Недостаточность питания в детском возрасте: насколько обоснованны бывают наши сомнения?

Статьи

Опубликовано в журнале "Практика педиатра" №1 2022

С.Н. Борзакова^{1, 2}, канд. мед. наук, Л.В. Богомаз³, канд. мед. наук, доцент, А.Е. Тихомирова³, ординатор, З.И. Костоева³, Е.Н. Макарова⁴, К.И. Григорьев³, д-р мед. наук, профессор

¹ ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»
² ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
³ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России», г. Москва
⁴ ОГБУЗ «Галичская окружная больница».

Резюме. В статье отражены результаты осмотра и анкетирования 60 детей дошкольного возраста двух городов -Москвы и Галича (Костромская область) - на предмет соблюдения возрастных правил питания и общепринятых норм калорийности пищи и приема макронутриентов. Вывод-предложение: необходимо обучение врачей-педиатров и родителей контролю правильности питания детей.
Ключевые слова: питание, дети дошкольного возраста, калорийность, белки, жиры, углеводы

Summary. The article reflects the results of an examination and questionnaire survey of 60 preschool children in two cities - Moscow and Galich (Kostroma region) - for compliance with age-related nutrition rules and compliance with generally accepted norms regarding the caloric content of food and the intake of macronutrients. Conclusion-suggestion: it is necessary to train pediatricians and parents on practical issues of teaching and monitoring proper nutrition of children.
Keywords: malnutrition, balanced nutrition, children

Введение
Правильное (сбалансированное) питание ребенка - это питание, удовлетворяющее потребность в основных пищевых веществах и энергии в соответствии с физиологическими особенностями организма ребенка определенного возраста [1-3]. Питание лежит в основе роста и развития человека. Придерживаясь принципов правильного питания, можно предотвратить более половины известных хронических заболеваний. Для этого надо соблюдать основы культуры питания, которые закладываются в семейной практике [4]. Питание ребенка должно быть разнообразным и здоровьесберегающим, что особенно важно в детском возрасте - периоде активного роста, формирования органов и систем [5-11]. Этот период характеризуется повышенной потребностью в количественных и качественных компонентах пищи.

С учетом этих принципов были разработаны Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» [2], учитывающие потребности детей разного возраста. Учитывать физиологические потребности ребенка необходимо не только при составлении детского рациона в организованных коллективах, но и при разработке диеты в домашних условиях с учетом национальных особенностей и т. д. Тем не менее рекомендации по питанию должны быть простыми и воспроизводимыми.

У детей нередко выявляется недостаточная или избыточная масса тела. При разработке алгоритма ведения таких детей прежде всего необходима оценка полноценности и разнообразия рациона питания. Медицинским работникам важно освоить методы контроля правильности питания и научить пользоваться этими методами родителей. Серьезной проблемой педиатрии является необоснованное и длительное назначение ограничительных (элиминационных) диет для детей с мнимыми диагнозами кишечных расстройств и псевдоаллергическими реакциями.

Необходимость оценки недостаточности питания у ребенка - стандартная ситуация в работе врача-педиатра и гастроэнтеролога. Это касается детей различного возраста. Матери нередко жалуются на избирательный аппетит ребенка. Иногда сомнения в правильности питания бывают обоснованны, иногда это ложное беспокойство. Нами были проведены медико-социологические исследования, чтобы выяснить, не подвержены ли дети «голоданию», нет ли признаков недостаточности питания в детском возрасте в условиях столичного мегаполиса в сравнении с аналогичными данными, полученными у детей небольшого города.

Материал и методы
Проанализированы антропометрические данные: индекс массы тела (ИМТ) и дневники питания (за 3 дня, с применением мобильного приложения FatSecret) 60 «неорганизованных» детей в возрасте 4-6 лет, проживающих в г. Москве и в г. Галиче Костромской области (население около 20 тыс. человек), в каждую группу было включено 30 детей. В исследовании участвовали дети, госпитализированные в соматическое педиатрическое отделение Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой и наблюдавшиеся в детском поликлиническом отделении Галичской окружной больницы.

Для нормального жизнеобеспечения ребенку необходимо ежедневно с рационом питания получать более 75 нутриентов, 45-50 из которых являются незаменимыми [3, 8]. Мы учитывали нормы потребления с пищей наиболее существенных макронутриентов (белков, жиров, углеводов) и калорий детьми соответствующей возрастной группы. Оценка сбалансированности питания детей проведена на основании методических рекомендаций, разработанных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [2]. Проводилось анкетирование и опрос родителей, оценка домашнего меню, физического статуса детей.

В рамках медико-социального исследования были получены ответы на следующие вопросы:

1. Что Вы знаете о правильном питании ребенка?
2. Соблюдает ли Ваш ребенок какую-либо диету?

Результаты
При сравнении среднего суточного потребления калорий, белков, жиров, углеводов в группах детей из разных городов не было выявлено значимых различий (табл. 1). Гендерных различий также не было обнаружено (табл. 2).

Таблица 1.

Сравнение показателей суточного потребления макронутриентов и энергии у детей из разных городов, M ± m

Показатель	Москва (n = 30)	Галич, (n = 30)	Р
Индекс массы тела, кг/м2	16,4 ± 3,4	16,3 ± 2,8	0,923952
Калорийность, ккал	1580,0 ± 283,7	1620,3 ± 387,1	0,709744
Белки, г	61,6 ± 15,5	59,9 ± 22,3	0,776827
Жиры, г	52,5 ± 12,9	54,3 ± 19,7	0,744581
Углеводы, г	202,4 ± 43,3	224,4 ± 66,2	0,222498

Таблица 2.

Сравнение показателей суточного потребления макронутриентов и энергии у мальчиков и девочек, M ± m

Показатель	Девочки	Мальчики	р
Индекс массы тела, кг/м2	16,7 ± 3,5	15,9 ± 2,5	0,446803
Калорийность, ккал	1626,7 ± 369,0	1585,8 ± 303,1	0,71088
Белки, г	64,0 ± 21,8	57,9 ± 15,1	0,329412
Жиры, г	53,4 ± 19,9	53,5 ± 12,3	0,983621
Углеводы, г	214,2 ± 57,1	214,5 ± 58,0	0,990205

Самый важный показатель полноценности питания -обеспеченность организма ребенка калориями. При анализе калорийности пищи выявлен преимущественно энергодефицит (рис. 1). В норме потребление энергии в возрасте 4-6 лет составляет в среднем 1800 ± 180 ккал/сут, у половины детей (51,7%, 31 из 60) потребление калорий было в пределах 1310 ± 143 ккал/сут.

Рис. 1. Распределение детей в зависимости от количественной оценки калорийности пищевого рациона, % (n = 60)

Важно было выявить дефицит конкретных макронутриентов, чтобы выработать конкретные рекомендации по исправлению ситуации. В ходе оценки дневников питания был вычислен средний показатель потребления макронутриентов среди всех детей (рис. 2), который свидетельствует о том, что количество поступающих с пищей жиров и углеводов было ниже нормы (рис. 2-5). Значительный дефицит жиров и углеводов («скрытый» голод) в рационе детей может быть связан, с одной стороны, с мнением родителей о «вредности» животных жиров и легкоусвояемых углеводов, а с другой стороны - с приверженностью многих родителей к рафинированным «детским» продуктам питания (т. е. к кормлению детей раннего возраста полуфабрикатами), что приводит к отказу многих детей от фруктов и овощей в дальнейшем. Недостаточное поступление в организм ребенка питательных веществ, уменьшение общей калорийности рациона ведет к развитию или первичной трофической (алиментарной) недостаточности, или вторичной, обусловленной дисбалансом между неучтенными повышенными потребностями детского организма при болезни и поступлением питательных веществ.

Рис. 2. Распределение детей 4-6 лет в зависимости от оценки потребления макронутриентов и калорий (n = 60)

Рис. 3. Распределение детей 4-6 лет в зависимости от уровня потребления белков с пищей (n = 60)

Рис. 4. Распределение детей 4-6 лет в зависимости от уровня потребления жиров с пищей (n = 60)

Рис. 5. Распределение детей 4-6 лет в зависимости от уровня потребления углеводов с пищей (n = 60)

Избыточное поступление энергии отмечено у 16,7% (10 из 60) детей, оно составило 2025 ± 164 ккал/сут, что может приводить к избыточной массе тела. Выявлены прямые корреляционные связи средней силы между ИМТ, калорийностью пищи (k = 0,575) и употреблением белка (k = 0,535) (рис. 6). Наиболее благоприятен вариант, когда ребенок при дефиците жиров и углеводов получал дополнительное количество белка. Из белков путем глюконеогенеза могут образовываться углеводы. Ряд аминокислот может трансформироваться в жирные кислоты, а глицерин, образующийся при расщеплении жиров, в свою очередь, может превращаться в углеводы [4].

Рис. 6. Корреляционная связь между индексом массы тела (ИМТ) и уровнем поступления макронутриентов и калорий у детей 4-6 лет (n = 60)

Важно было оценить, в какой степени дефицит калорий и отдельных макронутриентов сказался на физическом развитии детей. По данным анализа ИМТ, большинство детей (80%) имели нормальное физическое развитие (14-17 кг/м²). Ожирение (ИМТ +2,0 SDS или более) выявлено у 9 (15%) детей, недостаточность питания (ИМТ менее -2 SDS) у 2 (5%) детей [1].

По результатам анкетирования выяснилось, что большинство родителей (71,3%) уверены, что избыток углеводов ведет к ожирению и запорам; только 10,2% родителей признают, что богатые белком продукты полезны для роста и развития ребенка. Диетические ограничения были выявлены у 15% детей, в 83% случаев диета была безмолочная при подозрении на непереносимость молока. При анализе ответов родителей стало понятно, что каждый пятый родитель (21,5%) мало осведомлен о принципах правильного питания и эта тема ему неинтересна.

Как для врача-педиатра, так и для гастроэнтеролога важно не только выявить дефицит поступления с пищей макронутриентов, энергии, но и восполнить эти дефициты за счет изменения рациона питания. В качестве дополнительного питания при дефиците белков и энергии можно назначать курсовой прием смесей для энтерального питания. Питательная смесь - это пищевой продукт, подвергнутый предварительной обработке (механической, термической, ферментативной) для высокой усвояемости продукта и быстрого устранения дефицита поступления питательных веществ после перенесенной болезни, хирургического вмешательства, при резко сниженном аппетите.

Нутритивная поддержка проводится специализированными смесями. Выделяют стандартные (полимерные смеси на основе цельного молочного белка); полуэлементные (гидролизаты белка); специального назначения (иммуномодулирующие, метаболические); специальные смеси (белковые, жировые, углеводные). Важными характеристиками смеси, на которые стоит обратить внимание, являются низкое содержание лактозы и ее энергоценность (для детей старше 1 года - 1 ккал/мл).

Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности. Примерами являются «Нутридринк» («Ну-триция», Россия), «ПедиаШур Малоежка» («Эбботт Лэбораториз», США), «Клинутрен Юниор» («Нестле», Россия). При выборе смеси необходимо обращать внимание на содержание белка (высокобелковые, пептидные смеси), энергоемкость (изокалорийные - 1 ккал/мл, гиперкалорийные смеси - 1,5 ккал/мл), содержание пищевых волокон.

Клинический пример
Девочка 5 лет, вес 15 кг, рост 110 см, ИМТ 12,4 кг/м² (-2,3 SDS) поступила в педиатрическое отделение Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой с жалобами на недостаточную прибавку в весе, запоры.

Из анамнеза известно, что амбулаторно запоры у девочки расценили как гастроинтестинальную форму пищевой аллергии на белки коровьего молока, была назначена диета с исключением цельного молока на 2 мес. На фоне диеты девочка похудела на 1 кг. Поступила на дообследование для разработки тактики ведения.

Из осмотра: кожа сухая, имеется недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки в области рук и ног. Стул раз в 1-2 дня по типу овечьего (тип 1 по Бристольской шкале кала).

По данным анамнеза и результатам дообследования у девочки была исключена аллергия на белки коровьего молока, патология органов пищеварения. При оценке пищевого дневника на фоне элиминационной безмолочной и низкоуглеводной диеты за 3 дня выяснилось, что у девочки имеется недостаточное поступление основных элементов питания. Недостаточность поступления калорий составила 603 ккал, белков - 12 г, жиров - 134 г, углеводов - 624 г (табл. 3). С выявленными показателями и связана недостаточная прибавка в весе у девочки.

Таблица 3.

Результаты расчета потребления белков, жиров, углеводов и калорий с применением приложения FatsecretПри выписке рекомендована нутритивная поддержка в виде изокалорийной полимерной смеси (1,0 ккал/мл) в суточном объеме 400 мл (400 ккал, 11 г белка, 20 г жира), в качестве диетотерапии запоров -расширение рациона ребенка за счет медленноусвояемых углеводов (каши, овощи, фрукты), жиров (сливочное масло и растительные жиры). Контролировать объем жидкости из расчета 50 мл/кг/сут. С целью коррекции запоров назначено слабительное (макрогол) в возрастной дозировке с ведением пищевого дневника и дневника дефекаций. Контролировать массо-ростовые показатели 1 раз в 3 мес.

Заключение
Анализ полученных данных позволяет утверждать, что у 50,0% детей 4-6 лет имеется дефицит калорий и макронутриентов (недостаток поступления жиров и углеводов, так как именно они являются источником энергии). Существуют некоторый анахронизм: выявляемый у детей дефицит калорийности питания и его качества в большинстве случаев не сопровождается снижением показателей физического развития. Вероятно, речь о латентном периоде, что можно объяснить коротким периодом наблюдения за детьми, условиями сбора анкетных данных. Вполне возможно, что данное явление в определенной степени компенсирует повышенное потребление белков, выявленное у трети детей.

Актуальным представлялось изучение особенностей питания и развития детей, проживающих в мегаполисе и небольшом городе, которые значительно отличаются экологическими и микросоциальными условиями жизни. Можно сделать вывод, что содержание суточного рациона по калорийности и макронутриентам не имело достоверных различий.

Очень серьезная проблема, требующая медико-социальных решений, - отсутствие у многих родителей минимальных знаний о принципах здорового питания. Длительно существующий дефицит макронутриентов может привести к соматическим заболеваниям. К основным причинам нарушения питания дошкольников относятся отсутствие знаний родителей о правильном питании, нежелание родителей соблюдать принципы здорового питания, необоснованно частое назначение элиминационных диет врачами, незнание методов контроля полноценности питания.

Все сомнения в пользу недостаточности/несбалансированности питания следует считать весьма обоснованными. Необходимо обеспечить родителей достоверной информацией о правильном питании детей, конечно, не только дошкольного возраста, на примере которых мы постарались показать важность рассматриваемой проблемы, а всех возрастов. Это могут быть лекции для взрослых, игровые занятия для детей, разнообразный иллюстрационный материал (брошюры, публикации в средствах массовой информации, социальных сетях).

Литература

1. Клиническая диетология детского возраста : руководство для врачей / под ред. Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2016. 720 с.
2. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 22 июля 2021 г.).
3. Комарова О.Н., Хавкин А.И. Недостаточность питания у детей раннего возраста: патогенез, диагностика, диетологическая коррекция // Лечащий врач. 2014. № 9. С. 35-39.
4. Руководство по клиническому питанию / под ред. В.М. Луфта, С.Ф. Багненко, Ю.А. Щербука. СПб., 2010. 428 с.
5. Детское питание. Руководство для врачей / под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. 4-е изд. М. : МИА, 2017. 784 с.
6. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации : методические рекомендации / под ред. А.А. Баранова, В.А. Тутельян. М.: НМИЦ здоровья детей Минздрава России, 2019. 112 с.
7. Роль обеспеченности микронутриентами в поддержании здоровья детей и подростков: анализ крупномасштабной выборки пациентов посредством интеллектуального анализа данных / И.Ю. Торшин [и др.] // Педиатрия. 2015. Т. 94, № 6. С. 68-78.
8. Назаренко О.Н., Юрчик К.В., Дмитрачков В.В. Диагностика и коррекция белково-энергетической недостаточности и нарушений трофологического статуса у детей: учебно-методическое пособие. Минск : БГМУ, 2020. 48 с.
9. Основы здоровья детей и подростков: руководство для врачей. Часть II. Основы питания детей раннего и старшего возраста. Екатеринбург: УГМУ, 2018. 137 с.
10. Black M.M., Perez-Escamilla R., Rao S.F. Integrating nutrition and child development interventions: scientific basis, evidence of impact, and implementation considerations // Advances in Nutrition. 2015. Vol. 6, No. 6. P 852-859.
11. Black M.M. Impact of nutrition on growth, brain, and cognition // Nestle Nutrition Institute Workshop Series. 2018. Vol. 89. P 185-195.
12. Grandi Byen-supporting child growth and development through integrated, responsive parenting, nutrition and hygiene: study protocol for a randomized controlled trial / P.L. Kohl [et al.] // BMC Pediatrics. 2022. Vol. 22, No. 1. P 54.

Комментарии