H. Juszczak, A. Aubin-Pouliot, J.D. Sharon, P.A. Loftus // International Forum of Allergy & Rhinology. 2019. Vol. 9, No. 5. P. 466-472.
8. Карпова Е.П. Острый ринит у детей // РМЖ. 2006. № 22. С. 1637.
9. Наш опыт лечения воспаления риносинусотубарной области / С.А. Карпищенко, Г.В. Лавренова, Л.Р Кучерова, А.С. Красненко // Российская оториноларингология. 2012. Т. 58, № 3. С. 50-53.
10. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 576 с.
11. Острый средний отит : клинические рекомендации. М., 2021.
12. Исследование распространенности в России острого среднего отита у детей в возрасте от 0 до 5 лет (PAPIRUS-AOM) / Р.С. Козлов [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017. Т. 19, № 2. С. 116-120.
13. Резолюция консенсуса по назальной обструкции у детей 2023 года / Н.А. Геппе [и др.] // Детская оториноларингология. 2023. № 3. С. 16-18.
14. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Алгоритм ведения детей с острыми ринологическими симптомами // Медицинский совет. 2021. № 11. С. 43-51.
15. Консенсус по затрудненному дыханию у детей. Назальная обструкция мультидисциплинарная проблема. Резолюция совета экспертов / Н.А. Геппе [и др.] // Вопросы практической педиатрии. 2021. Т. 16, № 6. С. 149-160.
16. Ринит у детей первого года жизни / А.П. Гулиева, Е.П. Карпова, А.Л. Заплатников, Д.А. Тулупов // Практика педиатра. 2022. № 1. С. 43-48.
17. Анализ схем диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей по данным поликлиник Управления делами Президента РФ / Е.Л. Савлевич [и др.] // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2021. Т. 100, № 1. С. 136-144.
18. Резолюция консенсуса по назальной обструкции у детей от 0 до 3 лет / Н.А. Геппе [и др.] // Вопросы практической педиатрии. 2023. Т. 18, № 1. С. 144-152.
19. Острый синусит : Клинические рекомендации. М., 2021.
20. Oxymetazoline Inhibits and Resolves Inflammatory Reactions in Human Neutrophils / I. Beck-Speier [et al.] // J Pharmacol Sci. 2009. Vol. 110. P 276-284.
21. Емельянова М.П., Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Новый взгляд на терапию острого вирусного ринита у детей // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10, № 4. С. 115-118.
22. Карпова Е.П., Соколова М.В. Эффективность лечения острого ринита при острых респираторных инфекциях (ОРИ) у детей с аллергическим ринитом // РМЖ. 2010. Т. 18, № 24. С. 1468-1472.
23. Карпова Е.П., Заплатников А.Л., Вагина Е.Е. Особенности терапии риносинусита у детей // Эффективная фармакотерапия. 2012. Т. 32, № 2. С. 14-20.
24. О безопасности применения назальных деконгестантов в педиатрической практике / Е.П. Карпова [и др.] // Вестник оториноларингологии. 2018. Т. 83, № 2. С. 46-50. ВЩШЖ 10.17116/otorino201883246-50.
25. Andersson K.E., Bende M. Adrenoreceptors in the control of human nasal mucosal blood flow // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1984. Vol. 93. P 179-182.
26. Immunohistochemical localization of alpha and beta adrenergic receptors in the human nasal turbinate / H. Shirasaki [et al.] // Auris Nasus Larynx. 2016. Vol. 43, No. 3. P. 309-314.
27. Alpha-adrenergic mRNA subtype expression in the human nasal turbinate / M. Stafford-Smith [et al.] // Can J Anaesth. 2007. Vol. 54, No. 7. P. 549-555.
28. Alpha-adrenoceptor agonistic activity of oxymetazoline and xylometazoline / B. Haenisch [et al.] // Fundam Clin Pharmacol. 2010. Vol. 24, No. 6. P 729-739.
29. Шиленкова В.В., Козлов B.C. Носовой цикл у здоровых детей // Вестник оториноларингологии. 2008. № 1. С. 11-17.
30. Современные аспекты применения назальных сосудосуживающих и вспомогательных препаратов в педиатрической практике / Д.А. Тулупов, Ф.А. Федотов, Е.П. Карпова, В.А. Грабовская // Медицинский Совет. 2018. № 2. С. 114-117.
31. Alpha 1-receptors at pre-capillary resistance vessels of the human nasal mucosa / V. Johannssen [et al.] // Rhinology. 1997. Vol. 35, No. 4. P 161-165.
32. Topical nasal decongestant oxymetazoline (0.05%) provides relief of nasal symptoms for 12 hours / H.M. Druce, D.L. Ramsey, S. Karnati, A.N. Carr // Rhinology. 2018. Vol. 56, No. 4. P 343-350.
