​Спектр сенсибилизации у больных атопическим дерматитом в зависимости от степени тяжести

Е.А. Глухова^1-3, О.Б. Тамразова^{1, 4}, д-р мед. наук, профессор, В.А. Ревякина², д-р мед. наук, профессор, А.Г. Сухотина^{1, 2, 3, 4
1} ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
² ФГУБН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии», г. Москва
³ ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
⁴ ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», г. Москва

Резюме.
Цель исследования - оценить и научно обосновать роль поливалентной сенсибилизации как фактора риска развития тяжелого персистирующего течения атопического дерматита.
Материал и методы. В исследование были включены 308 детей в возрасте от 8 лет до 17 лет 11 мес с установленным диагнозом атопического дерматита. В 1-ю группу вошло 152 пациента с легким течением, во 2-ю - 156 пациентов с тяжелым течением. Проведен ретроспективный анализ данных медицинской документации о наличии сенсибилизации к 15 аллергенам (8 пищевым, 3 пыльцевым, 2 эпидермальным, 1 бытовому и 1 грибковому) в возрасте до 3 лет и возрасте от 3 до 7 лет.
Результаты. У пациентов с легким течением наиболее часто встречалась сенсибилизация к пищевым аллергенам (21,1%), у пациентов с тяжелым течением - к пыльцевым (84%), эпидермальным (69,2%) и бытовым (60,9%). При сравнении частоты случаев сенсибилизации к каждому из 15 аллергенов в каждый изучаемый промежуток времени (до 3 лет и от 3 до 7 лет) выявлено, что во всех случаях частота была статистически значимо выше в группе тяжелого течения (для каждого аллергена р < 0,05). У пациентов, у которых выявлен поливалентный характер сенсибилизации в возрасте до 7 лет, в 4,4 раза чаще наблюдалось тяжелое рецидивирующее течение атопического дерматита в возрасте после 8 лет по сравнению с пациентами, у которых не было поливалентной сенсибилизации.
Заключение. У ребенка с атопическим дерматитом наличие в возрасте до 7 лет поливалентной сенсибилизации к пищевым, пыльцевым, эпидермальным и бытовым аллергенам может являться одним из факторов риска тяжелого течения заболевания в подростковом возрасте.
Ключевые слова: атопический дерматит, поливалентная сенсибилизация, факторы риска

Для цитирования: Спектр сенсибилизации у больных атопическим дерматитом в зависимости от степени тяжести / Е.А. Глухова, О.Б. Тамразова, В.А. Ревякина, А.Г Сухотина // Практика педиатра. 2023. № 4. С. 20-24.

Summary.
Objective: to evaluate and scientifically substantiate the role of polyvalent sensitization as a risk factor for the development of severe persistent atopic dermatitis.
Materials and methods. The study included 308 children aged 8 to 17 years and 11 months with an established diagnosis of atopic dermatitis. Group 1 included 152 patients with mild course, group 2 156 patients with severe course. In all children, a retrospective analysis of data on the presence of sensitization to 15 allergens (8 food, 3 pollen, 2 epidermal, 1 household and 1 fungal) was carried out at the age of 3 years and at the age of 3 to 7 years based on the processing of medical documentation data and the application of the basics of comparative statistics.
Results. In patients with mild course, sensitization to food allergens was most common (21.1%), in patients with severe course - to pollen (84%), epidermal (69.2%) and household (60.9%). When comparing the frequency of sensitization cases in the study groups to each of the 15 allergens in each of the studied time period (and at the age of up to 3 years, and at the age of 3-7 years) revealed: in all cases, the frequency is significantly higher in the group of severe course (for each allergen p < 0.05). In patients showing polyvalent sensitization at the age of 7 years, severe recurrent AtD was observed 4.4 times more often after the age of 8 years compared with patients who did not have polyvalent sensitization.
Conclusion. In a child with atopic dermatitis, the presence of polyvalent sensitization to food, pollen, epidermal and household allergens up to 7 years old may be one of the risk factors for the persistence of a severe course of the disease in adolescence.
Keywords: atopic dermatitis, polyvalent sensitization, risk factors

For citation: Glukhova E.A. et al. Spectrum of sensitization in patients with atopic dermatitis depending on the severity. Pediatrician's Practice. 2023;(4):20-24. (In Russ.)

Введение
Атопический дерматит (АтД) является хроническим воспалительным заболеванием кожи. По международным статистическим данным, в мире АтД страдает до 20% детей и только 2-8% взрослых; это подтверждает тот факт, что у большинства детей с возрастом развивается стойкая ремиссия заболевания [1]. При проведении метаанализа многолетних проспективных исследований, посвященных изучению различных аспектов течения АтД и включающих в совокупности 434 992 пациента, выяснилось, что у 80% детей с данным диагнозом в анамнезе развивается стойкая ремиссия к 8 годам, т. е. к этому возрасту у пациентов не наблюдаются клинические проявления поражения кожи и отсутствуют эпизоды обострения в течение длительного времени. У остальной части пациентов АтД продолжает рецидивировать с различной степенью тяжести [2]. На сегодняшний день нет четкого алгоритма прогнозирования вероятности развития тяжелого рецидивирующего течения АтД. Предпринимаются попытки выделить различные фенотипы и эндотипы АтД на основании ретроспективного анализа эволюции заболевания в каждой отдельной подгруппе пациентов со схожей динамикой и клиническими проявлениями с целью определения общих черт и факторов риска, предсказывающих изучаемый характер течения [3].

В рамках исследовательской работы, направленной на разработку прогностических моделей определения степени риска персистенции тяжелого АтД, был проведен анализ научных публикаций, посвященных этой теме. Полученные данные свидетельствуют о том, что длительно существующий высокий уровень специфических IgE (спец. IgE) к пищевым аллергенам определяет последующую множественную сенсибилизацию к белкам окружающей среды и значительно повышают риск манифестации бронхиальной астмы и аллергического риноконъюнктивита [4, 5]. Данная информация является весомым основанием для изучения корреляции между наличием сенсибилизации в разных возрастных промежутках со степенью тяжести АтД после 8 лет.

Цель исследования - оценить и научно обосновать роль поливалентной сенсибилизации как фактора риска развития тяжелого персистирующего течения атопического дерматита.

Материал и методы
С 2021 по 2023 г. на клинических базах Федерального исследовательского центра питания и биотехнологии, Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы и Сеченовского центра материнства и детства было проведено исследование (множественный скрининг) клинико-лабораторных характеристик пациентов с тяжелым и легким течением АтД. В исследование было включено 308 детей в возрасте от 8 лет до 17 лет 11 мес. Заболевание диагностировано по критериям J.M. Hanifin и G. Rajka (1980). Степень тяжести оценивалась с помощью общепринятых оценочных шкал:

• SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis, шкала оценки тяжести атопического дерматита): легкая степень - менее 25 баллов, тяжелая - более 50 баллов;
• EASI (Eczema Area and Severity Index, индекс распространенности и тяжести экземы): легкая степень - менее 1,0 балла, тяжелая - от 21,1 до 50,0 балла, очень тяжелая - более 50,1 балла;
• IGA (Investigator’s Global Assessment, шкала общей оценки заболевания исследователем): 0 баллов - ремиссия,1 балл - практически чистая кожа, 2 балла - легкая степень, 3 - средняя степень, 4 - тяжелая степень.

Изучены выписки из амбулаторных карт, выписки из историй заболеваний, результаты анализов, проведенных в частном порядке. Выполнен ретроспективный анализ данных о наличии сенсибилизации в возрасте до 3 лет и в возрасте от 3 до 7 лет к следующим 15 аллергенам:

• пищевым (белку коровьего молока, куриному яйцу, арахису, орехам, рыбе, морепродуктам, пшенице, сое),
• бытовым (клещи домашней пыли),
• пыльцевым (деревьям (березе, ольхе, орешнику, дубу), злаковым (тимофеевке, еже, овсянице и др.), сорным травам (полыни, амброзии, лебеде, одуванчику, подсолнечнику и др.)),
• эпидермальным (эпителию кошек, собак),
• грибковым (смеси плесневых грибов).

Для исключения других соматических заболеваний были проведены клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

Критерии включения в исследование: возраст старше 8 лет, верифицированный диагноз АтД, легкое и тяжелое течение, наличие медицинской документации об исследованиях, проведенных в возрасте до 3 лет и возрасте от 3 до 7 лет, подписанное законным представителем информированное согласие на участие.

Критерия исключения: АтД средней степени тяжести, наличие первичных иммунодефицитных состояний, сопутствующих соматических заболеваний с тяжелым течением, отсутствие медицинской документации, подтверждающей наличие сенсибилизации в возрасте до 3 лет и возрасте от 3 до 7 лет, отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS Statistics v. 23 (IBM, США). Все количественные данные были проверены на подчинение нормальному закону распределения (р > 0,05), т. е. выборку описывали при помощи среднего и стандартного отклонения (M ± SD). Номинативные данные описывались в виде абсолютных (число человек) и относительных (частота встречаемости, %) значений. Сравнение процентных долей проводили с помощью критерия хи-квадрат Пирсона: различия между группами считались статически значимыми при р < 0,05.

Результаты
В 1-ю группу были включены 152 ребенка с легким течением АтД (49,35%), во 2-ю группу - 156 пациентов с тяжелым течением (50,65%). Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Сравнение групп пациентов с легким и тяжелым течением атопическим дерматитом

Во всей выборке (308 человек) в возрастном промежутке до 3 лет наиболее часто выявлена сенсибилизация к белку коровьего молока (в 66,88% случаев), реже - к куриному яйцу (31,82%) и пшенице (21,43%), менее чем в 15% случаев - ко всем остальным изучаемым аллергенам. После 3 лет наблюдается тенденция к снижению числа случаев сенсибилизации к белку коровьего молока, яйцу и пшенице (20,13; 19,48 и 19,48% соответственно). В то же время для остальных пищевых аллергенов, а также бытовых, пыльцевых, грибковых и эпидермальных отмечается обратная динамика, т. е. значительный прирост числа случаев сенсибилизации в возрасте от 3 до 7 лет. Внутри каждой из групп исследования отмечается характерная для общей совокупности тенденция (рис. 1).

Рис. 1. Частота сенсибилизации к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым, грибковым аллергенам у пациентов с легким и тяжелым течением атопического дерматита в возрасте до 3 лет и в возрасте от 3 до 7 лет

Среди пациентов с тяжелым течением АтД статистически значимо чаще встречалось повышение уровня спец. IgE к каждому из 15 рассмотренных аллергенов и возрасте до 3 лет, и в возрасте с 3 до 7 лет (во всех случаях р < 0,05).

Ввиду того, что уровень спец. IgE в возрасте до 3 лет носит непостоянный характер, было принято решение оценивать число пациентов с сенсибилизацией в возрастном промежутке от 3 до 7 лет: в группе с легким течением сенсибилизация была выявлена только у 36 (23,7%) пациентов, у 20 (13,6%) из которых носила поливалентный характер, в группе с тяжелым течением - у 144 (92,3%), из которых у 124 (86,1%) была поливалентной (р < 0,05). У пациентов с легким течением АтД в возрасте от 3 до 7 лет наиболее часто встречалась сенсибилизация к пищевым аллергенам (у 21,1% пациентов), а именно сенсибилизация к арахису (8,6% случаев), чуть реже к пыльцевым аллергенам (в 9,2%) с наибольшим количеством реакции на пыльцу деревьев (6,6%): березы, ольхи, орешника, дуба. У пациентов с тяжелым течением АтД в данном возрастном промежутке высока частота сенсибилизации к аллергенам окружающей среды: пыльцевым (84%), эпидермальным и бытовым (по 60,9%); наиболее частые аллергены -пыльца деревьев (72,4%), эпителий кошки (68,6%) и клещи домашней пыли (60,9%).

Можно сделать вывод о том, что наличие поливалентной сенсибилизации у пациентов в возрасте до 7 лет является важной характеристикой для оценки риска развития тяжелого АтД: относительный риск данного признака для всей выборки равен 4,4, т. е. у пациентов с поливалентной сенсибилизацией в возрасте до 7 лет в 4,4 раза чаще наблюдалось тяжелое рецидивирующее течение АтД после 8 лет по сравнению с пациентами, у которых не было поливалентной сенсибилизации (таб. 2).

Таблица 2.

Оценка абсолютных и относительных рисков развития тяжелого течения атопического дерматита в зависимости от наличия сенсибилизации к аллергенам

Обсуждение
По мнению многих ученых, гетерогенный патогенез АтД, обусловленный генетическими факторами, факторами окружающей среды и иммунными реакциями, приводит к несостоятельности кожного барьера - ключевого звена в развитии транскутанной сенсибилизации [6]. Такой путь рассматривается как основной для развития «атопического марша», т. е. присоединения к уже существующему АтД сопутствующих аллергических заболеваний верхних дыхательных путей [7].

Вопрос взаимосвязи между риском развития тяжелого персистирующего течения АтД и наличием сенсибилизации одновременно важен и сложен, поскольку выработка IgE в организме является динамичным процессом [8]. Продемонстрированное в нашем исследовании снижение уровня спец. IgE к некоторым пищевым аллергенам, т. е. механизм развития оральной толерантности, до сих пор остается неизученным. Принято считать, что ключевую роль в этом процессе играют дендритные клетки слизистой оболочки кишечника: миелоидные (CD11c+CD11b+) и плазматические клетки пейеровых бляшек (CD11c+B220+). В экспериментальных моделях было показано, что дендритные клетки формируют связь между врожденной и адаптивной иммунной системой и обеспечивают индукцию регуляторных Т-клеток [9]. Обратная корреляция обнаружилась для остальных оцениваемых аллергенов, пищевых и воздушных.

Повышение уровня спец. IgE не всегда сопровождается клиническими проявлениями при контакте с аллергенным белком, что значительно затрудняет своевременную диагностику [8]. Результаты проведенного нами исследования коррелируют с результатами, полученными в исследовании MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy, «Механизмы развития аллергии») с участием 4-летних (16 147 человек) и 8-летних (11 080) детей. В нем сделан следующий вывод: поливалентная сенсибилизация совместно с сопутствующими атопическими заболеваниями или изолировано от них является фактором риска стойкого тяжелого течения АтД и часто сопровождается высоким уровнем общего и спец. IgE [10]. Аналогичные выводы были сделаны и в других крупных исследованиях особенностей течения АтД [11, 12].

Заключение
Установлено, что у детей с персистирующим тяжелым течением АтД наблюдается поливалентная сенсибилизация к пищевым, бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам, у детей с легким течением атопического дерматита - отсутствие сенсибилизации, реже моносенсибилизация к пищевым аллергенам. Поливалентная сенсибилизация в возрасте до 7 лет может быть расценена как один из факторов риска тяжелого течения атопического дерматита в подростковом и взрослом возрасте.

Литература

1. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I / A. Wollenberg [et al.] II Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2018. Vol. 32, No. 5. P. 657-682.
2. Persistence of atopic dermatitis (AD): A systematic review and meta-analysis I J.P. Kim, L.X. Chao, E.L. Simpson, J.I. Silverberg II Journal of the American Academy of Dermatology. 2016. Vol. 75, No. 4. P 681-687.e11.
3. Atopic dermatitis endotypes and implications for targeted therapeutics I T. Czarnowicki, H. He, J.G. Krueger, E. Guttman-Yassky II The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2019. Vol. 143, No. 1. P. 1-11.
4. Sensitization to food and inhalant allergens in relation to age and wheeze among children with atopic dermatitis I J.A. Wisniewski [et al.] II Clinical and experimental allergy. 2013. Vol. 43, No. 10. P 1160-1170.
5. Long-lasting sensitization to food during the first two years precedes allergic airway disease. The MAS Study Group, Germany I M. Kulig [et al.] II Pediatric allergy and immunology. 1998. Vol. 9, No. 2. P 61-67.
6. Identifying infants at high risk of peanut allergy: the Learning Early About Peanut Allergy (LEAP) screening study I G. Du Toit [et al.] II The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2013. Vol. 131, No. 1. P 135-143.e1-12.
7. Report from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases workshop on "Atopic dermatitis and the atopic march: Mechanisms and interventions" I W.F. Davidson [et al.] II The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2019. Vol. 143, No. 3. P 894-913.
8. Childhood-to-adolescence evolution of IgE antibodies to pollens and plant foods in the BAMSE cohort I M. Wickman [et al.] II The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2014. Vol. 133, No. 2. P 580-582.
9. Новик Г.А. Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией II Вопросы современной педиатрии. 2015. Т. 14, № 1. С. 70-77.
10. Mechanisms of the Development of Allergy (MeDALL): Introducing novel concepts in allergy phenotypes I J.M. Anto [et al.] II The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017. Vol. 139, No. 2. P 388-399.
11. Early polysensitization is associated with allergic multimorbidity in PARIS birth cohort I S. Gabet [et al.] II Pediatric Allergy and Immunology. 2016. Vol. 27, No. 8. P. 831-837.
12. Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients I D. Garmhausen [et al.] II Allergy. 2013. Vol. 68, No. 4. P 498-506.

Комментарии