Оценка оказания медицинской помощи детям с заболеваниями респираторного тракта при отказах в госпитализации

Н.Б. Гомбоева^{1, 2}, канд. мед. наук, А.С. Бороноев ¹, Е.А. Батышева¹

Ключевые слова: респираторная инфекция, дети, самообращение, приемный покой

Keywords: respiratory infection, children, self-treatment, emergency room

Резюме.
За последние годы увеличилось число обращений пациентов амбулаторного профиля с острыми респираторными заболеваниями в приемные покои педиатрических стационаров.
Цель исследования – проанализировать тактику оказания медицинской помощи врача приемного покоя пациентам, не нуждающимся в стационарной помощи.
Материал и методы. Проанализированы 302 карты пациентов, самостоятельно обратившихся с симптомами респираторного заболевания в приемно-диагностическое отделение ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ.
Результаты. Установлено, что за последние 5 лет частота самообращений пациентов с симптомами острых респираторных заболеваний в специализированные стационары возросла в десятки раз, но обоснованность таких обращений остается низкой. Все пациенты нуждались в оказании амбулаторной помощи, не относящейся к неотложной или экстренной. В 81,5% случаев обращений с симптомами острого респираторного заболевания была диагностирована вирусная инфекция. Дополнительные исследования проведены у 22,5% пациентов. Антибактериальная терапия назначена в 30,4% случаев; при диагнозах «пневмония», «острый синусит», «острый тонзиллит» антибиотики назначены в 100% случаев, при остром среднем отите – в 37,2%, при острой респираторной вирусной инфекции и остром бронхите – в 0%. При выборе препарата предпочтение отдавалось аминопенициллинам.
Заключение. Продолжается рост числа самообращений в приемный покой пациентов, не нуждающихся в госпитализации, что влечет за собой нерациональное использование ресурсов здравоохранения. Отмечена благоприятная тенденция к снижению частоты назначения антибактериальной терапии и к повышению ее обоснованности при заболеваниях респираторного тракта (в сравнении с исследованием 2020 г.). Врачами-оториноларингологами в 27% случаев назначаются цефалоспорины на амбулаторном этапе. В практическом здравоохранении для эффективного использования ресурсов необходимы организационные меры по расширению отделений оказания неотложной помощи в детских поликлиниках, а также повышение осведомленности родителей о маршрутизации при острых респираторных заболеваниях с использованием современных информационных технологий. Необходимо ограничение потока непрофильных пациентов в специализированные стационары путем повышения доступности оказания помощи в первичном звене. Для подбора рациональной терапии острых тонзиллитов – обеспечение врачей приемно-диагностических отделений экспресс-тестами для диагностики β-гемолитического стрептококка группы А, контроль следования клиническим рекомендациям при назначении антибактериальной терапии при заболеваниях респираторного тракта.

Summary. In recent years, the number of visits to the emergency rooms of pediatric hospitals of outpatient patients with acute respiratory diseases has increased. The purpose of the study is to analyze the tactics of providing medical care by an emergency room doctor to patients who do not need inpatient care. Methods: 302 patient cards of the admission and diagnostic department of the Children's Republican Clinical Hospital in Ulan-Ude, who treated independently with symptoms of respiratory disease, were analyzed. Results. With a tenfold increase in self-referrals over the past 5 years of patients with symptoms of acute respiratory diseases, the validity of such referrals to specialized hospitals is low. All patients needed outpatient care, not related to emergency or emergency. A viral infection was diagnosed in 81.5% of cases with acute respiratory diseases symptoms. Additional studies were conducted in 22.5% of patients. Antibacterial therapy was prescribed in 30.4% of cases, with diagnoses of "pneumonia", "acute sinusitis", "acute tonsillitis" – antibiotics were prescribed in 100%, with acute otitis media – in 37.2%, with acute respiratory viral infection and acute bronchitis – 0%. When choosing antibacterial therapy, preference was given to aminopenicillins. Conclusion. The growth of selfreferrals of patients to the emergency room who do not need hospitalization continues, entailing the irrational use of health resources. There is a favorable tendency to decrease and increase the validity of the appointment of antibacterial therapy in diseases of the respiratory tract in comparison with the 2020 study. 27% of otorhinolaryngologists prescribe cephalosporins at the outpatient stage. In practical healthcare, for the effective use of resources, organizational measures are needed to expand emergency departments in children's polyclinics, as well as to increase parents' awareness of routing for acute respiratory diseases using modern information technologies. Conclusions. It is necessary to limit the flow of non-core patients to specialized hospitals by increasing the availability of primary care. For the selection of rational therapy of acute tonsillitis, it is necessary to provide doctors of reception and diagnostic departments with express tests for the diagnosis of group A β-Streptococcus haemolyticus monitoring compliance with clinical recommendations when prescribing antibacterial therapy for diseases of the respiratory tract.

Для цитирования: Гомбоева Н.Б., Бороноев А.С., Батышева Е.А. Оценка оказания медицинской помощи детям с заболеваниями респираторного тракта при отказах в госпитализации // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 39–42.

For citation: Gomboeva N.B. et al. Assessment of the provision of medical care to children with respiratory tract diseases with refusals to hospitalization. Pediatrician's Practice. 2023;(4):39–42. (In Russ.)

¹ ФГБОУ ВО «Бурятский государственный университет им. Доржи Банзарова», Республика Бурятия, г. Улан-Удэ
² ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Бурятия, г. Улан-Удэ

ВВЕДЕНИЕ

За последние годы сложилась практика самостоятельного обращения родителей в приемный покой педиатрических стационаров. Это обусловлено наличием значительных преимуществ самообращения перед амбулаторной помощью: у родителя есть возможность выбора удобного для него времени в течение суток, отсутствует необходимость предварительной записи к врачу, имеется возможность проведения лабораторных и инструментальных исследований на месте, получения квалифицированной помощи и рекомендаций по лечению в случае отказа в госпитализации. Только с 2017 по 2023 г. частота самообращений в приемный покой специализированного стационара ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ возросла в 16,6 раза – с 990 случаев в 2017 г. до 16 461 в 2022 г.

При этом острые респираторные инфекции, являясь самыми распространенными заболеваниями в детском возрасте, становятся и основными причинами самообращений за медицинской помощью (до 93,2%) [1]. За январь 2023 г. с симптомами острой респираторной инфекции самостоятельно обратились в приемный покой родители 1822 детей, из которых осмотрены оториноларингологом 1165 (63,9%) детей, педиатром – 657 (36,1%).

Поводами для обращений стали повышение температуры тела ребенка, кашель, заложенность носа и отделяемое из него – все это не является показанием к госпитализации. Но врачи-специалисты вынуждены осуществлять осмотр, заполнять карты пациента приемного покоя и назначать лечение при отсутствии нормативных правовых документов, регламентирующих оказание такой медицинской помощи в приемном покое стационаров [2].

Цель данного исследования – анализ жалоб, послуживших причиной обращения родителей за неотложной помощью при заболеваниях респираторного тракта, и обоснованности этих обращений, оценка спектра проведенных исследований, тактики маршрутизации в приемном покое и назначения антибактериальных препаратов при отказе от госпитализации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Из 1822 карт пациентов, самостоятельно обратившихся в январе 2023 г. в приемно-диагностическое отделение ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ по поводу заболеваний респираторного тракта, случайным образом было отобрано 302 карты, из которых в 219 (72,5%) случаях оказание медицинской помощи осуществлялось оториноларингологом, в 83 (27,5%) – педиатром. Выборка включает пациентов в возрасте от 3 мес до 17 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Причиной обращения в 97 (32,0%) случаях стал интоксикационный синдром, характеризующийся нарушением самочувствия, аппетита, сна [3]. В 92 (31,0%) случаях родители обратились из-за заложенности носа и беспокойства ребенка, в 42 (13%) – из-за повышения температуры, в 44 (14%) – из-за боли в горле и ушах, в 27 (9%) – только из-за кашля.

Структура диагнозов пациентов, обратившихся самостоятельно в приемно-диагностическое отделение, представлена в таблице. В 81,5% случаев обращений была диагностирована вирусная инфекция: острая респираторная вирусная инфекция (J06), острый ринофарингит (J00), фарингит (J02.9), ринит (J00), трахеит (J04), острый отит (Н65.1).

После консультации врачами приемного покоя в 68 (22,5%) случаях были назначены дополнительные исследования: 68 детям – общий клинический анализ крови, дополнительно в 2 случаях – рентгенография органов грудной клетки, в 15 (4,9%) – рентгенография придаточных пазух носа.

Из 68 пациентов, у которых проведен клинический анализ крови, у 43 (63,2%) выявлены критерии бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз (выше 15 × 10⁹/л), число лейкоцитов менее 15 × 10⁹/л + число нейтрофилов более 10 × 10⁹/л, количество палочкоядерных форм более 1,5 × 10⁹/л [4].

Во всех 302 случаях самостоятельного обращения пациентов врачи после осмотра назначили терапию в амбулаторных условиях, включая 11 (3,6%) случаев диагностированной пневмонии.

Структура диагнозов пациентов, обратившихся самостоятельно в приемно-диагностическое отделение (n = 302)

В 92 (30,4%) из 302 обращений была назначена антибактериальная терапия, оториноларингологами – 70 (35,0%) детям из осмотренных 219, педиатрами – 22 (26,5%) из осмотренных 86.

Частота назначения системной антибактериальной терапии зависела от установленного диагноза. При диагнозах «пневмония», «острый синусит», «острый тонзиллит» антибиотики назначены в 100% случаев, при остром среднем отите – в 37,2%. Не назначена антибактериальная терапия ни одному ребенку при острой респираторной вирусной инфекции, в которую включены все нозологические формы (ринофарингит, ринит, фарингит) и при остром бронхите (см. рисунок).

Частота назначения антибиотика в зависимости от диагноза

При постановке диагноза «острый тонзиллит» врачами не проводилась экспресс-диагностика β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА), препаратом выбора был во всех случаях амоксициллин, но БГСА является этиологическим фактором тонзиллита примерно в 40% случаев, в остальных случаях возбудителями могут быть аденовирусы или герпесвирусы, и тогда назначение антибиотиков неоправданно [5]. Острый синусит в 90–98% случаев вызывается вирусами, в 2–10% – бактериями, а антибиотики были назначены всем пациентам [6]. При большом потоке пациентов с респираторными симптомами, не требующими госпитализации, в приемном покое (в январе 2023 г. за одно суточное дежурство оториноларинголог принял в среднем 37 ± 23 (14–60) пациента, педиатр – 21 ± 9 (12–30), наряду с оказанием экстренной помощи профильным пациентам. Недостаток времени на осмотр несложных пациентов, страх ошибки, отсутствие времени на разъяснения при тревоге и волнении родителей нередко заставляют врача «перестраховываться» при принятии решения о тактике лечения и неоправданно назначать антибиотики [7–9].

Врачами приемно-диагностического отделения для лечения на амбулаторном этапе назначены аминопенициллины (67,7%), цефалоспорины (27,9%) и макролиды (4,3%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Рост частоты обращений за медицинской помощью в приемный покой специализированного стационара свидетельствует о ее высокой востребованности и, очевидно, имеющийся проблеме доступности в первичном звене здравоохранения. В структуре диагнозов, поставленных врачами при самообращениях родителей, превалирует острая респираторная вирусная инфекция, составившая 81,5% случаев, при которой медицинская помощь детям с нозологическими формами, диагностированными при осмотре и обследовании в приемном покое, должна оказываться врачами в поликлиниках по месту жительства.

При стремительном росте числа самообращений возрастает интенсивность работы дежурных врачей приемного покоя, даже с учетом ограниченности времени на осмотр пациентов, не нуждающихся в оказании экстренной и неотложной медицинской помощи. У 43 (63,2%) из 68 пациентов, у которых был выполнен клинический анализ крови, по его результатам выявлена бактериальная инфекция, что свидетельствует об обоснованности отбора пациентов для проведения диагностических исследований. Они проведены у 22,5% от общего числа осмотренных детей.

В исследовании, проведенном в феврале – декабре 2020 г. в 16 субъектах Приволжского и Дальневосточного округов, в том числе и в Республике Бурятия, системные антибиотики были назначены в 23% случаев [10]. В период с 31.08.2020 по 02.09.2020 по результатам аудита медицинских организаций Республики Бурятия, проведенного специалистами ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, было указано на высокую частоту нерациональной антибактериальной терапии в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ и необходимость контроля за ее назначением.

При анализе из проверенных 302 карт приемного покоя при острой респираторной вирусной инфекции, в которую включены все нозологические формы (ринофарингит, ринит, фарингит), а также при остром бронхите не была назначена антибактериальная терапия, что свидетельствует о том, что по результатам аудита приняты меры по соответствию назначаемой антибактериальной терапии утвержденным клиническим рекомендациям.

Обоснованным является назначение системной антибактериальной терапии в 100% случаев при пневмонии, выбор педиатрами аминопенициллинов для лечения внебольничных пневмоний соответствует клиническим рекомендациям «Пневмония (внебольничная)» [11].

Педиатром назначена антибактериальная терапия в 100% случаев при остром тонзиллите, при этом не проводился экспресс-тест для выявления антигенов БГСА в мазке с задней стенки глотки у пациентов старше 3 лет согласно клиническим рекомендациям [5]. Отсутствие динамического наблюдения за пациентами не позволило оценить обоснованность антибактериальной терапии, но выбор ампициллина при остром тонзиллите соответствовал клиническим рекомендациям.

Для назначения антибактериальной терапии согласно клиническим рекомендациям «Острый синусит (J01). Взрослые, дети» (2021), «Острый средний отит (Н65.0). Взрослые, дети» (2021) определены четкие показания. Оториноларингологами антибактериальная терапия назначена 70 (31,9%) из 219 осмотренных, т. е. менее чем в 1/3 случаев. При экспертной оценке необоснованным признано назначение антибактериальной терапии оториноларингологами 22 (10,0%) из 219 осмотренных [5, 12]. При назначении антибиотиков оториноларингологами выбраны аминопенициллины в 61,4% случаев, цефалоспорины – в 27,1%, макролиды – в 11,5%.

Продолжается рост частоты самообращений в приемный покой пациентов, не нуждающихся в госпитализации, что влечет за собой нерациональное использование ресурсов здравоохранения. Отмече- на благоприятная тенденция к снижению частоты назначения антибактериальной терапии и повышению ее обоснованности при заболеваниях респираторного тракта (в сравнении с исследованием 2020 г., когда частота назначения антибактериальных препаратов составила 23%; в нашем исследовании они не были назначены ни в одном случае острой респираторной вирусной инфекции и острого бронхита). Высока частота назначения отоларингологами цефалоспоринов на амбулаторном этапе – до 27% [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для эффективного использования ресурсов практического здравоохранения следует принять организационные меры по расширению отделений оказания неотложной помощи в детских поликлиниках, а также повышению осведомленности родителей о маршрутизации при острых респираторных заболеваниях с использованием современных информационных технологий.

Необходимо ограничить поток непрофильных пациентов в специализированные стационары путем повышения доступности помощи в первичном звене. Для подбора рациональной терапии острых тонзиллитов целесообразно обеспечить врачей приемно-диагностических отделений экспресс-тестами для диагностики БГСА, контролировать следование клиническим рекомендациям при назначении антибактериальной терапии при острых респираторных заболеваниях у детей.

Литература

1. Финченко Е.А., Иванинский О.И., Шалыгина Л.С. Основные результаты комплексной оценки состояния оказания ургентной помощи в Новосибирской области и в регионах Сибирского федерального округа // Социальные аспекты здоровья населения. 2016. № 50 (4). С. 3.
2. Тюков Ю.А., Косымов Э.А., Добровецкий И.Н. Организация и нерешенные проблемы оказания приемным отделением стационара медицинской помощи больным детям, не нуждающимся в госпитализации // Общественное здоровье и здравоохранение. 2021. № 1 (69). С. 24–29.
3. Клинико-лабораторная оценка синдрома интоксикации при острых респираторных вирусных инфекциях у детей / О.М. Ибрагимова, Л.А. Алексеева, И.В. Бабаченко, Т.В. Бессонова // Детские инфекции. 2014. № 13(2). С. 61–64.
4. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей : клинические рекомендации. 2022. URL: cr.minzdrav.gov.ru/schema/25_2
5. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит) : клинические рекомендации. 2021. URL: cr.minzdrav.gov.ru/schema/306_2
6. Острый синусит J01 : клинические рекомендации. 2021. URL: cr.minzdrav.gov.ru/schema/313_2
7. Visit complexity, diagnostic uncertainty, and antibiotic prescribing for acute cough in primary care: a retrospective study / L.E. Whaley, A.C. Businger, P.P. Dempsey, JA. Linder // BMC Family Practice. 2013. Vol. 14, P. 120. DOI: 10.1186/1471-2296-14-120.
8. A systematic review of parent and clinician views and perceptions that infl uence prescribing decisions in relation to acute childhood infections in primary care / P.J. Lucas, C. Cabral, A.D. Hay, J. Horwood // Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2015. Vol. 33, No. 1. P. 11–20. DOI: 10.3109/02813432.2015.1001942.
9. Анализ подходов к применению антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов у детей / С.А. Рачина [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016. Т. 18, № 1. С. 20–32.
10. Амбулаторное лечение острых респираторных инфекций у детей / Р.А. Мукожева [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2021. Т. 18, № 5. С. 359–366. DOI: 10.15690/pf.v18i5.2298.
11. Пневмония (внебольничная). Дети : клинические рекомендации. 2022. URL: cr.minzdrav.gov.ru/schema/714_01
12. Острый средний отит. Взрослые, дети : клинические рекомендации. 2021. URL: cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2
13. Спичак Т.В. Ошибки антибактериальной терапии при острых инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов в педиатрической практике // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 3. С. 18–23.

Комментарии