Диагностика рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста
СтатьиН.М. Зайкова, канд. мед. наук, В.В. Длин, д-р мед. наук, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 2, 2021, стр. 54-59
Ключевые слова: диагностика, дети раннего возраста, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия
Резюме. Обзор посвящен диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса, особенностям формирования и течения рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста (до 3 лет) с рецидивирующей инфекцией мочевыделительной системы. Проблема при обследовании детей в возрасте до 36 мес с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рецидивирующей инфекцией мочевыделительной системы состоит в том, что рефлюкс-нефропатия является осложнением этих состояний и не имеет собственной клинической картины. На сегодняшний день ведущие эксперты в педиатрии и педиатрической нефрологии сходятся во мнении, что достоверный объективный скрининг рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста, в том числе методом нефросцинтиграфии с димеркаптосукциновой кислотой, меченной 99mТс, невозможен, поэтому ввиду высокой частоты рефлюкс-нефропатии выявление ее диагностических маркеров у детей, особенно раннего возраста, остается крайне актуальным.
Для цитирования: Зайкова Н.М., Длин В.В. Диагностика рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста. Практика педиатра 2021;(2):54-9.
Keywords: diagnosis, babies, vesicoureteral reflux, reflux nephropathy
Summary. The review of publications of domestic and foreign literature on the diagnosis of vesicoureteral reflux, the features of the course and formation of reflux nephropathy in children of early age, up to 36 months with recurrent urinary system infection is presented. The problem when examining children under 36 months of age with vesicoureteral reflux and recurrent urinary system infection is that reflux nephropathy is a complication of vesicoureteral reflux and urinary system infection, and does not have its own clinical picture. Today according to leading experts in Pediatrics and pediatric Nephrology there is no consensus on a reliable objective screening test to determine the development and progression of reflux nephropathy in young children. If it is impossible to perform nephroscintigraphy with DMSA and a high frequency of reflux nephropathy, so the definition of diagnostic markers in children, especially early age, remains relevant.
For citation: Zaikova N.M. , Dlin V.V. Diagnosis of reflux nephropathy in young children. Pediatrician's Practice 2021;(2):54-9. (In Russ.).
Введение
Высокая частота развития терминальной хронической почечной недостаточности у детей младшего возраста свидетельствует о недостаточной перинатальной и постнатальной диагностике CAKUT-синдрома (congenital anomalies of the kidney and urinary tract, врожденные аномалии почки и мочевыводящих путей), что диктует необходимость более детального подхода к ранней диагностике повреждений почек у детей и определяет актуальность этой проблемы. CAKUT-синдром - основной этиологический фактор хронической болезни почек у детей младшего возраста: его распространенность составляет 48-59%, и примерно в 43% случаев он входит в структуру терминальной хронической почечной недостаточности [1, 2].
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) входит в состав CAKUT-синдрома [2-4]. В рамках CAKUT-синдрома чаще (57-77%) диагностируют тяжелый ПМР (III-IV степени), причем двустороннее поражение у детей младшего возраста наблюдается в 50,9% случаев [2]. У младенцев без CAKUT-синдрома в 0,21-1,80% случаев выявляют ПМР I—II степени, который бесследно исчезает на 1-м году жизни [5, 6]. Формирование нефросклероза у детей с ПМР и инфекцией мочевыделительной системы (ИМС) рассматривается как проявление рефлюкс-нефропатии (РН) [6—8]. Подтверждена связь между степенью тяжести ПМР и частотой рецидивирования ИМС: при увеличении степени ПМР с I до III число детей с 1 обострением уменьшается с 35,0 до 14,2%, в то время как число больных с 3 обострениями возрастает от 7,0 до 42,8% [9].
При ПМР развитие РН зарегистрировано в 19,8% случаев у детей младше 2 лет, в 9,8% случаев - в возрасте 2-4 лет, в 4,6% случаев - в возрасте старше 5 лет [10-12]. О внутриутробном развитии нефросклероза на фоне ПМР сообщили J.A. Stock и соавт.: у новорожденных и детей раннего возраста с ПМР уже при первичном ультразвуковом (УЗИ) и рентгенографическом исследовании обнаружены выраженные склеротические изменения почек [13]. РН сохраняется даже после устранения ИМС и ПМР, что требует дополнительных исследований для изучения факторов риска и механизмов фиброзирования почечной ткани, а вопрос об оптимальных методах ранней диагностики и своевременной нефропротективной терапии у детей раннего возраста остается открытым [14].
В многочисленных исследованиях установлено, что диагностика почечного повреждения, особенно у детей раннего возраста, крайне сложна [11, 15]. Ввиду того, что РН на начальном этапе развития не имеет явной клинической картины, разработка алгоритма раннего (до развития протеинурии) выявления склерозирования почечной ткани у детей с ПМР позволит предупредить развитие и прогрессирование РН.
Ультразвуковое исследование и экскреторная урография
Методы УЗИ и экскреторной урографии наиболее информативны при рубцовых изменениях почечной ткани, сформировавшихся внутриутробно [1620]. УЗИ в подавляющем большинстве случаев позволяет определить размеры почек для контроля их роста на фоне лечения ПМР в динамике, но не информативно на ранних этапах развития РН [17]. Диагностическим критерием РН при УЗИ считается уменьшение размеров почки, нечеткость ее контуров, очаговое усиление эхогенности паренхимы [17]. УЗИ не является абсолютно точным методом диагностики РН, но неинвазивность и сравнительная простота его проведения позволяют рекомендовать его для скрининга ПМР и РН [18-20]. В ходе 5-летнего наблюдения за 184 детьми установлено, что выявление пиелоэктазии при перинатальном УЗИ плода в декретированные сроки беременности позволило своевременно осуществить эффективную постнатальную диагностику, по результатам которой у 61,4% новорожденных подтвердилось наличие ПМР, а у 38,6% новорожденных данная аномалия мочевыделительной системы была исключена [20]. В фундаментальных исследованиях L. Andres-Jensen и соавт. [21], S. Nef и соавт. [22] продемонстрирована высокая информативность пренатальной ультразвуковой диагностики, что позволило предотвратить рождение детей с аномалиями развития ОМС и уменьшило риск развития терминальной хронической почечной недостаточности.
Доплерография сосудов почки - высокоинформативный дополнительный метод УЗИ почек у детей, который дает возможность провести качественную и количественную оценку ренального кровотока, оценить функциональную сохранность почечной паренхимы и выявить морфофункциональные нарушения в паренхиме. Прогрессирование тубулоинтерстициального поражения почек у пациентов с РН характеризуется постадийным ухудшением показателей интраренальной гемодинамики [23-25].
Рентгенологические методы исследования позволяют обнаружить истончение почечной паренхимы и деформацию чашечно-лоханочной системы, в основном когда рубцовые образования располагаются в нижних и верхних полюсах. К тому же выявление почечных рубцов с помощью экскреторной урографии возможно лишь в случае развития тяжелой стадии РН [26-30].
Следовательно, эхографические и рентгенологические методы, традиционно применяемые для диагностики уже сформировавшейся РН, малоинформативны для оценки ранних очаговых склеротических изменений в почечной паренхиме при ПМР.
Нефросцинтиграфия
Статическая нефросцинтиграфия с димеркаптосукциновой кислотой, меченной 99mТс (99mТс-ДМСА), считается «золотым стандартом» в оценке поражения почечной паренхимы при ПМР, а также широко используется для динамического наблюдения и прогнозирования течения РН [9, 31, 32]. Последние исследования свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности данного метода в выявлении вовлеченности паренхимы в патологический процесс при ПМР после перенесенного пиелонефрита и в диагностике рубцовых изменений почек [33, 34]. 99mТс-ДМСА задерживается клетками проксимальных канальцев и петлей Генле и характеризуется очень низкой экскрецией. Поражения почечной паренхимы, обнаруженные радиоизотопными методами, позволяют не только диагностировать острые воспалительные изменения и рубцовый процесс, но и отличить их от хронических поражений, что нивелирует потребность в дополнительном рентгенологическом исследовании, дает возможность судить о степени ухудшения функции паренхимы, характере, размере и топике очагов нефросклероза, провести дифференциальную диагностику и динамическую оценку качества лечения [35]. Многие авторы утверждают, что статическая нефросцинтиграфия с 99mТс-ДМСА превосходит УЗИ в точности обнаружения очагов склероза (рубцов) у детей после пиелонефрита [34, 36]. Установлено, что у детей в возрасте до 19 лет ни УЗИ почек, ни нефросцинтиграфия с 99тТс-ДМСА не позволяют определить степень тяжести ПМР, хотя отсутствие склероза по данным сцинтиграфии свидетельствует об отсутствии высокой степени ПМР [36]. A. Balestracci и соавт. при нефросцинтиграфии с 99mТс-ДМСА обнаружили рубцовые изменения у 122 детей с ПМР различной степени, и только у 4 детей с низкой степенью ПМР не было рубцовых изменений (чувствительность 92%) [37].
Определение степени тяжести ренального повреждения на фоне ПМР без проведения нефросцинтиграфии с 99тТс-ДМСА, особенно у детей раннего возраста, вызывает затруднения. В связи с этим необходима разработка дополнительных методов ранней диагностики и прогнозирования прогрессирования РН у детей младшего возраста с ПМР.
Актуальность данной проблемы обусловлена также тем, что до настоящего времени нет достаточно надежных диагностических маркеров, с помощью которых можно было бы прогнозировать ранее развитие и прогрессирующее течение РН у детей раннего возраста. Вопрос о ранней диагностике РН у детей раннего возраста с ПМР в научной литературе освещен недостаточно. Хорошо изучена степень участия различных регуляторов воспаления, фиброза и апоптоза в формировании и прогрессировании РН у детей и их значимость как ранних маркеров прогрессирования хронической болезни почек [38-42]. Е.М. Чичугой определены основные маркеры раннего повреждения почек у детей с обструктивной уропатией или с ПМР: снижение функционального почечного резерва и нарушение кортикального кровотока, протеинурия, артериальная гипертензия [39]. Однако, по данным других авторов, эти маркеры информативны лишь при длительно текущем почечном поражении, когда развились основные осложнения почечного процесса, и поэтому не всегда могут быть использованы в качестве прогностических маркеров при ранней диагностике [40-47]. Но для детей раннего возраста с ПМР крайне важна именно ранняя диагностика РН, еще до появления рубцовых изменений, которые могут быть визуализированы при нефросцинтиграфии.
Патогенез тубулоинтерстициальных изменений при ПМР можно представить как взаимодействие неиммунных и иммунных факторов, включающих протеинурию, тубулярную ишемию, гипоксию, элементы перекисного окисления липидов, белковые и ферментные факторы, уменьшение нормально функционирующей почечной массы, нарушение реабсорбции тубулярной жидкости, влияние иммунных клеток, цитокинов, профиброгенные факторы и др. [48-52].
Биомаркеры
Биомаркерами любой воспалительной реакции являются С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитоз [53]. Недостатком данных маркеров считается невозможность различить ИМС и воспаление при другой нозологии. Нередко стандартные маркеры воспаления при ИМС на фоне ПМР у детей отсутствуют или имеют сомнительные значения. В последние годы внимание исследователей привлекают такие ранние маркеры почечного повреждения у детей с ПМР, как интерлейкины 6, 8, 10, KIM-1 (kidney injury molecule 1), VEGF-А (vascular endothelial growth factor A), L-FABP (liver type fatty-acid binding protein), NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), провоспалительные цитокины, прокальцитонин, однако они недостаточно изучены у детей раннего возраста [49, 52-57].
Прокальцитонин - молекула-предшественник кальцитонина, гликопротеин с молекулярной массой около 14,5 кДа. Прокальцитонин продуцируется С-клетками щитовидной железы, и его уровень в плазме крови в норме не превышает 0,5 нг/мл. Впервые прокальцитонин был описан в 1993 г. как белок, состоящий из 116 аминокислот [53]. При инфекционной патологии любой локализации продукция прокальцитонина стимулируется эндотоксинами и провоспалительными цитокинами, и его высокая концентрация в плазме крови коррелирует с тяжестью воспаления [56, 57]. Роль прокальцитонина как маркера системного воспаления хорошо изучена, что позволяет использовать его при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций у лихорадящих детей [57-59].
При заболеваниях почек у детей уровень прокальцитонина в крови коррелировал с уровнем провоспалительных цитокинов при остром пиелонефрите, а также установлена диагностическая ценность этого маркера у детей с различной тяжестью ПМР на фоне ИМС. Доказана его высокая специфичность как маркера почечного повреждения при ИМС и ПМР при уровне >0,5 нг/мл в крови, но его информативность недостаточна для определения тяжести повреждения почек у пациентов с ПМР [59]. Высокий уровень прокальцитонина в крови пациентов с РН коррелирует с тяжестью склеротических изменений почечной ткани по данным статической неф-росцинтиграфии [58-60].
При достаточной изученности концентрации прокальцитонина в крови сведения о его уровне в моче, напротив, весьма скудны. M. Meisner и соавт. отметили, что экскреция прокальцитонина с мочой достоверно уменьшалась у больных c тяжелым повреждением почек при сепсисе [61]. Уровень прокальцитонина в моче у детей с фебрильной ИМС в анамнезе был почти в 2 раза выше, чем у детей с изолированной лейкоцитурией. Выявлена взаимосвязь между степенью тяжести РН и уровнем прокальцитонина в моче: в группе детей без признаков РН уровень прокальцитонина был статистически значимо ниже, чем в группе детей с РН. У детей со сниженной скоростью клубочковой фильтрации уровень прокальцитонина в моче был выше, чем у детей с нормальной скоростью (р <0,05). Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения роли прокальцитонина как маркера повреждения почечной паренхимы. В первую очередь необходимо понять, отражает ли уровень прокальцитонина в моче степень повреждения почечной ткани или латентное течение воспалительного процесса в ней в детей раннего возраста [53].
Заключение
Изучение концентрации прокальцитонина как диагностического маркера, отражающего тяжесть воспалительного процесса и повреждения почек при ПМР, представляется актуальным. Однако большинство научных публикаций сообщает о диагностической значимости его уровня в крови. В научной литературе мы не нашли сообщений о результатах оценки уровня прокальцитонина в моче как маркера, позволяющего оценить тяжесть воспалительного процесса в почечной ткани и степень прогрессирования РН, что важно для отнесения детей с ПМР к группе риска развития почечных рубцов и для своевременного проведения ранних профилактических мероприятий по снижению риска тяжелого повреждения почек. Все это диктует необходимость разработки альтернативных, более чувствительных методов ранней диагностики РН и эффективной нефропротективной терапии.
Литература
1. ИнгелфингерД.,Калантар-Заде К., Шефер Ф. Сосредоточим внимание на периоде детства, предотвратим последствия заболеваний почек. Нефрология 2016;20(2):10-7.
2. Кутырло И.Э., Савенкова Н.Д. CAKUT-синдром у детей. Нефрология 2017;(3):18-24.
3. Verbitsky M., Westland R., Perez A. et al. The copy number variation landscape of congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Nature Gen 2019;51(1):117-27.
4. Chiodini B., Ghassemi M., Khelif K., Ismaili K. Clinical outcome of children with antenatally diagnosed hydronephrosis. Front Pediatr 2019;7:103.
5. Avni F., Tondeur M., Papadopoulou F., Lahoche A. Vesico-ureteric reflux. Pediatr Urogenit Radiol 2018;491-515.
6. Renda R. Renal outcome of congenital anomalies of the kidney and urinary tract system: a single-center retrospective study. Minerva Urol Nephrol 2018;70(2):218-25.
7. Morello W., La Scola C., Alberici I., Montini G. Acute pyelonephritis in children. Pediatr Nephrol 2016;31(8):1253-65.
8. Dogan C.S., Koyun N.S., Aksoy G.K. et al. Delayed diagnosis of primary vesicoureteral reflux in children with recurrent urinary tract infections: diagnostic approach and renal outcomes. Turk J Urol 2018;44(6):498-502.
9. Просова Е.Е., Горемыкин В.И. Прогнозирование обострений хронического пиелонефрита у детей. Современные проблемы науки и образования 2018;(6):1-9.
10. Swerkersson S., Stokland E., Sixt R., Hansson S. Gender differences in small children with urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2018;33:1978.
11. Roupakias S., Sinopidis X., Tsikopoulos G. et al. Dimercaptosuccinic acid scan challenges in childhood urinary tract infection, vesicoureteral reflux and renal scarring investigation and management. Minerva Urol Nefrol 2017;69(2):144-52.
12. Умалатова М.И., Лефитов Г.М., Махачев Б.М. Пузырномочеточниковый рефлюкс у детей: клиника, диагностика и подходы к терапии. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки 2018;(6):230-3.
13. Stock J.A., Willson D., Hanna M.K. Congenital reflux nephropathy and severe unilateral fetal reflux. J Urol 1998; 160(3 Part 2):1017-8.
14. Altobelli E., Gerocarni Nappo S., Guidotti M., Caione P. Vesicoureteral reflux in pediatric age: where are we today? Urologia 2014;81(2):76-87.
15. Van Huis M., Bonthuis M., Sahpazova E. et al. Considerable variations in growth hormone policy and prescription in paediatric end-stage renal disease across European countries -a report from the ESPN/ERA-EDTA registry. Nephrol Dial Transplant 2016;31(4):609-19.
16. Морозова О.Л., Морозов Д.А., Лакомова Д.Ю. Рефлюкс-нефропатия у детей: ранняя диагностика и мониторинг. Урология 2017;(4):107-12.
17. Stroescu R., Gafencu M., David V. et al. The value of ultrasound in young children with urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2018;33:1977.
18. Дерюгина Л.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и его пренатальное прогнозирование. Педиатрия 2018,97(5):14-9.
19. Postoev V.A., Grjibovski A.M., Kovalenko A.A. et al. Congenital anomalies of the kidney and the urinary tract: a Murmansk County Birth Registry study. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2016,106(3):85-193.
20. Обухов Н.С., Воронина Е.А., Данилюк С.А. Пренатальная диагностика и постнатальная верификация обструктивных уропатий у детей первого года жизни. Вестник Уральской медицинской академической науки 2016,57(2):24-9.
21. Andres-Jensen L., Jorgensen F.S., Thorup J. et al. The outcome of antenatal ultrasound diagnosed anomalies of the kidney and urinary tract in a large Danish birth cohort. Arch Dis Child 2016,101(9):819-24.
22. Nef S., Neuhaus T.J., Sparta G. et al. Outcome after prenatal diagnosis of congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Eur J Pediatr 2016,175(5):667-76.
23. Зубавина М.Н., Михеева И.Г., Кольбе О.Б. и др. Состояние микроциркуляции и почечной гемодинамики у детей и подростков с аномалиями развития мочевой системы. Педиатрия 2015,(3):24-8.
24. Alvarez Garcia N., Delgado Alvira R., Gonzalez Ruiz Y. et al. Impact of using an evidence-based clinical guideline for the management of primary vesicoureteral reflux in children. Archivos Argentinos de Pediatria 2017,115(6):e362-9.
25. Зорин И.В., Вялкова А.А. Прогнозирование прогрессирования тубулоинтерстициального поражения почек у детей с рефлюкс-нефропатией. Нефрология 2015,(3):65-71.
26. Duran C., Beltran V.P., Gonzalez A. et al. Contrast-enhanced voiding urosonography for vesicoureteral reflux diagnosis in children. Radiographics 2017,37(6):1854-69.
27. Garcia-Roig M., Ridley D.E., McCracken C. et al. Vesicoureteral Reflux Index: predicting primary vesicoureteral reflux resolution in children diagnosed after age 24 months. J Urol 2017,197(4):1150-7.
28. Roic G., Roic A.C., Palcic I. et al. Contrast enhanced voiding urosonography (CEVUS) in the diagnosis of vesicoureteral reflux. Lijecnicki Vjesnik 2016,138(1-2):39-46.
29. Schaeffer A.J., Greenfield S.P., Ivanova A. et al. Reliability of grading of vesicoureteral reflux and other findings on voiding cystourethrography. J Pediatr Urol 2017,13(2):192-8.
30. Cakici E.K., Aydog O., Eroglu F.K. et al. Value of renal pelvic diameter and urinary tract dilation classification in the prediction of urinary tract anomaly. Pediatr Int 2019,61(3):271-7.
31. Bush N.C., Keays M., Adams C. et al. Renal damage detected by DMSA, despite normal renal ultrasound, in children with febrile UTI. J Pediatr Urol 2015,11(3):126.e1-7.
32. Wongbencharat K., Tongpenyai Y., Na-Rungsri K. Renal ultrasound and DMSA screening for high-grade vesicoureteral reflux. Pediatr Int 2016,58(3):214-8.
33. Николов Н.А., Супрунюк Д.А. Виртуальный фантом сцинтиграфического изображения почки с 99mTc-ДМСА. Електронiка та звязок 2015,1(84):42-9.
34. Roupakias S., Sinopidis X., Tsikopoulos G. et al. Dimercaptosuccinic acid scan challenges in childhood urinary tract infection, vesicoureteral reflux and renal scarring investigation and management. Minerva Urol Nefrol 2017,69(2):144-52.
35. Saleh Farghaly H.R., Mohamed Sayed M.H. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid scan in evaluation of renal cortical scarring: Is it mandatory to do single photon emission computerized tomography? Ind J Nucl Med 2015,30(1):26-30.
36. Shaikh N., Hoberman A., Keren R. et al. Utility of sedation for young children undergoing dimercaptosuccinic acid renal scans. Pediatr Radiol 2016,46(11):1573-8.
37. Balestracci A., Montecuco M., Serviddio C. et al. Role of late DMSA renal scan in detecting high-grade vesicoureteral reflux. Ind J Pediatr 2019,86(9):784-9.
38. Mattoo T.K., Chesney R.W., Greenfield S.P. et al. Renal scarring in the randomized intervention for children with vesicoureteral reflux (RIVUR) trial. Clin J Am Soc Nephrol 2016,11(1):54-61.
39. Чичуга Е.М. Маркеры развития хронической болезни почек у детей. Aвтореф. дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2016. 22 с.
40. Kostadinova E.S., Miteva L.D., Stanilova S.A. Potential role of cytokines in congenital malfomation of kidney and urinary tract. Pediatriya 2018;8(2):25-9.
41. Uwaezuoke S.N. Urinary tract infection in children: diagnostic and prognostic utility of biomarkers. J Comprehens Pediatr 2017,8(2):59248.
42. Ohta N., Yasudo H., Mizutani M. et al. Serum soluble ST2 as a marker of renal scar in pediatric upper urinary tract infection. Cytokine 2019,120:258-63.
43. Kitao T., Kimata T., Yamanouchi S. et al. Urinary biomarkers for screening for renal scarring in children with febrile urinary tract infection: pilot study. J Urol 2015,194(3):766-71.
44. Karakus S., Oktar T., Kucukgergin C. et al. Urinary IP-10, MCP-1, NGAL, cystatin-C, and KIM-1 levels in prenatally diagnosed unilateral hydronephrosis: the search for an ideal biomarker. Urology 2016,87:185-92.
45. Parmaksiz G., Noyan A., Dursun H. et al. Role of new biomarkers for predicting renal scarring in vesicoureteral reflux: NGAL, KIM-1, and L-FABP. Pediatr Nephrol 2016,31(1): 97-103.
46. Masajtis-Zagajewska A., Nowicki M. New markers of urinary tract infection. Clin Chim Acta 2017,471:286-91.
47. Паунова C.C, Петричук С.В., Кучеренко А.Г. и др. Медиаторы воспаления и фиброгенеза у детей грудного возраста с инфекцией мочевой системы. Педиатрия 2008,87(3):17-22.
48. Kostic D., Beozzo G.P.N.S., do Couto S.B. et al. The role of renal biomarkers to predict the need of surgery in congenital urinary tract obstruction in infants. J Pediatr Urol 2019,15(3):242-9.
49. Parmaksiz G., Noyan A., Dursun H. et al. Role of new biomarkers for predicting renal scarring in vesicoureteral reflux: NGAL, KIM-1, and L-FABP Pediatr Nephrol 2016;31(1): 97-103.
50. Chevalier R.L. Prognostic factors and biomarkers of congenital obstructive nephropathy. Pediatr Nephrol 2016:31:1411-20.
51. Zhang WR., Craven T.E., Malhotra R. et al. Kidney damage biomarkers and incident chronic kidney disease during blood pressure reduction: a case-control study. Ann Int Med 2018;169:610-8.
52. Greenberg J.H., Kakajiwala A., Parikh C.R., Furth S. Emerging biomarkers of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol 2018;33(6):925-33.
53. Зайкова Н. М., Длин В. В., Синицына Л A. Прокальцитонин в моче как маркер повреждения почечной ткани у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Нефрология 2012;16(4):4-12.
54. Токарчук Н.И., Одарчук И.В. Прокальцитонин - маркер активности воспалительного процесса при остром пиелонефрите у детей раннего возраста. В сб.: Актуальные проблемы медицины: материалы ежегодной итоговой научно-практической конференции. Гродно: ГрГМУ 2015. C. 245-246.
55. Fadel F.I., Elshamaa M.F., Elghoroury E.A. et al. Usefulness of serum procalcitonin as a diagnostic biomarker of infection in children with chronic kidney disease. Arch Med Sci Atheroscler Dis 2016;1(1):23-31. DOI: 10.5114/amsad.2016.59672.
56. Assicot M., Gendrel D., Carsin H. et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993;341:515-8.
57. Захарова И.Н, Кучерова В.В. Роль прокальцитонина в дифференциальной диагностике микробно-воспалительных заболеваний почек. В сб.: Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии. Оренбург, 2010. C. 130.
58. Julian-Jimenez A., Gutierrez-Martin P., Lizcano-Lizcano A. et al. Usefulness of procalcitonin and C-reactive protein for predicting bacteremia in urinary tract infections in the emergency department. Actas Urol Espan 2015;39(8):502-10.
59. Levine A.R., Tran M., Shepherd J., Naut E. Utility of initial procalcitonin values to predict urinary tract infection. Am J Emerg Med 2018;36(11):1993-7.
60. Лекманов А.У, Ткаченко Б.А., Зайцев С.Н., Шадчнев А.П. Прокальцитонин - роль и место в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии 2015;(3):16-8.
61. Meisner M., Lohs T., Huettemann E. et al. The plasma elimination rate and urinary secretion of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function. Eur J Anaesth 2001;18(2):79-87.
