Современные подходы к оценке состояния системы гемостаза у детей с врожденными факторами тромбогенного риска

Статьи

А.С. Рогова1, 2, А.Я. Ильина1, д-р мед. наук, профессор, А.Л. Мищенко3, д-р мед. наук, профессор, Л.А. Левченко1, д-р мед. наук, профессор, М.В. Шаблий4, канд. мед. наук, А.А. Мартынов1, Е.А. Ахалова1, И.В. Соловьева5, И.В. Блохнина1

Ключевые слова: дети 1-го года жизни, система гемостаза, факторы тромбогенного риска, полиморфизмы генов системы гемостаза, тромбоэластограмма

Keywords: children of the 1st year of life, hemostatic system, thrombogenic risk factors, polymorphisms of hemostatic system genes, thromboelastogram

Резюме. Своевременная диагностика постоянных (генетических) и временных факторов тромбогенного риска и адекватная оценка системы гемостаза у детей, родившихся у женщин с тромбофилией, являются определяющими в предотвращении развития тромбогеморрагических осложнений у детей 1-го года жизни. Цель исследования – разработка алгоритма изучения показателей системы гемостаза в динамике у детей 1-го года жизни с врожденными факторами тромбогенного риска. В 1-ю группу исследования вошли 30 детей, родившихся у женщин с тромбофилией (D68.5, D68.6), во 2-ю группу – 30 детей, родившихся у женщин с носительством факторов тромбогенного риска. Выполнены исследования системы гемостаза: стандартные (коагулограмма и клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов) и специальные (тромбоэластограмма, агрегатограмма, выявление маркеров тромбинемии и фибринообразования). Результаты. Впервые специальные тесты для оценки системы гемостаза у детей с врожденными факторами тромбогенного риска проведены в динамике на 1-м году жизни. Установлено, что у обследованных детей показатели коагулограммы не были изменены, но в клиническом анализе крови выявлен тромбоцитоз. Поэтому были использованы специальные тесты для исследования системы гемостаза, выявившие у всех детей повышенный потенциал свертывания в виде хронометрической и структурной гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов. Для детей 1-й группы было характерно повышение коагулянтной активности тромбоцитов и наличие маркеров фибринообразования, а для детей 2-й группы – снижение показателей коагулянтной и функциональной активности тромбоцитов. Заключение. У детей, родившихся у женщин как с тромбофилией, так и с наличием факторов тромбогенного риска, к 1-му году жизни сохранялся повышенный потенциал свертывания крови. Это обстоятельство диктует необходимость разработки алгоритма наблюдения детей данной группы с целью профилактики тромбогеморрагических осложнений.

Summary. Timely diagnosis of permanent (genetic) and temporary thrombogenic risk factors and adequate assessment of the hemostatic system in children born to women with thrombophilia are decisive in preventing the development of thrombohemorrhagic complications in children in the 1st year of life. Purpose of the study: to develop an algorithm for studying the parameters of the hemostatic system over time in children of the 1st year of life with congenital thrombogenic risk factors. Children of the 1st year of life with congenital thrombogenic risk factors were divided into 2 groups: group 1 included children (n = 30) born to women with thrombophilia (D68.5, D68.6), and group 2 included children (n = 30), born to women with carriage of thrombogenic risk factors. Methods for studying the hemostasis system: standard (coagulogram and clinical blood test with determination of platelet counts) and special (thromboelastogram, aggregogram, determination of markers of thrombinemia and fibrin formation). Results. For the first time, special tests of the hemostatic system in children with congenital thrombogenic risk factors were determined in the dynamics of the 1st year of life. It was found that the coagulogram parameters of the examined children were not changed, but thrombocytosis was detected in a clinical blood test. Therefore, special tests were used to study the hemostatic system, which revealed an increased coagulation potential in all children in the form of chronometric and structural hypercoagulation and platelet hyperaggregation. Also, children of group 1 were characterized by an increase in the coagulant activity of platelets and the presence of markers of fibrin formation, and for children of group 2 – a decrease in indicators of coagulant and functional activity of platelets. Conclusion. By the 1st year of life, the examined children born to women with both thrombophilia and the presence of thrombogenic risk factors retained an increased blood clotting potential. This circumstance necessitates the development of a specific algorithm for monitoring children in this group in the future in order to prevent thrombohemorrhagic complications.

Для цитирования: Современные подходы к оценке состояния системы гемостаза у детей с врожденными факторами тромбогенного риска / А.С. Рогова [и др.] // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 30–38.

For citation:Rogova A.S. et al. Modern approaches to assessing the state of the hemostasis system in children with congenital thrombogenic risk factors. Pediatrician's Practice. 2023;(4):30–38. (In Russ.)

1 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
3 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
4 ООО «Биопрестиж-медицина»
5 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы»

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что состояние здоровья ребенка в течение 1-го года жизни определяется состоянием здоровья матери. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики РФ, материнская смертность в течение последних 10 лет снижалась, составив в 2020 г. 11,2 случая на 100 тыс. родившихся живыми, но в 2021 г. произошел подъем данного показателя до 34,5 случая на 100 тыс. родившихся живыми [1]. Ведущей причиной материнской смертности (80,3%) остаются экстрагенитальные заболевания [2], среди которых главное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза [3]. Перинатальная и младенческая смертность также снижаются в течение последних 10 лет и в 2021 г. составили 7,32 случая на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми и 4,6 на 1 тыс. родившихся живыми соответственно [1]. Геморрагические нарушения у детей являются ведущей причиной перинатальной смерти (16,4%) [2].

За последние годы в связи с развитием медицины и открытием множества различных протромбогенных полиморфизмов генов системы гемостаза понятия «факторы тромбогенного риска» и «тромбофилия» были разграничены [4]. К факторам тромбогенного риска относятся:

  • постоянные лабораторные (изолированное носительство мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза),
  • клинические (вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен, сахарный диабет, онкологические заболевания),
  • временные (беременность, инфекции, прием эстрогенов, операции, травмы).

Диагноз тромбофилии (D68.5, D68.6) может быть верифицирован только в случае развития тромбогеморрагических осложнений при наличии сочетанных факторов тромбогенного риска. При этом только наличие постоянных и/или временных факторов тромбогенного риска без развития тромбогеморрагических осложнений не считается тромбофилией [4]. Ввиду этого изучение протромбогенных полиморфизмов генов системы гемостаза и состояния системы гемостаза, а также связи плазменного и тромбоцитарного звеньев при наличии постоянных и/или временных факторов тромбогенного риска является актуальным не только в акушерской, но и в педиатрической практике. В настоящее время в научной литературе не освещен вопрос о состоянии системы гемостаза у детей 1-го года жизни с врожденными факторами тромбогенного риска, родившихся у женщин как с тромбофилией, так и с носительством факторов тромбогенного риска. А в опубликованных научных работах представлены данные о состоянии системы гемостаза у детей на основании только оценки отдельных показателей, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), уровень антитромбина III и анти-Xa, отражающих лишь отдельные звенья процесса свертывания крови [5–7]. В связи с этим оценка состояния системы гемостаза у детей в целом возможна с использованием специальных тестов, включающих тромбоэластограмму, агрегатограмму и выявление маркеров тромбинемии и фибринообразования, а также полиморфизмов генов системы гемостаза [8, 9]. По данным А.Я. Ильиной и соавт., эти методы позволяют определить потенциал свертывания крови, функциональные и агрегационные свойства тромбоцитов, а также их участие в процессе свертывания крови [10].

Цель исследования – разработка алгоритма изучения показателей системы гемостаза в динамике у детей 1-го года жизни с врожденными факторами тромбогенного риска.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 0 до 12 мес с врожденными факторами тромбогенного риска. У всех детей методом полимеразной цепной реакции были выявлены полиморфизмы генов системы свертывания крови и фолатного цикла.

В 1-ю группу исследования вошли 30 детей, родившихся у женщин с тромбофилией, верифицированной на основании наличия тромбогеморрагических осложнений в анамнезе. Во 2-ю группу включены 30 детей, родившихся у женщин с носительством факторов тромбогенного риска, которые не имели тромбогеморрагических осложнений в анамнезе.

У детей обеих групп в течение 1-го года жизни было исследовано состояние системы гемостаза стандартными методами (оценка числа тромбоцитов, плазменного звена) и специальными тестами (тромбоэластограмма, агрегатограмма и выявление маркеров тромбинемии и фибринообразования). Число тромбоцитов определялось в клиническом анализе крови. Состояние плазменного звена системы гемостаза оценивалось по следующим показателям: АЧТВ, содержание фибриногена, протромбиновый индекс и МНО. Тромбоэластография (ТЭГ) позволяет оценить общую свертываемость крови на основании параметров хронометрической коагуляции (r + k, мм) и структурной коагуляции (индекс тромбодинамического потенциала). Кроме того, также с помощью тромбоэластограммы проводилась оценка коагулянтной активности тромбоцитов (КАТ), т. е. оценка степени участия тромбоцитов в процессе свертывания крови в кювете прибора (сравнение тромбоэластограмм с плазмой, богатой тромбоцитами, и бестромбоцитарной плазмой). Показатели агрегатограммы позволяют оценить функциональные свойства тромбоцитов (агрегация с использованием в качестве индуктора адреналина в конечной концентрации 1 × 10-4 М) и агрегационные свойства тромбоцитов (агрегация с использованием в качестве индуктора аденозиндифосфата в концентрации 1 × 10-5 М). Проведено количественное и полуколичественное определение маркеров тромбинемии (фибринмономеров (ФМ), растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК)) и маркеров фибринообразования (олигомеров продуктов деградации фибрина (ПДФ), D-димеров). Статистический анализ данных проводился стандартными методами с вычислением средней арифметической (M), среднего квадратного отклонения σ, ошибки средней арифметической величины (m), оценка статистической значимости проводилась непараметрическими методами, за статистически значимые принимались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Диагноз тромбофилии у женщин, родивших детей 1-й группы, был верифицирован на основании наличия отягощенного акушерского анамнеза, обусловленного патологической активацией свертывания крови (ранних репродуктивных потерь: неразвивающейся беременности (56,7%), самопроизвольного выкидыша (26,7%), антенатальной гибели плода (13,3%) и внематочной беременности (10%)). Женщины, родившие детей 2-й группы, не имели отягощенного акушерского анамнеза, обусловленного патологической активацией системы свертывания крови.

При этом соматический анамнез женщин, родивших детей 1-й и 2-й групп, чаще был отягощен синдромом вегетативной дисфункции (47,6 и 63,3% соответственно), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (36,7 и 33,3%), аутоиммунным гипотиреозом (20,0 и 23,3%), варикозным расширением вен нижних конечностей (6,7 и 26,7%, р < 0,05), миопией (30,0 и 13,3%), хроническими заболеваниями мочевыделительной системы (20,0 и 6,7%) и аллергией (20,0 и 6,7%). А гинекологический анамнез чаще был отягощен эрозией шейки матки (23,3 и 13,3% соответственно). Важно отметить, что течение данной беременности у женщин, родивших детей обеих групп, было отягощено угрозой прерывания (43,3 и 43,3% соответственно), токсикозом (33,3 и 43,3%), инфекцией (36,7 и 30,0%) и умеренной преэклампсией (26,7 и 30,0%). Таким образом, группы были сопоставимы по частоте отягощенного соматического, гинекологического и акушерского анамнеза настоящей беременности.

У детей 1-й и 2-й групп чаще определялись следующие протромбогенные полиморфизмы генов системы гемостаза: PAI-I (ингибитор активатора плазминогена) – 80,6 и 88,2% соответственно, MTRR (метионинсинтазы редуктаза) – 69,4 и 82,4%, коагуляционных факторов F XII (61,1 и 64,7%) и F XIII (58,3 и 52,9% соответственно), ITGA2 (интегрин альфа 2) – 58,3 и 61,8%, MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы) – 55,6 и 55,9%. Таким образом, у детей 1-й и 2-й групп практически одинаково часто выявлялись протромбогенные полиморфизмы генов системы гемостаза.

На основании клинических данных, а также результатов нейросонографического обследования и офтальмоскопии у детей при рождении была верифицирована церебральная ишемия, а в течение 1-го года жизни – ее последствия: доброкачественная внутричерепная гипертензия (60,0 и 73,3% соответственно), синдром мышечной дистонии (43,3 и 50,0%) и задержка психомоторного развития (3,3 и 6,7%).

Последовательно выполнены стандартные исследования и специальные тесты для изучения системы гемостаза: оценены количество тромбоцитов, плазменное звено гемостаза, общая свертываемость крови, агрегационная и функциональная активность тромбоцитов, маркеры тромбинемии и фибринообразования.

У детей 2-й группы чаще, чем у детей 1-й группы, отмечался тромбоцитоз как в возрасте 1 мес (68,4 и 44,4% соответственно), так и к 12 мес жизни (47,4 и 31,6%) (рис. 1). У 1 ребенка в 1-й группе в возрасте 1 года имелась тромбоцитопения (29 × 109/л) потребления как результат прогресса внутрисосудистого свертывания крови. Таким образом, у детей обеих групп в течение всего 1-го года жизни наличие тромбоцитоза в большинстве случаев диктует необходимость, во-первых, контроля данного показателя в динамике и, во-вторых, изучения показателей функционального состояния тромбоцитов и их участия в формировании потенциала свертывания крови.


Рис. 1. Количество тромбоцитов у детей 1-го года жизни, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Далее у детей обеих групп нами было проведено исследование системы гемостаза, включающее оценку плазменного звена гемостаза, тромбоэластограмму, агрегатограмму, а также количественное и полуколичественное определение показателей тромбинемии и фибринообразования.

Показатели плазменного звена гемостаза находились в пределах нормативных значений у детей обеих групп на протяжении всего 1-го года жизни (табл. 1). При этом содержание основного субстрата свертывания крови фибриногена в обеих группах было на верхней границе нормы. А суммарная активность факторов внутреннего и внешнего пути отражала достаточно высокий потенциал свертывания крови.

Таблица 1. Показатели плазменного звена системы гемостаза у детей 1-го года жизни, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Показатель Дети, родившиеся у женщин с тромбофилией (n = 30) Дети, родившиеся у женщин с факторами тромбогенного риска (n = 30)
1 мес жизни 12 мес жизни 1 мес жизни 12 мес жизни
Активированное частичное тромбопластиновое время, с 33,00 ± 4,69 30,00 ± 3,85 32,90 ± 5,59 32,00 ± 3,87
Протромбиновый индекс, % 101,50 ± 6,74 102,60 ± 9,56 99,00 ± 7,09 92,90 ± 12,95
Международное нормализованное отношение 1,00 ± 0,08 1,00 ± 0,06 1,00 ± 0,06 1,10 ± 0,11
Уровень фибриногена, г/л 2,80 ± 0,79 3,60 ± 0,54 3,30 ± 0,71 3,40 ± 0,20

Нами установлено наличие хронометрической гиперкоагуляции (по уменьшению показателя r + k) на протяжении всего 1-го года жизни как у детей 1-й группы (до 80%), так и у детей 2-й группы (до 88%) (табл. 2). Частота хронометрической гиперкоагуляции у детей 2-й группы в течение 1-го года жизни возросла с 63,6 до 88,0%. При этом структурная гиперкоагуляция (увеличение индекса тромбодинамического потенциала) у детей 1-й группы на 1-м месяце жизни по сравнению с детьми 2-й группы отмечалась в 2 раза чаще (26,7 и 13,6% соответственно). Структурная гиперкоагуляция у детей 2-й группы к 12 мес жизни выявлялась статистически значимо чаще, чем у детей 1-й группы к 12 мес жизни (28,0 и 3,3% соответственно, р < 0,01). Полученные данные о сохранении структурной гиперкоагуляции у детей 2-й группы к 12 мес жизни, возможно, объясняются отсутствием терапии низкомолекулярными гепаринами в течение беременности у 75% женщин с носительством факторов тромбогенного риска.

Таблица 2. Показатели тромбоэластограммы у детей 1-го года жизни, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Показатель Дети, родившиеся у женщин с тромбофилией (n = 30) Дети, родившиеся у женщин с факторами тромбогенного риска (n = 30)
1 мес жизни 12 мес жизни 1 мес жизни 12 мес жизни
абс. % абс. % абс. % абс. %
Хронометрическая гиперкоагуляция (r + k) 24 80,0 22 73,3 19 63,3 26 86,7
Структурная гиперкоагуляция (индекс тромбодинамического потенциала) 8 26,7* 1 3,3* ** 4 13,3 8 26,7**

* р < 0,01 (достоверность различий внутри группы в 1 и 12 мес).
** р < 0,01 (достоверность различий между группами).

Таким образом, у детей обеих групп в течение всего 1-го года жизни потенциал свертывания крови был высоким за счет скорости (r + k) и плотности (индекс тромбодинамического потенциала) сгустка в кювете тромбоэластографа (хронометрическая и структурная гиперкоагуляция), что диктует необходимость контроля данных показателей в дальнейшем.

Известно, что тромбоциты играют важную роль в инициации процессов свертывания крови, поэтому нами были изучены функциональная активность тромбоцитов по данным КАТ и агрегатограммы (при стимуляции адреналином) и агрегационная активность тромбоцитов (при стимуляции аденозиндифосфатом).

По данным ТЭГ у детей исследуемых групп при сравнительном исследовании плазмы, богатой тромбоцитами, и бестромбоцитарной плазмы выявлено усиление коагулянтной активности тромбоцитов по повышению КАТ. У детей 1-й группы усиление КАТ определялось чаще, чем у детей 2-й группы, как в возрасте 1 мес (26,7 и 16,7% соответственно), так и к 12 мес жизни (50,0 и 20,0%, р < 0,01).

Таблица 3. Коагулянтная активность тромбоцитов у детей 1-го года жизни, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Коагулянтная активность тромбоцитов Дети, родившиеся у женщин с тромбофилией (n = 30) Дети, родившиеся у женщин с факторами тромбогенного риска (n = 30)
1 мес жизни 12 мес жизни 1 мес жизни 12 мес жизни
абс. % абс. % абс. % абс. %
Повышена 8 26,7* 15 50,0* ** 5 16,7 6 20,0**
Понижена 8 26,7 5 16,7 11 36,7 8 26,7
В норме 14 46,7 11 36,7 14 46,7 16 53,3

* р < 0,05 (достоверность различий внутри группы в 1 и 12 мес).
** р < 0,01 (достоверность различий между группами).

Таким образом, повышение коагулянтной активности тромбоцитов у детей обеих групп на протяжении всего 1-го года жизни, вероятно, связано с персистирующим влиянием на тромбоциты усиленного потенциала свертывания крови, поскольку у большинства обследованных усиление КАТ сочеталось с хронометрической гиперкоагуляцией.

Снижение коагулянтной активности тромбоцитов, напротив, свидетельствует о развитии тромбоцитопатических тенденций. Чаще данное состояние развивалось у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы, причем как в возрасте 1 мес (36,7 и 26,7% соответственно), так и в возрасте 12 мес жизни (26,7 и 16,7%).

Этапность развития чрезмерного влияния тромбоцитов на систему гемостаза подтверждается усилением коагулянтной активности тромбоцитов, преобладающей у детей 1-й группы в течение всего 1-го года жизни, тогда как у детей 2-й группы в течение 1-го года жизни отмечается переход гиперактивности тромбоцитов к тромбоцитопатическим тенденциям (тромбоцитопатия потребления).

Нам представляется, что развитие тромбоцитопатии является пассивной защитной реакцией организма на воздействие активатора свертывания крови, предотвращающей потребление тромбоцитов и развитие тромбоцитопении.

Дополнительно к оценке участия тромбоцитов в свертывании крови, т. е. их коагуляционной активности, для верификации процессов тромбоцитопатии нами были изучены агрегационная и функциональная активность тромбоцитов.

У каждого 3-го ребенка 2-й группы в возрасте 1 мес (33,3%) наблюдалось снижение функциональной активности тромбоцитов, отражающее тромбоцитопатию (рис. 2). У детей обеих групп к 12 мес жизни отмечена положительная тенденция к снижению количества выявленных тромбоцитопатических изменений.


Рис. 2. Показатели функциональной активности тромбоцитов у детей 1-го года жизни, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Сохранность гемостатического потенциала тромбоцитов нами расценивалась по отсутствию признаков гипоагрегации тромбоцитов у детей в обеих группах в течение 1-го года жизни (рис. 3). В период обследования дети не получали антиагрегантов и антибиотиков. При этом у 33,3% детей 1-й группы к 12 мес жизни была отмечена тенденция к усилению агрегационной активности тромбоцитов, тогда как у детей 2-й группы на протяжении всего 1-го года жизни данный показатель сохранялся на достаточно высоком уровне (40,0 и 43,3% соответственно).


Рис. 3. Показатели агрегационной активности тромбоцитов у детей 1-го года жизни, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Таким образом, в основном состояние тромбоцитов у детей обеих групп в течение 1-го года жизни отражало направленность от активации тромбоцитов до развития разной степени выраженности тромбоцитопатии (снижение второй волны агрегации и снижение числа неизмененных типов кривых агрегатограмм). При этом тромбоцитопатия проявлялась снижением или отсутствием высвобождения эндогенных индукторов агрегации из функционально поврежденных тромбоцитов (при воздействии на тромбоциты раствором адреналина).

Далее нами у детей обеих групп в течение 1-го года жизни были определены маркеры тромбинемии (ФМ и РФМК) и фибринообразования (ПДФ и D-димеры) (табл. 4).

Таблица 4.Показатели маркеров тромбинемии и фибринообразования у детей 1-го года жизни, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Показатель Дети, родившиеся у женщин с тромбофилией (n = 30) Дети, родившиеся у женщин с факторами тромбогенного риска (n = 30)
1 мес жизни 12 мес жизни 1 мес жизни 12 мес жизни
абс. % абс. % абс. % абс. %
Фибринмономеры 2 6,7 1 3,3 0 0,0 1 3,3
Растворимые фибринмономерные комплексы 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Продукты деградации фибрина 7 23,3 7 23,3* 4 13,3 1 3,3*
D-димеры 11 36,7 12 40,0 8 26,7 7 23,3

* р < 0,01 (достоверность различий между группами).

Нами установлено, что у детей обеих групп из маркеров тромбинемии определялись только ФМ, причем в единичных случаях. При этом РФМК не обнаружены, что свидетельствует об отсутствии патологического прогрессирования тромбинемии, отсутствии процесса тромбиногенеза как основного показателя острого фибринообразования (внутри- сосудистого свертывания крови). При этом у детей 1-й группы как в возрасте 1 мес, так и к 12 мес жизни такие показатели фибринообразования, как ПДФ (23,3 и 23,3% соответственно) и D-димеры (36,7 и 40%), свидетельствовали о внутрисосудистом формировании фибрина или микротромбов, тогда как у детей 2-й группы как в возрасте 1 мес, так к 12 мес жизни показатели ПДФ (13,3 и 3,3%) и D-димеров (26,7 и 23,3% соответственно) выявлялись реже. Важно подчеркнуть, что у детей 1-й группы по сравнению с детьми 2-й группы к 12 мес жизни показатель ПДФ определялся статистически значимо чаще (23,3 и 3,3% соответственно, р < 0,01).

Полученные нами данные подтвердили, что особенно чувствительными к выявлению внутрисосудистого тромбообразования были тесты на D-димеры – конечные продукты фибринообразования и репаративного фибринолиза. Иначе говоря, тест на D-димеры явился наиболее чувствительным тестом для выявления чрезмерного фибринообразования, связанного с активацией тромбоцитов. И нам представляется, что у детей обследуемых групп наличие D-димеров при отсутствии РФМК и при наличии единичных ФМ-положительных тестов свидетельствовало об умеренной хронической активации внутрисосудистого микросвертывания. А меньшая частота выявления более ранних ПДФ (олигомеры X, Y + D фрагменты ПДФ), которые являются более ранними признаками фибринообразования, свидетельствует о преобладании хронических форм активации фибринообразования.

Таким образом, у детей, родившихся у женщин с тромбофилией, чаще сохранялась в течение всего 1-го года жизни хроническая активация внутри- сосудистого микросвертывания крови, что требует динамического контроля и наблюдения в дальнейшем за данными показателями в связи с сохраняющимися тромботическими тенденциями.

У детей 1-й и 2-й групп в возрасте 1 мес жизни выявлен тромбоцитоз, который сочетался с повышенным потенциалом свертывания крови в виде хронометрической (87,5 и 69,2% соответственно) и структурной гиперкоагуляции (37,5 и 30,8%) (рис. 4). При этом у детей 1-й группы по сравнению с детьми 2-й группы в возрасте 1 мес жизни тромбоцитоз чаще сочетался с тромбоцитопатией, что проявилось гипофункцией тромбоцитов (37,5 и 23,1% со- ответственно) и D-димерами (50,0 и 30,8%), а ПДФ выявлялись у каждого 2-го ребенка 1-й группы, тогда как у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы тромбоцитоз чаще сочетался с гиперагрегацией тромбоцитов (30,8 и 25%), что отражало начальные этапы активации тромбоцитов.


Рис. 4. Показатели системы гемостаза у детей в возрасте 1 мес жизни с тромбоцитозом, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

Также у детей обеих групп с тромбоцитозом в возрасте 12 мес нами были проанализированы показатели системы гемостаза (рис. 5).


Рис. 5. Показатели системы гемостаза у детей с тромбоцитозом, родившихся у женщин с тромбофилией и у женщин с носительством факторов тромбогенного риска

У детей 1-й и 2-й групп с тромбоцитозом к 12 мес жизни сохранялась хронометрическая гиперкоагуляция (100,0 и 77,8% соответственно) (рис. 5). При этом у детей 1-й группы по сравнению с детьми 2-й группы к 12 мес жизни сохранялась структурная гиперкоагуляция (50,0 и 11,1% соответственно) и гипофункция тромбоцитов (33,3 и 11,1%), а также отмечено повышение КАТ (33,3 и 11,1%). У детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы к 12 мес жизни сохранялась гиперагрегация тромбоцитов (66,7 и 33,3% соответственно). И только у детей 2-й группы в возрасте 12 мес отмечалось снижение КАТ в 22,2% случаев за счет развившейся тромбоцитопатии.

Итак, во-первых, тромбоцитоз связан с сохраняющимся повышенным потенциалом свертывания крови по данным ТЭГ и более выраженным у детей 1-й группы по сравнению с детьми 2-й группы. Во-вторых, агрегационная, функциональная и коагулянтная активность тромбоцитов у детей обеих групп отражает индивидуальное состояние тромбоцитов: у детей 1-й группы – гипофункцию тромбоцитов в течение всего 1-го года жизни и усиление коагулянтной активности тромбоцитов в возрасте 12 мес, а у детей 2-й группы – гиперагрегацию тромбоцитов на протяжении всего 1-го года жизни. В-третьих, у детей обеих групп в возрасте 1 мес тромбоцитоз сочетается с наличием маркеров фибринообразования. И, возможно, тромбоцитоз стал следствием потребления наиболее активных тромбоцитов в процессе развития свертывания крови, так называемой суперкомпенсированной формы ДВС-синдрома, при которой синтез субстратов свертывания и тромбоцитов превышает их потребление.

ВЫВОДЫ

  1. У детей обеих групп показатели коагулограммы, оставаясь в пределах референтных значений, не отражали состояние системы гемостаза.
  2. Для детей обеих групп было характерно наличие повышенного потенциала свертывания крови в виде развития хронометрической гиперкоагуляции, тромбоцитоза и гиперагрегации тромбоцитов в течение 1-го года жизни.
  3. У детей, родившихся у женщин с тромбофилией, на протяжении всего 1-го года жизни по сравнению с детьми, родившимися у женщин с носительством факторов тромбогенного риска, в большинстве случаев была повышена коагулянтная активность тромбоцитов и маркеры фибринообразования (ПДФ и D-димеры), что определяет повышенную тромботическую готовность системы гемостаза.
  4. Для детей, родившихся у женщин с носительством факторов тромбогенного риска, в течение всего 1-го года жизни по сравнению с детьми, родившимися у женщин с тромбофилией, чаще отмечались сниженные показатели коагулянтной и функциональной активности тромбоцитов, отражающие тромбоцитопатические тенденции, т. е. повышенный риск развития декомпенсации тромбоцитарного звена гемостаза в виде тромбоцитопатии при сохраненной гемостатической функции тромбоцитов.
  5. Структурная гиперкоагуляция чаще отмечалась в возрасте 1 мес у детей, родившихся у женщин с тромбофилией, а в возрасте 12 мес – у детей, родившихся у женщин с носительством факторов тромбогенного риска, отражая высокий потенциал свертывания крови у детей обеих групп. Данное обстоятельство диктует необходимость контроля данных показателей в динамике у детей 1-го года жизни с врожденными факторами тромбогенного риска с целью предотвращения дальнейшей активации системы гемостаза и декомпенсации защитно-приспособительных механизмов системы гемостаза.
  6. Таким образом, нами определен алгоритм исследования показателей системы гемостаза в динамике у детей 1-го года жизни с врожденными факторами тромбогенного риска. Он включает оценку следующих показателей:
    числа тромбоцитов в клиническом анализе крови;
    показателей тромбоэластограммы для определения потенциала свертывания крови;
    показателей двойной тромбоэластограммы и агрегатограммы для оценки состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза;
    определение маркеров тромбинемии и фибринообразования.

Определенный нами алгоритм исследования гемостаза позволяет оценить состояние системы гемостаза в целом с целью предотвращения декомпенсации состояния системы гемостаза с последующим развитием тромбогеморрагических осложнений у детей с врожденными факторами тромбогенного риска.

Литература

  1. Естественное движение населения Российской Федерации за 2021 год / Федеральная служба государственной статистики. URL: rosstat.gov.ru/bgd/regl/b21_106/Main.htm (дата обращения: 27.09.2023).
  2. Число умерших по причинам смерти за 2021 год / Федеральная служба государственной статистики. URL: rosstat.gov.ru/folder/12781 (дата обращения: 27.09.2023).
  3. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Материнская смертность в Российской Федерации в 2019 г. // Проблемы репродукции. 2020. Т. 26, № 6-2. С. 8–26. DOI: 10.17116/repro2020260628.
  4. Момот А.П., Николаева М.Г. Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. Гепаринопрофилактика // Медицинский совет. 2017. № 13. С. 71–78. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-13-71-78.
  5. Нарушения в системе гемостаза как фактор риска при острых нарушениях мозгового кровообращения у детей / М.Р. Анмут [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. 2022. № 2 (89). С. 4–10. DOI: 10.24412/2686-7338-2022-2-4-10.
  6. Состояние отдельных лабораторных показателей и параметров системы гемостаза у детей с гемолитико-уремическим синдромом / Г.И. Выходцева [и др.] // Мать и Дитя в Кузбассе. 2023. № 1 (92). С. 49–54. DOI: 10.24412/2686-7338-2023-1-49-54.
  7. Показатели системы гемостаза, полиморфизм генов у детей с тромботическими событиями в клинике педиатрии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» / Т.В. Белоусова, А.А. Леонова, В.А. Плюшкин, И.Г. Гринберг // Сибирский научный медицинский журнал. 2020. Т. 40, № 1. С. 131–137. DOI: 10.15372/SSMJ20200118.
  8. Мищенко А.Л., Хамани Н.М., Стулева Н.С. Диагностика нарушений гемостаза у новорожденных // Акушерство, гинекология и репродукция. 2016. Т. 10, № 1. С. 62–73. DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.062-073.
  9. Клинический случай острого нарушения мозгового кровообращения у ребенка с наследственной тромбофилией / П.В. Шумилов [и др.] // Журнал «Педиатрия» им. Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 1. С. 232–236. DOI: 10.24110/0031-403X-2020-99-1-232-236.
  10. Клиническое значение генетических полиморфизмов системы гемостаза в системе «женщина – плод – новорожденный» / А.Я. Ильина [и др.] // Quantum Satis. 2021. Т. 4, № 1–4. С. 84–86.
26 декабря 2023 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
Заболевания крови - статьи

Научно-практический журнал
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА
Подписаться »

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика