Подробнее о журнале

Инфекции мочевыводящих путей в практике педиатра

Комментарии

Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 2, 2020

С.А. Кирилина1, канд. мед. наук, доцент, педиатр-нефролог, врач общей практики,
И.М. Османов2, д-р мед. наук, профессор, главный педиатр Департамента здравоохранения г. Москвы

1 Посольство России в Аргентине
2 ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ»

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, цистит, диагностика, лечение, дети, Канефрон® Н
Keywords: urinary tract infection, pyelonephritis, cystitis, diagnosis, treatment, children, Canephron® N
Резюме. Инфекции мочевыводящих путей и пиелонефриты являются распространенной и потенциально серьезной бактериальной инфекцией детского возраста. В статье освещены актуальность проблемы, этиология и патогенез. Рассмотрены основные этапы и методы диагностики, а также алгоритм дифференциальной диагностики. Продемонстрированы различные методы лечения, профилактики и диспансерного наблюдения.
Summary. Urinary tract infections and pyelonephritis are a common and potentially serious childhood bacterial infection. In the article given the relevance of the problem, etiology and pathogenesis. The basic stages of diagnostics are considered and are considered the algorithm for differential diagnosis. Various methods of treatment, prophylaxis and dispensary observation are demonstrated.

Тема инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) крайне важна для любого педиатра, так как с этой патологией сталкивается каждый врач, и лечение ИМВП является одной из актуальных проблем педиатрии.

Термином «инфекция мочевыводящих путей» характеризуется неспецифический воспалительный процесс, чаще бактериального происхождения, затрагивающий как верхние, так и нижние отделы мочевыделительного тракта, включая и наружное отверстие уретры [1].

В связи с тем, что ИМВП у детей не подлежат обязательной регистрации, заболеваемость ими точно не известна. Можно полагать что много случаев остаются нераспознанными или диагноз выставляется ошибочно. Однако пиелонефрит (ПН) занимает второе место по частоте встречаемости у детей после острых респираторных заболеваний. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдается у 10-15% госпитализируемых лихорадящих пациентов этого возраста. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7,8% случаев у девочек и 1,6% – у мальчиков [2]. В структуре нефрологической патологии заболеваемость ПН занимает первое место (около 70%). Среди возбудителей ИМВП у детей ведущее место занимает грамотрицательная флора, а именно бактерии Escherichia coli (75%). Грамположительная флора, в основном энтерококки и стафилококки, вызывают 5-7% заболеваний [3]. Также выделяют случаи ИМВП, вызванные внутрибольничными инфекциями, такими как Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. [4]. В последние 10 лет стрептококки групп А и В и стафилококки стали относительно редкой причиной ИМВП – порядка 3% случаев.

Факторы, обусловливающие развитие инфекционного процесса в мочевом тракте, можно разделить на несколько групп. Во-первых, это анатомические или функциональные нарушения в мочевой системе различной степени выраженности, приводящие к нарушению уродинамики (обструктивные уропатии, такие как мегауретер; мочекаменная болезнь; нейрогенная дисфункция мочевого пузыря всех типов; пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и т.д.). Во-вторых, в развитии ИМВП также большое значение имеют процессы снижения иммунного ответа, включающие нарушение бактерицидных свойств секрета клеток эпителия мочевых путей (например, белок Тамма-Хорсфалла); нарушение почечной гемодинамики; поломки структуры гликопротеидов, препятствующих прикреплению бактерий к слизистой оболочке; нарушение выработки компонентов гуморального и клеточного иммунитета (IgG и IgA в моче, нейтрофилы и макрофаги). Третья группа причин возникновения мочевых инфекций – это биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, в том числе их способность к адгезии к уротелию и дальнейшей инвазии вплоть до паренхимы почек и их антибиотикорезистентность.

В большинстве случаев попадание инфекции, особенно у девочек (короткая широкая уретра, близость аноректальной области), происходит восходящим путем: из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь – при цистите, из мочеточника в почку – при ПН. Это характерно для детей абсолютно всех возрастных групп. Источники уропатогенных бактерий – это прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыделительной системы. Гематогенный путь развития ИМВП сейчас встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и для детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis [1,4]. Существует гипотеза о лимфогенном пути попадания бактериальных возбудителей, сопряженном с процессом их транслокации из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и кровеносное русло. Поэтому при хронических запорах, колитах, дисбактериозе кишечника риск развития ИМВП возрастает.

По месту локализации инфекции выделяют ПН (острый и хронический), абсцесс почки и околоренальной клетчатки, цистит (острый и хронический), уретрит, простатит, ИМВП без установленной локализации. Выделяют также асимптомную бактериурию.

Коды по МКБ-10:

  • N10 – острый тубулоинтерстициальный нефрит;
  • N11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
  • N11.0 – необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;
  • N11.1 – хронический обструктивный пиелонефрит;
  • N11.8 – другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;
  • N11.9 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;
  • N13.6 – абсцесс почки и околопочечной клетчатки;
  • N30.0 – острый цистит;
  • N30.1 – интерстициальный цистит (хронический);
  • N39.0 – инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Симптомы ИМВП зависят от возраста ребенка, локализации воспалительного процесса и тяжести течения заболевания. У детей более старшего возраста (старше 2 лет) часто наблюдаются: дизурия, императивные позывы, боли и/или жжение при мочеиспускании, возможны болевой синдром в нижней части живота и/или спины, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и пальпации, болезненность над лоном, фебрильная лихорадка. У детей младшего возраста гипертермия более 38 °С может быть ведущим симптомом. Также характерны плаксивость, капризность, неспецифические симптомы интоксикации: снижение аппетита вплоть до отказа от еды, отсутствие прибавки веса, возможны тошнота и рвота, мраморность кожных покровов, общее недомогание. Эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть беспокойство и/или плач перед мочеиспусканием, во время и после него, покраснение лица, «кряхтение», напряжение надлобковой области, мочеиспускание малыми порциями, слабость и прерывистость струи мочи. При остром цистите вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна у детей раннего и старшего возраста может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность (ОПН). В таких ситуациях исключить ее позволяет отсутствие нарушения азотовыделительной функции почек. Дети старшего возраста жалуются на боли в области промежности, заднего прохода [5-7]. У маленьких детей также может внезапно появиться дневной или ночной энурез.

Диагностика

Дифференциальная диагностика различных форм ИМВП

Признак Цистит Пиелонефрит ИМВП
Лихорадка Редко фебрильная – у детей младшего возраста, чаще – субфебрильная В острую фазу, фебрильная Редко – субфебрильная у детей младшего возраста, у старших – нет
Интоксикация +
Боли в животе и/или пояснице +
УЗИ Утолщение стенки, в мочевом пузыре осадок в большом количестве, остаточная моча после микции более 10% Асимметрия размеров при одностороннем поражении, отек паренхимы, пиелит («слоистость лоханки»), обструктивные изменения (расширение лоханки, аномалии мочевых путей) Нет изменений
Дизурия + +/- +/-
Обычно дискомфорт при мочеиспускании и/или проведении гигиенических мероприятий
Клинический анализ крови Изменения нехарактерны Высокая СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз Изменения нехарактерны
Лейкоцитурия + + +
Протеинурия +
Микроальбуминурия, бета-2-микроглобулинемия
Эритроцитурия + +/-
Макрогематурия +
Бактериурия + + +/-
Цилиндрурия +
Бакпосев мочи + + +/-
Снижение функции концентрирования +


Диагноз устанавливают на основании совокупности клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. У пациентов с острым ПН обнаруживают лейкоцитурию, бактериурию, протеинурию (незначительную – не превышающую 1 г/сут), нарушение процесса концентрирования мочи [8], особенно в острый период, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенную СОЭ (>20 мм/ч), высокий уровень острофазных белков: С-реактивного белка (СРБ), Р-белков, бета-2-микроглобулина. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) обнаруживают: неровность контура почек, что свидетельствует об инфильтрации почечных тканей; за счет отека при одностороннем поражении – асимметрию размеров из-за увеличения (отека) одной из почек; деформацию чашечно-лоханочной зоны почки или ее расширение. Состояние паренхимы (диффузная неоднородность) говорит об очаговом воспалительном процессе, гидронефрозе или врожденной аномалии. Ограниченная дыхательная подвижность свидетельствует об отеке паранефральной клетчатки. При хроническом процессе эхогенность почечной паренхимы часто повышена.

При цистите воспалительный процесс носит более локальный характер, поэтому для диагностики большее значение имеют мочевой синдром в виде лейкоцитурии нейтрофильного характера, редко до пиурии; эритроцитурия – от микрогематурии до макрогематурии (при геморрагическом варианте цистита); эпителий и слизь в большом количестве. Протеинурия при изолированном цистите, как правило, отсутствует либо оказывается минимальной за счет присутствия в моче форменных элементов. При бактериологическом посеве мочи выявляется бактериурия в диагностическом титре. Островоспалительные изменения в клиническом анализе крови при неосложненном цистите встречаются очень редко (в основном у детей раннего возраста) [7].

ИМВП, обусловленные поражением наружных отделов мочевыводящего тракта, протекают в основном без симптомов лихорадки и интоксикации. На первое место выступают симптомы местного воспаления в виде зуда, жжения, выделений из уретры. Надо иметь в виду, что дети могут какое-то время не обращать внимания на кратковременно возникающие неприятные ощущения во время или после мочеиспускания, на учащенные позывы, и только появление болезненности при мочеиспускании вызовет реакцию у ребенка и привлечет внимание родителей. Лейкоцитурия у таких пациентов обычно сочетается с увеличением количества эпителиальных клеток.

В отдельную группу надо вынести пациентов с асимптомной бактериурией, без клинических проявлений ИМВП. Скорее всего, такая бактериурия может быть транзиторной, когда не наступает колонизация, а значит, и не возникает воспалительного процесса, и это состояние требует не лечения, а только наблюдения.

Диагностика ИМВП включает комплекс физикальных и лабораторно-инструментальных обследований. «Золотым стандартом» является проведение клинического анализа мочи с микроскопией (подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов) и определением нитритов/нитратов и лейкоцитарной эстеразы. Во многих исследованиях показано, что при тщательном очищении промежности ребенка чувствительность исследования проб мочи, полученной при свободном мочеиспускании, достигает 88,9%, специфичность – 95%. У микроскопического метода чувствительность до 100%, специфичность – до 97%. Однако показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования образца мочи. Установлено, что трехчасовая задержка исследования мочи после ее сбора снижает качество результатов более чем на 35%. Критерии лейкоцитурии: в общем анализе мочи лейкоцитов не более 5 в поле зрения у мальчиков и 7 – у девочек. В сомнительных случаях целесообразно исследование мочи по Нечипоренко (в норме количество лейкоцитов составляет 2000/мл мочи, или 2×106/л мочи).

Для подтверждения или исключения инфекционной природы лейкоцитурии необходима оценка уроцитограммы. При бактериальной природе лейкоцитурии лейкоциты представлены в основном нейтрофильными клетками (более 70-80%). Неинфекционная лейкоцитурия характеризуется наличием значительного количества клеток лимфомоноцитарного ряда вплоть до их преобладания над нейтрофилами [10]. В настоящий момент разработано множество скрининг-тестов (тест-полоски), что облегчает диагностику даже в условиях амбулаторного приема. Нужно помнить, что всем детям в случае лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи [2]. Недостаток метода свободного мочеиспускания, в том числе анализа мочи по Нечипоренко, – высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни.

У детей с симптомами и признаками ИМВП окончательный диагноз ставят на основании положительного результата бактериологического исследования мочи: наличия одного микроорганизма, выделенного из чисто собранной средней порции струи мочи или, при необходимости, из надлобкового аспирата и образца, взятого с помощью катетера из мочевого пузыря.

Диагностически значимой следует считать бактериурию:

  • 100 тыс. и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) в моче, собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании, за исключением Е. coli, допустимый титр которой – до 500 тыс. микробных тел/мл;
  • 10 тыс. и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера; считают диагностически значимым показатель не менее 1000 колониеобразующих единиц/мл мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря; любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря [11];
  • для детей первого года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значимой считается бактериурия с титром 500 тыс. и более микробных тел/мл мочи при выявлении Е. coli и 10 тыс. микробных тел при выявлении Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Общий анализ крови позволяет специалисту определить наличие воспалительного процесса в мочевыводящих путях. И хотя изменения СОЭ и формулы крови неспецифичны, данные показатели полезны для оценки выраженности воспаления: лейкоцитоз выше 15×109/л, высокие уровни СРБ (≥60 мг/л) и прокальцитониновый тест (≥2 нг/мл) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [2].

Ультразвуковая диагностика является наиболее доступным и распространенным методом визуализации и позволяет оценить размер почек, состояние чашечно-лоханочной системы, объем и состояние стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (пиелоэктазии, гидронефрозы, мегауретеры и др.), камней, а также осложнения инфекций (сморщивание почек) у ребенка. Для выявления указанных причин необходимо проводить первое обследование в момент инфекционного процесса. УЗИ органов мочевой системы проводят при естественном наполнении мочевого пузыря и позыве на микцию, а также после мочеиспускания. Необходимо контрольное УЗИ мочевой системы не ранее чем через один месяц после выздоровления.

Если у ребенка первый эпизод ИМВП и при УЗИ мочевой системы не выявлено аномалии, то другие визуализирующие методы обследования выполнять не надо [12]. Однако после рецидива ИМВП, особенно с фебрилитетом или сложным клиническим течением, в том числе у детей младшего возраста, особенно у мальчиков, выполняют микционную цистоуретрографию. Необходимость такого жесткого подхода обусловлена высокой частотой ПМР, который выявляют у 50% детей первого года жизни с ИМВП. Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4-6 раз чаще имеют сморщивание почек, чем дети с низкой степенью ПМР (I, II, III), и в 8-10 раз чаще, чем дети без ПМР. Оптимально проведение цистографии не только при тугом наполнении мочевого пузыря, но и во время микции. По показаниям выполняют сцинтиграфию с технецием-99m-с димеркаптосукциновой кислотой (статическое и динамическое DMSA-сканирование). Данное исследование рекомендовано не ранее чем через 6 месяцев после острого эпизода ИМВП [2]. По результатам статической нефросцинтиграфии уточняют степень и распространенность нарушений в почечной паренхиме при ПН, степень сморщивания почек и т.д. Динамическая реносцинтиграфия с микционной пробой помогает определить характер почечной гемодинамики, нарушения секреторной и экскреторной функций почек, исключить обструкцию мочевыводящих путей.

В течение длительного времени экскреторная (внутривенная) урография была основным методом диагностики аномалий мочеполовой системы, ее выполняли всем детям с ИМВП. Однако в последнее время показания для проведения экскреторной урографии ограничены в связи с распространением более безопасного и менее инвазивного ультразвукового метода, который также позволяет выявлять многие аномалии развития органов мочевой системы.

К одним из информативных инструментальных инвазивных методов обследования (часто под наркозом) для диагностики цистита, уретрита, аномалий мочевого пузыря и мочеиспускательного канала относят цистоскопию. Также возможно выполнение биопсии слизистой оболочки и гистологического исследования. Однако цистоскопию не рекомендуют проводить при наличии острых воспалительных заболеваний уретры и мочевого пузыря: если выполнить процедуру во время острого процесса, это приведет к дополнительному повреждению слизистой и обострению текущего процесса.

При обследовании детей с ИМВП необходимы консультация детского гинеколога/андролога, так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление наружных гениталий: вульвит или баланит. У девочек берут мазки из вульвы и влагалища на микроскопию, а также мазок из уретры на скрытые инфекции при рецидивирующем и упорном характере ИМВП.

Лечение

Лечение направлено на борьбу с гипертермией и симптомами интоксикации, устранение воспалительного процесса в тканях мочевыводящих путей и нормализацию почечных функций.

Следует начинать с немедикаментозного лечения:

  • сбалансированная диета, адекватное количество белка (1,5-2 г/кг), калорий, исключение копченостей и маринадов, больше продуктов, содержащих аскорбиновую кислоту (это необходимо для подкисления мочи), нежелательно вводить новый вид прикорма;
  • расширенный питьевой режим;
  • ограничение физических нагрузок;
  • постельный/полупостельный режим/амбулаторный – в зависимости от тяжести состояния ребенка;
  • частые и регулярные (каждые 2-3 часа) мочеиспускания;
  • тщательный туалет наружных половых органов.

Решение о госпитализации принимает лечащий врач.

Препаратами выбора для эрадикации инфекционных агентов являются антимикробные препараты, выбор которых должен основываться на:

  • тяжести течения заболевания;
  • факторах со стороны пациента (возраст, основное заболевание почек);
  • наиболее вероятных патогенах.

Антибактериальную терапию могут поменять после точной идентификации патогена и данных о чувствительности. Препаратами выбора являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины II-III поколений. У новорожденных и детей с септицемией, рвотой и выраженными симптомами интоксикации антибиотик вводят парентерально, у большинства детей – per os.

Применение антимикробных препаратов при лечении ИМВП [12]*

Антибиотики Дозировка
(мг/кг/сут)
Парентеральные
Амоксициллин + клавулановая кислота
(амоксициллин + клавуланат)
90 х 3 р/д
Цефтриаксон 50-80 х 1 р/д
Цефотаксим 150 х 2-4 р/д
Цефазолин 50 х 3 р/д
Пероральные
Амоксициллин + клавулановая кислота 50 (по амоксициллину) х 2 р/д
Цефиксим 8 в два приема
Цефуроксим 50-75 в два приема
Цефтибутен 9 х 1 р/д
Ко-тримоксазол 10 (по сульфаметоксазолу) х 2-4 р/д
Фуразидин
(при ИМВП без лихорадки или цистите)
3-5 х 3-4 р/д

Примечание: *При снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл / мин доза препарата уменьшается вдвое

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции – тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим (100 мг/кг/сут) + тобрамицин (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей – по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), при получении информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [12].

Курс антибактериальной терапии в среднем составляет 10-14 дней. При более длительных курсах вырабатывается устойчивость патогенной флоры [14]. У детей с циститом цель лечения – купирование болей и дизурии, которые у большинства больных проходят в течение 1-2 дней, поэтому прием антибиотика в течение 5 дней оказывается достаточным. Не рекомендовано использование антибиотикотерапии менее 3 дней, чтобы не было формирования антибиотикорезистентности.

Профилактическое лечение рекомендуется при наличии ПМР II-V ст., рецидивах ИМВП (более 2 рецидивов в течение 6 мес.), тяжелых аномалиях развития мочевыводящих путей до хирургической коррекции. При рецидивирующем течении ИМВП после основного курса антибиотикотерапии назначают поддерживающее лечение фуразидином 1 мг/кг или ко-тримоксазолом 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) 1 раз в день на ночь. Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее 6 месяцев. Установление причины заболевания обязательно.

Фитотерапию традиционно используют при ИМВП после прекращения непрерывной антибактериальной терапии. Наиболее часто применяют: зверобой, толокнянку, шалфей, полевой хвощ, ромашку, шиповник, горец птичий. Флавоноиды и эфирные масла этих растений способны блокировать адгезию бактерий к эпителию мочевых путей и обладают антимикробным действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов [15].

Из официнальных лекарственных средств, разрешенных к применению у детей, наиболее изученным и широко применяемым является комбинированный растительный лекарственный препарат Канефрон® Н. Препарат обладает широким спектром фармакодинамических свойств, на которых основаны показания к его применению, среди них противовоспалительное, антиоксидантное, спазмолитическое, антиноцицептивное, антиадгезивное и диуретическое действие [15-17]. Эффективность и безопасность применения Канефрона® Н с лечебной и профилактической целью была показана в большом российском многоцентровом наблюдательном исследовании с включением 636 детей с различной патологией мочевыводящих путей [18]. По данным Т.С. Вознесенской [19], действие Канефрона® Н у детей с ИМВП без нарушения уродинамики сопоставимо с действием нитрофуранов [19]. Также было показано, что профилактическое применение Канефрона® Н улучшало клинические результаты хирургической коррекции ПМР у детей [20]. При проведении длительной антибиотикопрофилактики следует помнить, что применение антибиотиков связано с повышенным риском развития дисбактериоза кишечника, который сам по себе является фактором риска развития рецидивов ПН. Нормализация микробной среды с помощью пре- и пробиотических препаратов в сочетании с эффективным профилактическим комплексным растительным препаратом Канефрон® Н является перспективным подходом к предупреждению рецидивов ПН [21]. Канефрон® Н выпускается в двух лекарственных формах: в виде таблеток, покрытых оболочкой, а также в виде раствора для приема внутрь, что позволяет безопасно и точно дозировать лекарство даже для детей самого раннего возраста.

Канефрон® Н – оригинальное растительное лекарственное средство, производимое в Германии, представленное в России в двух лекарственных формах: раствор и таблетки. В состав препарата входят экстракты 3 лекарственных растений: золототысячника, любистока и розмарина. Препарат оказывает комплексное фармакологическое действие: противомикробное, противовоспалительное, спазмолитическое и диуретическое.

Показания для назначения

Препарат применяется в комплексной терапии хронических инфекций мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит), неинфекционных хронических воспалений почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), в целях профилактики образования мочевых камней, в том числе после их удаления. Комбинация с антибактериальными средствами возможна и целесообразна. Препарат разрешен детям с 1 года.

Режим дозирования

Раствор для приема внутрь. Разводить в небольшом количестве воды или запивать водой. Детям школьного возраста – по 25 капель 3 раза в день; детям дошкольного возраста (старше 1 года) – по 15 капель 3 раза в день. При необходимости (например, чтобы смягчить горький вкус) дети могут принимать препарат вместе с другими жидкостями. Перед употреблением содержимое флакона необходимо взбалтывать.

Таблетки, покрытые оболочкой. Не разжевывать, запивать водой. Детям школьного возраста – по 1 табл. 3 раза в день. После ослабления остроты заболевания следует продолжить лечение препаратом в течение 2-4 нед. Во время лечения препаратом рекомендуется потребление большого количества жидкости.

По показаниям проводят местное противовоспалительное лечение: инсталляции лекарственных растворов через уретру в мочевой пузырь. Части пациентов требуются дополнительные методы лечения, такие как физиотерапия и гимнастика мышц тазового дна (БОС-терапия).

Диспансерное наблюдение

Детей с ИМВП и острым ПН/циститом наблюдают 1 год, при хроническом или рецидивирующем течении – не менее 3 лет. В первые 3 месяца после достижения ремиссии у пациентов проводят контроль общего анализа мочи 1 раз в 10-14 дней, далее – ежемесячно и при присоединении симптомов ОРВИ.

При всех подъемах температуры тела, особенно без катаральных явлений, и при появлении лейкоцитурии данной группе пациентов необходимо сдать общий анализ крови и посев мочи. Пробу мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина в крови и контрольное УЗИ органов мочевой системы выполняют 1 раз в год. Повторное инструментальное обследование (цистографию, радиоизотопную нефросцинтиграфию) проводят 1 раз в 1-2 года при хроническом ПН с частыми обострениями и установленным ПМР [2]. Контроль артериального давления – по показаниям.

Вакцинацию детей с ИМВП в рамках Национального календаря прививок проводят не ранее чем через 3 месяца ремиссии, иногда – под прикрытием короткого курса (3-5 дней) фитотерапии или нитрофуранов.

Профилактика

При своевременном выявлении и устранении факторов, способствующих развитию ИМВП, можно избежать дорогостоящего лечения и госпитализации. У пациентов, перенесших ИМВП или относящихся к группе риска, необходимо следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, лечить энурез и нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Особое внимание нужно уделять правильной гигиене наружных половых органов. Детям необходимо достаточное потребление жидкости. Нужно помнить о санации очагов хронической инфекции (консервативная терапия хронического тонзиллита, аденоидита и т.д.), в том числе кариеса. По показаниям проводят дегельминтизацию.

У пациентов с доказанной контаминацией мочевыводящих путей Е. coli и периодическими рецидивами лейкоцитурии оправдано применение препарата Уро-Ваксом.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев острая неосложненная ИМВП заканчивается выздоровлением. Сморщивание почек обнаруживается у 10-20% пациентов, перенесших ПН, особенно при рецидивирующем характере заболевания и/или наличии ПМР. При обнаружении ПМР у пациентов до 2 лет рефлюкс-нефропатия через 5 лет развивается в 24% случаев, у более старших детей – в 13% случаев. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией, особенно при двустороннем склеротическом повреждении почек [2]. В настоящий момент проводятся исследования полиморфизма в гене DEFA1A3, кодирующем альфа-дефензин, которые показали потенциальную связь между низким количеством копий гена и риском развития ИМВП. Возможно, новые биомаркеры будут определены как факторы риска развития почечных рубцов и ИМВП, особенно у пациентов с ПМР, для определения тактики хирургического лечения.

Заключение

ИМВП относятся к широко распространенным бактериальным инфекциям человека. Между тем остаются нерешенными ряд вопросов, связанных как с распространенностью ИМВП среди различных субпопуляций населения, так и с изучением факторов, способствующих развитию заболевания и формированию последствий воспаления в почечной ткани. В связи с наибольшей распространенностью ИМВП именно в детском возрасте крайне важны своевременное выявление болезни, адекватное антибактериальное лечение и при необходимости – проведение противорецидивной терапии.

Литература

  1. Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение): Пособие для врачей и студентов старших курсов. СПб., 2001.
  2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей / Под ред. А.А. Баранова. М., 2019.
  3. Детская нефрология: Практическое руководство / Под ред. Э. Лоймана, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М.: Литтерра, 2010.
  4. Малкоч А.В., Коваленко А.А. Пиелонефрит // Практическое руководство по детским болезням. Т. 6. Нефрология детского возраста / Под ред. В.А. Таболина, С.В. Бельмера, И.М. Османова. М., 2005. С. 250-282.
  5. Отпущенникова Т.В., Шабаров В.К., Свинарев М.Ю. и др. Взгляд уролога на диагностику и лечение пиелонефрита у детей в амбулаторно-поликлинической практике педиатра // Лечащий врач. 2009. № 8. С. 12-16.
  6. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. Острый цистит у детей: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. 2003. № 7. С. 63-69
  7. Пигарева А.Е., Цап Н.А. Хронический цистит у детей: современный взгляд на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение (обзор литературы) // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 2. № 2. С. 32-37.
  8. Магомедова М.Н., Руснак Ф.И., Ключников С.О. Пиелонефрит у детей // Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология /Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Ф.И. Руснака, И.М. Османова. М., 2006. С. 87-107.
  9. Ahmad S., Maqbool A., Srivastava A. et al. Urine analysis revisited: A review // Annals of International Medical and Dental Research. 2018. Vol. 5. No. 1. Р. 22-32.
  10. Ривкин А.М. Лейкоцитурия в структуре инфекции мочевыводящих путей // Лечащий врач. 2012. № 1. С. 60-63.
  11. NICE clinical guideline. Urinary tract infection in children. Diagnosis, treatment and long-term management. August 2007. Available at: guidance.nice.org.uk/cg54 (accessed: 23.03.2020).
  12. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Клинические рекомендации МЗ РФ. Союз педиатров России, 2018.
  13. Hewitt I., Zucchetta P, Rigon L. et al. Early treatment of acute pyelonephritis in children fails to reduce renal scarring: Data from the Italian Renal Infection Study trials // Pediatrics. 2008. Vol. 122. No. 3. P 486-490.
  14. Howell A.B., Vorsa N., Marderosian A. et al. Inhibition of the adherence of P-fimbriated Escherihia coli to uroepithelial-cell surfaces by proanthocyanidin extracts from cranberries // The New England Journal of Medicine. 1998. Vol. 339. No. 15. P 1085-1086.
  15. Naber K.G. Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron(R) N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease: Review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia // Research and Reports in Urology. 2013. No. 5. P. 39-46.
  16. Nausch B., Koeberle A., Werz O. et al. Canephron® N reduces pain in experimental cystitis and prostatiti putatively by inhibition of PGE2 production // European Urology Supplements. 2016. Vol. 15. P e262.
  17. Nausch B,B., Rohrl J., Koeberle A. et al. Canephron N reduced immune cell recruitment in experimental cystitis // European Urology Supplements. 2017. Vol. 16. P. e230-231.
  18. Dlin V., Abramov-Sommariva D., Zakharova I. et al. A noninterventional, prospective, multicenter study for evaluation of the use of the herbal medicinal product Canephron® N in the pediatric outpatient population in Russia // Clinical Phytoscience. 2018. No. 4. P. 31. https://doi.org/10.1186/ s40816-018-0092-9.
  19. Вознесенская Т.С., Кутафина Е.К. Фитотерапия в лечении инфекции мочевой системы детей // Педиатрическая фармакология. 2007. № 4(5). С. 38-40.
  20. Кириллов В.И., Руненко В.И., Богданова Н.А., Мстиславская С.А. Влияние комплексной терапии на состояние почек детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в послеоперационном периоде // Вопросы современной педиатрии. 2007. № 6. С. 36-42.
  21. Вялкова А.А., Зорин И.В., Гордиенко Л.М., Гриценко В.А. О лечении и профилактике рецидивов инфекции мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010. Т. 55. № 6. С. 77-80.
27 апреля 2020 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика