Как обеспечить приверженность к диетотерапии подростка с ожирением и метаболическим синдромом?

И.И. Пшеничникова¹, канд. мед. наук, И.Н. Захарова¹, д-р мед. наук, профессор, И.М. Османов², д-р мед. наук, профессор, И.И. Трунина², д-р мед. наук, профессор, В.В. Пупыкина¹, Е.В. Скоробогатова², канд. мед. наук, А.В. Мирошина³

Ключевые слова: подростки, ожирение, метаболический синдром, инсулинорезистентность, гликемический индекс, инсулиновый индекс, индекс сытости, омега-3, индекс TOTOX

Keywords: adolescents, obesity, metabolic syndrome, insulin resistance, glycemic index, insulin index, satiety index, omega-3, TOTOX

Резюме. Обостренное чувство голода, желание перекусить и «заесть», тяга к обильной жирной и сладкой пище – проявления инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом. Частые перекусы, организация рациона без учета влияния принимаемой пищи на метаболические процессы усугубляют ожирение, что приводит к быстрому развитию осложнений. Для обеспечения эффективной диетической коррекции подростку с метаболическим синдромом и ожирением необходимо отказаться от перекусов между приемами пищи. При планировании рациона на день следует учитывать индекс сытости и плотность питательных веществ в порции, а также принимать во внимание гликемический и инсулиновый индексы продуктов. Рекомендуется придерживаться «правила экватора», согласно которому первые два приема пищи приходятся на период до 15 ч дня, а ужин – после 15 ч, при этом в вечерний прием пищи необходимо отдавать предпочтение продуктам и блюдам с наименьшим гликемическим и инсулиновым индексами. Весьма важным фактором становления и поддержания метаболического здоровья подростков является адекватная дотация омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, что может достигаться путем включения в ежедневный рацион рыбы и морепродуктов либо путем приема нутрицевтической добавки омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. При выборе добавки важно учитывать индекс TOTOX, который отражает качество и безопасность продукта.

Summary. Acute hunger, the desire to have a snack and "overeat", craving for abundant fatty and sweet foods are manifestations of insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia in patients with obesity and metabolic syndrome. Frequent snacking, the organization of the diet without taking into account the influence of the food taken on metabolic processes aggravate obesity, which leads to the rapid development of complications. To ensure effective dietary correction, a teenager with metabolic syndrome and obesity needs to give up snacking between meals. When planning a diet for the day, the satiety index and the density of nutrients in a portion should be taken into account, as well as the glycemic and insulin index of products. It is recommended to adhere to the "equator rule", according to which the first two meals fall before 15 o'clock in the afternoon, and dinner after 15 o'clock, while for the evening meal it is necessary to give preference to foods and dishes with the lowest glycemic and insulin indices. A very important factor in the formation and maintenance of metabolic health of adolescents is an adequate subsidy of omega-3 polyunsaturated fatty acid, which can be achieved by including fish and seafood in the daily diet, or by taking a nutraceutical supplement omega-3 polyunsaturated fatty acid . When choosing omega-3, it is important to take into account the TOTOX (total oxidation value), which reflects the quality and safety of the product.

Для цитирования: Как обеспечить приверженность к диетотерапии подростка с ожирением и метаболическим синдромом? / И.И. Пшеничникова [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 59–64.

For citation: Pshenichnikova I.I. et al. How to ensure adherence to diet therapy of a teenager with obesity and metabolic syndrome? Pediatrician's Practice. 2023;(4):59–64. (In Russ.)

¹ ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва
² ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
³ ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»

Нередко подростки с ожирением и метаболическим синдромом длительно и безуспешно наблюдаются специалистами. От медикаментозного лечения родители отказываются, считая, что оно неприемлемо тогда, когда можно бороться своими силами. Во время регулярных визитов врачи назначают ребенку диетотерапию, которая не приносит результатов по причине низкой комплаентности ребенка. Принято считать, что всему виной недостаточная мотивация пациента и дефицит волевой сферы. Однако это заблуждение. Подросток, страдающий избытком питания, испытывает неодолимую тягу «перекусить», а при длительных перерывах между приемами пищи его одолевает мучительный голод. И эта тяга к еде настолько сильна, что у ребенка недостает ни сил, ни воли, ни мотивации справляться с ней час за часом. Одной из причин, лежащих в основе такого нарушения пищевого поведения, является снижение реакции клеток-мишеней на биологическое действие гормона инсулина – инсулинорезистентность [1].

Инсулин – основной гормон, снижающий содержание глюкозы в крови. Реализуется этот эффект за счет усиления поглощения глюкозы клетками. Инсулин связывается с инсулиновыми рецепторами на поверхности клетки. Это приводит к запуску каскадной сигнальной реакции, и инсулинзависимый белок-переносчик глюкозы GLUT4 встраивается в цитоплазматическую мембрану, формируя в ней белковый канал, через который глюкоза проникает внутрь клетки. Путем активации ключевых ферментов инсулин запускает гликолиз – процесс окисления и извлечения из глюкозы заключенной в ней энергии. Кроме того, инсулин стимулирует синтез гликогена, под его влиянием глюкоза полимеризуется и запасается клетками печени и мышц. Также инсулин подавляет глюконеогенез – процесс образования глюкозы из аминокислот, кетокислот и других неуглеводных компонентов. И наконец, что очень важно, инсулин подавляет расщепление жиров и способствует их отложению в депо [1].

На фоне инсулинорезистентности ткани-мишени теряют способность адекватно распоряжаться глюкозой крови. Первоначально в организме развивается адаптивная реакция в виде усиления секреции инсулина. Формируется гиперинсулинемия, которая влечет за собой ряд негативных для здоровья последствий [2].

Одним из установленных механизмов формирования инсулинорезистентности является митохондриальная дисфункция, которая возникает на фоне окислительного повреждения митохондриальной ДНК. Это повреждение провоцируется липотоксическим стрессом, вызванным накоплением липидных промежуточных продуктов, таких как диацилглицерины, керамиды и триглицериды. Липотоксический стресс в митохондриях развивается под влиянием «энергетической интоксикации», обусловленной хроническим избыточным потреблением пищи, изобилующей углеводами и насыщенными жирами [2]. Диетические пристрастия современных подростков включают, как правило, жирные и сладкие продукты, которые имеют низкую питательную, но при этом избыточную энергетическую ценность.

На фоне хронического липотоксического стресса инсулинорезистентность усиливается и провоцирует компенсаторную гиперинсулинемию. Избыток инсулина воздействует на гипоталамус, что приводит к изменению пищевого поведения. Подросток неосознанно ориентирован на потребление больших порций высокоуглеводной и жирной пищи. Однако при таком усиленном питании уровень жизненной энергии у ребенка остается сниженным. Как правило, инсулинорезистентный пациент быстро утомляется и истощается, часто испытывает слабость, вялость и отсутствие жизненного тонуса. Он плохо переносит длительные интервалы между приемами пищи – развиваются резкий голод и головокружение. При очередном приеме пищи пациент съедает порцию в несколько раз больше нормы и в конце приема пищи испытывает неодолимую тягу «закусить» чем-то сладким. Замыкается порочный круг, когда каждый последующий прием пищи провоцирует выброс в кровь все большей порции инсулина.

Постпрандиальный инсулиновый «удар» обеспечивает быструю утилизацию глюкозы тканями и снижение ее концентрации в кровотоке – реактивную гипогликемию. Симптомы реактивной гипогликемии, обусловленные быстрым снижением уровня глюкозы в крови после еды, являются неотъемлемой частью жизни подростка, страдающего метаболическим синдромом. Они включают тягу к сладкому, желание съесть еще кусочек, тревожность, головокружение, раздражительность, капризность, перепады настроения, трудности с концентрацией внимания, головную боль, потливость, а также слабость и чувство усталости [3].

А в это время усвоенная клетками глюкоза под влиянием инсулина активно трансформируется в жирные кислоты, которые откладываются в жировых депо. На этом фоне ожирение все больше усиливается.

Как помочь пациенту с ожирением вырваться из этого порочного круга и сохранить жизнь и здоровье?

Самым безопасный и действенный способ увеличить чувствительность клеток-мишеней к инсулину и убрать компенсаторную гиперинсулинемию – это усмирить повышенный аппетит, повысить физическую активность и нормализовать вес. Но очень часто эта задача для подростка кажется невыполнимой. Из-за избытка инсулина пациент с ожирением почти постоянно ощущает повышенный аппетит и усталость. Чувство голода у него гораздо более интенсивное, чем у обычного здорового подростка. Такому ребенку, чтобы похудеть, придется бороться с желанием есть и перекусывать большую часть времени бодрствования 7 дней в неделю. Борьба эта нечестная и неравная. Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия – враги непреклонные и сильные, которые в итоге почти всегда побеждают. Очень часто, сбросив ценой колоссальных усилий 2–3 кг, подросток психологически истощается и после совершенного «подвига» набирает еще шесть.

Приблизиться к решению проблемы помогут простые правила питания, которые послужат ориентиром для пациента, страдающего ожирением и метаболическим синдромом. Эти правила носят рекомендательный характер и направлены на уменьшение постпрандиальной гиперинсулинемии. Их соблюдение улучшит приверженность пациента к диетотерапии, а значит, будет способствовать нормализации и поддержанию здорового веса.

Правило первое

Подростку, страдающему метаболическим синдромом, рекомендуется 3 приема пищи в сутки без перекусов. Между приемами пищи – ничего, кроме чистой воды. Кефир, чашка кофе или чая с молоком, свежевыжатый сок – все это будет расценено организмом как прием пищи и вызовет инсулиновый всплеск, за которым возникнут перечисленные ранее неприятные последствия.

Правило второе

Планируя прием пищи, следует учитывать не только энергетическую ценность. Порция еды на тарелке должна обладать высоким индексом сытости и быть оптимальной по плотности питательных веществ, чтобы ребенок не чувствовал голода в течение 4–5 ч до следующего приема пищи. Именно такой подход поможет легко сформировать правильные пищевые привычки на всю жизнь. Наиболее высокий индекс сытости и высокую плотность питательных веществ на килокалорию имеют лосось, тунец, скумбрия и сельдь, яйца, куриное мясо, говядина, нежирная свинина, брокколи, цветная капуста, бразильские орехи, кунжут, льняное семя и др. (табл. 1). Следует избегать потребления продуктов, имеющих низкий индекс сытости, низкую плотность питательных веществ и высокую калорийность (черный шоколад, изюм, чернослив, мандарины, картофель, мороженое, кондитерские изделия и др.) [4, 5].

Таблица 1. Продукты с высоким индексом сытости на килокалорию и высокой плотностью питательных веществ на килокалорию, обеспечивающие длительное насыщение [4, 5]

Правило третье

Учет гликемического индекса (ГИ) продуктов. Организму не безразлично, за счет каких именно продуктов будет удовлетворена потребность в углеводах. Например, одинаковое количество углеводов можно получить и за счет порции гречневой каши, и за счет нескольких глотков сладкого газированного напитка. Но разница между ними огромна. При переваривании каши углеводы всасываются постепенно. Уровень сахара в крови поднимается относительно медленно, не вызывая пиковой гипергликемии. На этом фоне нет потребности в большом количестве инсулина, не создается чрезмерная нагрузка на поджелудочную железу. Из газированного напитка сахар поступает в кровоток стремительно. Развивается выраженная постпрандиальная гипергликемия и пропорциональный ей инсулиновый «удар» со всеми описанными выше последствиями.

ГИ отражает способность продуктов повышать уровень сахара в крови. Чем выше ГИ продукта, тем более резким будет подъем уровня сахара в крови после его употребления. Шкала ГИ выстроена относительно глюкозы – ее ГИ равен 100. Выделяют низкий ГИ, значения которого менее 55, средний ГИ – от 56 до 69 и высокий ГИ – от 70 до 100 [6].

Для того чтобы эффективно контролировать повышенный аппетит, пациентам с метаболическими проблемами очень важно в питании отдавать предпочтение продуктам с низким и средним ГИ и избегать употребления продуктов с высоким ГИ. К продуктам с низким ГИ относятся: мясо, рыба, птица, ягоды, орехи, бобовые, абрикосы и персики, цитрусовые, груши, большинство овощей. Список продуктов со средним ГИ включает цельнозерновые крупы, макароны из твердых сортов пшеницы, бананы, киви. Продукты с высоким ГИ, от которых лучше отказаться, это сладкие напитки, хлеб, сухарики, готовые завтраки, быстрорастворимые каши, очищенный рис, мед, кетчупы, лапша, картофель, вареная свекла и морковь и т. д. На сегодняшний день существует множество ресурсов с информацией о ГИ различных продуктов. Наиболее крупный включает более 4 тыс. наименований [7]. Но учета одного лишь ГИ для эффективного контроля аппетита недостаточно.

Правило четвертое

При организации питания пациента с ожирением необходимо учитывать инсулиновый индекс (ИИ) продуктов. Этот показатель демонстрирует, насколько конкретный продукт питания способен повысить уровень инсулина в течение 2 ч после еды. Показатель был разработан в 1997 г. исследователями Сиднейского университета Сюзанной Холт, Дженни Бранд-Миллер и Питером Петросом. Они изучили взаимосвязь между типом питания и резистентностью к инсулину. Чтобы определить ИИ, ученые измерили у здоровых добровольцев уровень инсулина через 2 ч после употребления в пищу каждого из 38 наиболее популярных продуктов питания [8]. Затем в 2014 г. австралийка Кирстен Белл защитила диссертацию под названием «Клиническое применение индекса пищевого инсулина при сахарном диабете». Ее исследование позволило расширить базу данных ИИ продуктов, которая в настоящее время содержит 147 наименований [9].

Согласно полученным данным, такие продукты как молоко, творог, сливочное масло, йогурты, сметана, кефир, сухофрукты, шоколадные конфеты с подсластителями при наличии низкого и среднего ГИ имеют высокий ИИ, значения которого приближаются к 100. Иначе говоря, 200 г обезжиренного творога с изюмом, курагой и черносливом вызывают в организме выраженный инсулиновый ответ, который неизбежно будет способствовать набору веса. Таким образом, для того чтобы эффективно контролировать аппетит и вес подростка, страдающего ожирением, при планировании рациона вначале важно учитывать ГИ, после чего подбирать продукты с низким и средним ИИ.

Таблица 2. Инсулиновый индекс продуктов питания [8, 9]

Правило пятое – «правило экватора»

Режим дня подростка должен быть организован таким образом, чтобы завтрак и обед приходились на первую половину дня – до «экватора» в 15 ч, а после 15 ч оставался лишь один прием пищи – ужин. Связано это с тем, что к вечеру в любом, даже метаболически здоровом организме, снижается чувствительность тканей к инсулину, и в ответ на поздний прием пищи выброс инсулина будет более значительным, чем в первой половине дня. Кроме того, вечернее повышение уровня инсулина снизит секрецию его контрагента – соматотропного гормона, ответственного за снижение массы, рост и развитие. Именно поэтому на ужин рекомендуется употреблять продукты с наиболее низкими значениями ИИ и ГИ, высокой питательной плотностью и индексом сытости.

Правило шестое

Адекватное обеспечение незаменимыми омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК).

Омега-3-ПНЖК – это класс жизненно важных жирных кислот. Существует 11 разных видов омега-3- ПНЖК, при этом наиболее важными среди них являются альфа-линоленовая кислота, эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК).

Альфа-линоленовая кислота содержится в говядине травяного откорма, семенах чиа, грецких орехах, льняном масле. Источниками ЭПК и ДГК являются в основном морская рыба, лосось, тунец, сардины, сельдь, скумбрия. В настоящее время рацион типичного современного подростка характеризуется резким дефицитом омега-3-ПНЖК, что негативно сказывается на состоянии здоровья.

В исследованиях установлено, что дефицит ЭПК и ДГК у детей тесно связан с развитием инсулинорезистентности [10, 11], в то время как даже небольшая добавка омега-3-ПНЖК (100–350 мг/сут) приводит к снижению индекса массы тела у детей и подростков с ожирением [12–14].

Для поддержания адекватной обеспеченности организма ребенка незаменимыми омега-3-ПНЖК детям и подросткам необходимо есть рыбу ежедневно 1–2 раза в день. При этом следует отдавать предпочтение дикой рыбе, поскольку при выращивании в условиях аквакультуры рыба может не накапливать омега-3-ПНЖК в достаточном количестве. Следует учитывать также, что заморозка, длительное хранение, кулинарная обработка приводят к потере ценных жирных кислот, поэтому выходом из ситуации является прием биологически активных добавок.

При выборе препарата омега-3-ПНЖК для подростков нужно обращать внимание на общее количество ЭПК и ДГК. Оптимальная доза омега-3- ПНЖК составляет 1 г/сут для девочек и 1,5 г/сут для мальчиков.

Необходимо принимать во внимание, что натуральный рыбий жир чувствителен к окислению. Прямые солнечные лучи, колебания температур и другие внешние воздействия значительно снижают его полезные свойства, поскольку разрушают омега-3- ПНЖК. Чтобы оградить потребителя от некачественных масел и жиров, регламентами Евросоюза был установлен специальный показатель – индекс TOTOX (total oxidation value) с пограничным значением 26.

Значения TOTOX выше 26 свидетельствуют об активном окислении омега-3-ПНЖК в продукте и о появлении в нем большого количества свободных радикалов, являющихся канцерогенами; это происходит, когда сырье транспортируется на большие расстояния.

Низким значением TOTOX характеризуется норвежский рыбий жир NFO®, который производится из глубоководной дикой рыбы, обитающей в чистых холодных норвежских водах, обильно населенных планктоном – первым и главным источником омега-3-ПНЖК.

Производственные площадки NFO® расположены возле станции сбора улова. Готовый продукт удается получить уже через несколько часов после вылова рыбы, что исключает потерю свойств свежего сырья. Производство характеризуется строгим контролем качества на всех этапах.

Высокая степень очистки рыбьего жира от вредных примесей обеспечивается путем молекулярной дистилляции. Капсулы изготавливаются из натурального рыбьего или бычьего желатина без применения красителей и химических веществ. Процесс капсулирования происходит в условиях, исключающих контакт продукта с воздухом и окисление, что и обусловливает минимальный индекс окисления продукта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническими признаками инсулинорезистентности, которая лежит в основе ожирения и метаболического синдрома, являются повышенный аппетит, неодолимая тяга к перекусам жирной и сладкой пищей. Для успешной и долгосрочной коррекции метаболического синдрома и ожирения рекомендуется избегать перекусов между основными приемами пищи. При составлении рациона на каждый день необходимо учитывать индекс насыщения, плотность питательных веществ, а также ГИ и ИИ продуктов. Рекомендуется придерживаться «правила экватора», согласно которому первые два приема пищи приходятся на период до 15 ч дня. Ужинать рекомендуется не позднее 18 ч, причем вечерний прием пищи должен включать продукты с наименьшими ГИ и ИИ. Соблюдение данных рекомендаций позволит снизить постпрандиальную гиперинсулинемию и облегчит связанные с ней симптомы, такие как избыточный аппетит, тяга к сладкому и перекусам. Снижение остроты указанных симптомов будет способствовать улучшению приверженности к диетотерапии, а значит и повышению ее эффективности. Важным аспектом коррекции инсулинрезистентных состояний и значимым фактором поддержания метаболического здоровья подростков является адекватное употребление омега-3-ПНЖК. Этого можно достичь путем включения в рацион рыбы и морепродуктов либо путем дотации нутрицевтических препаратов омега-3-ПНЖК. При выборе препарата омега-3-ПНЖК важно учитывать индекс TOTOX, который отражает качество и безопасность продукта.

Литература

1. Воронова В.В. Гормональные аспекты ожирения // Scientist. 2020. № 3 (13). URL: cyberleninka.ru/article/n/gormonalnye-aspekty-ozhi… (дата обращения: 07.10.2023).
2. Mechanisms of muscle insulin resistance and the cross‐talk with liver and adipose tissue / S.C. Rosa da Silva [et al.] //Physiological Reports. 2020. Vol. 8, No. 19. P. e14607.
3. Чайченко Т.В. Постпрандиальный гипогликемический синдром // Здоровье ребенка. 2017. № 2.1. С. 273–277.
4. Clarifying concepts about macronutrients’ effects on satiation and satiety / D.E. Gerstein [et al.] // Journal of the American Dietetic Association. 2004. Vol. 104, No. 7. P. 1151–1153.
5. A satiety index of common foods / S.H.A. Holt [et al.] // European Journal of Clinical Nutrition. 1995. Vol. 49, No. 9. P. 675–690.
6. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange / D.J. Jenkins [et al.] // Th e American Journal of Clinical Nutrition. 1981. Vol. 34, No. 3. P. 362–366.
7. GI Search – Glycemic Index. URL: glycemicindex.com/gi-search
8. Holt S.H., Miller J.C., Petocz P. An insulin index of foods: the insulin demand generated by 1000-kJ portions of common foods // Th e American Journal of Clinical Nutrition. 1997. Vol. 66, No. 5. P. 1264–1276.
9. Clinical Application of the Food Insulin Index for Mealtime Insulin Dosing in Adults with Type 1 Diabetes: A Randomized Controlled Trial / K.J. Bell [et al.] // Diabetes Technology & Therapeutics. 2016. Vol.18, No. 4. P. 218–225. DOI: 10.1089/dia.2015.0254.
10. Association of telomere length and telomerase methylation with n-3 fatty acids in preschool children with obesity / X. Liu [et al.] // BMC Pediatrics. 2021. Vol. 21, No. 1. P. 1–8. DOI: 10.1186/s12887-020-02487-x.
11. Zhu H., van der Harst P. Telomere biology in senescence and aging: Focus on cardiovascular traits // Inflammation, Advancing Age and Nutrition. Academic Press, 2014. P. 71–84.
12. Biological activity exerted by omega-3 fatty acids on body mass index, glucose, total cholesterol and blood pressure in obese children / E. García-Cervera [et al.] // Integrative Obesity & Diabetes. 2018. Vol. 4.
13. Effect of supplementation with omega-3 fatty acids on hypertriglyceridemia in pediatric patients with obesity / B.E. Del-Río-Navarro [et al.] // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. 2019. Vol. 32, No. 8. P. 811–819. DOI: 10.1515/jpem-2018-0409.
14. Effects of Fish Oil Supplementation on Cardiometabolic Risk Factors in Overweight or Obese Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials / S. Wu [et al.] // Frontiers in Pediatrics. 2021. Vol. 9. 604469. DOI: 10.3389/fped.2021.604469.

Комментарии