О некоторых аспектах взыскания компенсации морального вреда в судебном порядке вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества

А.Н. Макарова, юрисконсульт ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»

Ключевые слова: медицинская помощь, моральный вред, защита прав, компенсация, физические страдания, нравственные страдания, пациент, ответственность, права пациента, судебная практика, охрана здоровья, законодательство
Keywords: medical care, moral harm, protection of rights, compensation, physical suffering, moral suffering, patient, responsibility, patient's rights, judicial practice, health protection, legislation

Резюме. В статье рассмотрено понятие морального вреда, описана его взаимосвязь с оказанием медицинской помощи и определены принципы и порядок судебной защиты личных неимущественных прав граждан. Обсуждается также порядок установления судом факта физических и нравственных страданий и размера компенсации морального вреда. Приведены примеры из судебной практики.
Summary. The article discusses the concepts of what moral harm is, how it relates to the provision of medical care, what are the principles and procedure for judicial protection of personal non-property rights of citizens. The procedure for determining by the court the fact of physical and moral suffering and the amount of compensation for moral harm. Examples from judicial practice are given.

Для цитирования: Макарова А.Н. О некоторых аспектах взыскания компенсации морального вреда в судебном порядке вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества // Практика педиатра. 2003. № 2. С. 48-52.
For citation: Makarova A.N. Lawyer's advice about some aspects of the recovery of compensation for moral damage in court due to the provision of medical care of inadequate quality Pediatrician's Practice. 2023;(2):48-52. (In Russ.)

Все более актуальными на современном этапе развития общества становятся вопросы юридической ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее за собой причинение вреда здоровью человека либо смерть. Очень часто в последние годы пациенты предъявляют к лечебным учреждениям иски о взыскании морального вреда вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. В связи с этим важно правильно определить критерии обоснованности привлечения к ответственности медицинских работников и справедливо установить размер возмещения морального вреда, причиненного пациенту. Попробуем разобраться в том, что такое моральный вред, как он соотносится с оказанием медицинской помощи и каковы принципы судебной защиты личных неимущественных прав граждан.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение качества медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением той, которая оказывается в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3. на основе клинических рекомендаций;
4. с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В п 1 ст. 1068 Гражданского кодекса РФ указано, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. Юридическое лицо или гражданин, возместившие вред, причиненный их работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании трудового договора (служебного контракта) или гражданско-правового договора, вправе предъявить требования в порядке регресса к такому работнику – фактическому причинителю вреда в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса РФ).

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда, что следует из § 4 гл. 59 Гражданского кодекса РФ.

В п. 1 постановления Пленума Верховного суда РФ от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, или нарушающими его личные неимущественные права (например, право на жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, на уважение родственных и семейных связей, охрану здоровья и медицинскую помощь, использование своего имени, защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.), или нарушающими имущественные права гражданина.

Отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на компенсацию морального вреда, причиненного действиями (бездействием), нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие ему нематериальные блага.

Моральный вред, в отличие от имущественного, существует часто лишь в сознании гражданина (человека) и вовне может выражаться различными способами, носящими субъективный характер. Поэтому при выявлении конкретных признаков морального вреда могут возникнуть трудности. Однако, исходя из приведенных выше определений морального вреда, можно предположить, что к признакам морального вреда относятся:
а) нравственные страдания – чувство психологического дискомфорта, переживания, которые приводят к ухудшению внутреннего и внешнего комфорта жизни, влияют на восприятие жизни. Они могут выражаться различным образом: страхом, волнением, тревогой, раздражительностью, стыдом, подавленностью настроения и др. Являются обязательным элементом морального вреда, так как само слово «моральный» предполагает затрагивание морально-психической сферы человека;
б) физические страдания – чувство физического (физиологического) дискомфорта, выражающегося в боли и прочих неприятных явлениях физиологического характера (лихорадка, системные и несистемные головокружения и т. п.). Они вызываются как травмами и заболеваниями, так и отравляющим и иным вредоносным воздействием внешних негативных факторов (например, высокой температуры, ядовитых веществ и др.). Не являются обязательным элементом морального вреда. Но, как правило, причинение физических страданий неизбежно вызывает появление и нравственных страданий. Также нравственные страдания могут стать причиной страданий физических, когда внутренние переживания провоцируют возникновение физического дискомфорта, повышение артериального давления, лихорадочное состояние и т. п.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность выплатить денежную компенсацию указанного вреда (ст. 151 Гражданского кодекса РФ).

В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя вреда. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом:

• вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности;
• вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ;
• вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию (ст. 1100 Гражданского кодекса РФ).

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст. 1064 Гражданского кодекса РФ). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются:

• причинение вреда пациенту;
• противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов)) действиями (бездействием) медицинской организации (ее работников));
• наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда;
• вина причинителя вреда – медицинской организации или ее работников.

Моральный вред, причиненный правомерными действиями, компенсации не подлежит.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. Важный момент: закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная)) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не рассматривает только прямую причинную связь в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда, как указано в определении судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Российской Федерации от 21 февраля 2022 г. № 75-КГ21-4-К3.

В подтверждение вышесказанного рассмотрим указанное определение судебной коллегии как пример из судебной практики.

Гражданка Басова В.Д. обратилась в суд с требованиями о компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи ее супругу Басову П.В. медицинскими работниками Сортавальской центральной районной больницы, приведшего к осложнениям, связанным с имеющимся у него заболеванием, и его смерти. Решением суда, оставленным без изменения апелляционным определением, в удовлетворении исковых требований гр. Басовой В.Д. отказано. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного суда РФ признала, что состоявшиеся по делу судебные акты приняты с нарушением норм действующего законодательства, указав следующее. Суды первой и апелляционной инстанций неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по возмещению морального вреда. Указывая на то, что причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи и смертью Басова П.В. отсутствует, а потому не имеется правовых оснований для удовлетворения заявленного Басовой В.Д. иска о компенсации морального вреда в связи с перенесенными ею нравственными страданиями в результате смерти ее супруга Басова П.В., судебные инстанции по существу сделали вывод о том, что основанием для возмещения морального вреда может являться только прямая причинная связь между выявленными дефектами оказания медицинской помощи Басову П.В. в Сортавальской центральной районной больнице и его смертью. Между тем такое суждение судебных инстанций противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом. Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом Сортавальской центральной районной больницы медицинской помощи Басову П.В. могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и ограничить его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов ее оказания, как непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, т. е. причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда. Отказывая Басовой В.Д. в удовлетворении исковых требований о компенсации морального вреда, суды первой и апелляционной инстанций сослались на заключения проведенных 25 мая 2020 г. комплексных судебно-медицинских экспертиз, указав на то, что прямая причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи и смертью Басова П.В. отсутствует. С учетом приведенного выше решение Сортавальского городского суда Республики Карелия от 26 октября 2020 г., апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Карелия от 21 января 2021 г. и определение судебной коллегии по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 28 апреля 2021 г. нельзя признать законными. Дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе судей.

По общему правилу споры о компенсации морального вреда разрешаются в порядке гражданского судопроизводства, а в случаях, предусмотренных законом, – в ином судебном порядке. Дела по требованиям о компенсации морального вреда, заявленным самостоятельно, подсудны районным судам (ст. 23, 24 Гражданско-процессуального кодекса РФ). По данным категориям исков истцы освобождаются от уплаты государственной пошлины (подп. 1, 3, 4, 10 и 15 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ).

Установленная ст. 1064 Гражданского кодекса РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт причинения вреда, его размер, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В последние годы суммы, заявляемые истцами к взысканию с лечебных учреждений, оцениваются истцами в миллионах рублей. Безусловно, сложно оценить в денежном эквиваленте степень моральных и нравственных страданий человека. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 Гражданского кодекса РФ).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суд должен, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда. Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (т. е. членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи (п. 48, 49 постановления Пленума Верховного суда РФ от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм законодательства о компенсации морального вреда»).

В соответствии со ст. 151, п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса РФ размер компенсации определяется судом, при этом суд не связан той величиной компенсации, на которой настаивает истец, а исходит из требований разумности, справедливости и соразмерности компенсации последствиям нарушения, т. е. из основополагающих принципов, предполагающих баланс интересов, соответствие поведения участников правоотношений принятым в обществе нормам поведения («Обзор практики рассмотрения судами дел по спорам о защите чести, достоинства и деловой репутации», утв. президиумом Верховного суда РФ 16 марта 2016 г.). Определяя размер подлежащей взысканию с ответчика денежной компенсации морального вреда, суд должен принимать во внимание индивидуальные особенности (например, возраст и состояние здоровья).

Причиной уменьшения размера компенсации морального вреда по сравнению с суммами, заявленными в исковых требованиях, как правило, может быть несогласие суда с учетом принципов разумности, справедливости и соразмерности последствиям нарушения с субъективной оценкой истцом степени причиненного ему вреда.

Кроме того, в п. 9 постановления Пленума Верховного суда РФ от 27 июня 2013 г. № 21 «О применении судами общей юрисдикции Конвенции о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г. и Протоколов к ней» указывается на то, что при определении размера денежной компенсации морального вреда суды могут принимать во внимание размер справедливой компенсации в части взыскания морального вреда, присуждаемой Европейским судом по правам человека за аналогичное нарушение. Прецедентная практика Европейского суда по правам человека учитывает, что задача расчета размера компенсации является сложной (например, см. постановление Европейского суда по правам человека от 18 марта 2010 г. по делу «Максимов (Maksimov) против Российской Федерации»). Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство, нравственное страдание и тоску. Национальные суды всегда должны в своих решениях приводить достаточные мотивы, оправдывающие ту или иную сумму компенсации морального вреда, присуждаемую заявителю. В противном случае отсутствие мотивов присуждения заявителю, например, несоразмерно малой суммы компенсации будет свидетельствовать о том, что суды не рассмотрели надлежащим образом требования заявителя и не смогли действовать в соответствии с принципом адекватного и эффективного устранения нарушения.

В качестве цели присуждения судом компенсации Европейский суд по правам человека рассматривает возмещение заявителю действительных неблагоприятных последствий нарушения, а не наказание ответчика. В связи с этим неправомерно удовлетворять требования о компенсации ущерба, носящие «карательный», «отягощающий» или «предупредительный» характер. Природа морального вреда такова, что она не поддается точному исчислению. Если установлено причинение такого вреда и суд считает, что необходимо присуждение денежной компенсации, он делает оценку, исходя из принципа справедливости (практическая инструкция к Регламенту Европейского суда по правам человека «II. Представление требований о присуждении справедливой компенсации» (п. 9, 14).

Комментарии